ORIGINALARBEIT
Prävalenzentwicklung von hyperkinetischen Störungen und Methylphenidatverordnungen
Analyse der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen zwischen 2000 und 2007 Ingrid Schubert, Ingrid Köster, Gerd Lehmkuhl
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die vorliegende Arbeit untersucht die Frage, wie sich die Prävalenz der hyperkinetischen Störung (HKS) und die Verordnungshäufigkeit von Methylphenidat von 2000 bis 2007 entwickelt haben. Die Auswertung stützt sich auf Daten einer gesetzlichen Krankenkasse.
Methoden: In einer Querschnittstudie wurden die Daten ei- ner Zufallsstichprobe von Versicherten der AOK Hessen für den Zeitraum 2000 bis 2007 analysiert. Pro Kalenderjahr wurden 50 000 bis 63 000 Kinder/Jugendliche hinsichtlich des Behandlungsanlasses HKS (ICD-10-Diagnose F90) und Methylphenidatverordnungen (ATC N06BA04) retrospektiv beobachtet.
Ergebnisse: Über alle Altersgruppen (0–18 Jahre) betrach- tet lag 2007 die HKS-Prävalenz bei 2,21 % (95-%-Konfi- denzintervall [95-%-KI]: 2,09–2,34) (versus 2000: + 45 %).
Für sechs- bis 18-jährige Mädchen waren die Verände- rungsraten höher als für Jungen (+69 % versus +53 %).
Im Jahr 2007 wurde 1,06 % (95-%-KI: 0,98–1,16) der Kin- der und Jugendlichen mindestens einmal Methylphenidat verordnet (versus 2000: +96 %). Im Vergleich der beiden Jahre zeigt sich eine deutliche Verschiebung der Prävalen- zen hin zu den höheren Altersgruppen sowie ein Anstieg der durchschnittlichen Zahl an Tagesdosen je Empfänger (+82 %). 2007 wurden mehr Therapien durch die Ambu- lanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie initiiert als 2000.
Schlussfolgerungen: Andere europäische Länder wie zum Beispiel die Schweiz, die Niederlande oder Norwegen be- richten Methylphenidatprävalenzen von ebenfalls 1 % für Kinder und Jugendliche. Als Einschränkung der vorliegen- den Ergebnisse ist die Begrenzung der Studie auf eine Krankenkasse und Region zu nennen. Dennoch können die Daten als Monitoring herangezogen werden. Sie generie- ren Signale, beispielsweise zu den Fragen nach dem Off- label-Gebrauch sowie der Indikation in den höheren Al- tersgruppen.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0615
D
as Verordnungsvolumen für Methylphenidat ist in Deutschland durch die Daten des Arzneimit- telindex der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) gut dokumentiert (1). Aus den Pro-Kopf-Anga- ben ist ersichtlich, dass zwar schon zu Beginn der 1990er-Jahre deutliche Steigerungsraten zu verzeich- nen waren – allerdings ausgehend von einem insgesamt geringen Verordnungsvolumen. Dieses hat sich jedoch seit 1997 fast verzehnfacht und lag im Jahr 2007 bei 45,7 Millionen Tagesdosen Methylphenidat (1). Zwar kann ein Teil der Zunahme im Kontext der Empfehlun- gen einer Methylphenidattherapie in den ersten Leitli- nien der Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Behand- lung des Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyn- droms (ADHS) (2) interpretiert werden, doch sind Vo- lumenzunahmen dieses Ausmaßes immer als ein Signal zu werten.Vor dem Hintergrund dieser Entwicklung ist die in der Fachwelt/Öffentlichkeit geführte kritische Diskus- sion zum Krankheitsbild und zur Frage einer korrekten Indikationsstellung nachvollziehbar. Eine Reaktion hie- rauf stellen die seit dem 1. September 2009 veränderten Zulassungsbedingungen für Methylphenidat dar. Das Medikament darf jetzt nur noch verordnet werden, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen als nicht ausreichend erwiesen haben. Außerdem ist die Behand- lung unter Aufsicht eines Spezialisten für Verhaltens- störung durchzuführen. Auch im Sachverständigengut- achten 2009 wurde das Störungsbild der hyperkineti- schen Störung (HKS) ausführlich thematisiert, unter anderem mit Blick auf eine noch unzureichende Umset- zung multimodaler Therapieansätze.
Dabei wird weiterer multidisziplinärer Forschungs- bedarf hinsichtlich der Ätiologie der Störung sowie der Entwicklung präventiver Maßnahmen konstatiert (3).
Für eine kritische Bewertung der Entwicklung sind epi- demiologische Daten zur Häufigkeit der HKS/ADHS sowie zur Behandlung von Patienten mit diesen Störun- gen notwendig. Ausgehend von eigenen früheren Ar- beiten zu dieser Thematik (4, 5) nehmen die Autoren in der aktuellen Untersuchung für das Jahr 2007 eine Schätzung vor:
●
zur Häufigkeit des Behandlungsanlasses aufgrund einer HKS●
zum Anteil der mit Methylphenidat behandelten Kinder und Jugendlichen.PMV forschungsgruppe, angegliedert an die Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität zu Köln: Dr. rer. soc. Schubert, Köster Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität zu Köln:
Prof. Dr. med. Lehmkuhl
übergestellt. Von Interesse sind alters- und geschlechts- spezifische Veränderungsraten sowie die Entwicklung hinsichtlich der Pro-Kopf-Verordnungsmenge.
Material und Methoden Datenbasis und Studienpopulation
Als Datenbasis diente die Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, eine 18,75-%-Zufallsstichprobe aus Versicherten der AOK Hessen; Austritte der Versi- cherten wurden durch Nachziehungen kompensiert (konstanter Auswahlsatz). Die Stichprobe wird seit dem 1. 1. 1998 beobachtet. Pro Kalenderjahr stehen Daten von 270 000 bis 330 000 Versicherten (50 000 bis 63 000 Kinder und Jugendliche unter 19 Jahren) über den Verlauf des gesamten Jahres zur Verfügung.
Rund ein Viertel (27 %) der Bevölkerung in Hessen war im Jahr 2007 bei der AOK versichert. Der Anteil der unter 19-Jährigen in der Stichprobe lag je nach Ka- lenderjahr zwischen 18,4 % und 19,6 % und damit in vergleichbarer Höhe und Geschlechtsverteilung wie der Anteil der Jugendlichen in Hessen (18,5 %; Jungen 51 %; Mädchen 49 %).
Die Daten der Versichertenstichprobe stehen perso- nenbezogen pseudonymisiert zur Verfügung, das heißt, die Daten eines Versicherten können über alle Erhebungs- zeiträume diesem zugeordnet werden, ohne dass die kon- krete Person zu identifizieren ist. Bei der vorliegenden Untersuchung wurden folgende Angaben herangezogen:
●
Versichertenstammdaten (unter anderem Alter, Geschlecht)●
ambulante ärztliche Diagnosen (quartalsbezogen)●
Verordnungsdaten (Pharmazentralnummer, Ver- ordnungsdatum) mit Angabe zur verordnenden Arztgruppe.Die Datenbasis ist an anderer Stelle ausführlich be- schrieben worden (6).
Identifikation der Patienten
Ein Behandlungsanlass wegen HKS/ADHS wurde dann angenommen, wenn der Patient eine ambulante und/
oder stationäre Diagnose mit der Kodierung ICD-10 F90 aufwies. Verdachts- und Ausschlussdiagnosen wur- den nicht berücksichtigt. In die Schätzung der Behand- lungsprävalenz mit Methylphenidat wurden alle Versi- cherten einbezogen, denen im jeweiligen Beobach- tungsjahr mindestens einmal Methylphenidat verordnet worden war. Die Verschreibung von Methylphenidat wurde in einer projekteigenen Arzneimitteldatenbank anhand der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Klassifikation (ATC) N06BA04 identifiziert. Die Ver- ordnungsmenge wurde über die Anzahl der verordneten Tagesdosen erhoben. Eine definierte Tagesdosis (DDD) entspricht nach internationaler Festlegung 30 mg (e1).
Statistik und Literaturrecherche
Die Daten wurden abgelegt in einer Datenbank (MS- SQL-Server 2008 unter Windows Server 2003) und wurden mit SQL und dem Statistischen Programmpa- ket SAS for Windows Release 9.2 ausgewertet.
ben. Zur Berechnung von 95-%-Konfidenzintervallen (95-%-KI) für Anteile wurden Wilsons-Score-Interval- le verwendet (e2). Die Veränderungen in den Prävalen- zen zwischen 2000 und 2007 werden als relative Verän- derungsrate angegeben: So wiesen zum Beispiel die Fünf- bis Neunjährigen im Jahr 2000 eine HKS-Präva- lenz von 1,66 % (= x %) auf, im Jahr 2009 von 3,35 % (= y %). Die Veränderung wurde berechnet als [y/x mal 100] – 100; das Ergebnis wurde auf die volle Stelle auf- gerundet.
Für einen Vergleich der eigenen Untersuchungser- gebnisse mit anderen Studien erfolgte eine selektive Li- teraturrecherche (Medline; krankenkassenspezifische Reporte) bis Juli 2009. Berücksichtigt wurden Studien, die ebenfalls auf Rezeptdaten zurückgreifen und deren Untersuchungszeitraum in den Jahren 2000 bis 2007 lag.
Ergebnisse
Über alle Altersgruppen betrachtet wiesen im Jahr 2007 2,21 % (95-%-KI: 2,09–2,34) der Kinder und Jugendli- chen im Alter bis 18 Jahre einen Behandlungsanlass mit der Diagnose HKS auf (Jungen: 3,39 %, 95-%-KI:
3,18–3,63; Mädchen: 0,97 %, 95-%-KI: 0,86–1,11) (Ta- belle 1). Das Verhältnis Mädchen zu Jungen betrug 1 zu 3,5. Im Erwachsenenalter kommt die Diagnose noch re- lativ selten vor (2007: unter 0,1 % bei den über 18-Jäh- rigen; Daten nicht dargestellt). Im Vergleich zu 2000 wurde die Diagnose HKS in 2007 knapp 1,5-fach häufi- ger als Behandlungsanlass kodiert. Bezogen auf Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 18 Jahren, zeigte sich bei den Jungen eine Veränderungsrate von +53 %, bei den gleichaltrigen Mädchen von +69 % (Daten nicht dargestellt). Der höchste Anstieg (+297 %) erwies sich in der Altersgruppe der 15- bis 18-Jährigen.
Im Jahr 2007 wurde 1,06 % (95-%-KI: 0,98–1,16) der Kinder und Jugendlichen (bis 18 Jahre) mindestens einmal Methylphenidat verordnet. Hier lag das Verhält- nis Mädchen zu Jungen bei 1 zu 4,4. Zwar waren bis zum fünften Lebensjahr bei einigen Kindern Behand- lungsanlässe mit einer HKS-Diagnose dokumentiert, doch wurde in dieser Altersgruppe kein Methylpheni- dat verordnet. Diese Verordnungen beginnen erst mit dem Einschulungsalter. Die höchste Behandlungsprä- valenz weist die Gruppe der 10- bis 14-Jährigen auf (Tabelle 2). Im Vergleich zum Jahr 2000 hat sich die Behandlungsprävalenz insgesamt knapp verdoppelt. In der Altergruppe der 15- bis 18-Jährigen, allerdings aus- gehend von einem niedrigen Niveau in 2000, hat sie sich mehr als verfünffacht. Betrachtet man wieder zu- sammenfassend die Altersgruppe der 6- bis 18-Jähri- gen, so lag bei den Jungen die Prävalenz der Methylphe- nidatverschreibungen im Jahr 2000 bei 1,23 % (95-%-KI: 1,10–1,38), in 2007 bei 2,22 % (95-%-KI:
2,03–2,44; +80,5 %). Bei den Mädchen dieser Alters- gruppe erfolgte im selben Zeitraum ein überproportio- naler Anstieg von 0,18 % (95-%-KI: 0,14–0,26) im Jahr 2000 auf 0,52 % (95-%-KI: 0,43–0,64) im Jahr 2007 (+188,9 %) (Daten nicht dargestellt).
TABELLE 1
Anteil der Kinder und Jugendlichen (≤ 18 Jahre) mit HKS im Vergleich der Jahre 2000 und 2007 nach Geschlecht und Alter
HKS, hyperkinetische Störungen; ICD-10: F90 ohne Zusatz V (Verdacht) und A (Ausschluss) Geschlecht
Männlich
Weiblich
Gesamt
Altersgruppe (Jahre)
unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt
Behandlungsprävalenz [%]
2000 Anteil (%)
0,95 4,38 2,67 0,48 2,31 0,51 1,30 0,57 0,21 0,68 0,73 2,88 1,66 0,35 1,52
95-%–Konfidenz- intervall 0,77–1,25 3,99–4,85 2,39–3,03 0,36–0,70 2,16–2,49 0,39–0,75 1,10–1,60 0,46–0,77 0,15–0,40 0,60–0,79 0,61–0,91 2,65–3,16 1,49–1,86 0,27–0,48 1,43–1,62
2007 Anteil (%)
0,66 4,48 5,22 2,18 3,39 0,19 1,54 1,35 0,56 0,97 0,43 3,04 3,35 1,39 2,21
95-%–Konfidenz- intervall 0,50–0,98 4,04–5,04 4,77–5,77 1,88–2,60 3,18–3,63 0,13–0,42 1,29–1,90 1,13–1,68 0,43–0,81 0,86–1,11 0,33–0,61 2,77–3,36 3,09–3,67 1,22–1,62 2,09–2,34
Veränderung 2007 gegenüber
2000 in %
–31 +2 +96 +354 +47 –63 +18 +137 +167 +43 –41 +6 +102 +297 +45
TABELLE 2
Anteil der Kinder und Jugendlichen (≤ 18 Jahre) mit Methylphenidatverordnung im Vergleich der Jahre 2000 und 2007 nach Geschlecht und Alter
Methylphenidat: ATC N06BA04 Geschlecht
Männlich
Weiblich
Gesamt
Altersgruppe (Jahre)
unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt unter 5 5 bis 9 10 bis 14 15 bis 18 Gesamt
Behandlungsprävalenz [%]
2000 Anteil (%)
0,00 1,40 1,55 0,27 0,92 0,02 0,20 0,23 0,05 0,14 0,01 0,82 0,91 0,16 0,54
95-%–Konfidenz- intervall
– 1,20–1,69 1,34–1,83 0,20–0,46 0,82–1,03 0,02–0,14 0,15–0,35 0,17–0,37 0,03–0,18 0,11–0,19 0,01–0,07 0,71–0,98 0,79–1,06 0,12–0,26 0,49–0,60
2007 Anteil (%)
0,00 1,44 3,19 1,51 1,70 0,00 0,45 0,74 0,24 0,39 0,00 0,96 2,01 0,89 1,06
95-%–Konfidenz- intervall
– 1,21–1,79 2,84–3,64 1,27–1,87 1,56–1,88 0,01–0,15 0,34–0,69 0,59–1,00 0,17–0,43 0,33–0,49 0,01–0,08 0,82–1,15 1,81–2,26 0,76–1,08 0,98–1,16
Veränderung 2007 gegenüber
2000 in %
+3 +106 +459 +85 –100 +125 +222 +380 +179 –100 +17 +121 +456 +96
Die Grafik zur Prävalenz der hyperkinetischen Stö- rung und Methylphenidatverordnungen nach Alter im Vergleich der Jahre 2000 und 2007 verdeutlicht die Ver- schiebung sowohl der Diagnosestellung als auch – und dies noch ausgeprägter – der Verordnung von Methyl - phenidat bis in das Jugendalter hinein. Das mittlere Al- ter der Methylphenidatempfänger (bis 18 Jahre) ist von 10,3 Jahren (2000) auf 11,9 Jahre (2007) gestiegen. Mit anderen Worten: Es wurden im Jahr 2007 vermehrt Adoleszente und junge Erwachsene medikamentös be- handelt.
Die Zusammenschau von Behandlungsprävalenz mit Methylphenidat und durchschnittlicher Zahl an verord- neten Tagesdosen für die Gruppe der 6- bis 18-Jährigen zeigt, dass im Beobachtungszeitraum 2000 bis 2007 die Zahl der verordneten Tagesdosen um 252 % angestie- gen ist (Tabelle 3). Aus der Darstellung ist erkennbar, dass dies nicht nur auf eine größere Zahl an Empfän- gern zurückzuführen ist (+93 %), sondern dass im Lau- fe der Jahre auch die durchschnittliche Anzahl an Ta- gesdosen je Empfänger deutlich anstieg. Sie lag im Jahr 2000 bei 114 durchschnittlichen Tagesdosen (DDD), im Jahr 2007 bei 208 DDD (+82 %). Ein Anstieg war in allen Altersgruppen zu beobachten. Im Vergleich zu Verordnungsmustern in den Jahren 1999 und 2000 (7) zeigt sich, dass der Anteil der Kinder und Jugendlichen mit einer Einmalverordnung leicht zugenommen hatte
auch früher gut die Hälfte der Kinder (52 %) im ersten Behandlungsjahr Methylphenidatverordnungen über einen längeren Zeitraum (> 280 Tage), die Verord- nungsmenge reichte jedoch nur bei 8 % für eine konti- nuierliche Behandlung mit einer DDD pro Tag. Im Jahr 2007 stieg dieser Anteil auf 16 %. Mehr als 400 DDD erhielten 14,4 % der 6- bis 18-jährigen Methylpheni- datempfänger im Jahr 2007, mehr als 730 DDD 1,5 %.
Letzteres bedeutet rechnerisch eine Behandlung mit 60 mg täglich im Jahr 2007.
Die Rolle der verordnenden Ärzte hat sich zwischen 2000 und 2007 dahingehend geändert, dass Kinderärzte weniger häufig eine Erstverordnung initiieren (48,2 % versus 37,7 % der Therapiebeginner). Ähnliches gilt für Allgemeinärzte (12,8 % versus 10,8 %). Der Anteil der Erstverordnungen, die durch einen Kinder- und Ju- gendpsychiater beziehungsweise Psychiater und durch Ambulanzen an Polikliniken und Krankenhäusern ver- anlasst wurden, hat sich im Vergleich der beiden Jahre nicht verändert (30,5 % versus 31,1 % beziehungsweise 6,4 % versus 6,6 %). Demgegenüber hat die Therapie- einleitung durch Ambulanzen der Kinder- und Jugend- psychiatrie deutlich (3,5 % versus 12,3 %) zugenom- men.
Diskussion
Die Untersuchung erfolgte auf der Basis von Routine- daten und zeigt sowohl die zeitliche Entwicklung der HKS-Prävalenz als auch die Verordnungsprävalenz mit Methylphenidat. Es wird ersichtlich, dass nicht jeder Behandlungsanlass zu einer Verordnung führt und dass vor allem keine Off-label-Behandlung bei Kindern un- ter sechs Jahren erfolgt. Die Datenbasis erlaubt eine Untersuchung ohne Verzerrung durch eine Selektion der Befragten (wie zum Beispiel bei praxis- oder kran- kenhausbezogenen Erhebungen), ohne Erinnerungsver- zerrungen und Antwortverweigerung. Limitationen sind, dass die Analysen auf den Daten einer Kassenart und einer Region beruhen. So liegen die Behandlungs- prävalenzen der eigenen Studie mit 1,1 % (2007) deut- lich unter denen der GEK-Versicherten mit bundesweit 1,7 % (8). Ob die Gründe hierfür auf Seiten der Versi- cherten liegen, weil diese zum Beispiel gut über Thera- piemöglichkeiten informiert sind, oder auf Seiten der Behandler (Hessen liegt im Verordnungsvolumen ins- gesamt unter dem Bundesdurchschnitt), darüber kann man hier nur spekulieren. Die Prävalenzschätzung der Methylphenidatbehandlung beruht nur auf den durch die GKV erstatteten Verordnungen und ist somit eine konservative Schätzung, da Privatverordnungen oder auch Arzneimittelmuster nicht erfasst sind. So haben Bessou et al. (9) in einer Analyse aller in Kölner Apo- theken eingelösten Rezepte festgestellt, dass der Anteil an Privatrezepten höher lag als aufgrund des Anteils Privatversicherter zu erwarten war. Es sind, wie bei al- len Studien auf der Basis von Routinedaten, keine Aus- sagen möglich, ob die Indikationsstellung korrekt er- folgte und ob die Arzneimittel auch tatsächlich einge- nommen wurden.
sicherten mit Behandlungsanlass
hyperkinetische Störung (HKS) und Anteil der Versicherten mit Methylphenidatver-
ordnung nach Alter und Beobachtungsjahr (2000 und 2007)
Ein Vergleich mit Prävalenzschätzungen, die auf ei- nem anderen methodischen Studiendesign beruhen, ist nur eingeschränkt möglich, weil andere Kriterien für die Definition der Erkrankung und andere Zeiträume für die Prävalenzschätzung angegeben werden. So liegt die im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) ermittelte Lebenszeitprävalenz für ADHS mit 4,8 % der Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen 3 und 17 Jahren entsprechend höher als die von den Autoren er- mittelten 12-Monats-Prävalenzen (10). Schlander und Mitarbeiter (2007) haben ebenfalls auf der Basis von Krankenkassendaten aus Nordbaden für das Jahr 2003 die 12-Monats-Prävalenz für HKS, für die die ICD-10 Diagnose F90.0 herangezogen wurde, erhoben und in Bezug auf das siebte bis zwölfte Lebensjahr bei den Jungen mit 7,2 %, bei den Mädchen mit 2,7 % ausge- wiesen (11). In der eigenen Untersuchung lag die admi- nistrative Behandlungsprävalenz für HKS (F90) für das Jahr 2003 in der Altersgruppe der 7- bis 12-Jährigen mit 3,8 % niedriger (Jungen: 5,8 %, Mädchen: 1,7 %).
Wie bereits auf der Basis anderer Krankenkassendaten dargestellt, ist mit regionalen Behandlungsvarianzen zu rechnen (e3). Im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), der ADHS mittels standardisierter Instru- mente erfasste, wurden bei den 7- bis 10-Jährigen ADHS-Häufigkeiten mit 3,5 % in ähnlicher Größen- ordnung berichtet wie in der vorliegenden Studie (12).
Leider liegen für die vorgenannten Untersuchungen keine Angaben zur Behandlungsprävalenz mit Me- thylphenidat oder anderen Stimulanzien vor.
Die auf der Basis der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen für das Jahr 2007 ermittelte Be- handlungsprävalenz mit Methylphenidat ist, wie der Vergleich mit 2000 zeigt und auch aufgrund der bun- desweiten Zunahme der Verordnungszahlen zu erwar- ten war, deutlich gestiegen. Sie liegt jedoch noch unter den für die USA, Island oder Israel mitgeteilten Präva- lenzen (Tabelle 4). Die Behandlung von Kindern und
Jugendlichen mit Methylphenidat wird in vielen Län- dern untersucht und fast überall als ein relevantes Pu- blic-Health-Problem beschrieben (Ausnahme: Frank- reich). Während Daten aus Deutschland und auch aus einigen anderen europäischen Ländern auf eine deutli- che Zunahme seit Mitte der 1990er-Jahre hinweisen, konnten Zuvekas et al. dies für die USA nicht zeigen;
dort änderte sich der Stimulanziengebrauch zwischen 1997 und 2002 nicht signifikant (13). Der Verbrauch von Methylphenidat liegt allerdings deutlich höher als in vielen anderen Ländern. Europäische Länder wie zum Beispiel die Schweiz (14), die Niederlande (15) oder Norwegen (16) berichten – basierend auf einer Datenquelle, die der Datenbasis der vorliegenden Stu- die vergleichbar ist – von Behandlungsprävalenzen mit Methylphenidat für Kinder und Jugendliche um 1 %.
Eine auffallend niedrige Rate weist eine Studie aus Frankreich (21) aus. Die Autoren diskutieren zwar eine mögliche Unterdiagnostik als Ursache, allerdings nicht den vorhandenen Schichtbias bei der von ihnen unter- suchten überwiegend akademischen Klientel.
Die Verlaufsdaten der vorliegenden Studie doku- mentieren neben der Zunahme der mit HKS kodierten Behandlungsanlässe zwei bemerkenswerte Trends:
●
eine Erhöhung der durchschnittlichen Tagesdosen●
eine steigende Verordnungshäufigkeit von Me- thylphenidat im Jugendalter.Die eigene Analyse zeigt, dass im Vergleich zum Jahr 2000 die kontinuierlichen, längerfristigen Thera- pien zunehmen. In einer früheren Studie konnten die Autoren darstellen, dass nur ein geringer Anteil der Pa- tienten mit einer empfohlenen Tagesdosis über einen längeren Zeitraum behandelt wurde (7). Möglicherwei- se findet hier inzwischen eine Annäherung an die inter- national anerkannten Therapiestandards statt (siehe auch Therapieempfehlungen der Deutschen Gesell- schaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie 2007 [2]). Al- lerdings muss auch kritisch überprüft werden, ob und in TABELLE 3
Verordnungszahlen Methylphenidat in den Jahren 2000 bis 2007; Altersgruppe der 6- bis 18-Jährigen
Methylphenidat: ATC N06BA04 Jahr
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Methylphenidatempfänger Mädchen-
anteil (%) 12,2 16,8 14,0 14,9 16,7 19,1 18,4 18,2
Mittleres Alter (Jahre)
10,3 10,5 10,8 11,2 11,3 11,7 11,8 11,9
Versicherte mit Methylphenidat Anteil (%)
0,72 0,86 0,94 1,02 1,06 1,11 1,30 1,39
Veränderung 2000 = 100 %
100 119 131 142 147 154 181 193
Verordnete Tagesdosen Methylphenidat (DDD) je Empfänger
Anzahl
114 120 121 134 152 184 193 208
Veränderung 2000 = 100 %
100 105 106 118 133 161 169 182
je 100 Versicherte Anzahl
82 103 113 136 162 205 250 289
Veränderung 2000 = 100 %
100 126 138 166 198 250 305 352
welchem Ausmaß die empfohlenen Tagesdosen über- schritten werden (8). In diesem Zusammenhang ist be- sonders darauf hinzuweisen, dass die in den Leitlinien als notwendig erachtete multimodale Behandlung, das heißt die Integration sowohl psychopharmakologischer als auch psychotherapeutischer Interventionen, in der Praxis noch nicht ausreichend umgesetzt wird (3, 23).
Die Frage, ob sich durch die Zulassungseinschränkun- gen diese Situation verbessert, kann und sollte mittels eines Monitorings der Prävalenzen, Therapien und ver- ordnenden Arztgruppen auf Basis von Routinedaten untersucht werden. Die Analysen sind auch signalgene- rierend – hier beispielsweise zu der Frage, ob die jetzt zu beobachtende Verordnung von Methylphenidat in höheren Altersgruppen mit einem nicht indikationsge- rechten Einsatz (zum Beispiel kognitive Leistungsstei- gerung; Stichwort Neuro-Enhancement) verbunden sein könnte. Hierzu würde auch eine Erweiterung des
Indikationsspektrums auf aggressive und dissoziale Symptome gehören. Entsprechende Hinweise finden sich in der Verordnungspraxis von atypischen Neuro- leptika (24, e4, e5). Darüber hinaus wird deutlich, dass der Thematik HKS im Erwachsenenalter künftig mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte (25) und für den Off-label-Einsatz bei indizierter Behandlung jun- ger Erwachsener über 18 Jahre eine Lösung gefunden werden muss.
Interessenkonflikt
PMV forschungsgruppe hat Projektförderung von Krankenkassen, Stiftungen und pharmazeutischen Firmen (Sanofi-Aventis, Novo-Nordisk, Lilly, Sanofi- Pasteur-MSD, Bayer-Schering, Merz, Janssen-Cilag, Abbott) erhalten. Dr. Ingrid Schubert und Ingrid Köster haben keine persönlichen Honorare bekommen.
Prof. Dr. Gerd Lehmkuhl hat Forschungsgelder von Lilly Deutschland GmbH und Bristol-Myers Squibb erhalten; er ist Mitglied des Eli Lilly Strattera Adviso- ry Boards.
Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 9. 2009, revidierte Fassung angenommen: 26. 11. 2009 Behandlungsprävalenzen mit Stimulanzien/Methylphenidat in verschiedenen Ländern
MPH, Methylphenidat; HMO, Health Maintenance Organisation Autor (Publikationsjahr/
Land)
Zuvekas et al. 2006, USA (13)
Habel et al. 2005, USA (17) Preen et al. 2007, Westaustralien (18)
Zoëga H et al. 2007, Island (19) Vinker et al. 2006, Israel (20)
Huissoud et al. 2007, Schweiz (14) Knellwolf et al. 2007, Frankreich (21) Hugtenburg et al. 2004, Niederlande (15) Asheim H et al. 2007, Norwegen (16)
Schmidt-Troschke et al.
2004; Deutschland (22) Janhsen 2006, Deutschland (8) Schubert et al.
(aktuelle Studie)
Datenbasis/Datenquelle Medical Expenditure Panel Survey 1997–2002 (Befragung und Angaben aus Apotheken) (MEPS, „public use prescription file“)
Daten der Krankenversicherung Kaiser-Permanente (1996–2000) Apothekendaten (2004)
Verordnungsdaten (Nationwide Register on Prescribed Drugs, Health surveillance system on prescribed MPH), 2006 Regionale Krankenkassendaten (Clalit HMO), 1998–2004
Verordnungsdaten zu Ritalin (Methyl- phenidat) aus Apotheken (Kanton Vaud), 2002
Abrechnungsdaten der Krankenversiche- rung für Selbstständige, 2003–2005 PHARMO-Datenbank (Arzneimittel- abgabedaten), 2001
Norwegen Prescription Database (NorPD), 1.1.2004–30.6.2004
Verordnungsdaten einer Krankenkasse aus Mecklenburg-Vorpommern, 2000–2001
Daten der Gmünder Ersatzkasse, 2006 Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, 2006
Altersgruppe 0–19 Jahre
2–18 Jahre 3–17 Jahre
0–18 Jahre
0–18 Jahre unter 20 Jahre
6–18 Jahre 0–18 Jahre 4–17 Jahre
2–25 Jahre
0–17 Jahre 0–18 Jahre
Prävalenz (95-%-KI) Stimulanzien (2002):
2,9 % (95-%-KI: 2,5–3,3)
< 6 Jahre: 0,3 % 6–12 Jahre: 4,8 % 13–19 Jahre: 3,2 % Stimulanzien: 2000:
1,93 % (95-%-KI: 1,90–1,96) Stimulanzien (2004):
3–17 Jahre: 2,4 % Dexamphetamin: 1,6 % MPH: 0,89 % MPH 2006: 2,5 % 10-jährige Jungen: 7,7 % 10-jährige Mädchen: 2,4 % MPH (2004): 2,5 % Ritalin:
0–19 Jahre: unter 1 % 5–14 Jahre: 0,74 % MPH 2005: 0,18 % Psychopharmaka: 2,29 % MPH: 1,0 %
Stimulanzien:
4–17 Jahre:1,1 % (6-Monatspräv.) 10–13 Jahre:
Jungen: 2,4 %; Mädchen: 0,8 % 6–10 Jahre: 1,3 %
11–15 Jahre: 1,4 % MPH (2006): 1,7 %
Jungen: 2,7 %; Mädchen: 0,7 % MPH (2007): 1,1 %
Jungen: 1,7 % (95-%-KI:1,5 –1,88) Mädchen: 0,4 % (0,33–0,49)
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Anschrift für die Verfasser Dr. Ingrid Schubert
PMV forschungsgruppe an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln 50931 Köln
E-Mail: ingrid.schubert@uk-koeln.de
SUMMARY
The Changing Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Methylphenidate Prescriptions: A Study of Data From a Random Sample of Insurees of the AOK Health Insurance Company in the German State of Hesse, 2000–2007
Background: The goal of this study is to assess changes in the prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and methylphenidate prescriptions over the period 2000 to 2007 on the basis of data from a German statutory health insurance carrier.
Methods: In a cross-sectional study, we analyzed data from a random sample of insurees of the AOK health insurance company in the German state of Hesse for the years 2000 to 2007. Per calender year, 50 000 to 63 000 children and adolescents were retrospectively observed with re- spect to the documentation of ADHD diagnosis (ICD-10 diagnosis F90) and the prescribing of methylphenidate (ATC: N06BA04).
Results: In 2007, the overall prevalence of ADHD in all age groups (0–18 years) was 2.21% (95% CI: 2.09–2.34). This figure was 45% greater than the corresponding figure for the year 2000. The prevalence increased by a larger amount among girls aged 6 to 18 years than among boys in the sa- me age group (+69% vs. +53%). In 2007, 1.06% (95% CI: 0.98–1.16) of the children/adolescents received at least one prescription for methylphe- nidate; this was a 96% increase over the prescription rate for 2000. A comparison of the two years 2000 and 2007 reveals a clear prevalence shift towards the older age groups, as well as an 82% increase in the ave- rage number of daily doses per recipient. Outpatient departments of child and adolescent psychiatry initiated more treatments in 2007 than in 2000.
Conclusion: The 1% prevalence of methylphenidate use among children and adolescents that was found in this study is the same as that reported in other European countries, such as Switzerland, the Netherlands, and Norway. A drawback of our study is its limitation to a single insurance car- rier in a single region. Nonetheless, data of this type are useful for monito- ring. The findings suggest further issues worth studying, e.g., off-label use or the indications for treatment in older age groups.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(36): 615–21 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0615
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit1036
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Prävalenzentwicklung von hyperkinetischen Störungen und Methylphenidatverordnungen
Analyse der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen zwischen 2000 und 2007 Ingrid Schubert, Ingrid Köster, Gerd Lehmkuhl
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