D
erzeit werden in Deutschland jährlich mehr als 30 000 Patienten aufgrund erworbener Herz- klappenvitien operiert (1). Darunter fallen fast 17 000 Patienten mit einem 1-Klappenvitium, mehr als 3 000 Patienten mit 2- oder 3-Klappenvitiien und ungefähr 12 000 Patienten, bei denen der Klappeneingriff in Kombination mit einer aortokoronaren Bypassoperation ausgeführt wird. Betroffen sind überwiegend die Aor- ten- und Mitralklappe, während die Pulmonalklappe praktisch nur im Rahmen kongenitaler Vitien beteiligt ist, die nicht Gegenstand dieses Artikels sind. Eingriffe an der Trikuspidalklappe sind ebenfalls seltener. Im Jahr 2007 waren es 2,6 Prozent der isolierten 1-Klappenope- rationen.Lernziele dieses Beitrages sind es:
die Indikationsstellung zur operativen Therapie von erworbenen Herzklappenfehlern vornehmen zu können
die Operationstechniken bei erworbenen Herzklap- penfehlern kennenzulernen
eine leitliniengerechte effiziente Endokarditispro- phylaxe nach Herzklappenchirurgie durchführen zu können.
Die folgende Zusammenfassung zur Operationsindi- kation bei erworbenen Herzklappenvitien orientiert sich an den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (2). Entsprechende Leitlinien sind auch von der European Society of Cardiology (e1) und der American Heart Association zusammen mit dem Ameri- can College of Cardiology (e2) veröffentlicht worden.
Aortenstenose
Die kalzifizierte Form der Aortenstenose ist in den In- dustrieländern mit Abstand die häufigste Form und weist bei den über 65-Jährigen eine Inzidenz von 2 bis 9 Prozent auf. Die postrheumatische Form ist hingegen selten geworden. Typisch für die langjährig bestehende
Erworbene Herzklappenvitien
Betroffen sind überwiegend die Aorten- und Mitralklappe, während die Pulmonalklappe praktisch nur im Rahmen kongenitaler Vitien beteiligt ist.
Herzklappenchirurgie heute
Indikationsstellung, OP-Technik und ausgewählte Aspekte der Nachsorge bei erworbenen Herzklappenvitien
Hans Joachim Geißler, Christian Schlensak, Michael Südkamp, Friedhelm Beyersdorf
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
cme.aerzteblatt.de
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: In der Behandlung erworbener Herzklappen- vitien spielt die operative Therapie eine zentrale Rolle. Die optimale Betreuung dieser Patienten in Diagnostik, Thera- pie und Nachsorge ist nur durch das Zusammenwirken von Hausarzt, Kardiologen und Herzchirurgen möglich.
Methode: Selektive Literaturaufarbeitung sowie Verwen- dung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen zu In- dikationsstellung, Techniken und Nachsorge der operativen Behandlung von erworbenen Herzklappenfehlern.
Ergebnisse: Für die operative Behandlung erworbener Herzklappenfehler stehen heute eine Vielzahl von Verfah- ren und Implantaten zur Verfügung, deren evidenzbasierte Anwendung bei geringer perioperativer Letalität zu guten Langzeitergebnissen führt.
Schlussfolgerungen: Die Zahl der Operationen zur Behand- lung von erworbenen Herzklappenfehlern ist in den ver- gangenen Jahren deutlich gestiegen. Während 25 495 Pa- tienten im Jahr 2002 (entsprechend 26,5 % der Herzope- rationen aus dem Jahr 2002) aufgrund eines erworbenen Herzklappenfehlers operiert wurden, so waren es in Deutsch- land im Jahr 2007 bereits 33 412 Patienten (36,5 % der Herzoperationen aus dem Jahr 2007). Ursache hierfür sind neben der demografischen Entwicklung auch neue OP-Techniken mit geringerer Invasivität und verbesserte operative Ergebnisse bei älteren und/oder multimorbiden Patienten, welche eine Erweiterung der Operationsindika- tion bei weiterhin guten Ergebnissen erlaubt haben.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 224–34 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0224
Schlüsselwörter: Herzchirurgie, Herzklappenfehler, Herz- klappenersatz, Herzklappenrekonstruktion, Endokarditis
Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Chirurgische Klinik, Universitätsklini- kum Freiburg: PD Dr. med. Geißler, Prof. Dr. med. Schlensak, PD Dr. med. Süd- kamp, Prof. Dr. med. Dr. h. c. Beyersdorf
Aortenstenose ist eine konzentrische Linksherzhyper- trophie mit diastolischer Dysfunktion. Der Verlauf der Aortenklappenstenose ist progredient mit einer Abnah- me der Klappenöffnungsfläche von etwa 0,1 cm2 pro Jahr, wobei erhebliche interindividuelle Schwankungen beobachtet werden (e3).
In der asymptomatischen Phase der Erkrankung liegt das Risiko eines plötzlichen Herztodes bei weniger als 1 Prozent pro Jahr. Hingegen weisen Patienten mit sym- ptomatischer Aortenstenose eine durchschnittliche Überlebensdauer von lediglich zwei bis drei Jahren nach dem ersten Auftreten kardialer Symptome auf. Bei klini- schem Verdacht und typischem Auskultationsbefund wird die Diagnose dopplerechokardiografisch gesichert.
Eine schwere Aortenstenose liegt vor, wenn bei nor- malem Schlagvolumen ein mittlerer Gradient > 50 mm Hg und eine Klappenöffnungsfläche < 0,75–1,0 cm2beziehungsweise < 0,6 cm2/m2Körperoberfläche gemessen wird. Eine besondere diagnostische Heraus- forderung ist die Ermittlung des Stenosegrades bei Pati- enten mit reduzierter LV-Funktion, da hier falsch niedri- ge Gradienten gemessen werden können (e4).
Operationsindikation und Ergebnisse
Da die medikamentöse Therapie den Krankheitsver- lauf nicht wesentlich beeinflussen kann, ist bei schwe- rer Aortenstenose der Klappenersatz die einzige nach- haltig wirksame Therapieoption. Für symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose besteht eine Klasse-I-Empfehlung für den operativen Aortenklap- penersatz. Für asymptomatische Patienten mit schwe- rer Aortenstenose und eingeschränkter linksventri- kulärer Funktion oder rascher Progredienz des Viti- ums oder pathologischem Belastungstest bestehen Empfehlungen der Klasse IIa oder IIb für die Indikati- on zum Aortenklappenersatz (Tabelle 1). Bei der Indi- kationsstellung zu berücksichtigen sind die grund- sätzlich bestehende Progredienz des Vitiums und die geringe Krankenhausletalität bei elektiven Patienten mit Aortenklappenersatz von etwa 1,5 bis 2,5 Prozent (e5, e6). Daher sollte es das Ziel sein, den Operations- zeitpunkt vor dem Eintritt von die Letalität negativ beeinflussenden Faktoren, wie etwa eingeschränkter LV-Funktion oder Eintritt einer Notfallindikation, zu wählen. Eine besondere Gruppe stellen die Patienten dar, die sich einer aortokoronaren Bypassoperation unterziehen sollen und bei denen eine begleitende mittelgradige Aortenstenose diagnostiziert wurde, für die noch keine Operationsindikation besteht. Hier ist
zu berücksichtigen, dass eine Reoperation zum Aor- tenklappenersatz bei intakten Bypässen mit einem deutlich erhöhten Risiko verbunden ist. Bei diesen Pa- tienten hat eine individuelle Risikoabwägung unter Berücksichtigung der anzunehmenden Progredienz des Aortenvitiums und der Lebenserwartung zu erfol- gen, mit dem Ziel eine Reoperation mit erhöhtem Ri- siko nach Möglichkeit zu vermeiden.
Aorteninsuffizienz
Die Aorteninsuffizienz ist bedeutend seltener als die kalzifizierte Aortenstenose. Zu den häufigsten Ursa- chen zählen die aortoannuläre Ektasie und die ver- schiedenen Formen der bikuspiden Aortenklappe (3).
Die bakterielle Endokarditis oder rheumatisch be- dingte Vitien liegen deutlich seltener zugrunde. Von der reinen Aorteninsuffizienz unbedingt abzugrenzen sind die begleitenden Insuffizienzen bei kalzifizierter Aortenstenose. Bei deren Behandlung bestimmt in der Regel der Schweregrad der Stenose die Therapieent- scheidung.
Unbehandelt führt die Aorteninsuffizienz infolge der Volumenbelastung zu einer progredienten Dilata-
Aortenstenose
Die kalzifizierte Form der Aortenstenose ist in den Industrieländern mit Abstand die häufigste Form und weist bei den über 65-Jährigen eine Inzidenz von 2 bis 9 Prozent auf.
Aorteninsuffizienz
Zu den häufigsten Ursachen zählen die aorto- annuläre Ektasie und die verschiedenen Formen der bikuspiden Aortenklappe.
*1modifiziert nach (2) TABELLE 1
EBM-Bewertung*1
Empfehlungsgrad Definition
I Evidenz oder allgemeine Übereinkunft, dass eine
Therapieform oder diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist
II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über Nutzen/Effektivität einer Therapie- form oder einer diagnostischen Maßnahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt
Evidenzniveau Definition
A die Empfehlung wird durch mindestens zwei randomi- sierte Studien gestützt
B die Empfehlung wird durch eine randomisierte und/oder eine Metaanalyse nicht randomisierter Studien gestützt C Konsensus-Meinung von Experten basierend auf Studien
und klinischer Erfahrung
symptomatischer Aortenstenose symptomatischer Aorteninsuffizienz
asymptomatischer Aorteninsuffizienz mit LVEF < 50 Prozent und/oder endosystolischem LV-Durchmesser > 50 mm
TABELLE 2
Operationsindikation bei Aorten-, Mitral- und Trikuspidalvitien (nach 2)
Aortenstenose Empfehlungsgrad
und Evidenzniveau
symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose I B
asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose IIa C
und
reduzierter LVEF (< 50 %) oder
mittel- bis höhergradig verkalkter Klappe und rascher hämodynamischer Progression oder
pathologischem Belastungstest durch Symptome
asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose und pathologischem Belastungstest ohne IIb C Symptome (abnorme Bludruckregulation, ST/T-Veränderungen, VES)
Nachweis von ventrikulären Salven/Tachykardien IIb C
Aorteninsuffizienz
symptomatische Patienten I B
asymptomatische Patienten mit LVEF < 50 % und/oder endsystolischer Durchmesser > 50 mm I B asymptomatische Patienten mit LVEF 50–60 % und endsystolischer Durchmesser 45–50 mm, IIa C falls Symptome unter Belastung
Mitralstenose
erheblich symptomatischer Patient (NYHA III–IV), Valvuloplastie nicht möglich, I B Mitralöffnungsfläche < 1,5 cm2
gering symptomatischer Patient (NYHA I–II), Valvuloplastie nicht möglich, Mitralöffnungsfläche < 1,0 cm2 I B Mitralinsuffizienz
symptomatische Patienten mit schwerer chronischer MI, LVEF > 30 % I B
symptomatische Patienten mit schwerer chronischer MI, LVEF < 30 %, wenn rekonstruktionsfähig IIa C asymptomatische Patienten mit schwerer chronischer MI, LVEF < 60 % und/oder I B endsystolischer LV-Durchmesser > 45 mm
asymptomatische Patienten mit schwerer chronischer MI IIa C
und
paroxysmalem oder neu aufgetretenem persistierendem Vorhofflimmern oder
systolisch pulmonalarterieller Druck in Ruhe < 50 mm Hg oder
LVEF > 60 % und endsystolischer LV-Durchmesser > 45 mm, aber fehlende kontraktile Reserve unter Belastung Trikuspidalstenose
mittlerer Gradient > 5 mm Hg und gleichzeitiger anderer herzchirurgischer Eingriff IIa C mittlerer Gradient > 5 mm Hg und schwere Rechtsherzinsuffizienz unter maximaler Therapie IIa C Trikuspidalinsuffizienz
schwere Insuffizienz, wenn gleichzeitig anderer Klappeneingriff erforderlich IIa C
schwere Insuffizienz und schwere Rechtsherzinsuffizienz IIa C
LVEF, linksventrikuläre Ejektionsfraktion VES, ventrikuläre
Extrasystolen MI, Mitralinsuffizienz LV, linksventrikulär NYHA, New York Heart Association
Operationsindikation bei Aortenvitien (Klasse-I-B-Empfehlung)
tion des linken Ventrikels mit konsekutiver Ver- schlechterung der LV-Kontraktilität, die in der Spät- phase zur Linksherzinsuffizienz führt. Die chronische Aorteninsuffizienz wird erst in der Spätphase mit Dyspnoe als führendem Symptom symptomatisch.
Gesichert wird die Diagnose, wie auch bei der Aorten- stenose, mithilfe der Dopplerechokardiografie. Die konservativ-medikamentöse Therapie der Aortenin- suffizienz zielt auf eine Reduktion der Nachlast, wo- bei nach derzeitiger Studienlage der langfristige Nut- zen der Nachlastsenkung auf die Prognose und die Progression zur Operationsbedürftigkeit nicht ein- heitlich beurteilt werden.
Operationsindikation
Für symptomatische Patienten besteht, ähnlich wie bei der Aortenstenose, eine unstrittige Operationsindi- kation. Ebenso unstrittig ist die Operationsindikation bei asymptomatischen Patienten mit bereits einge- schränkter linksventrikulärer Funktion mit einer Ejek- tionsfraktion von unter 50 Prozent (Tabelle 2). Für asymptomatische Patienten mit erhaltener linksventri- kulärer Funktion, aber erheblicher Dilatation des lin- ken Ventrikels (endsystolischer Durchmesser > 50 mm) besteht eine Klasse-IIa-Empfehlung zur Operation. In bestimmten Fällen besteht, vor allem bei bikuspider Klappe und aortoanulärer Dilatation, die Möglichkeit zur Rekonstruktion der Aortenklappe (4).
Mitralstenose
Die häufigste Ursache der Mitralstenose ist die rheu- matische Karditis. Es wird geschätzt, dass ein nicht erkanntes oder unzureichend behandeltes rheumati- sches Fieber in 40 Prozent der Fälle zu einem Mitral- vitium führt. Die häufigsten Symptome bei Mitralste- nose sind Belastungsdyspnoe und tachykardes Vor- hofflimmern. Liegt die echokardiografisch ermittelte Mitralklappenöffnungsfläche unter 2,5 cm2, so han- delt es sich um eine relevante Stenose.
Operationsindikation und Ergebnisse
Neben der operativen Behandlung besteht bei der Mit- ralstenose auch die Option zur interventionellen Be- handlung mittels Valvuloplastie. Die Indikation zum operativen oder interventionellen Vorgehen wird bei symptomatischen Patienten ab einer Mitralöffnungs- fläche von weniger als 1,5 cm2gesehen. Bei asympto- matischen Patienten mit einer Öffnungsfläche < 1,5 cm2besteht bei gleichzeitiger pulmonaler Hypertonie
eine Operationsindikation (Tabelle 2). Der Operation sollte gegenüber der Valvuloplastie der Vorzug gege- ben werden, wenn:
die Klappenmorphologie nicht geeignet ist (meist Kalzifikation der Klappe)
linksatriale Thromben vorliegen
eine relevante Mitralinsuffizienz besteht (Gefahr der Verschlimmerung nach Valvuloplastie) ohnehin ein weiterer operationspflichtiger Befund
(beispielsweise Trikuspidalinsuffizienz) vorhan- den ist.
Als operative Verfahren stehen die Mitralklappen- rekonstruktion (Kommissurotomie) oder der Mitral- klappenersatz zur Verfügung, wobei die endgültige Entscheidung über das operative Vorgehen bei der Mitralstenose häufig erst intraoperativ getroffen wer- den kann. Zur Behandlung des häufig bestehenden Vorhofflimmerns kann die Klappenoperation mit einer Vorhofablation kombiniert werden. Nachdem die klassische MAZE-Operation aufgrund der hohen Invasivität weitgehend verlassen wurde, stehen ver- schiedene alternative Verfahren unter Einsatz von Radiowellen, Kälte oder Hochfrequenzultraschall zur Verfügung, deren Einsatz bei gutem Ablationser- folg ohne Erhöhung der OP-Letalität möglich ist (5–7).
Mitralinsuffizienz
Die Mitralinsuffizienz ist nach der Aortenstenose das am zweithäufigsten operierte Vitium. Die Hauptursa- chen sind degenerative Klappenveränderungen, ischä- misch bedingte Wandbewegungsstörungen des linken Ventrikels und die linksventrikuläre Dilatation bei dila- tativer Kardiomyopathie. Infektiöse Endokarditis und rheumatischer bedingte Mitralinsuffizienz sind im Ver- gleich seltener.
Leitsymptome der Mitralinsuffizienz sind Be- lastungsdyspnoe und Vorhofflimmern. Die echokardio- grafische Beurteilung des Schweregrades erfolgt nach komplexen Kriterien und erfordert oft eine transösopha- geale Echountersuchung (TEE). Die TEE ist auch zur Beurteilung der Rekonstruierbarkeit der Mitralklappe von essenzieller Bedeutung.
Operationsindikation und Ergebnisse
In der operativen Therapie der Mitralinsuffizienz hat in den vergangenen Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden. Während noch vor etwa zehn Jahren bei etwa 80 Prozent der Fälle ein Klappenersatz ausge-
Mitralstenose
Die häufigste Ursache der Mitralstenose ist die rheumatische Karditis.
Die Hauptursachen
der Mitralinsuffizienz sind:
degenerative Klappenveränderungen ischämisch bedingte Wandbewegungs- störungen des linken Ventrikels
linksventrikuläre Dilatation bei dilatativer
Kardiomyopathie.
führt wurde, so wird heute deutlich mehr als die Hälfte der Mitralvitien rekonstruiert. Nach den aktuellen Zahlen der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie betrug die Krankenhaus-Letalität nach Mitralklappenersatz bundesweit 8,4 Prozent und nach Mitralklappenrekonstruktion 2,4 Prozent (1).
Dieser Unterschied in der Letalität wird auch in den Leitlinien zur Indikationsstellung berücksichtigt. So besteht bei symptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und nicht höhergradig einge- schränkter LV-Funktion (EF > 30 %) eine Klasse-I-B- Empfehlung zur operativen Therapie. Für Patienten mit gleicher Befundkonstellation aber hochgradig ein- geschränkter LV-Funktion (EF < 30 %) wird die Ope- ration hingegen nur empfohlen, wenn die Klappe re- konstruierbar ist (IIa-B-Empfehlung). Bei asympto- matischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz wird die Operationsindikation in Abhängigkeit von LV-Funktion, LV-Durchmesser, begleitendem Vor- hofflimmern, pulmonalarteriellem Druck und dem Feh- len einer kontraktilen Reserve unter Belastung als Klas- se-I-B- oder Klasse-IIa-C-Empfehlung gestellt (Tabel- le 2).
Beim Mitralklappenprolapssyndrom besteht nur dann eine OP-Indikation, wenn eine schwere Mitral- insuffizienz vorliegt. Die Kriterien sind dann iden- tisch mit denen der Indikationstellung bei der Mitral- insuffizienz anderer Genese. Kombinationseingriffe aufgrund von Mitralinsuffizienz und anderer kardialer Erkrankung nehmen zahlenmäßig zu. Die wichtigste Gruppe stellen hierbei die Patienten mit koronarer Herzerkrankung und begleitender Mitralinsuffizienz dar. Für diese Patienten besteht eine Klasse-IIa-B- Empfehlung zur kombinierten Operation, wobei, wann immer technisch möglich, der Rekonstruktion gegenüber dem Klappenersatz der Vorzug gegeben wird.
Trikuspidalstenose und Trikuspidalinsuffizienz
Die Trikuspidalstenose ist selten und meistens rheuma- tischen Ursprungs. Häufig ist die Kombination mit an- deren Klappenvitien. Ab einem mittleren Druckgradien- ten von 5 mm Hg liegt eine relevante Stenose vor. Die Trikuspidalinsuffizienz ist häufiger als die Stenose und kann sowohl primär auf morphologischen Veränderun- gen der Klappe beruhen, als auch sekundär im Rahmen einer Rechtsherzdilatation bei erhöhtem rechtsventri- kulärem Druck auftreten.
Operationsindikation und Ergebnisse
Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Rechts- herzinsuffizienz besteht die Indikation zur Operation.
Grundsätzlich wird die Rekonstruktion dem Klappen- ersatz vorgezogen, da das Thromboembolierisiko bei Klappenprothesen in Trikuspidalposition hoch ist. Ein weiterer Nachteil ist, dass nach Trikuspidalklappener- satz die Versorgung mit einem transvenösen Schritt- machersystem nicht mehr möglich ist. Bei Patienten ohne manifeste Rechtsherzinsuffizienz besteht eine In- dikation zum Eingriff an der Trikuspidalklappe, wenn gleichzeitig eine andere Herzklappe operiert wird (IIa C). Im Jahr 2007 waren in Deutschland Kombinations- eingriffe mit Beteiligung der Trikuspidalklappe drei- mal häufiger als isolierte Trikuspidaleingriffe (1). Am häufigsten war die Kombination von Mitral- und Tri- kuspidalklappenoperation. Die Krankenhaus-Letalität isolierter Trikuspidalklappeneingriffe liegt mit etwa 10 Prozent deutlich höher als bei den isolierten Ein- griffen der anderen Herzklappen (1). Bemerkenswer- terweise ist die Letalität der Kombinationseingriffe mit Beteiligung der Trikuspidalklappe mit ebenfalls et- wa 10 Prozent nicht höher als bei den isolierten Ein- griffen (1).
Herzklappenchirurgie bei infektiöser Endokarditis
Mit einer Inzidenz von 30/1 000 000 Einwohner und einer Gesamtletalität von etwa 18 Prozent ist die infek- tiöse Endokarditis weiterhin ein epidemiologisch und klinisch bedeutsames Krankheitsbild (8). Von zentraler Bedeutung für den Behandlungsverlauf sind die früh- zeitige Erkennung der Erkrankung, die Bestimmung des Erregers und eine an den Erreger angepasste Anti- biotikatherapie. Die Therapie der infektiösen Endokar- ditis ist primär konservativ. Entstehen durch die Endo- karditis hochgradige Klappeninsuffizienzen, wobei die Aorten- und/oder Mitralklappe am häufigsten betroffen sind, so werden diese im Idealfall erst nach Abheilung der Endokarditis operiert. Die Operation bei florider En- dokarditis ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für ei- ne Reendokarditis der Prothese, für eine paravalvuläre Leckage oder für ein postoperatives Organversagen ver- bunden. Trotz des erhöhten OP-Risikos besteht jedoch bei Versagen der konservativen Therapie durch resisten- te Erreger, therapierefraktärem kardialem Versagen und lokaler Ausbreitung der Infektion zum Beispiel im Sin- ne eines perivalvulären Abszesses oder neu aufgetrete- nen AV-Blocks auch bei florider Endokarditis eine Ope-
Trikuspidalstenose und Trikuspidalinsuffizienz
Die Trikuspidalstenose ist selten und meistens rheumatischen Ursprungs. Häufig ist die Kombination mit anderen Klappenvitien.
Herzklappenchirurgie bei infektiöser Endokarditis
Von zentraler Bedeutung für den Behandlungsver-
lauf sind die frühzeitige Erkennung der Erkran-
kung, die Bestimmung des Erregers und eine an
den Erreger angepasste Antibiotikatherapie.
rationsindikation. Eine solche Operationsindikation kann auch bei rezidivierenden Embolien, größeren mobilen (und damit emboliegefährdeten) Vegetationen und einer Prothesenendokarditis gegeben sein. Einen Sonderfall stellt die Endokarditis bei i.v.-Drogenab- hängigen dar. In dieser Patientengruppe ist in zwei Drit- teln aller Fälle die Trikuspidalklappe betroffen. Hier ist der Verlauf der konservativen Therapie in der Regel günstig (8) und eine chirurgische Intervention nur bei erheblicher Destruktion der Klappe erforderlich (Abbil- dung 1).
Bei ausgeheilter Endokarditis stehen in der chirurgi- schen Therapie, insbesondere bei der Mitralklappenin- suffizienz, rekonstruktive OP-Verfahren im Vordergrund.
Bei florider Endokarditis ist hingegen das chirurgische Prinzip der möglichst kompletten Fokussanierung mit den technischen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Klappenrekonstruktion meist nicht vereinbar, sodass in diesem Fall häufig ein Klappenersatz erfolgt. Operative Letalität und perioperative Morbidität sind deutlich höher als beim elektiven Klappenersatz ohne Endokar- ditisanamnese und hängen stark vom individuellen Sta- tus des Patienten ab (e7).
OP-Techniken für Herzklappenersatz und Rekonstruktion
Herzklappenersatz
Für den Herzklappenersatz wird grundsätzlich zwischen mechanischem und biologischem Ersatz mit Xenografts oder Allografts unterschieden. Bei den mechanischen Klappen (Kunstklappen) dominiert heute die Zweiflügel- klappe, die aufgrund guter Hämodynamik und hoher me- chanischer Zuverlässigkeit in den meisten Kliniken zum Standard geworden ist. Der Hauptvorteil der Kunstklappe liegt in der Abwesenheit degenerativer Veränderungen und der hohen mechanischen Lebensdauer, welche meist die Lebenserwartung des Patienten überschreitet. Fehl- funktionen von Kunstklappen aufgrund von Material- ermüdung oder Fertigungsfehlern, wie sie zum Beispiel in Zusammenhang mit der Björk-Shiley-BSCC-(Con- vexo/Concave-)Klappe auftraten, sind in den vergange- nen Jahren nicht mehr beobachtet worden. Schwerwie- gender Nachteil aller Kunstklappen ist die lebenslange Notwendigkeit zur Antikoagulation.
Beim biologischen Herzklappenersatz lässt sich zwi- schen Xenografts und Allografts (von Organspendern gewonnene, meist kryopräservierte Herzklappen) unter- scheiden. Aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit werden Allografts heute zur Behandlung erworbener Herzfehler selten verwendet. So wurden in Deutschland im Jahr 2007 weniger als 50 Aorten- und Mitralklappen durch Allografts ersetzt (1). Die heute verwendeten Xe- nografts werden aus porcinen Herzklappen oder bovi- nem Perikard hergestellt. Weiterhin lässt sich zwischen auf einen Nahtring montierten Xenografts (sogenannte gestentete Prothesen) und solche ohne entsprechenden Nahtring (sogenannte stentless Prothesen, ausschließ- lich porcin) unterscheiden. Der Hauptvorteil aller biolo- gischen Prothesen, sowohl der Xeno-, wie auch der Allografts, liegt im geringen Thromboembolierisiko, das eine langfristige Antikoagulation überflüssig macht.
Der große Nachteil besteht im Auftreten degenerativer Kalzifikationen der Prothese, die im Langzeitverlauf ei- ne Reoperation erforderlich machen können. Für Pati- enten, die zum Zeitpunkt der Xenograft Implantation älter als 65 Jahre waren, beträgt die Rate der Freiheit von degenerativen Klappenveränderungen nach 15 Jah- ren etwa 80 Prozent (9–11).
Eine neue Entwicklung auf dem Gebiet der biologi- schen Prothesen sind die dezellularisierten Xeno- und Al- lografts, bei denen nach Implantation eine Besiedelung mit patienteneigenen Endothelzellen erfolgt (12–14).
Diese befinden sich derzeit in klinischer Erprobung.
Abbildung 1:Exzidiertes septales Segel der Trikuspidalklappe bei akuter Endokarditis bei einem Patienten mit i.v.-Drogenabusus und florider Hepatitis C. Die Operationsindikation wurde gestellt, da präoperativ eine therapierefraktäre Rechtsherzinsuffizienz und eine Trikuspidalinsuffizienz III. bis IV. Grades bestand. Intraoperativ zeigte das septale Segel massive floride endokarditische Auflagerungen und war fast vollständig vom Klappenring abgelöst. Es erfolgte ein Klappenersatz mit einer biologischen Prothese. Die Mehrzahl der Trikuspidalendokarditiden bei i.v.-Drogenabhängigen kann jedoch konservativ behandelt werden.
Ausgeheilte Endokarditis
Bei ausgeheilter Endokarditis stehen in der chirurgischen Therapie, insbesondere bei der Mitralklappeninsuffizienz, rekonstruktive OP-Ver- fahren im Vordergrund.
OP-Techniken für Herzklappenersatz und Rekonstruktion
Für den Herzklappenersatz wird grundsätzlich
zwischen mechanischem und biologischem
Ersatz mit Xenografts oder Allografts unterschie-
den.
Eine Alternative zum prothetischen Herzklappenersatz in Aortenposition ist der Klappenersatz mit Pulmonalis- Autograft, die so genannte Ross-Operation. Hierbei wird die Aortenklappe mit der gesunden Pulmonalklappe des Patienten ersetzt und diese im gleichen Eingriff durch ei- nen Allograft oder stentless-Xenograft ersetzt.
Als Alternative zum konventionellen Klappenersatz bietet sich die Ross-Operation vor allem für junge Patien- ten im Wachstumsalter, Frauen mit Kinderwunsch und für Erwachsene vor dem 65. Lebensjahr an, die eine me- chanische Prothese ablehnen, da sie keine orale Antikoa- gulation wünschen. Das Deutsche Ross-Register zeigt nach einem mittleren Follow-up von 3,8 Jahren und 2 221 Patientenjahren eine klappenassoziierte Reoperationsrate von 4,3 Prozent (2,9 Prozent für den Pulmonalisautograft und 1,4 Prozent für den Pulmonalklappenersatz) sowie eine operative Letalität von 0,9 Prozent (15). Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Durchschnittsalter der Ross- Patienten mit 40,6 ± 16 Jahren erheblich niedriger ist als für den konventionellen Aortenklappenersatz.
Große Beachtung hat in jüngster Vergangenheit der kathetergestützte Aortenklappenersatz gefunden (Abbil- dung 2). Mit diesem noch in der klinischen Erprobung be- findlichen Verfahren sind weltweit zum jetzigen Zeit- punkt mehr als 1 000 Patienten behandelt worden, wobei bisher nur Hochrisikopatienten, die einer konventionel- len Operation nicht zugänglich sind, behandelt werden.
Dabei haben sich zwei Zugangswege für den katheterge- stützten Aortenklappenersatz etabliert:
1. der transapikale durch die Herzspitze nach Anlage einer Minithorakotomie und
2. der perkutan transfemorale über die A. femoralis.
Als Kontraindikationen für den transfemoralen Zu- gang gelten ein geringer Durchmesser der Illiakalge- fäße, eine höhergradige pAVK der Beckenachse und/oder der supraaortalen Gefäße, sowie die chroni- sche Aortendissektion. Die Implantation erfolgt für bei- de Zugangswege in der Regel ohne Einsatz der Herz- Lungen-Maschine. Die bisherigen Ergebnisse zeigen, dass über beide Zugangswege kathetergestützte Klap- pen bei Hochrisikopatienten mit guten Ergebnissen im- plantiert werden können (16, 17). Offene Fragen, die nur in weiteren Studien beantwortet werden können, be- treffen vor allem die Haltbarkeit der kathetergestützt implantierten Prothesen sowie die Inzidenz interventi- onsbedingter Komplikationen wie Apoplexie, paraval- vuläre Leckagen oder Gefäßdissektionen. Derzeit sollte der kathetergestützte Aortenklappenersatz nur bei Pati- enten mit erheblich erhöhtem Operationsrisiko als Al- ternative zur konventionellen Operation erwogen wer- den.
Herzklappenrekonstruktion
Die Mitralklappe ist mit weitem Abstand die am häufigsten rekonstruierte Herzklappe. So wurden in Deutschland im Jahr 2007 mehr als 6 800 Mitralrekon- struktionen, aber nur etwa 1 200 Trikuspidalrekonstruk- tionen und lediglich 149 Aortenklappenrekonstruktio- nen ausgeführt (1).
Die Mitralstenose ist durch die Technik der Kommissurotomie rekonstruierbar, wenn eine Ver- schmelzung der Kommissuren ohne höhergradige Ver- kalkung der Segel vorliegt. Das operative Vorgehen bei der Mitralinsuffizienz ist komplexer und setzt zunächst Abbildung 2:
Kathetergestützter Aortenklappenersatz über transapikalen Zugang.
a) Prothese im Ka- theterdevice gela- den, bereit zur Applikation.
b) intraoperative radiologische Kon- trolle des Klap- pensitzes in der Aorta nach erfolg-
ter Implantation.
a b
Ross-Operation – vor allem Alternative für:
junge Patienten im Wachstumsalter Frauen mit Kinderwunsch
Erwachsene vor dem 65. Lebensjahr, die eine mechanische Prothese ablehnen, da sie keine orale Antikoagulation wünschen.
Mitralklappenrekonstruktionen
Die Mitralklappe ist mit weitem Abstand die am
häufigsten rekonstruierte Herzklappe.
eine eingehende Analyse der individuellen Pathologie des gesamten Mitralklappenapparates voraus, wofür sich die Einteilung nach Carpentier fest etabliert hat (18). Diese Klassifikation verbindet funktionelle mit anatomischen Aspekten und erlaubt dem Chirurgen eine genaue Planung der Rekonstruktion. Während früher die Beurteilung erst intraoperativ am eröffneten Herzen erfolgen konnte, ermöglicht heute die TEE eine prä- operative Konzeption der Rekonstruktion. In Abhängig- keit vom Befund finden verschiedene Techniken der Se- gel- und Chordarekonstruktion Anwendung, wie die Anlage künstlicher Sehnenfäden aus Gore-tex, die Qua- drantenresektion und andere (19, 20). So gut wie immer ist die Raffung des Mitralklappenringes, die Anuloplas- tie, Bestandteil der Rekonstruktion (Abbildung 3). Seit mehreren Jahren etabliert ist der minimal invasive Zu- gang über eine kleine rechtslaterale Thorakotomie.
An der Trikuspidalklappe ist in der überwiegenden Zahl der Fälle eine primäre oder sekundäre Ringdilatati- on die Ursache der Insuffizienz, sodass hier meistens ei- ne Anuloplastie als Rekonstruktion ausreichend ist.
Zunehmendes Interesse hat in den vergangenen Jah- ren die Rekonstruktion der Aortenklappe geweckt.
Während bei kalzifizierter Aortenstenose der Klappen- ersatz aufgrund schlechter Langzeitergebnisse der Re- konstruktion weiterhin die Therapie der Wahl ist, kann bei der Aorteninsuffizienz in bestimmten Fällen eine er- folgreiche Rekonstruktion erfolgen (21). Von den rein valvulären Aorteninsuffizienzen sind die Aneurysmen und Dissektionen der Aortenwurzel abzugrenzen, die über eine Dilatation des Aortenringes zu einer Insuffizi- enz führen. Die Taschenklappen sind in der Regel bei diesen Patienten unverändert, sodass die Rekonstrukti- on der Aortenwurzel unter Erhalt der Klappe ausgeführt werden kann (Operation nach David oder Yacoub).
Behandlungsempfehlungen nach Herzklappenchirurgie
In der ambulanten Betreuung nach Herzklappenoperati- on stehen vor allem drei Aspekte im Vordergrund:
die orale Antikoagulation die Endokarditisprophylaxe das echokardiografische Follow-up.
Orale Antikoagulation
Grundsätzlich bedürfen alle Patienten mit einer mecha- nischen Herzklappenprothese (Kunstklappe) lebenslang einer oralen Antikoagulation (OAK) (22). Für moderne Zweiflügelprothesen wird heute ein INR-Wert von 2,5
in Aortenposition und von 3,5 in der Mitral- und Trikus- pidalposition angestrebt. Die Rate OAK-assoziierter Komplikationen kann bei Patienten mit ausreichender Compliance durch die INR-Selbstkontrolle signifikant gesenkt werden (e8). Nach Implantation von biologi- schen Prothesen wird eine Antikoagulation in den ersten drei Monaten nach der Operation für notwendig erach- tet, bis eine Endothelialisierung des implantierten Fremdmaterials (Nähte, Filze und Klappenring) erfolgt ist. Alternativ kann bei biologischen Prothesen in Aor- tenposition statt der oralen Antikoagulation für drei Mo- nate auch eine Thrombozytenaggregationshemmung er- folgen (23, 24). Ebenso wie nach Implantation einer Bioprothese, ist nach Herzklappenrekonstruktion eine orale Antikoagulation in den ersten drei Monaten nach der Operation obligatorisch. Unabhängig vom Prothe- sentyp oder der Klappenrekonstruktion kann eine orale Antikoagulation auch aus anderer Ursache indiziert sein, etwa bei Vorhofflimmern.
Endokarditisprophylaxe
Nach den neuen Leitlinien der American Heart Associa- tion und dem Positionspapier der Deutschen Gesell- schaft für Kardiologie aus dem Jahr 2007 ist die Endo- karditisprophylaxe für eine Reihe von Diagnosen und Eingriffen nicht mehr obligatorisch (25, e9).
Abbildung 3:Intraoperativer Situs nach Mitralklappenrekonstruktion bei Mitralinsuffizienz.
Präoperativ bestand ein Prolaps des posterioren Segels bei Sehnenfadenabriss. Das entspre- chende Segment des posterioren Segels wurde mittels Quadrantenresektion entfernt (a), das Segel rekonstruiert und abschließend ein flexibler Anuloplastie-Ring (b) implantiert.
Gängige Techniken der Mitralklappenrekonstruktion Mitralstenose: Komissurotomie
Mitralinsuffizienz: künstliche Sehnenfäden aus Gore-tex, Quadrantenresektion, Anuloplastie
Nachsorge
Grundsätzlich bedürfen alle Patienten mit einer
mechanischen Herzklappenprothese (Kunst-
klappe) lebenslang einer oralen Antikoagulation.
Dies gilt jedoch nicht für:
Patienten mit Herzklappenprothese, unabhängig davon, ob es sich um biologische oder mechanische Prothese handelt
Patienten mit Endokarditis in der Anamnese Herztransplantierte mit einer Vavulopathie.
Weiterhin wird für diese Gruppen die Endokarditis- prophylaxe lebenslang auch ohne manifeste Infektion bei zahnärztlichen Eingriffen empfohlen. Im Positions- papier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie wird für alle Patienten mit einer Herzklappenrekonstruktion mit prothetischem Material (beispielsweise Anuloplas- tiering) auch ohne manifeste Infektion eine Endokardi- tisprophylaxe innerhalb der ersten sechs Monate nach der Operation empfohlen. In diesem Punkt besteht ein Unterschied zu den Leitlinien der „American Heart Association“, die für diese letztgenannte Gruppe ebenfalls eine lebenslange Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingrif- fen empfiehlt (e9). Für alle genannten Patientengruppen gilt, dass bei Eingriffen am Respirationstrakt wie Adenektomie oder Tonsillektomie unbedingt eine Prophylaxe erfolgen sollte, während diese bei rein diagnostischer Bronchoskopie als nicht mehr erforder- lich angesehen wird. Ebenso besteht ohne manifeste Infektion bei diagnostischen Endoskopien am Gastro- intestinal- und Urogenitaltrakt keine Empfehlung mehr zur Prophylaxe. Sobald jedoch ein Anhalt für eine mani- feste Infektion besteht, ist eine Endokarditisprophylaxe indiziert.
Echokardiografie im Follow-up
Neben der körperlichen Untersuchung und dem EKG hat die Echokardiografie im Follow-up der Patienten nach Herzklappenchirurgie einen hohen Stellenwert.
Hierbei soll vor allem die Funktion der Prothese, be- ziehungsweise der rekonstruierten Klappe beurteilt werden. Wichtig ist im Verlauf die Erfassung von pa- ravalvulären Lecks, die sowohl früh postoperativ bei technischem Versagen, als auch im Spätverlauf, etwa bei Vorliegen einer Prothesenendokarditis, auftreten können. Bei biologischem Klappenersatz ist im Lang- zeitverlauf die Erfassung strukturell-degenerativer Veränderungen mit entsprechenden Stenosierungen oder Insuffizienzen von Bedeutung. Ebenso wichtig ist die frühzeitige Erfassung einer beginnenden Thrombosierung, insbesondere bei Kunstklappen nach Phasen unzureichender Antikoagulation. Die er- ste ambulante Nachuntersuchung sollte etwa drei Mo- nate nach der Operation erfolgen (22).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 12. 2008, revidierte Fassung angenommen: 3. 3. 2009
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Echokardiografie im Follow-up
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Hans Joachim Geißler Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie Chirurgische Klinik
Universitätsklinikum Freiburg Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg E-Mail: joachim.geissler@uniklinik-freiburg.de
SUMMARY H
Heeaarrtt VVaallvvee SSuurrggeerryy TTooddaayy——IInnddiiccaattiioonnss,, OOppeerraattiivvee TTeecchhnniiqquuee,, aanndd S
Seelleecctteedd AAssppeeccttss ooff PPoossttooppeerraattiivvee CCaarree iinn AAccqquuiirreedd VVaallvvuullaarr HHeeaarrtt DDiisseeaassee Background: Surgery plays a central role in the management of ac- quired valvular heart disease. The optimal diagnostic evaluation, surgical treatment, and postoperative care of these patients are only possible through a cooperative effort of the primary care physician, the cardiologist, and the cardiac surgeon.
Methods: The literature was selectively searched for information on surgical indications, operative techniques, and postoperative care in ac- quired valvular heart disease. Evidence-based guidelines and treatment recommendations were also taken into account.
Results: A wide variety of techniques and implants are now available for the surgical treatment of acquired valvular heart disease. If they are used in evidence-based fashion, the perioperative mortality is low and the long-term outcome is favorable.
Conclusions: The volume of surgery for acquired valvular heart disease in Germany has increased substantially in recent years, from 25 495 cases in 2002 (corresponding to 26.5% of all heart operations in that year) to 33 412 in 2007 (36.5% of all heart operations). The causes for this include both demographic changes and the availability of new, less in- vasive surgical techniques that yield better results in elderly and/or mul- timorbid patients. Because of these new techniques, the indications for surgery have widened, while the results have remained favorable.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(13): 224–34 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0224 Key words: cardiac surgery, valvular heart disease, cardiac valve repla- cement, cardiac valve reconstruction, endocarditis
Weitere Informationen zu cme
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Einsendeschluss ist der 8. Mai 2009.
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 21/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Nachsorge bei Organtransplantierten“ (Heft 9/2009) kann noch bis zum 10. April 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 17/2009 ist das Thema „Störungen der Pubertätsentwicklung“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 5/2009:
Nau R, Christen HJ, Eiffert H: Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand.
Lösungen: 1c, 2c, 3a, 4b, 5d, 6c, 7a, 8e, 9a, 10a
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1309
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
@
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort
Frage Nr. 6
Bei welchen Patienten mit Trikuspidalinsuffizienz besteht eine Operationsindikation?
a) bei Patienten mit geringgradiger Trikuspidalinsuffizienz b) bei Patienten mit geringgradiger Trikuspidalinsuffizienz und einer
Trikuspidalstenose mit einem mittleren Gradienten < 5 mm Hg c) bei Patienten mit mittelgradiger Trikuspidalinsuffizienz und
Vorhofflimmern
d) bei Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz und schwerer Rechtsherzinsuffizienz
e) bei Patienten mit schwerer Trikuspidalinsuffizienz ohne klinische Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz
Frage Nr. 7
Was ist in der Betreuung eines Patienten mit Zustand nach Aortenklappenersatz mit biologischer Prothese zu beachten?
a) es ist für den Rest des Lebens eine orale Antikoagulation erforderlich b) es ist eine orale Antikoagulation für sechs Monate erforderlich c) es ist eine orale Antikoagulation oder eine Therapie mit Thrombozyten-
aggregationshemmern für drei Monate erforderlich
d) es ist spätestens nach sechs bis acht Jahren eine Reoperation aufgrund einer Prothesendegeneration erforderlich
e) es ist keine Endokarditisprophylaxe notwendig
Frage Nr. 8
Wann besteht bei hochgradiger Mitralstenose eine Indikation zur Valvuloplastie?
a) bei symptomatischen Patienten mit hochgradig verkalkter Mitralklappe b) bei symptomatischen Patienten mit Thromben im linken Atrium c) bei symptomatischen Patienten mit relevanter, begleitender
Mitralinsuffizienz
d) bei symptomatischen Patienten mit begleitender Aortenstenose, für die eine OP-Indikation besteht
e) bei symptomatischen Patienten mit einer Mitralöffnungsfläche < 1,5 cm2
Frage Nr. 9
Welche Bedeutung hat die Anuloplastie (Raffung des Klappenringes) in der Mitralklappenchirurgie?
a) die Anuloplastie ist wichtiger Bestandteil der Mitralklappenrekonstruktion b) der Mitralklappenersatz wird häufig mit einer Anuloplastie verstärkt,
um die Haltbarkeit der Prothese zu verlängern
c) die Anuloplastie ist eine veraltete Technik, die heute nur noch selten im Rahmen der Mitralklappenrekonstruktion ausgeführt wird d) die Anuloplastie der Mitralklappe ist nur bei Patienten mit Vorhofflim-
mern indiziert
e) die Anuloplastie ist durch die Verwendung von künstlichen Sehnenfäden aus Gore-tex abgelöst worden
Frage Nr. 10
Welche Optionen für einen biologischen Klappenersatz sind klinisch etabliert?
a) Prothesen, die aus bovinem Perikard hergestellt werden b) Prothesen, die aus porcinen Herzklappen hergestellt werden c) kryopräservierte menschliche Herzklappen von Organspendern
(Allografts)
d) der Pulmonalisautograft (Ross-Operation) e) alle sind richtig
Frage Nr. 1
Wie wird die Trikuspidalklappenendokarditis bei i.v.-Drogenabhängigen in den meisten Fällen behandelt?
a) operativ mit Rekonstruktion der Trikuspidalklappe b) mithilfe eines medikamentösen Stents
c) konservativ mit Antibiose
d) mit Implantation eines transvenösen Herzschrittmachers e) operativ mit dem Ersatz der Trikuspidalklappe
Frage Nr. 2
Was empfiehlt das aktuelle Positionspapier der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2007 zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis?
a) eine Endokarditisprophylaxe bei Patienten mit Herzklappen- prothese nur noch bei manifester Infektion vorzunehmen b) eine Endokarditisprophylaxe bei Patienten mit Herzklappen-
prothese lebenslang auch ohne manifeste Infektion bei zahnärztlichen Eingriffen
c) eine Endokarditisprophylaxe bei Patienten mit Herzklappenpro- these auch ohne manifeste Infektion bei einer Gastroskopie d) eine Endokarditisprophylaxe bei Patienten mit Herzklappen-
prothese auch ohne manifeste Infektion bei einer Zystoskopie e) eine Endokarditisprophylaxe bei Patienten mit Herzklappenpro-
these auch ohne manifeste Infektion bei einer Koloskopie
Frage Nr. 3
Wie hoch sollte der angestrebte INR-Wert von Patienten mit mechanischer Herzklappenprothese in Aortenposition sein?
a) INR 1,0 b) INR 1,5 c) INR 2,0 d) INR 2,5 e) INR 3,0
Frage Nr. 4
Für wen oder welche Gruppe bietet die Ross-Operation (Aortenklappenersatz mit Pulmonalis-Autograft) eine sinnvolle Alternative zum prothetischen Herzklappenersatz?
a) für Frauen mit Kinderwunsch
b) für ältere Patienten ab dem 70. Lebensjahr
c) für Patienten mit einer Kunstprothese in Mitralposition d) für Patienten mit aktueller Vitamin-K-Antagonisten-Therapie e) für Patienten mit hochgardiger Pulmonalklappeninsuffizienz
Frage Nr. 5
Bei welchen Patienten mit Aorteninsuffizienz besteht eine Klasse-I-Empfehlung zur Operation?
a) bei asymptomatischen Patienten mit Zustand nach Endokarditis
b) bei asymptomatischen Patienten mit einer LVEF < 50 % und einem endsystolischen LV-Durchmesser > 50 mm c) bei asymptomatischen Patienten mit einer LVEF > 60 %
und einem endsystolischen LV-Durchmesser < 45 mm d) bei asymptomatischen Patienten mit einer LVEF > 60 %,
wenn eine Klappenrekonstruktion möglich ist
e) bei asymptomatischen Patienten mit einer LVEF >50 % und einem endsystolischen Durchmesser < 50 mm
Herzklappenchirurgie heute
Indikationsstellung, OP-Technik und ausgewählte Aspekte der Nach- sorge bei erworbenen Herzklappenvitien
Hans Joachim Geißler, Christian Schlensak, Michael Südkamp, Friedhelm Beyersdorf
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme eLITERATUR
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