R
und 4 000 aktive Teilnehmer fanden sich vom 3. bis 5. April 1997 auf der 63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreis- laufforschung (DGK) in Mannheim ein. Inhaltliche Schwerpunkte der diesjährigen Frühjahrstagung waren die Bedeutung von Lokalhormonen der Gefäßwand für die Kreislauffunk- tion, die Entstehungsmechanismen der Arteriosklerose und der Herzin- suffizienz sowie die Diagnostik und die Behandlung dieser weitverbreite- ten Leiden. Im ganzen wurden mehr als 1 200 Beiträge in Form von Kurz- vorträgen und Posterdemonstratio- nen präsentiert, die neben den Haupt- themen das gesamte Spektrum der kardiologischen Forschung umfaßten.Am ersten Kongreßtag trafen sich auch die Arbeitsgruppen der Ge- sellschaft. Aufgabe dieser Experten- teams ist es, wissenschaftliche Spezi- alfragen zu erarbeiten. Daneben wir- ken sie auch an der Konzeption von Richtlinien und Empfehlungen für die Diagnose und Therapie von Herz- krankheiten mit. Seit dem Jahr 1983 sind rund 20 Richtlinien, Empfehlun- gen und Leitlinien herausgegeben und teilweise neu überarbeitet wor- den. Alle Richtlinien, Empfehlungen und Leitlinien werden in der Zeit- schrift für Kardiologie veröffentlicht;
teilweise sind sie auch schon im Inter- net abrufbar (http://www.uni-dues- seldorf.de/WWW/DGK/).
Ist die kardiologische Forschung am Ende?
Erkrankungen des Herz-Kreis- laufsystems stellen – nach dem Rück- gang der Infektionskrankheiten in der dritten Welt – heute weltweit die wichtigste Todesursache dar. Den- noch erhält die kardiologische For- schung von Jahr zu Jahr weniger fi-
nanzielle Unterstützung. Darauf wies Jürgen Meyer(Mainz), der Vorsitzen- de der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, in seiner Ansprache in Mannheim hin. So können die Bun- desländer ihren medizinischen Fakul- täten einerseits kaum noch For- schungsgelder zur Verfügung stellen;
andererseits finanzieren die Deut- sche Forschungsgemeinschaft und der Bundesforschungsminister inzwi- schen fast nur noch die Grundlagen- forschung der Molekularbiologie, der Gentechnologie und der Biochemie.
Die klinische Herzforschung geht da- bei weitgehend leer aus. Ein Grund für diese Entwicklung mag sein, daß der enorme Kenntniszuwachs in der Diagnostik und Therapie von Herz- leiden generell den Eindruck vermit- telt, die Kardiologie sei „ausge- forscht“. Das treffe jedoch keines- wegs zu, betonte Meyer. Weiterhin ungeklärt sind etwa die Entstehungs- mechanismen der Arteriosklerose und der Restenose nach Interventio- nen an den Herzkranzgefäßen. Auch die Ursachen und die Behandlung vieler lebensbedrohlicher Herzrhyth- musstörungen sowie der terminalen Herzinsuffizienz, um nur einige Bei- spiele zu nennen, sind weiterhin zen- trale Forschungsaufgaben.
Einen wichtigen Stellenwert bei der Forschungsfinanzierung nimmt die Industrie ein. Die Zusammenar- beit mit den Wirtschaftsunternehmen ist jedoch nicht nur aus finanziellen Gründen unverzichtbar. Sie spielt auch bei der Entwicklung und Erpro- bung innovativer medizinischer Gerä- te und neuer Medikamente eine ent- scheidende Rolle. In jüngster Zeit sind solche Drittmittel jedoch in Ver- ruf geraten. Ordnungsgemäß einge- worbene Drittmittel haben indes nichts Anrüchiges. Sie müssen viel- mehr an offizielle Konten überwiesen und nach bundesweit festgelegten Richtlinien ausgegeben werden.
Auch private Spenden, Stiftun- gen und Vermächtnisse können zum Fortbestehen der Herzforschung bei- tragen. Solche Zuwendungen sind in Deutschland allerdings weitaus weni- ger üblich als in anderen Ländern. In Zusammenarbeit mit der Deutschen Stiftung für Herzforschung bemüht sich die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie daher darum, mehr pri- vate Mittel einzuwerben. Entschei- dend mitwirken können hierbei auch niedergelassene und in der Klinik täti- ge Ärzte. In einer Zeit abnehmender staatlicher Unterstützung, so Meyer, sei die Mithilfe der Bevölkerung wichtiger denn je.
Fortschritte bei der
Diagnose des Herzinfarkts
Ein wichtiger Stellenwert wurde unter anderem der Entstehung, Dia- gnose und Behandlung arteriosklero- tischer Herzleiden eingeräumt. Zu den häufigsten und zugleich folgen- schwersten Komplikationen dieser Erkrankungen gehört der Herzin- farkt. Die Diagnostik des akuten Myokardinfarkts beruht dabei seit Jahren auf dem Nachweis von typi- schen EKG-Veränderungen und von Erhöhungen kardialer Enzyme im Blut. Ausgedehntere Myokardnekro- sen lassen sich mit diesen Methoden meist zuverlässig erkennen. Sie versa- gen jedoch beim Aufspüren von klei- nen Infarkten; auch ist mit ihnen eine Differenzierung zwischen kardialen Schäden und Läsionen des Skelett- muskels dann nicht möglich, wenn die Patienten Multiorganerkrankungen aufweisen oder bei ihnen ein operati- ver Eingriff vorgenommen worden ist.
Diese Schwierigkeiten treten bei den neuen, wesentlich empfindliche- ren Testsystemen nicht mehr auf.
Hierbei handelt es sich um Verfahren A-2261
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997 (45)
Perspektiven der
kardiologischen Forschung
Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung
zum Nachweis der Troponine I und T im Blut. Da die an der Kontraktion und der Erschlaffung der Herzmusku- latur beteiligten Proteine ausschließ- lich im Herzen vorkommen, ist ihr Er- scheinen im Blut immer ein Hinweis auf eine Schädigung des Myokards.
Die meisten Erfahrungen hat man bislang mit Troponin T gesammelt.
Entwickelt wurde das Verfahren von Hugo A. Katus (Lübeck) in Zusam- menarbeit mit der Firma Boehringer Mannheim; für seine wissenschaftli- chen Verdienste wurde Katus auf der Jahrestagung in Mannheim mit einem Preis ausgezeichnet. Von besonderer Bedeutung für die Praxis dürfte vor allem der unlängst eingeführte Schnelltest sein, mit dem man Tropo- nin am Krankenbett oder in der ärztli- chen Praxis bereits innerhalb von zehn Minuten quantitativ bestimmen kann.
Die Messung der Troponine im Blut bringt einen enormen Zugewinn an diagnostischer und prognostischer Information. Das belegen die Ergeb- nisse zahlreicher Studien. Demnach weisen 30 Prozent aller Patienten mit instabiler Angina Pectoris einen er- höhten Troponinspiegel im Blut auf.
Diese Kranken haben aber eine gleich hohe Komplikationsrate und Leta- lität wie jene mit einem definitiven In- farkt. Inzwischen ist auch erstmals ei- ne Therapiestudie bei solchen Patien- ten ausgeführt worden. Die Ergebnis- se der sogenannten FRISC-Studie (fragmin in unstable coronary artery disease) zeigen, daß eine Behandlung mit niedermolekularem Heparin die Komplikationsrate bei Troponin-T- positiven Kranken erheblich zu ver- ringern vermag.
Vitamin C verhindert Nitrat-Toleranz
Bei der Behandlung von Patien- ten mit Angina Pectoris spielen nach wie vor Nitroglyzerin und seine Ab- kömmlinge eine wichtige Rolle. Wer- den die Nitrate allerdings kontinuier- lich eingenommen, verlieren sie sehr schnell ihre Wirkung – es entsteht ei- ne Nitrat-Toleranz. Eine Steigerung der Dosis hilft in solchen Fällen höch- stens kurzfristig weiter; in zu hohen Konzentrationen verursachen die
Nitrate außerdem starke Nebenwir- kungen, etwa eine Hypotonie und ei- ne Tachykardie. Welche Ursachen der Nitrattoleranz zugrunde liegen und wie sich dieses Phänomen ver- meiden läßt, hat die Arbeitsgruppe um den Freiburger Physiologen Eberhard Bassenge, der diesjährige Tagungspräsident des Kardiologen- kongresses, eingehend erforscht.
Demnach spielen Sauerstoffradikale bei dem therapeutischen Wirkungs- verlust der Nitrate eine wichtige Rol- le. Die unter dem Einfluß der Herz- mittel freigesetzten, chemisch aggres- siven Stoffe verhindern, daß das wichtigste Spaltprodukt der Nitrate, das Stickstoffmonoxyd (NO), seine gefäßerweiternde Wirkung entfalten kann. Werden die Sauerstoffradikale abgefangen, bleibt der durchblu- tungsfördernde Effekt der Nitrate er- halten. Diesen Zusammenhang hat Bassenges Team unlängst in Untersu- chungen mit dem Radikalfänger Vi- tamin C aufgedeckt.
Entwicklungen der
medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz
Zahlreiche Beiträge befaßten sich mit der Behandlung der Herzin- suffizienz. Aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit hat dieses lebensbedrohliche Leiden in den letz- ten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Besonderes Aufsehen er- regt haben dabei die Resultate der ELITE-Studie (evaluation of losar- tan in the elderly study), in der ur- sprünglich die Verträglichkeit eines neuen mit jener eines alten Präparats zur Behandlung der Herzinsuffizienz verglichen werden sollte. Bei dem neuen Medikament handelte es sich um den Angiotensin-II-Rezeptor- Antagonist Losartan, bei dem her- kömmlichen um den Angiotensin- converting-enzyme(ACE) – Hemmer Captopril.
Ein völlig unerwarteter Befund der Untersuchungen war, daß unter Behandlung mit Losartan bedeutend weniger plötzliche Todesfälle auftra- ten als unter der Captopril-Therapie.
Ansonsten waren die therapeutischen Effekte sowie die Nebenwirkungen
der Präparate größtenteils identisch.
Losartan wurde im allgemeinen je- doch besser vertragen. Vor allem ein trockener Husten wurde in dieser Gruppe bedeutend seltener beobach- tet.
Über die Ursachen der beson- ders lebensverlängernden Wirkung von Losartan läßt sich letztlich nur spekulieren. Möglicherweise verhin- dert der Angiotensinantagonist durch eine besonders nachhaltige Unter- drückung des sympathischen Nerven- systems das Auftreten von lebensbe- drohlichen Herzrhythmusstörungen.
Wie in Mannheim gleichwohl wieder- holt betont wurde, sollten die Befun- de der ELITE-Studie derzeit noch vorsichtig interpretiert werden. So war unter anderem die Patientenzahl für eine Mortalitätsstudie nicht groß genug. Aussagekräftigere Ergebnisse erhofft man sich von der bereits ange- laufenen ELITE-II-Studie.
Über den aktuellen Stand der Betablocker-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz berichtete Mi- chael Böhm(Köln). Die Behandlung mit solchen Substanzen beruht auf der Kenntnis, daß eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems und eine damit einhergehende ver- mehrte Freisetzung von Noradrena- lin in entscheidendem Maße zur schlechten Prognose und zum Fort- schreiten der Herzinsuffizienz beitra- gen. Die meisten klinischen Erfah- rungen hat man bislang mit den Beta- 1-selektiven Blockern Bisoprolol und Metoprolol sowie mit dem – auch va- sodilatierend wirkenden – Carvedilol gesammelt. Eine Einnahme dieser Substanzen verringert die Wahr- scheinlichkeit, daß der Betroffene aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz in ein Krankenhaus aufgenommen werden muß. Für Bi- soprolol und Carvedilol konnte zu- dem eine lebensverlängernde Wir- kung bei Patienten mit mäßiger bis mittelgradiger Herzinsuffizienz be- legt werden. Dies betraf vor allem Herzkranke mit einer dilatativen, zu einem geringeren Maß auch jene mit einer ischämischen Kardiomyopa- thie. Bei der hochgradigen Herzin- suffizienz reichen die Daten indes noch nicht aus, um den Einfluß einer Therapie mit Betablockern auf die Mortalität beurteilen zu können.
A-2262
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
(46) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997
Besonders günstig ist eine Be- handlung mit solchen Medikamenten im allgemeinen bei Patienten, die eine hohe Herzfrequenz – vermutlich als Ausdruck einer erhöhten Sympathi- kusaktivität – besitzen und die zudem hohe Medikamentenmengen tolerie- ren. Die therapeutische Wirkung kor- reliert dabei eng mit der eingenomme- nen Menge an Betablockern. Unklar bleibt derzeit unter anderem, welche Bedeutung den Zusatzwirkungen die- ser Medikamente – etwa der Vasodila- tation durch Carvedilol – zukommt.
Als eine vielversprechende neue Strategie bei der Therapie der Herz- insuffizienz gilt die Hemmung des Botenstoffs Endothelin. Wie Martin Paul (Berlin) in Mannheim erläuter- te, ist der im Gefäßendothel gebildete Botenstoff die stärkste vasokonstrik- torische Substanz des Körpers. Endo- thelin kann überdies eine Hypertro- phie des Myokards und der glatten Gefäßmuskulatur hervorrufen. Eine erhöhte Aktivität des Gefäßfaktors läßt sich insbesondere bei der fortge- schrittenen Herzinsuffizienz aufzei- gen. In diesem Krankheitsstadi- um scheinen Endothelinantagonisten auch ihre größte therapeutische Wir- kung zu entfalten. Das legen die Be- funde vieler tierexperimenteller, aber auch einiger aktueller klinischer Un- tersuchungen nahe. In Deutschland sind derzeit mehrere klinische Studi- en in Vorbereitung, in denen die Wirksamkeit von Endothelinantago- nisten bei der schweren Herzinsuffizi- enz geprüft werden sollen.
Auch von Aldosteronantagoni- sten erhofft man sich eine Verbesse- rung der Funktion des insuffizienten Herzens. Wie Christian Brilla (Mar- burg) in Mannheim darlegte, ist ne- ben Angiotensin auch Aldosteron an der strukturellen Umwandlung des Myokards bei der Herzinsuffizienz beteiligt. Über eine Beeinflussung der Fibroblastenfunktion führen diese beiden Hormone zu einer abnormen Anreicherung von Kollagen im kran- ken Herzmuskel. Eine Behandlung mit dem Aldosteronantagonisten Spi- ronolacton in Kombination mit einem ACE-Hemmer könnte einer solchen Myokardfibrose entgegenwirken. In- wieweit sich diese Therapie in der Praxis bewähren wird, müssen klini- sche Untersuchungen zeigen.
A-2263
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 36, 5. September 1997 (47)
Koronar-Angiographie versus nicht invasive Verfahren
Viel diskutiert wurde auf der Jah- restagung zudem die Bedeutung von nicht invasiven Verfahren zur Darstel- lung arteriosklerotischer Verände- rungen der Herzkranzarterien. Als
„Goldstandard“ bei der Erkennung von Stenosen der Koronarien gilt bis- lang noch die Angiographie. Man hofft jedoch, die Kathetertechnik bald durch schonendere Methoden erset- zen zu können. Für vielversprechend halten dabei viele die Magnetreso- nanztomographie. Das ohne ionisie- rende Strahlung auskommende Ver- fahren hat sich in den letzten Jahren zunehmend auch in der Kardiologie behaupten können. Experimentell kann man hiermit die Herzkranzge- fäße bereits mit einer großen Detail- genauigkeit darstellen. Wie Stefan Neubauer (Würzburg) andererseits hervorhob, ist man bei der klinischen Anwendung vom Erreichen einer Bildqualität, welche die sichere Beur- teilung von Koronarstenosen erlaubt, derzeit noch weit entfernt. Die Sensi- tivität für das Erkennen von korona- rer Gefäßverengungen liegt bei 70 Prozent. Für eine routinemäßige An- wendung in der Klinik ist die Methode daher momentan noch nicht geeignet.
Allerdings bezweifeln nur wenige, daß sich diese technischen Schwierig- keiten in naher Zukunft überwinden lassen werden.
Auch anhand der Elektronen- strahltomographie (EBT), einer ul- traschnellen Computertomographie
mit hoher Ortsauflösung, ist eine nichtinvasive Beurteilung der Koro- nararterien möglich. Als wesentliche klinische Anwendungsmöglichkeit gilt der quantitative Nachweis von Kalzifizierungen der Koronararteri- en. So konnten zahlreiche Studien einen engen Zusammenhang zwi- schen dem Ausmaß der Kalzifizie- rungen und dem Schweregrad der koronaren Herzkrankheit aufzeigen.
Wie Werner Moshage (Erlangen) ausführte, kann man mit dem Ver- fahren auch schon sehr frühe Verkal- kungen sichtbar machen. Eine Un- tersuchung mit der EBT könnte bei jenen Personen sinnvoll sein, die et- wa aufgrund ihrer Lebensweise oder ihrer erblichen Anlagen ein beson- ders hohes Risiko tragen, eine koro- nare Herzkrankheit zu entwickeln.
Wie überdies aus neueren Befunden hervorgeht, läßt der quantitative Nachweis von Kalkeinlagerungen in den Koronararterien auch progno- stische Aussagen zu. Ob sich die Elektronenstrahltomographie aller- dings durchsetzen wird, läßt sich der- zeit noch nicht absehen.
Die Programme der Tagungen der DGK können auch im Inter- net eingesehen werden: http://www.
uni-duesseldorf.de/WWW/DGK/.
Dr. med. Nicola von Lutterotti Prof. Dr. med. Eckart Fleck Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität
und Deutsches Herzzentrum Berlin Klinik für Innere Medizin –
Kardiologie
Augustenburger Platz 1 13353 Berlin
Diskussionsbeiträge
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen Teil – ausgenommen Editorials, Kongreßberichte und Zeitschriftenreferate – können grundsätzlich in der Rubrik „Diskussion“ zusammen mit einem dem Autor zustehenden Schlußwort veröffentlicht werden, wenn sie in- nerhalb vier Wochen nach Erscheinen der betreffenden Publikation bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion eingehen und bei einem Umfang von höchstens zwei Schreibmaschinenseiten (30 Zeilen mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich begründete Ergänzungen oder Entgegnun- gen enthalten.
Für Leserbriefe zu anderen Beiträgen gelten keine besonderen Rege-
lungen (siehe regelmäßige Hinweise). DÄ/MWR
