Archiv "Krankenhäuser: Die Politik befeuert die Flucht in die Menge" (23.03.2012)

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unächst ein Blick zurück: Im Jahr 1977 herrschte bei einem größeren Teil der Krankenhäuser Zuversicht, ja Hochstimmung, bei den anderen Depression beziehungsweise Existenzangst.

Hochstimmung herrschte deshalb, weil mit dem Krankenhausfinanzie- rungsgesetz von 1972 endlich eine auskömmliche Finanzierung der lau- fenden Betriebskosten möglich wurde – inklusive der dringend notwen- digen flächendeckenden Einführung moderner Medizin mit differenzier- ten medizinischen Verfahren in Di- agnostik und Therapie, wie zum Bei- spiel der modernen Anästhesiologie und Intensivmedizin. Außerdem stellten die Länder in den 70er und 80er Jahren ausreichend Geld zur Verfügung, um Krankenhäuser neu zu bauen oder gründlich zu sanieren.

Die bis dahin geltende „Pflegesatz- anordnung“ von 1948 und die „Ver- ordnung über Pflegesätze und pfle- gesatzfähige Aufwendungen“ von 1954, die eine monistische Finanzie- rung vorsahen, hatten die Kranken- häuser nicht blühen, sondern ver- elenden lassen – hohe Defizite und baulicher Verfall allerorten.

Existenzangst herrschte in jenen Krankenhäusern, die berechtigte Sor-

gen hatten, nicht als auf Dauer bedarfsgerecht in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden. Nur die dort aufgenommenen, das gilt auch heute noch, haben das Recht, zulasten der gesetzlichen Krankenversi- cherung stationäre Leistungen zu erbringen und staatliche Fördermittel zu erhalten. Denn die duale Kranken- hausfinanzierung verbot und verbie- tet es auch heute noch, auch nur einen Euro Investitionskosten in die Pflegesätze beziehungsweise DRG- Entgelte einzukalkulieren. Auf der anderen Seite steht die gesetzliche Verpflichtung der Länder, diese Ver- sagung des vollen Preises durch För- dermittel auszugleichen. Das Rennen um Aufnahme in den Plan damals war stürmisch und intensiv, weil schlichtweg existenziell.

Sehr kleine Krankenhäuser hatten dabei von vornherein schlechte Karten. Denn das Krankenhausfi- nanzierungsgesetz sah vor, dass bei Krankenhäusern mit weniger als 100 Betten die Vermutung bestehe, diese seien nicht bedarfsgerecht – und nur außerordentliche Gründe hätten hier das Schicksal wenden können. In Nordrhein-Westfalen sind allein we- gen dieser Vorgabe in den 80er Jah- ren mehr als 120 kleine Kranken- häuser aus der Versorgung ver- schwunden, abgefedert durch staatliche Umwandlungshilfen. Bis heute sind es insgesamt sogar mehr als 200 Krankenhäuser, die in Nordrhein- Westfalen aus der Versorgung ausge- schieden sind. Viele weitere sind fu- sioniert oder zu Fachkrankenhäusern umgewandelt worden.

Warum ist das wichtig? Das viel geschmähte, 1972 eingeführte duale Finanzierungssystem ist besser als sein Ruf. Es hat zunächst enor- me strukturelle Veränderungen und Verbesserungen gebracht und dringend notwendige Entwicklungen ermöglicht. Die Anfang der 70er Jahre wirtschaftlich ausgebluteten Krankenhäuser bekamen endlich das Geld, das sie zur Finanzierung der modernen Medizin benötigten.

Die in den 70er und 80er Jahren an- gestrebte Modernisierung von Staat und Gesellschaft erzwang auch die Modernisierung der stationären Versorgung.

Zunehmende finanzielle Erschöpfung der Länder Doch seit Mitte der 90er Jahre be- gann das einmal erreichte Niveau zu bröckeln. Die zunehmende finanzielle Erschöpfung der allermeisten Bundesländer lässt seitdem die Krankenhausförderung kontinuier- lich sinken. Und manchmal hat man bei den Ländern den Eindruck, die finanzielle Erschöpfung ziehe auch eine ideelle Erschöpfung nach sich.

Jedenfalls: Im Schnitt über alle Län- der zahlen diese heute nicht einmal die Hälfte dessen, was den Kranken- häusern durch das auch heute noch geltende harte Preisverbot vorent- halten wird. Es geht dabei um jährli- che Beträge in Milliardenhöhe. Bei Lichte betrachtet, handelt es sich hier um staatlich organisierte Zech- prellerei, die von einem Bundesge- setz (KHG) ausgeht. Entweder müs- sen die Länder dahin gebracht wer- KRANKENHÄUSER

Die Politik befeuert die Flucht

in die Menge

Viele Krankenhäuser sehen sich derzeit genötigt, ihr Heil in der Menge zu suchen.

Dies geht zulasten der Patienten und der Beschäftigten. Wege aus dem Hamster-

rad weist der ehemalige Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

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den, ihren Verpflichtungen in voller Höhe nachzukommen, oder das Preisverbot muss fallen, und die Kostenträger zahlen auch die Inves- titionskosten. Hier muss der Gesetz- geber auf Bundesebene tätig werden. So wie jetzt kann es jedenfalls nicht weitergehen.

Nun zu den Betriebskosten: Es war richtig, das Selbstkostende- ckungssystem und die tagesgleichen Pflegesätze abzuschaffen. Die von diesen ausgehenden Anreizwirkun- gen sind in ihrer Summe negativ zu bewerten. Die großen Herausforde- rungen – die demografische Ent- wicklung mit der immer größeren Inanspruchnahme von Leistungen durch ältere und hochbetagte Men- schen einerseits und der medizinisch-technische Fortschritt (vom Teilchenbeschleuniger über endo- vaskuläre Gefäß-Prothesensysteme bis zum Vakuumversiegelungspflas- ter) andererseits – erfordern, alle Ef- fizienzreserven zu heben, wenn die Versorgungstiefe und -breite des Systems erhalten bleiben soll. Der Umstieg auf ein leistungsorientiertes fallpauschaliertes Vergütungssystem war deshalb geboten.

Und die intendierten Anreizwir- kungen des DRG-Systems werden auch tatsächlich erreicht. Zu nen- nen sind hier vor allem die Effi- zienzsteigerung im System, die Ob- jektivierung und Transparenz des Leistungsgeschehens eines Kran- kenhauses sowie die Verteilungsge- rechtigkeit, was die Geldmittel an- geht. Eine weitere Wirkung, die sich die Krankenhausseite nach einer Serie von Kostendämpfungsge- setzen in den 80er und 90er Jahren zusätzlich erhofft hatte, ist leider nicht eingetreten: die der geringe- ren politischen Manipulierbarkeit bei der Vergütung der Kranken- hausleistungen.

Es sind aber in der Regel die nichtintendierten Wirkungen, die ein System scheitern lassen. So hatte niemand im alten Selbstkostende- ckungs- und tagespauschalierten Finanzierungssystem beabsichtigt, dass es zu längeren Verweildauern kommen und sich eine Kosten - weitergabebequemlichkeit einstellen sollte. Aber es war so und führte letztlich zu Recht zu seiner Abschaf-

fung. Gibt es auch nichtintendierte Wirkungen des DRG-Systems?

Eine nichtintendierte Wirkung war bereits bei der Einführung des DRG-Systems absehbar: die Gefahr

„blutiger Entlassungen“. Das konn- te durch die Einziehung der unteren Verweildauer verhindert werden.

Blutige Entlassungen stellen heute kein systemisches Problem dar. Es ist nicht zu rabiaten, unzulässi- gen Verweildauerreduzierungen ge- kommen. Aber anstatt sich über die gelungene Verweildauerbremse nach unten zu freuen – gerade auch im Sinne ihrer Versicherten –, rennen die Krankenkassen mit ihren Hilfstruppen des Medizinischen Dienstes (MDK) mit einer Vehe- menz dagegen an, als müsse hier ihre Existenz gerettet werden. Die Politik ist dringend aufgerufen, dem ausufernden Prüfungswahn des MDK Einhalt zu gebieten und die Prüfungen auf den absoluten Ausnahmefall zu beschränken. Die Ärztinnen und Ärzte in den Kran- kenhäusern leiden sehr unter den vielen und teilweise schikanösen MDK-Nachfragen. Die Alternative wäre, die untere Grenzverweildauer abzuschaffen; das würde die DRG

tendenziell eher verbilligen, aber natürlich unter Umständen die Ver- sorgungsrisiken erhöhen.

Eine weitere nichtintendierte Wirkung eines fallpauschalierten Systems ist der Anreiz, Jahr für Jahr mehr Fälle abzurechnen beziehungsweise mehr Case-Mix-Punkte zu erbringen. Was bei der Tages- pauschalierung die Verweildauerta- ge sind, sind bei der Fallpauschalie- rung die Fallzahlen. Dieser Anreiz im Fallpauschalensystem ist grund- sätzlich richtig, wenn man den Wettbewerb um Patienten will. Und das tüchtige Krankenhaus soll dann auch seinen Vorteil davon haben.

Es können drei Mengenentwick- lungen unterschieden werden:

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Ein erster Teil der Mengen- steigerung ist politisch induziert durch die seit Jahren systematische Unterfinanzierung der Kliniken (Orientierung an der Grundlohnrate und zum Teil deutlich darunter).

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Ein zweiter Teil der Mengen- steigerung ergibt sich aus dem de- mografischen Wandel und dem medizinisch-technischen Fortschritt.

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Ein dritter Teil der Mengen- steigerung ist Folge des Wettbe- werbs der Krankenhäuser unterei- nander, der zur Patientenwanderung führt. Diese Mengenentwicklung gleicht sich in einer Versorgungsre- gion im Großen und Ganzen aus, muss aber doch ihre gerechte indi- viduelle Berücksichtigung finden.

Nicht auskömmliche Basisfinanzierung

Es ist ein schwerer politischer Feh- ler, den in einem Fallpauschalen- system vorhandenen (also system- immanenten) Mengenanreiz durch eine nicht auskömmliche Basisfi- nanzierung weiter zu befeuern.

Denn dadurch sind die Kranken- häuser geradezu gezwungen, immer mehr Patienten zu behandeln, um überhaupt noch die Löhne bezahlen und die Rechnungen begleichen zu können. Das ist wirtschaftlich und ethisch mehr als problematisch, ja abstrus. Nach 20 Jahren Effizienz- reservenbehauptung muss die Poli- tik endlich zur Kenntnis nehmen, dass es diese nicht mehr gibt – zumindest nicht im systemrelevanten Maße. Die Politik der systemischen

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23. März 2012 A 581 Unterfinanzierung der Krankenhäu-

ser führt in ein Desaster: wirtschaftlich und medizinisch-ethisch. Und die Politik muss sich sagen lassen, dass sie dazu nicht nur Beihilfe leis- tet, sondern es verursacht hat.

Die Kollateralschäden einer sol- chen Politik sind beachtlich. Einer sei genannt: Bei immer knapper werdenden personellen Ressourcen (ärztlicher und pflegerischer Nach- wuchs) gezwungen zu sein, Löhne zu begrenzen und Stellenpläne weiter auszudünnen, sind schlimme Signale an den Arbeitsmarkt – in einer Zeit, in der die Krankenhäuser von den immer weniger jungen Menschen ausreichend viele für eine Tätigkeit im Gesundheitswesen gewinnen wollen und müssen. Bei Knappheit müssten die Faktorprei- se eher steigen; das ist ökonomi- sches Grundwissen.

Wir brauchen eine auskömmli- che Basisfinanzierung über Relativ- gewichte und Basisfallwerte. Die Grundlohnrate als Maßstab für die jährliche Anpassung der Landesba- sisfallwerte, die nichts mit dem Krankenhausgeschehen zu tun hat, muss endlich auch de facto dem Kostenorientierungswert weichen – wie es erst jüngst im Versorgungs- strukturgesetz für die Zahnärzte zu Recht eingeführt worden ist. Aber:

Es nützt wenig bis nichts, einen Kostenorientierungswert zu haben, wenn dieser politisch so nach unten manipuliert wird, dass der übrig bleibende sogenannte Verände- rungswert die Refinanzierung der Kosten eines wirtschaftlichen Krankenhauses nicht ermöglicht.

Anders gesagt: Der Kostenorientie- rungswert hat in voller Höhe zu gel- ten. Und das hat nichts mit Selbst- kostendeckung zu tun.

Bei der Frage einer auskömmli- chen Basisfinanzierung geht es für die Krankenhäuser ums Einge- machte. Zur Erinnerung: Im Herbst 2008 haben die Krankenhäuser und ihre Beschäftigten eine Großde- monstration gegen den Grundlohn- deckel mit 130 000 Teilnehmern vor dem Brandenburger Tor durch- geführt. Darauf folgte zunächst die gesetzliche Abschaffung der Grundlohnrate als Maßstab für die Budgetsteigerungen. Mit dem Sa-

nierungsbeitrag der Krankenhäuser wurde die Grundlohnrate dann aber noch einmal recycelt und dabei sogar verschärft – durch den Abzug eines Drittels im Jahr 2011 und eines Viertels im Jahr 2012.

Vorschlag: Mehrerlösausgleich über mehrere Jahre staffeln Die Flucht der Krankenhäuser in die Menge ist zu einem Großteil Ergeb- nis dieser verfehlten Politik. Deshalb ist es dringend erforderlich, die Ba- sisfinanzierung der Krankenhäuser sicherzustellen. Im Gegenzug könn- ten die Krankenhäuser bereit sein, eine vielleicht sogar mehrjährig ge- staffelte Mehrerlösausgleichsrege- lung zu akzeptieren.

Voraussetzung für die Akzeptanz jedweder Mehrerlösausgleichsrege- lung ist ein transparentes Verfahren.

Dazu gehört auch, dass Mengenent-

wicklungen nicht zweifach zu Erlös- minderungen führen, wie es heute der Fall ist: einerseits über die Di- rektvergütung der Krankenhäuser mit Hilfe von Mehrleistungsabschlä- gen und andererseits über eine Re- duzierung der Basisfallwerte. Das

„Ja“ der Krankenhäuser zu einer Mehrerlösausgleichsregelung – auch mehrjährig – kann nur gegeben werden, wenn die Kollektivhaftung über den Basisfallwertabzug endlich auf- gegeben wird. Es darf nicht weiter so sein, dass dann, wenn zum Bei- spiel Augen-, Hüft- und Herzbe- handlungen weiter zunehmen, die Preise für alle anderen Erkrankun- gen, zum Beispiel die Geburtshilfe, die Prostatabehandlung oder die pä- diatrischen Erkrankungen, zurück- gehen. Der Kollektivhaftungsme- chanismus muss aus dem System verschwinden, sonst wird das Sys- tem von Jahr zu Jahr immer unstim- miger, ja unsinniger und verliert grundlegend an Akzeptanz.

Ein DRG-System kann immer nur auf Durchschnitten in einer be- stimmten Leistungskategorie beru- hen. Egal, ob in dieser Kategorie,

zum Beispiel in der Hüftprothetik, 50, 200 oder 2 000 Patienten pro Jahr in einem Krankenhaus behan- delt werden – aus der Kalkulation ergibt sich ein Relativgewicht, und zwar als Durchschnitt über alle Krankenhäuser. Dabei darf vermu- tet werden, dass die „Produktions- bedingungen“ und damit die Kos- tenstrukturen bei 2 000 Hüftprothe- senpatienten anders sind als bei 50 pro Jahr. Es wäre daher sinnvoll, für die großen Leistungsbereiche (Hüf- te, Katarakt, Herz) nach Mengen- klassen differenzierte Bewertungs- relationen zu kalkulieren. Solche nach Mengenklassen differenzierte Bewertungsrelationen würden das Mengenthema im DRG-System ad - äquat und transparent aufnehmen und damit eine zielgenauere, ge- rechtere und dauerhaftere Antwort darstellen.

Für eine zukunftsweisende leis- tungsbezogene Krankenhausfinan- zierung, die diesen Namen verdient, sind drei Änderungen essenziell:

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Um in mehrfacher Hinsicht Schaden von den Krankenhäusern (und vielleicht sogar von den Patien- ten) abzuwenden, ist eine auskömm- liche Basisfinanzierung – orientiert an der durchschnittlichen Betriebs- kostenentwicklung – unabdingbar.

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Eine Kollektivhaftung durch die Gegenrechnung jeglicher Men- genentwicklungen – sei es die Zahl der Patienten, die Schweregrad-Ent- wicklung, die Entwicklung der Son- derentgelte, der neuen Untersu- chungs- und Behandlungsverfahren oder der pädiatrischen Spezialambu- lanzen – führt dauerhaft zu unerträg- lichen Verwerfungen im System und ist deshalb unbedingt abzulehnen.

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Zeitlich begrenzte Mehrerlös- abschläge und differenzierte Be- wertungsrelationen sind ein ad - äquater Lösungsweg, um der Flucht der Krankenhäuser in die Menge

entgegenzuwirken.

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Dr. rer. pol. Rudolf Kösters, Ehrenpräsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin

Nach 20 Jahren Effizienzreservenbehauptung muss die Politik endlich zur Kenntnis nehmen, dass es diese nicht mehr gibt – zumindest nicht im systemrelevanten Maße.