THEMEN DER ZEIT AUFSÄTZE
Peter Schwoerer Gerhard Dieter Elisabeth Hauenstein
Ambulante und stationäre Versorgung
Mit "vernetzten Praxen"
zu mehr Effizienz
Bei der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens sind mehr denn je intelligente und kreative Lösungen ge- fragt. Ein erfolgversprechender Ansatz wird derzeit von der Kassenärztlichen Vereinigung Südbaden und der AOK Baden-Württemberg erarbeitet. Gemeinsam wollen sie ein Modell erproben, dessen Grundzüge bereits in
den Eckpunkten der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung zur Gesundheitsreform verankert sind: ein Ver- bundsystem aus vernetzten Praxen, flankierenden Pfle- gediensten und stationärer Versorgung. Das Ziel ist die qualifizierte und umfassende Betreuung der Patienten auf der jeweils richtigen Ebene.
D
er Bundesgesundheitsmini- ster hat auf dem 98. Deut- schen Ärztetag in Stuttgart deutliche Signale gesetzt: Der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, so Horst Seehofer, soll mehr Verantwortung für die Weiterentwicklung des Ge- sundheitswesens eingeräumt werden.Vorrang für die Selbstverwaltung heißt die Losung.
Wenn es also um neue, zukunfts- weisende Strukturen im Gesundheits- wesen geht, dann sind nunmehr schlüssige Konzepte, Kreativität und Mut gefragt. Eine Herausforderung, der sich die Kassenärztliche Vereini- gung Südbaden und die AOK Baden- Württemberg mit einem anspruchs- vollen Betreuungskonzept gemein- sam stellen wollen. Das Stichwort lau- tet „vernetzte Praxen" — ein Modell, dessen Grundzüge bereits in den Eck- punkten der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung zur Gesundheitsre- form enthalten sind.
Wie, so stand am Anfang der Überlegungen, lassen sich die Qua- lität und Humanität der Versorgung für die Patienten erhöhen und gleich- zeitig der größte Ausgabenblock der Krankenversicherung, die Kosten im.
stationären Sektor, in den Griff be- kommen? Die Antwort: Durch ein in- tegriertes System der ambulanten Versorgung, in dem der Patient erst dann in eine Klinik eingewiesen wer- den muß, wenn eine ausreichende Be- treuung durch niedergelassene Haus- und Gebietsärzte sowie ambulante
Pflegedienste nicht mehr sicherge- stellt werden kann.
Damit ist eines der wichtigsten Ziele der Gesundheitspolitik ange- sprochen: Strukturen zu schaffen, die es ermöglichen, die medizinische Ver- sorgung auf der jeweils effizientesten Stufe zu lösen. So birgt beispielsweise eine nicht indizierte stationäre Be- handlung im Krankenhaus nicht nur die Gefahr einer unwirtschaftlichen Versorgung der Patienten, sondern darüber hinaus, besonders bei älteren Menschen, auch den oft irreversiblen Verlust der intellektuellen Kompe- tenz und Selbstbestimmung. Geriater sprechen in diesem Zusammenhang von der sogenannten Inkompetenz- kaskade. Hilfe zur Selbsthilfe im am- bulanten Bereich, also in der gewohn- ten häuslichen Umgebung, bietet da- gegen die Chance, trotz Alter und Be- hinderung weiterhin ein weitgehend selbstbestimmtes Leben führen zu können.
Verbesserung der Präsenz
Voraussetzung für die umfassen- de ambulante Betreuung von Patien- ten ist eine rund um die Uhr gewähr- leistete Präsenz der ärztlichen und pflegerischen Versorgung in gesi- cherter und nachprüfbarer Qualität.
Der von der AOK Baden-Württem- berg und der Kassenärztlichen Verei- nigung Südbaden erarbeitete Lö- sungsansatz sieht daher die Vernet-
zung von Arztpraxen im haus- und fachärztlichen Bereich in enger Ko- operation mit ambulanten Pflege- diensten vor. Eine derart verbesserte Abstimmung der haus- und fachärzt- lichen Versorgung einerseits sowie der ärztlichen und pflegerischen Be- treuung andererseits ermöglicht eine humanere, wirtschaftlichere und qua- litativ hochwertige Versorgung der Patienten.
Mehr Kommunikation und Kooperation
Das integrierte System von am- bulanter kurativer Medizin, ambulan- ter Pflege und Rehabilitation verfolgt aber noch weitere Ziele:
1. Die Kommunikation, Koope- ration und Koordination zwischen den niedergelassenen Ärzten, den ambulanten Pflegediensten und den Krankenhäusern soll gefördert wer- den.
2. Die ambulante ärztliche Ver- sorgung und die Pflege der Patienten werden auch in der Nacht, an Wo- chenenden und Feiertagen umfassend sichergestellt.
3. Der Leitgedanke „ambulant vor stationär" wird sowohl im ärztli- chen als auch im pflegerischen Be- reich umgesetzt.
4. Die Patienten werden durch die konsequente Nutzung interkolle- gialer Zusammenarbeit der niederge- lassenen Ärzte vor nicht indizierten Krankenhauseinweisungen bewahrt.
A-1828 (26) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995
Die Struktur der Vernetzung
Bei der Vernetzung der Arztpra- xen und ihrer engen Kooperation mit ambulanten Pflegediensten sollen die gewachsenen Strukturen der Versor- gung und die sie tragenden Einrich- tungen genutzt und zu einem koope- rierenden System zusammengeführt werden. Hierzu zählen:
..,.. Niedergelassene Vertragsärz- te (zum Beispiel Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, hausärztlich tätige Internisten und Gebietsärzte im enge- ren Sinne);
..,.. ambulante Pflegedienste;
..,.. Rettungsleitstellen;
..,.. Apotheker.
iedergelassene Vertragsärzte, die im System der vernetzten Praxen arbeiten wollen, verpflichten sich in einem Gegenseitigkeitsabkommen, folgende Voraussetzungen, die über die bisher üblichen Pflichten eines Kassenarztes hinausgehen, zu erfül- len:
1. Erstellung detaillierter Dienst- pläne über Präsenzdienste sowohl für Zeiten innerhalb der Sprechstunden als auch für Zeiten außerhalb der Sprechstunden.
2. Obligate Teilnahme an Qua- litätssicherungsprogrammen (Qua- litätszirkel und entsprechende Fort- bildungsveranstal tungen).
3. Interkollegiale Maßnahmen zur Intensivierung einer wirtschaftli- chen Pharmakotherapie.
4. Ausschöpfung aller Maßnah- men im ambulanten Bereich vor der stationären Einweisung eines Patien- ten. Dazu muß die Zusammenarbeit von haus- und fachärztlich tätigen Ärzten auch im Sinne einer "second opinion" verstärkt werden.
5. Obligatorische Dokumentati- on und Kommunikation, die es den diensthabenden Ärzten erlauben, durch detaillierte Kenntnisse der je- weiligen Krankengeschichte auch ih- nen nicht bekannte Patienten optimal zu behandeln.
Für die angestrebte Zusammen- arbeit mit ambulanten Pflegediensten werden die Krankenkassen eine flächendeckende, rund um die Uhr währende Präsenz im Pflegebereich durch Verträge mit geeigneten Insti- tutionen ( Sozialstationen oder andere
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AUFSÄTZE
ambulante Pflegedienste) ermögli- chen.
Eine zentrale Leit-und Clearing- stelle garantiert, daß die Versicherten für alle gesundheitlichen Probleme jederzeit die notwendige haus- und fachärztliche Versorgung und/oder ambulante Pflege (§ 37 SGB V) er-
~Hausarzt
• Integration in bereits bestehen- de Leitstellen für den Rettungsdienst (DRK-Rettungsleitstellen) und für die ärztliche Notfalldienstvermitt- lung.
• Integration in bestehende ärzt- liche Notfall- und Bereitschaftsdien- ste der KV Südbaden.
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halten. Die Leitstelle muß als telefo- nischer Ansprechpartner für Patien- ten, Ärzte und ambulante Pflege- dienste erreichbar sein und bei Ab- wesenheit des betreuenden Arztes die Koordination sowohl der ange- forderten haus- und fachärztlichen Versorgung als auch der Pflege über- nehmen.
Bei der Errichtung der Leitstel- Ien für die vernetzten Praxen könnten durchaus bereits vorhandene Organi- sationsstrukturen genutzt werden, so daß sich im wesentlichen folgende Grundmodelle anbieten:
•
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• Zusammenfassung mit beste- henden ärztlichen Notfalldienstzen- tralen.
Leitstelle ist rund um die Uhr besetzt
Für die Modellstandorte dieses Projektes sind zwei Leitstellen vorge- sehen, die für die Zeiten außerhalb der normalen Sprechstunden (in der Nacht, an Feiertagen und Wochenen- den) mit jeweils einem Arzt besetzt werden sollen. Innerhalb der Sprech- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995 (27) A-1829
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stundenzeiten leistet dort eine quali- fizierte Fachkraft, etwa eine erfahre- ne Arzthelferin, Dienst. Sie muß in der Lage sein, Entscheidungen über die einzuleitenden Maßnahmen im pflegerischen Bereich qualifiziert treffen zu können.
Für den Patienten denkbar einfach
Für den Patienten ist das System denkbar einfach. Während der nor- malen Sprechstundenzeit nimmt er wie gewohnt Kontakt zu seinem Hausarzt oder Gebietsarzt auf;
außerhalb der Sprechstundenzeit wendet er sich an die durchgehend besetzte Leitstelle. Dort findet er als Ansprechpartner einen Arzt, der die auf seine Probleme zugeschnittene hausärztliche, fachärztliche und/oder pflegerische Versorgung organisiert.
Die diensthabenden Ärzte und ande- re Fachkräfte sind mit dieser Leit- stelle verknüpft. Damit kann der Pa- tient sicher sein, optimal, das heißt auf der richtigen Stufe, betreut zu werden.
Die durch das Projekt der „ver- netzten Praxen" ermöglichte umfas- sende und qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten durch nie- dergelassene Ärzte und ambulante Pflegedienste erfordert jedoch einen hohen Grad an Kooperation und Kommunikation. Um den benötigten Datenfluß zwischen allen Beteiligten auch in Notfällen in der Nacht, an Wochenenden und an Feiertagen si- cherzustellen, bedarf es auch aus Qualitätssicherungsgründen einer ausreichenden, nachvollziehbaren Dokumentation vom behandelnden Arzt und/oder vom zuständigen am- bulanten Pflegedienst. So sind bei je- dem Patientenkontakt wichtige Pati- entendaten wie Anamnese, Diagno- se, Therapie, Medikation, veranlaßte beziehungsweise selbst durchgeführ- te Leistungen auf einem gesonder- ten, beim Patienten verbleibenden Dokumentationsbogen festzuhalten.
Moderne Kommunikationsmit- tel können die Bedingungen der in- tensivierten Zusammenarbeit weiter verbessern. So könnte eine Patien- tenkarte die relevanten medizini- schen Daten enthalten, die von zu-
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griffsberechtigten Ärzten und Pfle- gediensten gelesen und bearbeitet werden könnten. Damit wäre ein kommunikatives Verbundsystem ge- schaffen, das eine sichere Diagnose und Therapie ermöglicht, auch wenn eine ganze Reihe von Ärzten einge- schaltet ist. Die flankierende Qua- litätssicherung — also der fachkundig moderierte, vertiefende Erfahrungs- austausch — sorgt zusätzlich dafür, daß die Integration der medizini- schen Versorgung vorangetrieben wird.
Als stützende Maßnahme hat die KV Südbaden innerhalb ihres Honorarverteilungsmaßstabes die Übermittlung von Arztbriefen finan- ziell attraktiver ausgestaltet. Das Projekt „vernetzte Praxen" soll zu- dem wissenschaftlich begleitet und evaluiert werden. Hierfür verpflich- ten sich die teilnehmenden Ärzte, ihre Einsätze innerhalb dieses Pro- jektes gesondert zu dokumentieren.
Zusammenarbeit mit der Klinik
Voraussetzung für einen effizi- enten Einsatz des stationären Sek- tors ist die Ausschöpfung der ambu- lanten Versorgung. Die spezialisierte und hochspezialisierte fachärztliche Versorgung an den Krankenhäusern ist auf die Grundversorgung der Pati- enten nicht ausgerichtet — und kann diese letztendlich auch gar nicht suf- fizient gewährleisten, denn das Know-how der haus- und fachärztli- chen Grundversorgung ist im ambu- lanten Bereich konzentriert. Eine möglichst weitgehende Abklärung und Behandlung der Patientenpro- bleme in der ambulanten Medizin ga- rantiert also, daß nur die Patienten zur stationären Behandlung einge- wiesen werden, die der hochspeziali- sierten fachärztlichen Versorgung be- dürfen. Damit werden auch im Kran- kenhaus die personellen und sachli- chen Ressourcen optimal genutzt.
Schließlich garantiert die inte- grierte ambulante ärztliche und pfle- gerische Betreuung eine möglichst frühzeitige Übernahme des Patien- ten aus der Klinik. Umfassend be- treut, kann der Patient die letzten Ta- ge seiner Genesung, in der er der auf-
wendigen Versorgung des Kranken- hauses nicht mehr bedarf, in seiner häuslichen Umgebung verbringen.
Gleichzeitig ist damit der enge Infor- mationsfluß von den Klinikärzten zu den niedergelassenen Ärzten ge- währleistet — ein immer wieder be- klagtes, großes Problem wäre gelöst.
Qualitätssicherung
Vernetzte Praxen sind nicht ein- fach eine Alternative zu der her- kömmlichen Organisation, sondern entwickeln diese traditionelle Form der kassenärztlichen Arbeit weiter.
Dies gilt nicht zuletzt in qualitativer Hinsicht. Die Herausforderungen der Qualitätssicherung werden von der AOK Baden-Württemberg und der KV Südbaden sehr ernst genom- men. Für die Vertragsärzte heißt es, den erreichten hohen Stand der Qua- lität zu halten und auszubauen. Die Vernetzung bietet dazu ideale Bedin- gungen.
Die zusätzlichen Pflichten, die bei einer Mitarbeit in den Netzen übernommen werden, müssen alle Ärzte, die am System der vernetzten Praxen teilnehmen wollen, gegen- über der KV und den beteiligten Ärzten schriftlich zusichern. Die Einhaltung der Pflichten ist Voraus- setzung für den medizinischen und wirtschaftlichen Erfolg der Netze.
Dies bezieht sich sowohl auf den ein- zelnen als auch auf die gesamte Gruppe.
Für die außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten geleisteten Präsenzdienste empfiehlt sich eine Präsenzpauschale. Die Dokumenta- tion, die gegenüber dem heute prak- tizierten Verfahren deutlich aufwen- diger ist, sollte gesondert vergütet werden. Alle diese Honorare sind in den derzeit gültigen Budgets noch nicht berücksichtigt. Allerdings könnten die nachvollziehbaren Ein- sparungen, die aus der Optimierung der Versorgungsqualität durch die Vermeidung von nicht indizierten Krankenhauseinweisungen und durch eine rationalere Pharmakothe- rapie resultieren, von den Kranken- kassen für die Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung zur Verfü- gung gestellt werden.
A-1832 (30) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995
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Weitergehende Kooperation
Vernetzte Praxen optimieren das System aber nicht nur in bezug auf die medizinische und pflegerische Be- treuung der Patienten. Sie bieten den beteiligten Ärzten überdies die Chan- ce, ihr Angebot zu erweitern und zu vertiefen. Quasi als „Windfall-Profit"
sinken die Praxiskosten — beispiels- weise durch eine Zusammenarbeit beim Einkauf und bei der EDV. Dar- über hinaus werden die Grundlagen für eine weitergehende Kooperation geschaffen, sei es bei der gemeinsa- men Gerätenutzung oder dem Auf- bau beziehungsweise der Unterstüt- zung von ambulanten Operationszen- tren oder Praxiskliniken.
Ein Hindernis steht der optima- len Vernetzung von Praxen allerdings
Petra Spielberg
AUFSÄTZE/BERICHTE
noch im Wege: die zu engen gesetzli- chen Rahmenbedingungen. Die ver- besserte Organisationsstruktur kann ihre Vorteile nur ausschöpfen, wenn sie die Einhaltung des Gebotes der Beitragssatzstabilität mit intelligente- ren Mitteln versuchen kann als mit den derzeit strikt voneinander ge- trennten Budgets. Viele bisherige Re- striktionen scheinen jedoch entbehr- lich, wenn über moderne Versor- gungsstrukturen die Effizienz der Pa- tientenbetreuung automatisch er- reicht wird. Es ist also notwendig, der politisch immer wieder beschworenen
„Vorfahrt für die Selbstverwaltung"
nunmehr auch einen größeren Hand- lungsspielraum einzuräumen.
Fazit: Die Kassenärztliche Bun- desvereinigung hat in ihrem Eck- punkte-Papier skizziert, wie eine opti- male Versorgung strukturiert sein
sollte: eine integrierte und aufeinan- der abgestimmte Betreuung durch Hausärzte und Gebietsärzte, durch ambulante Pflegedienste und durch das Krankenhaus — jeweils konzen- triert auf die Aufgabenerfüllung, für die die jeweils besten Voraussetzun- gen vorhanden sind. Der zuvor be- schriebene Weg der Vernetzung führt in ein solches Versorgungssystem, das den Patienten eine qualitativ hochste- hende, humane Betreuung garantiert und dabei die finanziellen Ressourcen der gesetzlichen Krankenversiche- rung effizient nutzt.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Peter Schwoerer Vorsitzender der
KV Südbaden Sundgauallee 27 79038 Freiburg
Mythos Medizin und die Macht der Medien
Mit der mythologisierenden Darstellung der Medizin in den Medien und deren Auswirkungen auf die öffentliche Mei- nungsbildung beschäftigten sich die beiden Hauptredner an- läßlich eines Symposiums „Medizin und Mythos — Medien und Macht" Anfang Mai in Berlin. Basierend auf den Vorträ-
gen von Dr. phil. nat. Rainer Flöhl, Leiter des Ressorts „Na- tur und Wissenschaft" der Frankfurter Allgemeinen Zeitung (FAZ), und des Dresdner Kommunikationswissenschaftlers Prof. Dr. Wolfgang Donsbach wird der Medizinjournalismus in Deutschland einer kritischen Betrachtung unterzogen.
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chon seit jeher nimmt die Medi- zin in der Gesellschaft eine be- sondere Stellung ein, garantiert sie doch weitgehend die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesund- heit. Hieraus erwächst das Interesse an Informationen über Risiken einer Gesundheitsgefährdung und über Maßnahmen zum Schutz einer Er- krankung (1).Dabei ist zu berücksichtigen, daß sich bislang keine allgemeingültige Definition für den allseits gebrauch- ten Begriff „Medizinjournalismus"
durchsetzen konnte. In der Regel wird der Ausdruck verwendet, wenn über somatische oder psychosomati- sche Bedingungen menschlicher Exi- stenz nicht für Fachkreise, sondern für ein allgemeines, heterogenes Pu- blikum berichtet wird (2).
Zudem weichen die Darstellun- gen des Themenkomplexes Medizin je nach Medium zum Teil erheblich voneinander ab. Dr. phil. nat. Rainer Flöhl, Leiter des Ressorts „Natur und Wissenschaft" der FAZ, unterschei- det zwei extreme Kategorien: Einem seriösen Medizin- oder Wissen- schaftsjournalismus allgemein, wie er beispielsweise in den Ressorts großer überregionaler Tageszeitungen ge- pflegt wird, stellt er die sogenannte pop science universell ausgerichteter Publikumszeitschriften gegenüber, die sich mit banalen, zum Teil an- spruchslosen Darstellungen begnügt (3).
Unterschiedlich ist folglich auch die journalistische Präsentation der Informationen. Charakteristisch für einen seriösen Wissenschaftsjourna-
lismus sind die Darstellungsformen Meldung und Bericht. Reportagen, Kommentare, Glossen und Inter- views hingegen finden hier kaum Berücksichtigung (4).
Mit Bedauern beobachtet Flöhl, daß der Trend zu immer mehr Unter- haltung zuungunsten sachlicher Infor- mation geht. „Der Begriff Infotain- ment zeigt, in welche Richtung die Entwicklung geht: Künftig muß mit einem weiteren Absinken des journa- listischen Niveaus gerechnet wer- den."
Trend zum Infotainment
Der Trend zu mehr Unterhaltung zeige sich auch in einer veränderten Auffassung der Journalisten von ihrer Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 25/26, 26. Juni 1995 (31) A-1833
