Archiv "Sektorenübergreifende Kommunikation: Behandlungskontext als Fall" (08.10.2010)

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8. Oktober 2010

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ie Darmzentren des Städti- schen Klinikums München (StKM) setzen als erste Kranken- häuser in der integrierten Versor- gung von Darmkrebspatienten eine elektronische Fallakte (eFa) ein. An der Umsetzung in Bogenhausen und Neuperlach waren auch vier nieder- gelassene Gastroenterologen, zwei Allgemeinmediziner und zwei Strah - lentherapeuten beteiligt. Drei Mona- te lang wurden die Funktionalitä - ten intensiv getestet. Zwar gibt es noch an verschiedenen Stellen Ver- besserungsbedarf, insgesamt war das Ergebnis aber sehr zufriedenstel- lend. Die Gastroenterologen konnten elektronische Fallakten anlegen, die im Krankenhaus verknüpft wurden. Automatisiert laufen dann sämtliche im Behandlungskontext relevanten Dokumente in die eFA und sind vom niedergelassenen Arzt über ein Portal sofort sichtbar.

Keine Einzellösung

Im Rahmen eines Pilotprojekts zur integrierten Versorgung zwischen der AOK Bayern und der StKM

GmbH zur Verbesserung der intersektoralen Zusammenarbeit zwischen dem ambulanten und statio- nären Bereich entstand die Forde- rung nach einem elektronisch ge- stützten Dokumentenaustausch. Bei einer ersten Ausschreibung traten bereits deutliche Differenzen zwischen dem tatsächlichen Bedarf und den verschiedenen vorhande- nen Lösungen auf. Technologisch wurden lediglich Portale mit den bekannten Nachteilen von Einzellö- sungen angeboten. Die Schnittstel- len zu den Systemen, mit denen im Krankenhaus und in den Praxen ge- arbeitet wird (Primärsysteme), pas- sen nur bedingt, und jeder, der nicht unmittelbar an der Kooperation beteiligt ist oder bereits mit einem an- deren Portal arbeitet, bleibt vom elektronischen Austausch prinzi- piell ausgeschlossen. Aus diesem Grund hatte sich das Klinikum zusammen mit der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft und dem Fraun- hofer-Institut für Software und Sys- temtechnik an einem bundesweiten Konsortium medizinischer Leis-

tungserbringer beteiligt, das sich zum Ziel gesetzt hatte, eine elektronische Fallakte zu spezifizieren, die bundesweit als Standard zum Aus- tausch medizinischer Dokumente eingesetzt werden kann.

Zum Zeitpunkt der Auftragsver- gabe waren diese Spezifikationen für einen Standard so weit, dass diese in die Ausschreibung aufgenom- men werden konnten. So wurde vor circa zwei Jahren die Idee geboren, die Ausschreibung ganz auf die Umsetzung eines Projekts zum Auf- bau einer Fallakte auszurichten.

Damals gab es noch keine Produkte von Anbietern in diesem Umfeld, welche die Sicherheitsarchitektur der eFA umgesetzt hatten. Daher wurde eine Entwicklungskooperati- on zwischen drei Industriepartnern und der StKM abgeschlossen. Das Ziel des Kooperationsvertrags war die Entwicklung einer eFA als Schnittstelle zur Übermittlung der medizinischen Dokumente zwischen dem zentralen Archivsystem des Klinikverbundes und den Pri- märsystemen der Pilotpraxen, mit SEKTORENÜBERGREIFENDE KOMMUNIKATION

Behandlungskontext als Fall

Im Städtischen Klinikum München unterstützt eine elektronische Fallakte die integrierte Versorgung von Darmkrebspatienten.

Winfried Seibert

Foto: Visum

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8. Oktober 2010 A 1905 denen im Bereich der Darmkrebs-

behandlung bereits seit geraumer Zeit ein intensiver Austausch besteht.

Der im Projekt aufgebaute eFA- Service soll es mittelfristig ermögli- chen, die jeweiligen unterschiedlichen Praxisverwaltungssysteme um die entsprechenden einheitlichen Standards zu erweitern und für die unterschiedlichsten Bereiche zu öffnen, damit die darüber ausge- tauschten Informationen und Doku- mente auch integriert im eigenen elektronischen Umfeld genutzt werden können.

Fallakte oder Portal?

Im Gegensatz zu den üblichen Por- tallösungen haben wir es in der ge- samten Pilotumsetzung und im lau- fenden Betrieb mit drei Firmen zu tun. Diese arbeiten auf der Basis einer Verfahrensbeschreibung zusammen, die bislang im Bereich der Sicherheitsarchitektur nur in einer Referenzinstallation – außerhalb einer produktiven Umgebung – reali- siert war. Ein Partner (Oracle) ist mit der Entwicklung der Sicher- heitsdienste befasst, ein weiterer (Ispro) liefert die Entwicklung der eFA-Dienste, mit denen die Fall - akte angelegt und verwaltet wird, und der dritte (Marabu) verwaltet die medizinischen Dokumente des eFA-Services und integriert die Dienste in das zentrale Archiv des Klinikums. Dabei ist die gesamte Funktionalität der Fallakte nur ge- geben, wenn all diese Bereiche zu- sammenwirken. Im Nachhinein be- trachtet machte sich die Schwierig- keit der Organisation bei der Pro- jektarbeit durch die klare Trennung der verschiedenen Funktionsberei- che in der Umsetzung bezahlt.

Der eFA-Service wird seit März 2010 in einer produktiven IT-Um - gebung des Klinikums für Darm- krebspatienten zusammen mit dem Krankenhausinformationssystem und dem Archiv der StKM und einem Portal als Zugangspunkt für externe Kooperationspartner betrieben. Dar - über hinaus wird derzeit ein Testsys- tem aufgebaut, um die Anpassungen nach dem Testbetrieb sowie die Wei- terentwicklungen und Ausbaustufen der eFA vor dem Einsatz im Echt - betrieb prüfen zu können. Die der-

zeitige Projektbasis umfasst dabei die Integration in die jeweiligen Primärsysteme nur ansatzweise. Sie stellt aber ein bereits praktisch ge- nutztes Gerüst dar, über das durch Ausbau- und Erweiterungsprojekte in unterschiedlichen Leistungsberei- chen eine solche Integration in Stu- fen erreicht werden kann.

Im Rahmen des Projekts ist nicht nur zu berücksichtigen, inwieweit die beteiligten Leistungserbringer überhaupt ihre medizinischen Infor- mationen im elektronischen Zugriff haben und diese einbringen können – die Voraussetzungen sind hier zum Teil sehr unterschiedlich. Auch die Frage, ab wann und mit welcher Verbindlichkeit diese Informationen vorliegen, ist zu klären. Hinzu kommen die Fragen, welche Dokumente im integrierten Behandlungszusam- menhang relevant sind und wie auf- wendig es ist, diese Dokumente einer Fallakte zuordnen zu können.

Im Projekt versuchte man daher von Anfang an, den Klärungsbedarf überschaubar zu halten, indem man sich auf wenige Behandlungs - zusammenhänge konzentrierte. Es werden derzeit nur fünf Behand- lungsdiagnosen von Darmkrebs ab- gebildet. In diesem Bereich sind die Fallzahlen zwar überschaubar, aber die Fallakte wird aufgrund des häu- figen ambulant-stationären Wech- sels schnell umfangreich. Auch eine klare Beschränkung auf zentrale

„Use Cases“ im Austausch medizinischer Dokumente trägt dazu bei, im Projekt die Erfolgschancen zu sichern. Basierend auf diesen Use Cases verwenden die externen Part- ner das über die Fallaktendienste angebotene Portal, um eine elektronische Fallakte anzulegen. Die Fall - akte wird sodann im Klinikum mit dem stationären Patienten ver- knüpft und darüber eine behandlungsbezogene Sicht auf die relevanten medizinischen Dokumente ausgelöst. Diese steht auch im ambulanten externen Bereich im Portal zur Verfügung. Sämtliche Doku- mente, die im gemeinsamen Be- handlungskontext von Bedeutung sind, können über das Portal ebenfalls der Fallakte ergänzend zuge- ordnet werden.

Das Projekt verwendet somit zum Austausch medizinischer Be- funde eine behandlungsbezogene Fallakte als gemeinsamen Ordner und setzt dabei erstmals eine Si- cherheitsarchitektur ein, die nicht als geschlossene Einzellösung pro- jektspezifisch ist, sondern die alle im Einsatz befindlichen Systeme im ambulanten und stationären Be- reich nutzen können.

Stand der eFA-Initiative Derzeit führen elf Krankenhäuser Pilotprojekte zur Einführung von elektronischen Fallakten durch.

Die Entwicklung der Spezifikatio-

GRAFIK

Peer-to-peer-Vernetzung* von eFA-Anbietern

Peer 1 Peer 2

Peer 3

eFA- Services

Benutzer Benutzer

Benutzer Lokale

Daten

Lokale Daten

Lokale Daten Virtuell integrierte

elektronische Fallakten

Das eFA-Konzept begrenzt den Aus- tausch von Fall - akten nicht auf die Organisationen, die sich an den Betrei- ber eines Fallakten- dienstes binden, sondern die Kom- munikation ist erweiterbar.

* = dezentrales Konzept ohne zentrale Komponenten

Quelle: Verein elektronische FallAkte e.V.

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8. Oktober 2010 nen, die hier eingesetzt werden,

wurde von einem Konsortium aus privaten, kommunalen und kirchli- chen Krankenhausträgern initiiert und finanziert. Mit der Ende 2008 erreichten Produktreife dieser Grund- lage wurden die weitere Pflege und Entwicklung sowie vor allem die Unterstützung von Einführungs- projekten einem gemeinnützigen, von Krankenhäusern getragenen Verein übertragen. Sämtliche Rechte an den Spezifikationen gehen dabei auf den Verein über. Der eFA- Verein bietet die Plattform, um Fragen zur Umsetzung von Fallak- ten und deren Zusammenspiel mit der Telematik infrastruktur zu dis- kutieren, Lösungskonzepte erstel-

len zu lassen und diese an die loka- len Gegebenheiten eines Hauses anzupassen.

Die Mitglieder des Vereins legen dabei die zu bearbeitenden Themen fest und steuern die weitere Ent- wicklung der Spezifikationen. Ein gemeinsames Vorgehen spart hier Kosten und Aufwand und führt letzten Endes zu weithin akzeptierten Lösungen, die von der Industrie auch durch Produkte abgedeckt werden können.

Dieses Verfahren stellt nicht nur die Anforderungen des Datenschut- zes nach Behandlungsbezug im Zu- griffskonzept auf eine Patientenakte sicher. Der Behandlungsbezug glie- dert darüber hinaus auch den Infor- mationsaustausch zwischen den an der Behandlung beteiligten Organi- sationen.

Das hier beschriebene Pilotpro- jekt beschränkt sich zunächst auf eine Änderung der Zugriffsrechte durch die an einer Fallakte beteiligten Ärzte. Für die Zukunft ist je- doch ein sogenanntes Offline Token geplant, das dem Patienten ausge- druckt werden kann und das er an jeden Arzt seines Vertrauens weiter- geben kann. Dieser erhält dar über ebenfalls Zugang auf eine bereits angelegte eFA. Das eFA-Konzept

begrenzt folglich nicht den Aus- tausch auf den Kreis von Organisa- tionen, der sich an einen Betreiber eines Fallaktendienstes bindet.

Vielmehr sind die Betreiber dieser Dienste untereinander ebenfalls in der Lage, auf Wunsch des Patienten Fallakten über die eigenen Grenzen hinweg auszutauschen. Erst diese Kommunikation vervollständigt das Bild der intersektoralen Kommuni- kation (Grafik).

Bereits bei der Anlage einer Fall akte kommen alle Festlegun- gen zusammen, die für den geziel- ten Austausch erforderlich sind.

Das heißt: Welche Behandlungs - diagnose (dreistellige ICD) liegt vor, welche Organisationen sollen

bei einer Behandlungsdiagnose den Patienten mitbehandeln, wie lange bleibt in der Regel ein Be- handlungszusammenhang gültig, und welche Informationen werden bei der Behandlung sektorenüber- greifend benötigt? Im ambulanten oder stationären Behandlungsablauf sind diese Daten in der Regel alle vorhanden.

Es ist also durchaus möglich, sich hier eine Vielzahl unterstützter Abläufe vorzustellen, die im statio- nären Bereich zum Zeitpunkt der Patientenaufnahme beginnen kön- nen, sofern ein Patient mit einer Einweisungsdiagnose kommt, zu der bereits eine Fallakte vom ein- weisenden Arzt angelegt wurde.

Umgekehrt kann die Änderung einer Diagnose im stationären Be- reich auch zu einer Erweiterung der mitbehandelnden Organisatio- nen führen, die vom Patienten neu berechtigt werden müssen.

Die Rückmeldung aus dem sta- tionären Bereich über den Verbleib des Patienten könnte dann automatisiert mit der Bereitstellung der Entlassdokumente für diese Fallak- te erfolgen. Elektronische Unter- stützungen sind im Umfeld der Fall akte an vielen Stellen von den jeweiligen Primärsystemen vor-

stellbar, sobald die Abläufe klar sind und die Hersteller diesen Stan- dard mit zu tragen bereit sind.

Durch die vom Verein für die elektronische Fallakte frei zur Ver - fügung gestellten Spezifikationen können entsprechende Anwendun- gen und Nutzungen in den Primär- systemen aufgebaut und einheitlich weiterentwickelt werden.

Ausblick

Es ist beabsichtigt, das Münchener Pilotprojekt mit einem fixen Betrag pro Jahr in den Regelbetrieb zu überführen, um über die im Einsatz befindliche Basis Erweiterungspro- jekte kalkulieren und durchführen zu können. In der beendeten klini- schen Testphase konnten alle Punk- te erarbeitet werden, die für einen Übergang in den Regelbetrieb noch erforderlich sind.

Geplant sind in einer weiteren Projektstufe:

●

die Übermittlung von Befunden via Fallakte an externe Einsender in der Dermatologie und im Labor

●

die Einführung der Fallakte im Bereich Herzkatheter

●

der Austausch von Dokumen- ten zwischen Ärztenetzen und Kli- niken und

●

die Integration der Anmeldung zur Fallakte in bestehende medizi- nische Netze.

Auf dieser Basis wäre durchaus denkbar, die Entlassungsberichte automatisiert dem ambulant mitbehandelnden Arzt über das elektronische Archiv unmittelbar zur Verfü- gung zu stellen. Hierfür könnten alle vorliegenden Informationen über die Einweiseradressen in Verbin- dung mit der Aufnahmediagnose, mit der Festlegung auf bestimmte Dokumente und mit der Patienten- einwilligung zur Nutzung einer elektronischen Fallakte ohne Dop- pelerfassung genutzt werden.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2010; 107(40): A 1904–6

Anschrift des Verfassers Dr. phil. Winfried Seibert

Städtisches Klinikum München GmbH Kölner Platz 1, 80804 München

E-Mail: winfried.seibert@klinikum-muenchen.de

@

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit4010

Ein gemeinsames Vorgehen spart Kosten und Aufwand und führt letzten Endes zu weithin akzeptierten Lösungen, die von der Industrie auch durch Produkte abgedeckt werden können.

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8. Oktober 2010 A 4 LITERATURVERZICHNIS HEFT 40/2010, ZU:

SEKTORENÜBERGREIFENDE KOMMUNIKATION

Behandlungskontext als Fall

Im Städtischen Klinikum München unterstützt eine elektronische Fallakte die integrierte Versorgung von Darmkrebspatienten.

Winfried Seibert

LITERATUR

1. Boehm O: eCR Application Architecture Ser- vices and Interface/v1.2 vom 29.2.2008, Hrsg. Fraunhofer-ISST/Dokument-ID: eCR- AppArch-v1.2 Version: 1.2.0.17, entnom- men: Spezifikationen zur elektronischen Fallakte in der Version 1.2 mit den Paketen:

Fachlogik, Anwendungsarchitektur, Sicher- heitsarchitektur, Sicherheit und Daten- schutz, verfügbar unter www.fallakte.de 2. Caumanns J (Ed.): Spezifikation einer Archi-

tektur zum sicheren Austausch von Patien- tendaten – Sicherheitsarchitektur. Version 1.1, Juli 2006. URL: www.fallakte.de/

download/eFA_Sicherheitsarchitektur _v1.1.pdf

3. Caumanns J: Der Patient bleibt Herr seiner Daten – Realisierung des eGK-Berechti- gungskonzepts über ein ticketbasiertes, vir- tuelles Dateisystem. Informatik Spektrum.

Vol. 29, Nr. 05, Oktober 2006, S. 323–331.

4. Caumanns J, Böhm O, Neuhaus J: Elektro- nische Fallakten zur sicheren einrichtungs- übergreifenden Kommunikation. Beitrag zum 10. Deutschen IT-Sicherheitskongress des BSI, Mai 2007

5. Güssow J, Seibert W: Kann die elektronische Fallakte (eFA) helfen, die Behandlung kolorektaler Karzinome zu verbessern? In:

BVGD INFO, Ausgabe Nr.2 , Mai 2009, 4.

Jg. Zukunft der Gastroenterologie in Deutschland, URL: www.bvgd-online.de 6. Hornung G, Goetz C, Goldschmidt A: Die

künftige Telematik-Rahmenarchitektur im Gesundheitswesen – Recht, Technologie, Infrastruktur und Ökonomie. In: Wirtschafts- informatik 47 (2005) 3, S. 171–9.

7. Kuhlisch R: Realisierung komplexer Sicher- heitsdienste unter Verwendung der Stan- dards WS-Trust und SAML am Beispiel der elektronischen FallAkte, September 2007, unter: www.fallakte.de/download/diplomar beiten/ diplomarbeit_rkuhlisch.pdf 8. Reuter C, Neuhaus J, Böhm O: Die elektro-

nische Fallakte – ein Standard für die ein- richtungsübergreifende Kommunikati- on.2009 Fraunhofer-Gesellschaft, unter:

publica.fraunhofer.de