Archiv "Sektorenübergreifende Kommunikation: Fallakte mit neuen Aufgaben" (21.10.2011)

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21. Oktober 2011

SEKTORENÜBERGREIFENDE KOMMUNIKATION

Fallakte mit neuen Aufgaben

Am Städtischen Klinikum München werden elektronische Fallakten in drei neuen Einsatzbereichen erprobt.

Winfried Seibert

D

as Städtische Klinikum in München (StKM) setzt seit circa einem Jahr als erster Kranken- hausverbund in der integrierten Ver- sorgung von Darmkrebspatienten eine elektronische Fallakte (EFA) ein.

Darin werden darmkrebsbezogen alle relevanten medizinischen Doku- mente, die von behandlungsbeteiligten Ärzten benötigt werden, über ein Fallaktenportal ausgetauscht. Jetzt soll im Rahmen eines vom Bayeri- schen Staatsministerium unterstütz- ten Erweiterungsprojekts die EFA auch in anderen medizinischen Zu- sammenhängen zum Einsatz kom- men. Ziel ist es, mittels EFA automatisiert Behandlungsdaten aus externen medizinischen Versorgungsein- richtungen zugänglich zu machen, die an unterschiedlichen Behand- lungsabläufen beteiligt sind:

●

Im Bereich Dermatologie sollen externe Einweiser Befunde er- halten.

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In der Zusammenarbeit mit einem größeren Ärztenetz wird die EFA künftig eingesetzt, um archivierte Informationen aus dem statio- nären Sektor direkt in ein Praxisver- waltungssystem einfügen zu können.

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Für die Behandlungskoordi- nation mit stationären Einrichtun- gen, die nicht zum StKM gehören, wird eine automatisierte Befund- übermittlung integriert.

Das Besondere an diesen EFA- Projekten ist einerseits die Tatsa- che, dass sie der Bayerische Lan- desbeauftragte für Datenschutz in seinem 24. Tätigkeitsbericht lobend erwähnt (1). Andererseits verwen- den sie unmittelbar einen Standard zur intersektoralen Kommunikati- on, der von allen Herstellern von Praxisverwaltungs- und Kranken- hausinformationssystemen genutzt werden kann. Dadurch trägt dieses Erweiterungsprojekt wesentlichen Anforderungen an Systeme im Ge- Die Anmeldung im

Portal für die elek- tronische Fallakte

Darm unter www.klinikum- muenchen.de/efa/

elektronische- fallakte-darm Hamm vom 30. November 2005 –

3 U 61/05).

Allerdings ist eine Haftung denkbar, wenn die Keimübertra- gung durch die gebotene hygieni- sche Vorsorge hätte verhindert werden können. Hier können epi- demiologische Daten Anhalts- punkte liefern, um Entwicklungen von Infektionen zu beurteilen. Ge- mäß der Verordnung zur arbeits- medizinischen Vorsorge (Arb- MedVV) muss der Unternehmer bei infektionsgefährdenden Tätig- keiten regelmäßig Angebots- und Pflichtuntersuchungen durchfüh- ren lassen. Der HIV-Test wird an- geboten und ist immer freiwillig.

Bei Risiken für die Beschäftigten können die Fristen verkürzt werden. Für HIV-infizierte Beschäf- tigte wird die regelmäßige Kon- trolle der Viruslast vorgeschlagen.

Ohne das Vorliegen eines unbe- denklichen Untersuchungsergeb- nisses darf der Unternehmer den Beschäftigten nicht für die gefähr- denden Tätigkeiten einsetzen.

Stets Einzelfall betrachten Bezüglich der Fremdgefährdung durch sogenanntes infektiöses Per- sonal kommt es nicht auf den Um- stand an, dass ein Operateur oder sonstiger Bediensteter eines Ge- sundheitsbetriebes eine Infektion hat, sondern ob diese sich in der konkreten Behandlungssituation als Risiko für den Patienten er- weist. Kann dieses Risiko nach menschlichem Ermessen ausge- schlossen werden, so wird man eine Haftung des Arztes oder des Ge- sundheitsbetriebes ebenfalls aus- schließen können. Nur aus dem Vorliegen einer Infektionserkran- kung, welcher Art auch immer, kann nicht auf eine Infektiosität des Trägers geschlossen werden, sondern es bedarf einer Betrachtung des konkreten Einzelfalls.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Jens Jarke

Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz Abteilung Gesundheit

Billstraße 80a 20539 Hamburg jens.jarke@bgv.hamburg.de

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2011; 108(42): A 2204–10

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21. Oktober 2011 A 2211 sundheitswesen Rechnung, die zu-

letzt von einer gemeinsamen Arbeits- gruppe der Arbeitskreise „Gesund- heit und Soziales“ und „Technik“

der Konferenz der Datenschutz - beauftragten des Bundes und der Länder in der „Orientierungshilfe Krankenhausinformationssysteme“

veröffentlicht wurden (2).

Kerngedanke des EFA-Verfah- rens ist das Rechtekonzept, das allen behandlungsbeteiligten Ärzten den Zugriff auf die relevanten medizinischen Informationen und Do- kumente gestattet. Dabei werden sogenannte Fallakten – Zusammen- stellungen spezieller behandlungs- bezogener Dokumente und medizi- nischer Informationen – erstellt, in die dann die beteiligten ambulanten und stationären Versorgungsein- richtungen ihre jeweiligen Informa- tionen einstellen und aus denen sie die für sie wichtigen Informationen einsehen und herunterladen kön- nen. Hierzu ist es nicht nötig, eine zusätzliche Datensammlung sämtli- cher Informationen zum Patienten zentral zu verwalten und neu anzu- legen. Vielmehr werden die für die Behandlung relevanten Dokumente und Informationen in einer Akte für die Zeit der Behandlung zur Verfü- gung gestellt.

Der Patient willigt in das Anle- gen der Akte im Zusammenhang mit seiner Erkrankung ein und legt dabei gemeinsam mit dem Arzt fest, welche Krankenhäuser und Praxen daran mitwirken sollen und wie lan- ge die EFA bestehen soll. Danach existiert die Fall akte nur noch als Protokoll über die Zugriffe – die aus- getauschten Dokumente und Infor- mationen verbleiben in den Archiven der jeweiligen Leistungs erbringer, die dafür ihre Verantwortung behal- ten. Diese Art der behandlungsbezogenen Datenzusammenstellung unterscheidet sich von anderen An- sätzen, die den Behandlungsbezug nur als Zugriffseinschränkung auf eine an sich übergreifende Daten- sammlung zum Patienten betrachten (Grafik 2).

In der Praxis sind solche Anfor- derungen nur umsetzbar, wenn strukturierte Daten zum Behand- lungsfall vorliegen. Die meisten Daten aus medizinischen Behand-

lungssystemen gibt es derzeit jedoch immer noch in Form abgeleg- ter Dokumente spezieller Schreib- formate, deren Behandlungsbezug zu bestimmten Erkrankungen überhaupt erst nach dem Aufruf und der Bewertung am Arbeits- platz festgestellt werden kann. Die vielen verschiedenen Dokumente lassen sich nicht zuverlässig elek- tronisch identifizieren. Sie müssen daher im Behandlungsverlauf immer wieder neu gelesen und be- wertet werden.

Die Informationen zu den Be- handlungsbezügen eines Patienten liegen entsprechend mehrfach und unstrukturiert vor, ohne dass sich hierfür Prozesse elektronischer Un- terstützung etabliert haben. Durch die Differenzierung von Behand- lungsabläufen wachsen zudem die Koordinations- und Kooperations- aufwände. Zwar gibt es inzwischen technische Lösungsmöglichkeiten für eine strukturierte Dokumenta - tion, jedoch werden sie nicht an - gewandt.

Die Frage, womit eine Arztpraxis oder eine Versorgungseinrichtung am besten beginnen sollte, um IT- gestützt medizinische Informatio- nen sektorenübergreifend auszutau- schen, endet oft mit dem bekannten Henne-Ei-Vergleich: Bedingt die Nutzung einer Gesundheitskarte, dass es universelle Austauschfor- mate und strukturierte Daten für medizinische Belange gibt, oder muss erst der Austausch medizini-

scher Dokumente verbessert werden, bevor sich strukturierte medizinische Dokumente in den Praxen und Krankenhäusern durchsetzen können? Die „Orientierungshilfe Krankenhausinformationssysteme“

der Datenschützer zeigt hier einen Weg im Umgang mit dieser Frage auf (3): Der permanente Zuwachs an unstrukturierten Daten zum Pa- tienten stellt den Arzt im Patienten- kontakt zunehmend vor die Aufga- be, die Datenflut im Hinblick auf für ihn relevante Inhalte zu sichten.

Solange keine Grundlage zur ge- zielten behandlungsbezogenen Se- lektion dieser Dokumente zur Ver- fügung steht, bleibt der Arzt mit dieser Aufgabe allein. Mit den Vor- gaben der Datenschützer jedoch wird die Auswahl der Daten und Dokumente nach Behandlungsbe- zug eine Forderung an die Ver - waltung, diese Selektion künftig sicherzustellen und entsprechende Schritte einzuleiten (eGrafik).

Automatisierte Anlage einer Fallakte

Im skizzierten Ausbauprojekt wird die Handhabbarkeit dieser Anforde- rungen dadurch verbessert, dass eine automatisierte Anlage von Fall - akten in die neuen Anwendungs - gebiete vorgesehen ist. Die allge- meine Information über die Mög- lichkeit, einweisenden Praxen einen Zugang über einen gemeinsamen Behandlungsfall einzuräumen, er- hält der Patient in der stationären GRAFIK 1

Archivierte Infor- mationen aus dem stationären Sektor sollen über die Fallakte direkt ins Praxisverwal- tungssystem einge- fügt werden.

Datenaustausch zwischen dem Städtischen Klinikum München und einem Ärztenetz der Region

Nach der Behandlung wird die Fallakte gelöscht, und es existiert nur noch das Zugriffsprotokoll.

Medizinische Behandlungsinhalte

Ärztenetz Medizinische

Behandlungsinhalte StKM Archivierte

stationäre Datenbestände

Archivierte Datenbestände ambulantes Ärztenetz

• Einholen der Patienteneinwilligung

• automatische Anlage einer EFA

• Selektion der Daten nach Doku- mentarten und Aufenthalten für den jeweiligen Behandlungsbezug

• Information über angelegte EFA

• Zugriff auf EFA über Portal

• Erweiterung der EFA um behand- lungsrelevante eigene Daten Fallakte

zu einem aktuellen Behandlungsfall

Quelle: Städtisches Klinikum München

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21. Oktober 2011 Aufnahme bei der Einwilligung

zum Behandlungsvertrag. In diesem Rahmen erklärt er auch sein prinzipielles Einverständnis zur Fallakte. Realisiert wird die Akte nur, wenn der Arzt gegen Ende der stationären Behandlung die Dia - gnose für die Weiterbehandlung und die mitbehandelnden externen Organisationen mit dem Patienten besprochen hat.

Technisch werden in der statio- nären Behandlung alle nötigen In- formationen zusammengestellt. Am Ende archiviert der Arzt ein struktu- riertes Dokument, das sämtliche Angaben zur Anlage einer speziel- len Fallakte enthält. Alle weiteren Schritte können dann automatisiert ablaufen, ausgelöst durch die Pa- tienteneinwilligung. Die in den Krankenhaus- und Praxissystemen vorhandenen Betriebstättennum- mern der Einweiser, Hausärzte und Einrichtungen können zur Ein- schränkung der Vorschlagslisten der zu beteiligenden Organisatio- nen genutzt werden. Die erfassten ICD-Einträge helfen, die Behand- lungsdiagnose für die Akte festzule- gen. Über sie sollen – je nach Aus- baustufe der Fallakte – Dokumente und Informationen ausgewählt werden, die die mitbehandelnden Orga- nisationen benötigen und die in Fallbesprechungen angepasst werden können. Dieser Automatismus schafft so unmittelbar für die im Behandlungsbezug arbeitenden Ärzte eine Austauschplattform für

strukturierbare Informationen aus den vorhandenen Systemumgebun- gen heraus (Grafik 1).

Erweiterte Schnittstellen:

Das Konzept „EFA in a Box“

Ausgehend von den derzeit genutz- ten Systemen im stationären und ambulanten Bereich erfordert die sektorenübergreifende Kommuni- kation per Fallakte, dass diese Sys- teme Anbindungen zu Fall akten - diensten ermöglichen. Aus diesem Grund wurden vom Träger des EFA-Standards (siehe www.fallak te.de) erweiterte Schnittstellen defi- niert, die auch den Aufbau einer Austauschplattform mittels der An- bindung an bestehende Systeme un- terstützen sollen. Dieses erweiterte Schnittstellenkonzept ermöglicht den Ärzten in Abstimmung mit ihren Systemherstellern eine schritt- weise Integration des EFA-Verfah- rens in die verwendeten Systemlö- sungen. So kann jeder Anwender über Einzelmaßnahmen sein derzei- tiges System sukzessive bis zur vol- len Integration in einen Fallakten- service ausbauen. Dabei werden medizinische Einrichtungen auch durch den Verein, der die Pflege und den Ausbau des EFA-Standards übernommen hat, unterstützt. Man sollte daher kein Datenaustausch- oder Portalprojekt mehr empfehlen, das nicht diese Erweiterungs- und Ausbauoption mit anbietet.

Spezifiziert werden die folgen- den Ausbaustufen:

●

„EFA ready“: Mit dem System lassen sich grundsätzlich Informa- tionen zum Anlegen einer Fallakte zusammenstellen.

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„EFA Plug & Connect“: Ein System kann über einen externen EFA-Service Fallakten anlegen, le- sen und Dokumente einstellen.

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„EFA Plug & Provide“: Ein System kann eigene Fallakten er- zeugen und bearbeiten sowie externe öffnen und ergänzen.

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„EFA in a Box“: Über „EFA ready“-Schnittstellen am eigenen System können komplett sämtliche EFA-Dienste genutzt werden.

Mit den Spezifizierungen dieser Anbindungskonzepte können medizinische Einrichtungen und Praxen bei den jeweiligen Herstellern ihrer Systeme entsprechende Angebote nachfragen und Leistungsanforde- rungen genau fixieren. Die Herstel- ler haben dadurch einen unabhängi- gen Ansprechpartner und können so ihren Kunden eine höhere Investiti- onssicherheit gewährleisten.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2011; 108(42): A 2210–2

LITERATUR

1. Der Bayerische Landesbeauftragte für den Datenschutz informiert die Öffentlichkeit:

24. Tätigkeitsbericht Berichtzeitraum 2009/2010

2. Unterarbeitsgruppe Krankenhausinforma - tionssysteme der Arbeitskreise Gesundheit und Soziales sowie Technische und orga - nisatorische Datenschutzfragen der 79. Konferenz der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder, 6. 4. 2011 3. www.cio.de/healthcareit/bestpractice/

2277247/

4. www.cio.de/strategien/methoden/

839441/index.html

5. www.cio.de/healthcareit/aktuelles/

867425/index2.html 6. www.fallakte.de

7. Der Hessische Datenschutzbeauftragte (Hg.): Fachthemen. Darin: Die elektronische Gesundheitskarte und die neue Telematik - infrastruktur (Stand 19. 8. 2008), www.datenschutz.hessen.de/dg003.htm

Anschrift des Verfassers Dr. phil. Winfried Seibert

Städtisches Klinikum München GmbH Fritz-Erler-Straße 30, 81737 München winfried.seibert@klinikum-muenchen.de

@

^eGrafik:www.aerzteblatt.de/112210 GRAFIK 2

Das Eckpunkte- papier sieht eine strikte Beschrän- kung der Datenver- arbeitung auf das Prinzip der Daten- sparsamkeit vor.

Bundeseinheitliche Anforderung des Datenschutzes im Eckpunktepapier*

* „Orientierungshilfe Krankenhausinformationssystem, Teil I: Normative Eckpunkte“

• Patientenstammdaten

• Verwaltungsdaten

• Medizinische Daten

• Pflegedaten

• Metadaten

• Messwerte Patient

Medizinische

Behandlungsinhalte Behandlungsfall/ Patientenakte

Fallakte

Rollen und Berechtigungskonzept

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eGRAFIK

Mit der mehrstufigen Zugriffskontrolle bleibt die Beziehung zwischen Dokumenten auf den Behandlungsbezug eingeschränkt.

Zugriffsorganisation der elektronischen Fallakte

Authentifizierung Attributierung Pseudonymisierung Zugangskontrolle Zugriffskontrolle

Metadaten der Dokumente

Inhalt der Dokumente Jeweils getrennt ausgestellte elektronische Zertifikate

Freigabe Inhalt

EFA Prüfung

Behandlungsbezug (EFA) Prüfung

Organisation Identitäts-

Prüfung

EGRAFIK HEFT 42/2011, ZU:

SEKTORENÜBERGREIFENDE KOMMUNIKATION

Fallakte mit neuen Aufgaben

Am Städtischen Klinikum München werden elektronische Fallakten in drei neuen Einsatzbereichen erprobt.

Winfried Seibert