Archiv "Kann die Gesellschaft das „Machbare“ noch finanzieren? (Teil 1)" (25.03.1976)

73. Jahrgang / Heft 13 25. März 1976

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Dieselstraße 2 Postfach 40 04 30 5000 Köln 40 (Lövenich) Ruf: (0 22 34) 70 11 -1 Fernschreiber 8 89 168 Verlag und

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DEUTSCHES

Die Information:

Bericht und Meinung

ÄRZTE B LATT

Ärztliche Mitteilungen

Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung

Kann die Gesellschaft das „Machbare"

noch finanzieren?

Vorschlag zu einer wissenschaftlichen Analyse der Krankenhauseinweisungen

Ein Katalog der Möglichkeiten zur Kostendämpfung in der Krankenversicherung

Sewering und Muschallik zur aktuellen Situation

Zu

einer Kundgebung besonderer Art, zu einer hochaktuellen Beantwortung brennender Fragen der ärztlichen Berufsausübung geriet die berufspolitische Vortragsveranstaltung beim XXI. Inter- nationalen Fortbildungskongreß der Bundesärztekammer am 9. März 1976 in Badgastein. Professor Dr. Hans J. Sewering, der Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, und Dr. Hans Wolf Muschallik, der Erste Vorsitzende der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, gaben gemeinsam in ihren Refera- ten eine unmittelbare Antwort nicht nur auf die jüngsten Vorschläge der Ländergesundheitsminister-Konferenz, sondern auch auf we- sentliche Teile der öffentlichen Diskussion über die Kostensituation im Sozial- und Gesundheitswesen.

Der Große Saal des neuen Kongreßzentrums in Badgastein war weit über den letzten Sitzplatz hinaus gefüllt: Hunderte Zuhörer saßen auf dem Podium, in den Gängen, standen mehr als zwei Stunden lang auf der Galerie. Ein Indiz dafür, daß die Kollegen- schaft sehr wohl begriffen hat, daß für sie eine — das Wort ist nicht zu bombastisch: — Schicksalsstunde geschlagen hat.

Die Ländergesundheitsminister-Konferenz hat sich Ende Februar in Mainz auf einen Minimalkonsens von Überlegungen zur Kosten- dämpfung im Gesundheitswesen geeinigt (s. auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 11/1976, Seite 695). Von der Propagierung des Pauschalhonorars für Kassenärzte war in den Beschlüssen so wenig mehr die Rede wie von der Propagierung medizinisch-technischer Zentren ä la Gewerkschaftsbund, wie dies noch in den November- Beschlüssen dieses Gremiums angekündigt worden war. Ganz

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Bericht und Meinung

Sewering und Muschallik zur Lage

offensichtlich ist auch einer Mehr- heit der Ländergesundheitsminister bewußt geworden, auf welche po- litischen Schleichwege einer Min- derheit sie sich bis dahin hatte lok- ken lassen. Über die jetzt präsen- tierten Vorschläge läßt sich gewiß sachlich reden, auch wenn sie kei- neswegs ohne „Haken und Ösen"

sind:

• Prof. Sewering unterbreitete der Ländergesundheitsminister-Konfe- renz in seinem Badgasteiner Vor- trag den Vorschlag, wissenschaft- lich-objektiv die Krankenhausein- weisungen und deren Notwendig- keit eingehend zu analysieren. Da- bei sollten in einigen ausgewähl- ten Krankenhäusern alle Einwei- sungen zur stationären Behandlung durch eine ärztliche Kommission über einen festzulegenden Zeitraum untersucht werden.

Zum Beispiel könnten mit einem Erhebungsbogen die folgenden Fragen gestellt (und die gewonne- nen Ergebnisse entsprechend fest- gehalten) werden:

> War stationäre Einweisung überhaupt erforderlich? War sie medizinisch oder sozial begrün- det?

> Erfolgte die Einweisung zu früh?

> Hätte man Untersuchungen vor der Einweisung ambulant durch- führen können? — entweder bei einem niedergelassenen Arzt? — oder nur im Krankenhaus?

Dies wäre, wie Prof. Sewering un- terstrich, die einzige wissenschaft- lich-objektive Methode, die geeig- net erscheint, Grundlagen für et- waige organisatorische Verbesse- rungen zu liefern. Man darf jetzt gespannt sein, ob die Gesundheits- ministerkonferenz den Vorschlag Sewerings und dessen Bereit- schaftserklärung, die Ärzteschaft werde an einer solchen analyti- schen Untersuchung der Einwei- sungspraxis mitwirken, nunmehr aufgreift, nachdem alle bisher be- kanntgewordenen anderen Pläne

zu „Modellversuchen" mit soge- nannter prä- und poststationärer Behandlung im Krankenhaus bei der Ärzteschaft nur den Ver- dacht nähren konnten, lediglich ei- nen Einbruch in die freie ambulante Praxis zu bezwecken.

Insbesondere das immer noch nicht ad acta gelegte Vorhaben,

ZITAT

„Sozialisierung"

„Es ist so viel von Sozialisie- rung die Rede. Aber eine So- zialisierung unter Aufrechter- haltung von rechtsstaatlichen Grundsätzen — mit der Über- nahme aller Institutionen, Praxen, Einrichtungen, Inve- stitionen durch den Staat, mit der Übernahme aller Ärzte in den öffentlichen Dienst — käme diesem Staat viel zu teuer. Die Methoden der Aus- hungerung des ärztlichen Be- rufsstandes sind billiger und gefährlicher. Und gegen die- sen Weg wehren wir uns!"

Hans J. Sewering in einem Vortrag am 9. März 1976 in Badgastein, der auf diesen Seiten — zusammen mit ei- nem Vortrag von Hans Wolf Muschallik — verkürzt refe- riert wird.

mit sogenannten „Modellversu- chen" prä- und poststationärer Be- handlung die Verweildauer im Krankenhaus verkürzen zu wollen, gilt bei der Ärzteschaft nach wie vor als sehr durchsichtiges Manö- ver, um nicht zu sagen: Betrugsma- növer, das ein Scheinargument für Strukturveränderungen untermau- ern soll. Eine Verkürzung der Ver- weildauer der stationären Patien- ten ließe sich leicht durch interne Maßnahmen der Krankenhäuser erreichen. Ein Spareffekt wäre durch bloße Verkürzung vier Ver- weildauer ohnehin noch nicht er- reicht.

Demgegenüber erklärte Sewering nun zum wiederholten Male — und bis heute unbestritten —, daß sich wesentliche Einsparungen im Kran- kenhauswesen (bei 75 Prozent Fix- kosten durch den Personalaufwand) nur erreichen ließen durch einen Verzicht auf die Wirtschaftlichkeits- forderung nach einer 85prozentigen

Belegung, durch die befristete In- kaufnahme des dadurch eintreten- den Renditeverlustes und durch eine dem Belegungsrückgang an- gemessene Reduzierung der Bet- ten und des Personals.

„Mitbenutzung von

Krankenhauseinrichtungen" — was steckt dahinter?

Eine weitere Überlegung der Ge- sundheitsminister-Konferenz — nämlich die Benutzung von Kran- kenhaus-Einrichtungen durch nie- dergelassene Ärzte — kennzeich- nete Professor Sewering als nicht praktikabel, als reine Illusion. Ganz abgesehen davon, daß besondere Einrichtungen der Krankenhäuser über beteiligte oder ermächtigte Krankenhausärzte im Bedarfsfall auch der ambulanten Versorgung von Kassenpatienten zugänglich sind, läßt sich doch eine generelle Benutzung beispielsweise der Röntgeneinrichtung eines Kranken- hauses durch alle entsprechenden Ärzte des Landkreises gar nicht bewerkstelligen: Wenn 6 bis 8 nie- dergelassene Ärzte mit Röntgen- tätigkeit jeden Morgen mit ihren Patienten zum Röntgen ins Kran- kenhaus ziehen müßten, wie wollte der in aller Regel doch mehr als ausgelastete Kollege im Kranken- haus denn überhaupt noch seinen Aufgaben in der stationären Kran- kenversorgung gerecht werden?

Gelächter des sachverständigen Auditoriums beantwortete das Fra- gebeispiel.

Was steckt also hinter dem recht vorsichtig formulierten Vorschlag der Gesundheitsministerkonfe- renz?

Will man etwa das „Modell" Hol- land, wo alle Fachärzte ihre Ambu-

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Aktuelle Fragen der ärztlichen Berufsausübung behandelten die Referate von Prof. Sewering und Dr. Muschallik vor den Teilnehmern des XXI. Internationalen Fortbildungskongresses der Bundesärztekammer in Badgastein: „Sie saßen auf den Treppenstufen und bevölkerten die Galerien. Im neuen Kongreßsaal von Badgastein drängten sich 2000 Ärzte und Ärz- tinnen, die wissen wollten, was von der Zukunft ihrer freiberuflichen Tätigkeit zu halten sei" („Die Welt")

lanz am Krankenhaus betreiben, von dem sie entsprechend abhän- gig sind? Für die Hälfte der deut- schen Kassenärzte würde dies das Ende der freien Niederlassung be- deuten. Oder soll das ganze nur verbrämt die Abgabe der medizi- nisch-technischen Diagnostik an das Krankenhaus bedeuten? Fra- gen, die einer Antwort harren ...

Zu einer weiterhin leistungsgerech- ten Honorierung der kassenärztli- chen Leistungen äußerten die Län- dergesundheitsminister Ende Fe- bruar in Mainz bekanntlich die Erwartung, daß gemeinsame Maß-

nahmen der Selbstverwaltungsor- gane von Ärzten und Krankenkas- sen zu einer Kostenbegrenzung führen werden.

Diese Erwartung hegt auch die Ärzteschaft; allerdings wurde sie darin bis zur Stunde durch das Taktieren vor allem des Bundes- verbandes der Ortskrankenkassen (BdO) enttäuscht, der sich offenbar immer noch der Hoffnung hingibt, durch bewußt in Kauf genommene Kostensteigerungen die von ihm gewünschten „prinzipiellen Struk- turveränderungen" politisch provo- zieren zu können.

Kein Patentrezept zur Bewältigung

der kritischen Gesamtsituation Bei unvoreingenommener Betrach- tung müßte auch die „Gegenseite"

anerkennen, daß Professor Sewe=

ring und Dr. Muschallik — bei aller Wahrung des ärztlichen Stand- punkts — durch ihre bemerkens- wert sachliche Erörterung der ge- samten Kostenproblematik der So- zialversicherung, insbesondere der Krankenversicherung, mit ihren Vor- trägen vor den 2000 in Badgastein versammelten, um ihre Zukunft besorgten Ärzten einen wesentli- chen Beitrag dazu geleistet haben, die Sachprobleme einer Lösung näherzuführen — gerade auch, weil sie nicht lediglich „zugaben", sondern vielmehr betonten, daß keiner über ein Patentrezept zur Bewältigung der ganzen Krise ver- füge.

Professor Sewering setzte den weit- gespannten Bogen seiner Ausfüh- rungen bei einer nüchternen und detaillierten Schilderung der pre- kären Situation der gesetzlichen Rentenversicherung an, um dem ärztlichen Auditorium den Ernst der Lage in der gesamten Sozial-

versicherung, nicht nur in der Krankenversicherung, klarzuma- chen. Jährlich bereits rund 6 Mil- liarden DM Zusatzbeitrag müssen die aktiven Krankenversicherten für die Rentnerkrankenversicherung aufwenden, weil die Zahlungen der Rentenversicherungen an die Kran- kenkassen von ursprünglich 80 Prozent auf mittlerweile nur noch rund 50 Prozent der tatsächlichen Aufwendungen für die kranken Rentner abgesunken sind. Die Ar- beiterrentenversicherung steckt in einer derart defizitären Situation, daß die Bundesversicherungsan- stalt für Angestellte allein in die- sem Jahr 15 Milliarden DM an die Arbeiter-Rentenversicherung ab- führen muß. Beitragserhöhungen von 18 auf 20 oder gar 21 Prozent sind zu erwarten (mit Sicherheit erst nach den Wahlen).

Noch ein paar Details, die die Ko- stensituation unseres Sozialversi- cherungswesens schlaglichtartig beleuchten: Zum 18prozentigen Rentenversicherungsbeitrag kom- men durchschnittlich 10 bis 11 Pro- zent Krankenversicherungsbeitrag und 3 Prozent Arbeitslosenversi- cherungsbeitrag; 6,5 Milliarden DM Arbeitgeberbeitrag zur gesetzli-

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Bericht und Meinung

Sewering und Muschallik zur Lage

chen Unfallversicherung, 21 Milliar- den DM Lohnfortzahlung.

Vor den Wahlen hört und liest man

— außer in einigen sozial- und wirtschaftspolitisch besonders in- teressierten Presseorganen — we- nig über die unumgängliche Sanie- rung der gesetzlichen Rentenversi- cherung, um so mehr über die Lage in der Krankenversicherung, bei der man von einer Kosten-„Ex- plosion" spricht, obgleich man dar- unter doch nur ein plötzliches

Er- eignis

verstehen dürfte, während sich hier in Wirklichkeit eine seit Jahren zu registrierende und im Verlauf durchaus voraussehbare Kostenentwicklung abspielt, wie Se- wering betonte. Allerdings ist die- se steile Entwicklung während der Rezession besonders auffällig ge- worden.

Auch darüber seien hier nur einige Stichworte aus dem ausführlichen Vortrag Sewerings wiedergegeben, ehe über die Erörterung der Kon- sequenzen, die sich aus diesen Fakten zwangsläufig ergeben, refe- riert wird:

Steilster Kostenanstieg im Krankenhauswesen

Den steilsten Kostenanstieg im Rahmen der Krankenversicherung verzeichnete in den letzten zehn Jahren unbestritten das Kranken- haus. Die Arbeitszeit wurde dort von 60 auf 40 Wochenstunden reduziert;

dazu kam die enorme Verminde- rung der Zahl der Ordensschwe- stern im Krankenhaus. Notwen- digerweise wesentlich verbesserte Stellenpläne bedingten wesentlich höhere Personalkosten; allein 1974 führte der totale Tarifsieg des ÖTV- Vorsitzenden Kluncker zu 11- bis 18prozentigen Lohn- und Gehalts- erhöhungen im Krankenhaus. Die Verlagerung aller Krankenhausko- sten auf die Krankenversicherung durch das Krankenhausfinanzie-

rungsgesetz ließ die Aufwendungen der Krankenkassen für stationäre Behandlung sprungartig anschwel- len und damit auch die Beitrags- zahlungen der Versicherten.

Gegenüber Äußerungen ähnlich je- ner von Frau Focke, daß diese Ko- stenentwicklung quasi willkommen sei, weil sie Gelegenheit zu „Struk- turveränderungen" im Gesund- heitswesen verschaffe, nehmen die sachlichen und mahnenden Stim- men jener zu, die einer Überprü- fung der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit unseres Kranken- hauswesens und sogar einem Ab- bau des „Bettenberges" das Wort reden.

Einem alten Wunsch der Kassen, die Zahnprothetik und die Kieferor- thopädie total in die Kassenleistun- gen einzubeziehen, hat das Bun- dessozialgericht in einem Urteil entsprochen. Und heute stimmen die Kassen ein großes Jammern über die Kosten an, von deren Er- höhung (im Kassenetat) die Zahn- ärzte gar nichts haben; denn bis- her zahlten die einzelnen Patienten direkt, jetzt zahlt die Kasse (sprich:

Versichertengemeinschaft), und manche tut das freiwillig zu 100 Prozent!

Auf dem Arzneimittelsektor wurde früher besonders lautstark der Vor- wurf der Verordnung billiger Arz- neimittel erhoben („Weil Du arm bist, mußt Du früher sterben").

Nachdem auch hier der Trend lan- ge auf „optimale" Versorgung zielte und eine leistungsfähige pharmazeutische Industrie größte Fortschritte in der medikamentö- sen Therapie ermöglichte, würden heute manche am liebsten verbind- liche Kassen-„Standards" mit den billigsten pharmazeutischen Präpa- raten einführen.

Die Kosten der

ambulanten Krankenbehandlung Auf die Kosten der ambulanten ärztlichen Behandlung selbst gin- gen Professor Dr. Sewering und Dr. Muschallik bei der berufspoliti- schen Veranstaltung des Badgastei- ner Fortbildungskongresses ver- ständlicherweise besonders aus- führlich ein, wobei sich die beiden Repräsentanten der ärztlichen Spit- zenorganisationen Bundesärzte-

kammer und Kassenärztliche Bun- desvereinigung harmonisch er- gänzten, bei völliger Übereinstim- mung in der Beurteilung der Situa- tion und ihrer Bewältigung.

„Die technische Weiterentwicklung in der ärztlichen Praxis" (so lautete übrigens auch das Gesamtthema der März-Kongresse in Badgastein und Davos) — das ist tatsächlich ein wesentlicher Faktor der Ko- stensteigerung in der ambulanten Krankenversorgung, dem aber eine Fülle anderer Gründe zuzuzählen sind. So Sewering: Eine größere Bereitschaft unserer Bevölkerung, den Arzt aufzusuchen, was gesund- heitspolitisch doch nur positiv zu bewerten ist; der Arzt kann — nicht zuletzt mit Hilfe der Medizin- technik — für den Patienten heute viel mehr tun, und der aufgeklärte Patient erwartet auch, daß der Arzt die ihm gegebenen Möglichkeiten der Diagnosefindung und der The- rapie einsetzt, um ihm zu helfen.

Dazu kommen eine veränderte Al- tersstruktur der Bevölkerung, ein vermehrter Behandlungsbedarf bei den älteren Menschen; nicht zu vergessen die erst in diesem Jahr- zehnt gesetzlich eingeführten Früh- erkennungsuntersuchungen mit ih- ren Konsequenzen: der Behand- lung der Befunde und Nebenbe- funde mit entsprechenden Mehr- kosten.

Überhaupt: Es ist immer wieder darauf hinzuweisen, daß der Ge- setzgeber selbst einer der wesent- lichen Kostenverursacher ist (die- ser Hinweis ist keineswegs negativ gemeint, wie Sewering betonte;

vieles, was der Gesetzgeber ein- führte, hatten die Ärzte jahre- oder jahrzehntelang gefordert!). Durch die neuere Gesetzgebung kommen sogar weitere Kosten in Milliarden- höhe (nach Schätzungen 1 bis 3 Milliarden DM jährlich) neu auf die Krankenkassen zu: durch das Rehabilitationsgesetz und durch die Abtreibungsgesetzgebung ein- schließlich der sie flankierenden

Maßnahmen.

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