Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen FEUILLETON
Mit psychologischem Einfühlungs- vermögen hat Bertolt Brecht ein the- rapeutisches Prinzip erkannt und beschrieben. Ich will versuchen, die Stellung desselben in einem System der Therapie zu zeigen und seine Anwendung an Beispielen zu erläu- tern.
Therapie nach Prinzipien ordnen Besteht denn überhaupt die Mög- lichkeit, die Therapie nach Prinzi- pien zu ordnen, die für so viele und unterschiedliche Verfahren wie zum Beispiel die Insulinspritze, den Gips- verband, die Operation, die Arznei- therapie, die Psychoanalyse gelten sollen? Die Möglichkeit ist gegeben, und es erscheint mir mehr denn je notwendig, auf diesen Sachverhalt hinzuweisen.
Am Anfang dieser Überlegungen sei festgestellt, daß sich die Therapie nicht nur nach dem organischen Substrat, dem körperlichen Gesche- hen, zu richten hat, sondern auch oder, besser noch, nach der Funk- tion. An der Funktion und ihren Be- zugsgrößen läßt sich die Therapie in einem System, für das sich m. E. die Bezeichnung „funktionelle Thera- pie" eignet, ordnen (2). Für „die"
biologische Funktion schlechthin gibt es nun ein Grundgesetz, und ich frage die Medizinhistoriker, wer es eigentlich zum ersten Mal ausge- sprochen hat. Gefunden habe ich es bei einem Künstler, Brantöme, der es 1666 so beschrieb:
„Ich weiß es von einem sehr großen Arzt, daß der Menschenleib sich un- möglich wohlbefinden kann, wenn nicht all seine Glieder und Teile von den größten bis zu den kleinsten herab in jener Funktion gehalten
werden, welche die Natur in ihrer Weisheit ihnen zu ihrer Gesundheit vorgeschrieben hat, und alle diese Organe müssen wie die Instrumente eines Orchesters zusammenspielen, daß es ein Konzert gibt. Nie dürfen einige Organe arbeiten, die andern aber faulenzen, so wie im Staatswe- sen alle Beamten, Handwerker und Arbeiter einhellig am Werk sein müs- sen, ohne daß einer nur der Ruhe pflegt und sich auf die anderen ver- läßt, wofern die Gemeinde sich wohlbefinden soll. So ist es auch mit dem Menschenkörper." (3)
Jedes Organ oder Organsystem be- darf der Beanspruchung, der Tätig- keit — der Funktion, um gesund und funktionsfähig zu bleiben. Zwischen Funktion und Organ bestehen inni- ge Wechselbeziehungen und stete Anpassung. Das trifft sowohl für die körperlichen als auch für die seeli- schen Funktionen zu.
Ist der Weg zu Bertolt Brecht nicht etwas weit? werden manche fragen.
Gemach, wir benötigen nur noch zwei Begriffe (außer Funktion und Organ), um uns ihm zuwenden zu können.
Funktionelle Therapie:
Ersatzleistung, Schonung, Übung, Unterstützung
Was ist Anlaß der Funktion? Der Funktionsreiz. Was steht als Ergeb- nis an ihrem Ende? Die Leistung.
Funktionsreiz, Organ, Funktion und Leistung sind die Größen, mit denen die funktionelle Therapie arbeitet.
Die therapeutischen Prinzipien, die sich aus der jeweiligen Anwendung dieser Größen ergeben, sind: Ersatz- leistung, Schonung, Übung und Un- terstützung.
Ersatzleistung bei Brecht:
die Krücken
Sollte damit schon das gesamte the- rapeutische Rüstzeug geordnet sein? Im wesentlichen: ja. Welches der vier Prinzipien hat Brecht be- schrieben? Die Ersatzleistung, und sie soll uns jetzt beschäftigen.
Zunächst die Definition und dann — endlich — Beispiele.
Liegt eine Funktion darnieder, fällt sie ganz oder teilweise aus, so muß gegebenenfalls ein therapeutisches Vorgehen gewählt werden, welches das Ergebnis der ausgefallenen Funktion — die Leistung — von außen zuführt. Dieses therapeutische Prin- zip heißt Ersatzleistung. Was aber sind Ersatzleistungen? Nun, für die Herz-Lungen-Funktion zum Beispiel die Tätigkeit der Herz-Lungen-Ma- schine, für die Atmung die künstli- che Beatmung, für die Drüsenfunk- tion die Zufuhr des jeweiligen Se- krets oder Inkrets, für den Wärme- haushalt die Zuführung der Wärme von außen, für den Bewegungsappa- rat der Roll- oder Fahrstuhl, für den Stützapparat das Stützkorsett, die Krücke, für das Immunsystem die antibiotische Therapie, die passive Immunisierung, für die eigene Le- bensbewältigung die fremde Hilfe.
Von hier ab kann jeder selbst weiter- denken, obwohl dieses Denken im Einzelfall durchaus schwierig sein kann.
Nach dieser etwas ausführlichen Einleitung soll nun endlich Bertolt Brecht zu Worte kommen (4). Ich zitiere:
Die Krücken
Sieben Jahre wollt kein Schritt mir glücken.
Als ich zu dem großen Ärzte kam, Fragte er: Wozu die Krücken?
Und ich sagte: Ich bin lahm.
Sagte er: Das ist kein Wunder, Sei so freundlich, zu probieren!
Was dich lähmt, ist dieser Plunder.
Geh, fall, kriech auf allen vieren! >
Das Zerbrechen der Krücken
Medizinisches bei Bertolt Brecht
Claus Ruda
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 47 vom 19. November 1981 2257
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Medizinisches bei Bertolt Brecht
Lachend wie ein Ungeheuer Nahm er mir die schönen Krücken, Brach sie durch auf meinem
Rücken, Warf sie lachend in das Feuer.
Nun, ich bin kuriert: ich gehe.
Mich kurierte ein Gelächter.
Nur zuweilen, wenn ich Hölzer sehe, Gehe ich für Stunden etwas
schlechter.
Es sollte hier vermerkt werden, daß Brecht 1917 in München Medizin studierte und 1918 im Militärlazarett als Sanitätssoldat tätig war. Viel- leicht hat er auch hier Erfahrungen gesammelt, die es ihm ermöglich- ten, das therapeutische Prinzip der
Ersatzleistung so großartig zu durchschauen, obwohl es an sich keiner medizinischen Kenntnisse bedarf, um es zu erkennen, denn es ist heute in vielen Lebensbereichen zu finden. Darüber hinaus ist es eben die Eigenart eines scharfsichti- gen Beobachters, daß es bei ihm kei- nesfalls auf die Häufigkeit der Ein- zelfälle ankommt, sondern daß unter Umständen schon ein gut beobach- teter Fall zu einer Induktion führt, weil er repräsentativ für viele Fälle ist.
Was beschreibt Brecht? Zuerst ein- mal jenes Ergebnis, das sich immer einstellt, wenn eine Funktion dau- ernd durch Ersatzleistung versorgt wird: sie verkümmert, sie versiegt allmählich. Das körperliche Korrelat, die Inaktivitätsatrophie, ist bekannt.
Was ergibt sich aber daraus in be- zug auf die Indikation? Die Ersatzlei- stung soll in der Regel nur bei vitaler Indikation oder in einer dringenden Augenblickssituation angewandt werden.
Auch muß die therapeutische Situa- tion eines vollständigen und eines nur teilweisen Ausfalls einer Funk- tion unterschieden werden. Über ihr vollständiges Darniederliegen ist nicht viel zu sagen. Hier muß gege- benenfalls die gesamte Funktion durch Ersatzleistung versorgt wer- den. Bedeutsamer, weil häufiger, ist jedoch der nur teilweise Ausfall ei- ner Funktion. In dieser Lage sollte peinlich darauf geachtet werden, 2258 Heft 47 vom 19. November 1981
daß tatsächlich nur der ausgefallene Teil ersetzt wird, denn jedes Zuviel an Ersatzleistung führt unweigerlich zur weiteren Einengung der Funk- tion bis zu ihrem vollständigen Aus- fall. Dieses Geschehen ist gut am Stütz- und Bewegungsapparat zu beobachten, und hier hat es Brecht auch beschrieben. Vielleicht wäre noch anzumerken, daß die Krücke die älteste Ersatzleistung der Menschheit ist, weshalb sie in die- sem Zusammenhang berechtigter- weise stellvertretend für alle Ersatz- leistungen steht.
Ersatzleistung
bei der Infektionskrankheit
Für die Dosierung der Ersatzleistung gilt das schon klassische „sowenig wie möglich, soviel wie nötig".
Das gleiche trifft auch für die Scho- nung zu. Definition und Indikation des Schonprinzips, des Übungs- und Unterstützungsprinzips sind an anderer Stelle beschrieben (2). Hier soll nur von der Ersatzleistung die Rede sein und an weiteren Beispie- len ihre Bedeutung erläutert wer- den.
Die falsch angewandte Ersatzlei- stung führt zu einer Abhängigkeit von ihr. Therapeutisches Bemühen sollte es immer sein, das an Funk- tion aus einem Organsystem durch Übung und Unterstützung herauszu- holen, was möglich ist.
Die Domäne der Ersatzleistung ist, wie gesagt, die akut lebensbedrohli- che Erkrankung. Die Therapie der Infektionskrankheiten zum Beispiel wird viel zu wenig vom funktionellen Denken bestimmt. Die Auseinander- setzung des Körpers mit dem Erre- ger ist eine Körperfunktion wie jede andere. Das Immunsystem, der Ab- wehrapparat, ist das entsprechende Organsystem, dessen Aufgabe darin besteht, den Erreger abzutöten. Was sich als Infektionskrankheit zeigt, sind Körperfunktionen, die unter- stützt werden müssen und nicht — wie heute üblich — durch Ersatzlei- stung, das heißt durch antibiotische
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Therapie, versorgt werden sollten.
Welche Folgen die nicht indizierte Ersatzleistung bei den Infektions- krankheiten hat, können wir nur ab- schätzen. Rezidivierung und Chroni- fizierung sind lediglich die offen- sichtlichen Ergebnisse. Die Immu- nologie des Malignoms dürfte noch manche Überraschung und man- ches Erwachen bringen.
Hier müssen die Namen Hoff und Höring erwähnt werden. Hoff forder- te zur Behandlung der Infektions- krankheiten das Unterstützungs- prinzip (5), während Höring die bio- logische Bedeutung der Infektions- krankheiten dem ärztlichen Denken näherzubringen versuchte (6).
Hätte sich die Wissenschaft früher auf das funktionelle Denken beson- nen, wäre uns viel von dem erspart geblieben, was heute auf uns zu- kommt, wie überhaupt so mancher Irrweg — nun deduktiv — nicht hätte beschritten zu werden brauchen.
Die Ersatzleistung bei der Infek- tionskrankheit — die therapeutische Konzeption der Therapia magna ste- rilisans — hat ihre Indikation wie jede Ersatzleistung. Hier gehören zur Therapie das Abschätzen der Funk- tionsmöglichkeiten des Körpers und die Kenntnis der therapeutischen Mittel — der Funktionsreize. Das er- ste wiederum wird oft durch die anti- biotische Therapie erschwert, die zwangsläufig zur Unkenntnis natür- licher Krankheitsabläufe führt, da sie diese verhindert, wie H. H. Berg schon 1953 treffend feststellte (7).
Ersatzleistung
bei seelischer Erkrankung
Auch bei der Behandlung seelischer Erkrankungen ist die Bedeutung der Ersatzleistung sehr groß. Betrachten wir den seelisch gesunden Erwach- senen, so ist wohl anzunehmen, daß ihm seine entwickelten Eigenfunk- tionen eine ausreichende Weltbe- wältigung ermöglichen. Für ihn gilt die Regel, daß die Lebenssituation, in der er eine Ersatzleistung — das heißt Hilfe von anderen Menschen — benötigt, schon von erheblicher
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Medizinisches bei Bertolt Brecht
Schwere sein muß. Er wird Hilfe nur soweit annehmen, wie er sie braucht, wie sie Hilfe zur Selbsthilfe ist. Zu seinen Maximen dürfte wohl gehören: Hilf dir selbst, dann hilft dir Gott.
Anders der Mensch mit seelischen Entwicklungsstörungen. Es soll da- bei noch gar nicht vom Neurotiker mit manifesten Symptomen gespro- chen werden, sondern von den heu- te allenthalben zu findenden neuro- tischen Fehlhaltungen.
Aufgabe des Arztes ist es auch hier, die gehemmten Eigenfunktionen zu entwickeln. Hilfe muß in solchen Fäl- len wohl dosiert sein und sollte dar- auf abzielen, den Betreffenden in die Lage zu versetzen, eigenverantwort- lich sein Schicksal in die Hand zu nehmen.
Ersatzleistungen haben für Men- schen mit neurotischen Fehlhaltun- gen oft eine geradezu magnetische Anziehungskraft. Fraglos begünstigt das ganze System sozialer Sicherun- gen im heutigen Wohlfahrtsstaat neurotische Fehlhaltungen.
Ich halte es für sehr wahrscheinlich, daß Brecht bei seiner Beschreibung der Krücken vor allem hieran dach- te. Wie anders wäre der letzte Satz seines Gedichtes zu verstehen, in dem er die Versuchung, die Ersatz- leistungen für den Neurotiker dar- stellen, so großartig schilderte.
Schon 1927 schrieb Liek, daß die Behandlung einer körperlichen Krankheit während eines deswegen laufenden Rentenverfahrens in der Regel aussichtslos ist (8).
Der realisierbare Geldwert einer kör- perlichen oder seelischen Erkran- kung — die Ersatzleistung — macht es überflüssig, Eigenfunktionen zu ent- wickeln. Dadurch wird aber die Ur- sache der Erkrankung, die Ge- hemmtheit dieser Funktionen noch verstärkt (Schultz-Hencke, 9).
Geht es nicht um Geld, so kann der Arzt und seine menschliche Zuwen- dung selbst zur Ersatzleistung wer- den.
Den ersten Schritt von der Ersatzlei- stung zur Übung tat Freud, als er Hypnose und Suggestion verließ und die Analytische Therapie ent- wickelte. Es blieb ihm aber bald nicht verborgen, wie der Neurotiker mit Raffinesse die psychoanalyti- sche Behandlung selbst und die Be- gegnung mit dem Arzt zur Ersatzlei- stung „umfunktionierte". Hierin liegt nicht nur die Gefahr einer psy- choanalytischen Behandlung, son- dern jeder in die nicht indizierte Er- satzleistung abgleitenden ärztlichen Hilfe.
Krückenfunktion Arzt — Patient Freud beschreibt diesen Sachver- halt sehr eindrucksvoll. Es verdient ausführlich zitiert zu werden, wie hier jede Krückenfunktion des Arzt- Patienten-Verhältnisses abgelehnt und das Zerbrechen der Krücken zum therapeutischen Ziel erklärt wird: (10)
„Der Kranke sucht vor allem die Er- satzbefriedigung in der Kur selbst im Übertragungsverhältnis zum Arzt und kann sogar danach streben, sich auf diesem Wege für allen ihm sonst auferlegten Verzicht zu ent- schädigen. Einiges muß man ihm ja wohl gewähren, mehr oder weniger, je nach der Natur des Falles und der Eigenart des Kranken. Aber es ist nicht gut, wenn es zu viel wird. Wer als Analytiker etwa aus der Fülle sei- nes hilfsbereiten Herzens dem Kran- ken alles spendet, was ein Mensch vom anderen erhoffen kann, der be- geht denselben ökonomischen Feh- ler, dessen sich unsere nicht analyti- schen Nervenheilanstalten schuldig machen. Diese streben nichts ande- res an, als es dem Kranken mög- lichst angenehm zu machen, damit er sich dort wohlfühle und gerne wieder aus den Schwierigkeiten des Lebens seine Zuflucht dorthin neh- me. Dabei verzichten sie darauf, ihn für das Leben stärker, für seine ei- gentlichen Aufgaben leistungsfähi- ger zu machen. In der analytischen Kur muß jede solche Verwöhnung vermieden werden. Der Kranke soll, was sein Verhältnis zum Arzt betrifft, unerfüllte Wünsche reichlich übrig
behalten. Es ist zweckmäßig, ihm gerade die Befriedigung zu versa- gen, die er am intensivsten wünscht und am dringendsten äußert."
Anzumerken wäre noch, daß Freud unter einer wesentlich günstigeren therapeutischen Situation arbeiten konnte, denn der Patient hatte als Eigenleistung das Honorar selbst zu zahlen.
Vom Standpunkt der funktionellen Therapie ist eine Psychotherapie als Kassenleistung oder in anderer un- entgeltlicher Form ein Kunstfehler (Schultz-Hencke, 11).
Staatliche Daseinssicherung nicht ohne Schaden für Eigenfunktionen Zu den Maximen unseres Wohl- fahrtsstaates bleibt wiederum nur festzustellen, daß die Leistungen der Gesellschaft, ganz gleich von wel- cher der zahllosen Institutionen der Daseinssicherung sie erbracht wer- den, bestimmte Grenzen nicht ohne Schaden für die Eigenfunktionen des einzelnen überschreiten.
Therapeutisches Ziel
Das Zerbrechen der Krücken ist oft ein schmerzlicher therapeutischer Vorgang, denn jede Gewöhnung führt zu einem Absetzeffekt. Was wir dem Menschen dafür zu bieten ha- ben, wird von ihm häufig als ein nicht lohnenswerter Tausch angese- hen. Trotzdem sollten wir es immer wieder versuchen und lernen, um je- des Stück Boden zu ringen. Unser therapeutisches Ziel ist der gesun- de, leistungsfähige, glückliche — au- tonome — Mensch. Ein therapeuti- sches Prinzip dazu, eine Leitlinie ärztlichen Handelns, hat ein Dichter erklärt.
Literatur beim Sonderdruck
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Claus Ruda Bamberger Straße 8 1000 Berlin 30
2260 Heft 47 vom 19. November 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
