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uizidpatienten führen oft zu be- sonderen Belastungen des ärztli- chen und pflegerischen Personals auf der Intensivstation. Diese Patien- ten suchen nicht primär ärztliche Hil- fe, sondern bringen durch die Suizid- handlung zum Ausdruck, dass sie nicht mehr weiterleben wollen, jeden- falls nicht unter den gegebenen Um- ständen. Suizidpatienten werden nicht selten als „Fremdkörper” (2) erlebt.Im Umgang mit ihnen zeigen sich häu- fig Unsicherheiten und Ängste.
Es ist leider ein immer noch zu be- klagendes Defizit, dass Suizidpa- tienten einerseits eine hochdifferen- zierte intensiv medizinische Behand- lung erhalten, andererseits ihnen je- doch oft keine ausreichende menschli- che Zuwendung, psychosoziale Dia- gnostik und Therapie zuteil wird (4).
Suizidpatienten distanzieren sich oft auffallend schnell von weiteren Suizidabsichten. Die hohe Rezidiv- quote macht jedoch den Ernst der Situation deutlich. Deshalb wird mit Recht gefordert, dass im Rahmen einer Krisenintervention immer ei- ne psychiatrisch-psychotherapeutische Exploration zu erfolgen hat, eine zu- mindest vorläufige Diagnose gestellt wird und weitere Versorgungsangebo- te besprochen und vermittelt werden.
Dieser Auftrag wird an konsiliarisch tätige Psychiater delegiert.
Häufigkeit von Suizidhandlungen
Von 100 000 Einwohnern in der Bun- desrepublik Deutschland sterben jähr- lich 16 bis 19 Menschen durch Suizid (3, 5). Über 100 000 Suizidpatienten werden jährlich in Deutschland in Kli- niken versorgt. Bei ungefähr 80 bis 90
Prozent aller Suizidhandlungen han- delt es sich um Intoxikationen. Diese Intoxikationen müssen relativ häufig auf Intensivstationen behandelt wer- den (4).
Modelle der Versorgung im Krankenhaus
Die Trennung in eine somatische Be- handlung durch den Intensivmedizi- ner und eine psychiatrisch-psychothe- rapeutische Betreuung durch den psy- chiatrischen Konsiliararzt ist auch heute noch die häufigste Vorgehens- weise. Dieses Modell lässt Mängel er- kennen, die aus der strikten Trennung der ärztlichen Verantwortung resultie- ren (4). Ungünstig wirkt sich aus, dass sich das auf der Intensivstation tätige Personal durch die Delegation an den Psychiater nicht mehr in ausreichen- dem Maße verantwortlich fühlt und sich deshalb nicht auf die eigentlich notwendige Kommunikation mit dem Patienten einlässt. Das ist für den Sui- zidpatienten enttäuschend und impli- ziert die Gefahr, dass er sich nur be- grenzt motivieren lässt, mit dem kon- siliarisch tätigen Psychiater ein offe- nes Gespräch zu führen, das nicht nur Alibicharakter (4) hat.
Zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgung von Suizidpatienten ist es durch die Liaison-Psychiatrie auf internistischen Intensivstationen ge- kommen. Bei diesem Modell wird das gesamte medizinische Team durch den hinzugezogenen Psychiater beraten und erhält eine Supervision. Der Liai- son-Psychiater arbeitet eng mit den Ärzten und dem Pflegepersonal der Intensivstation zusammen und ist rela- tiv leicht erreichbar, wenn seine Mitar- beit bei besonderen Problemen ge- wünscht wird.
Einige Krankenhäuser haben ein multiprofessionelles, kooperatives Mo- dell im Sinne eines multidisziplinären M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 45½½10. November 2000 AA3027
Vergiftung und Suizid
Wo und wie sollten
Suizidpatienten behandelt werden?
Bernhard Bron
Zusammenfassung
Bei circa 80 bis 90 Prozent aller Suizidhandlun- gen handelt es sich um Intoxikationen, die rela- tiv häufig auf Intensivstationen behandelt werden müssen. Die Versorgung von Suizid- patienten mit Intoxikationen umfasst die so- matische Behandlung, eine psychosoziale und psychiatrische Diagnostik und immer eine Kri- senintervention. Die Krisenintervention hat al- le relevanten Aspekte der Suizidalität sowie die speziellen Probleme der Kommunikation und Interaktion zwischen Ärzten und Pflege- personal mit den Suizidpatienten zu beachten.
Ziel ist es, die Ursachen der suizidalen Krise möglichst transparent werden zu lassen und gleichzeitig einen ersten Schritt des Patienten in Richtung Bewältigung der Krise zu errei- chen.
Schlüsselwörter: Suizid, Krisenintervention, Ver- giftung, psychiatrisches Konsil
Summary
Intoxication and Suicide – Where and How Should Suicidal Patients be Treated?
In up to 90 per cent suicides are intoxications which have to be treated in intensive care units. The medical care of these patients con- sists of the physical treatment, psychosocial and psychiatric diagnosis and crisisinterven- tion. Crisisintervention has to take all relevant aspects of the suicidality into account with spe- cial emphasis on communication and interac- tion between the patient with nurses and doc- tors. The objective is to clarify the reasons of the suicidal crisis and to achieve first step to- wards crisis management.
Key words: suicide, crisisintervention, intoxica- tion, psychiatric consultation
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Chefarzt: Prof.
Dr. med. Dr. theol. Bernhard Bron) des Kreiskrankenhau- ses Siegen
Teams entwickelt, bei dem Interni- sten psychosoziale Versorgungsaufga- ben mit übernehmen (4). Suizidpatien- ten werden von der Intensiv- auf eine internistische Allgemeinstation ver- legt, die die Betreuung übernimmt.
Sozialarbeiter unterstützen das Team.
Bei besonderen Problemen und dia- gnostisch unklaren Fällen wird ein Psychiater und Psychotherapeut kon- siliarisch hinzugezogen.
Nur in wenigen Kliniken sind Kri- seninterventionseinheiten beziehungs- weise -zentren eingerichtet worden.
Sie lassen sich aus ökonomischen Gründen nur in großen Kliniken mit einer sehr hohen Zahl von Suizidpati- enten verwirklichen.
Ärztlich-pflegerische Zusammenarbeit
Die Bedeutung der beginnenden Kommunikation des ärztlichen und pflegerischen Personals schon auf der Intensivstation kann kaum über- schätzt werden. Die durch den Psych- iater erfolgende qualifizierte Diagno- stik ist eingebunden in den gesam- ten Kontext der Kommunikation auf der Intensivstation. Es kommt stets zu einer Beziehung, auch wenn unmittel- bare Kontakte über die somatische Behandlung hinaus vermieden und von vornherein weitere Gespräche an den konsiliarisch hinzugezogenen Psychiater delegiert werden. Suizidpa- tienten sind sehr sensibel und nehmen genau wahr, was um sie herum ge- schieht, insbesondere zu welchen Re- aktionen es beim Personal kommt.
Die Frage ist nicht, ob das Personal ausreichend ausgebildet ist für diese Aufgaben. Da eine Kommunikation mit dem Suizidpatienten immer statt- findet, lautet die Frage vielmehr, wie sie sich vollzieht. Es geht also weniger um Spezialwissen als um Menschlich- keit (4).
Probleme der Interaktion
Während von Personen in helfenden Berufen eigentlich positive Gefühle, Verständnis, Wärme und Akzeptanz erwartet werden, tauchen vor allem
gegenüber Suizidpatienten auch ganz andere Gefühle auf wie Angst, Ag- gression, Ärger, Ablehnung und Wut.
Befragungen von Ärzten und Kran- kenpflegepersonal verschiedener Dis- ziplinen veranschaulichten deutlich, dass sie gegenüber Suizidpatienten oft weniger Mitgefühl und Wohlwollen zeigen als beispielsweise gegenüber internistischen Patienten (zum Bei- spiel nach Herzinfarkt). Tablettenin- toxikationen in suizidaler Absicht wurden als unbeliebteste Diagnose beurteilt und lösten besonders negati- ve emotionale Reaktionen aus.
Das ärztliche und pflegerische Per- sonal ist in den Beziehungen zu Pati- enten von sehr unterschiedlichen Ge- fühlen bestimmt. Suizidpatienten er- warten viel Zeit und Geduld. Sie ver- halten sich oft provozierend und nei- gen zu auffälligen Reaktionen. Da- durch fühlen sich Ärzte, Schwestern und Pfleger überfordert und werden mit den in ihnen selbst ausgelösten Ängsten und Aggressionen nicht fer- tig. Es ist deshalb notwendig, dass sie sich über ihre Gefühle im Umgang mit Suizidpatienten Klarheit verschaffen und ihre eigene Einstellung zu Tod und Suizid reflektieren. Nur dann las-
sen sich ein konstruktiver Umgang mit diesen Gefühlen und Sicherheit in der Beziehung zu Suizidpatienten gewin- nen (1, 2).
Praktisches Vorgehen
Bei vielen Suizidpatienten sind gravie- rende Kränkungen und Krisenanlässe nachzuweisen. Nicht selten zeigt sich eine Häufung von vielfältigen Bela- stungen, die zu Suizidhandlungen ge- führt haben wie Untreue, Trennung, Krankheit, Verlust einer nahestehen- den Bezugsperson, sozialer Abstieg.
Ziel ist es, die Ursachen und Anläs- se der suizidalen Krise, soweit es mög- lich ist, transparent werden zu lassen und gleichzeitig den ersten Schritt zur Bewältigung der Krise zu tun, das heißt sich von weiterer Suizidalität zu distanzieren und Angebote einer wei- teren Behandlung zu akzeptieren.
Die im Textkasten genannten Leitli- nien scheinen im Umgang mit Suizid- patienten besonders wichtig.
Die Krisenintervention hat sofort zu erfolgen, und es muss ausreichend Zeit zur Verfügung stehen.
Schon der Erstkontakt führt zu ei- ner menschlichen und therapeuti- schen Begegnung und hat oft eine ent- scheidende Bedeutung für die weitere Entwicklung, insbesondere die Com- pliance.
Die suizidale Vorgeschichte ist ge- nau zu explorieren. Frühere und jetzi- ge Konflikte, die in die Suizidalität ge- führt haben, müssen deutlich werden.
In der Regel hat eine zumindest vorläufige diagnostische Zuordnung zu erfolgen (zum Beispiel Anpas- sungsstörung, Depression, Psychose, Abhängigkeitserkrankung, Persönlich- keitsstörung).
Jeder Suizidversuch ist ernst zu nehmen. Deshalb ist die Einteilung in demonstrative beziehungsweise ap- pellative und ernstgemeinte Suizid- versuche immer kritisch zu hinterfra- gen.
Wenn ein empathischer Zugang zum Patienten gefunden ist, löst sich in der Regel die aktuelle innere Span- nung, und es kommt zur Befreiung aus der affektiven Isolierung. Die Krise ist so lange mit dem Patienten durchzu- M E D I Z I N
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A3028 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 45½½10. November 2000
Krisenintervention
❃Sofortiger Beginn, ausreichend Zeit
❃Erstkontakt: Menschliche und therapeutische Begegnung
❃Exploration der suizidalen Vorgeschichte
❃Vorläufige diagnostische Zuordnung
❃Jeder Suizidversuch ist ernst zu nehmen
❃Gemeinsames Durchstehen der suizidalen Krise
❃Bagatellisierungstendenzen beachten
❃Wahrnehmen der leichten Kränkbarkeit
❃Konstruktiver Umgang mit Aggression
❃Zusammenhänge zwischen aktuellem Krisen- anlass und Lebensgeschichte
❃Eventuell Suizidpakt
❃Berücksichtigung aller relevanten Probleme und Bedürfnisse
❃Nachsorge, weitere ambulante Behandlung, Terminabsprache
❃Klärung der Indikation zur weiteren stationären Behandlung
❃Klärung der Frage der Zwangsbehandlung Textkasten
stehen, bis die Angst erträglich gewor- den ist und sich eine Neuorientierung abzeichnet.
Zu beachten sind Bagatellisierungs- tendenzen des Patienten im Sinne ei- ner zu schnellen Abwehr des Kon- flikts, auf die sich Therapeuten oft zu früh einlassen. Das Gespräch über den suizidauslösenden Konflikt wird dann ausgeblendet (2).
Das labile Selbstwertgefühl des Sui- zidpatienten und die oft als kränkend erlebte Situation der Behandlungsbe- dürftigkeit sind genau zu beachten und haben Konsequenzen für den the- rapeutischen Umgang im Sinne einer Stärkung des Selbstwertgefühls durch ermutigende und stützende Worte.
Der Therapeut darf provokative Aussagen und aggressives Verhalten des Suizidpatienten nicht persönlich nehmen. Der Suizidpatient muss schon in den anfänglichen Gesprächen ausreichenden Raum finden, seine Gefühle der Enttäuschung, des Ärgers und der Wut zum Ausdruck zu brin- gen, seine Aggressionen wieder nach außen richten zu können und er muss sich in seinem Gekränktsein und sei- ner tiefen Verzweiflung verstanden und angenommen wissen.
Das offene Gespräch über den aktu- ellen Krisenanlass lässt oft Zusam- menhänge mit relevanten biografi- schen Erlebnissen und seit vielen Jah- ren bestehenden Konflikten offenbar werden. Die Erinnerung an frühere Problemlösungsmöglichkeiten in Kri- sensituationen kann bei der Überwin- dung der aktuellen Krise hilfreich sein.
Suizidpakte sind unterschiedlich zu beurteilen. Die Zusage, sich in der nächsten Zeit nicht zu suizidieren, sondern das Therapieangebot anzu- nehmen, kann für den Suizidpatienten eine wichtige Hilfe sein.
Alle relevanten Aspekte der suizi- dalen Krise müssen beachtet werden.
Dazu gehören alle Probleme und Be- dürfnisse somatischer, psychischer be- ziehungsweise psychosozialer und auch finanzieller Art.
Wichtig ist, den Patienten zur Nach- sorge und zu einer möglicherweise notwendig erscheinenden weiteren Behandlung zu motivieren und schon Terminabsprachen zu vereinbaren.
Die Notwendigkeit einer stationären
Behandlung hängt von dem Grad der weiteren Suizidgefährdung und ambu- lanten Behandlungsalternativen ab. In diese Beurteilung fließen unterschiedli- che Faktoren ein wie Alter und Fami- lienstand des Patienten, das Fehlen von Kontakten und Vereinsamung, weiter- bestehende ausgeprägte Angstgefühle, die Erschütterung des Selbstwertge- fühls.
Behandlungen von Suizidpatienten gegen ihren Willen auf der Basis eines richterlichen Beschlusses (Psych-KG oder Betreuungsgesetz) sind bei zu hoher Selbstgefährdung und fehlen- der Behandlungsbereitschaft nicht zu umgehen (1). Sie sollten allerdings nur so lange in Distanz zur alltäglichen Realität des Patienten durchgeführt werden, wie es unbedingt notwendig erscheint und teilstationäre bezie- hungsweise ambulante Behandlungs- möglichkeiten noch nicht ausreichen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A 3027–3029 [Heft 45]
Literatur
1. Bron B: Ethische und juristische Aspekte des Suizid- problems. Fortschritte der Neurologie – Psychiatrie 1986; 54: 232–239.
2. Reimer C: Prävention und Therapie der Suizidalität.
In: Kisker KP, Lauter H, Meyer JE, Müller C, Strömgren E, (eds.): Psychiatrie der Gegenwart Band 2. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer 1986;
133–173.
3. Schmidtke A: Suizid- und Suizidversuchsraten in Deutschland. In: Wolfersdorf M, Kaschka KP, (eds.):
Suizidalität. Die biologische Dimension. Berlin, Hei- delberg: Springer 1995; 17–32.
4. Wedler H: Internistische Intensivmedizin und Betreu- ung von Suizidpatienten. Konzepte und Probleme.
In: Wolfersdorf M, Kaschka KP, (eds.): Suizidalität.
Die biologische Dimension. Berlin, Heidelberg: Sprin- ger 1995; 201–211.
5. Wedler H, Reimer Ch, Wolfersdorf M: Suizidalität. In:
Faust V, (ed.): Psychiatrie. Stuttgart, Jena, New York:
Gustav Fischer 1995; 397–416.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dr. theol. Bernhard Bron Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kreiskrankenhaus Siegen
Haus Hüttental Weidenauer Staße 76 57076 Siegen
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Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 97½½Heft 45½½10. November 2000 AA3029
Verklebte Akupunkturpunkte Ursache von Fibromyalgie
Ich bitte Herrn Egle zur Kenntnis zu nehmen, dass die Fibromyalgie eine so- matische Erkrankung darstellt. Die Ur- sache der Schmerzen liegt in den ver- klebten Akupunkturpunkten. Da es sich jedoch nicht um Punkte, sondern um anatomisch genau definierte Durch- trittsstellen durch Faszien und Mus- kellücken handelt, ist es möglich die ver- klebten Akupunkturlöcher chirurgisch anzugehen. Die Zusammenhänge habe ich in Zusammenarbeit mit Herrn Prof.
Heine dargelegt und veröffentlicht (1, 2). Ich habe bereits 600 Fibromyalgiepa- tienten erfolgreich operiert. 90 Prozent (retrospektive Ergebnisqualität) sind bleibend beschwerdefrei geworden. Da- mit ist bewiesen, dass die Fibromyalgie nicht psychisch bedingt ist, auch keine psychosomatische Erkrankung ist, son- dern, dass die psychischen Veränderun- gen ausschließlich reaktiver Art sind. Es ist auch nicht verwunderlich, dass Pati- enten, die hilflos ihren körperlichen Schmerzen und den Ärzten ausgeliefert sind, die nichts finden und ihnen nicht helfen können, ihre Krankheit als fort- gesetzte Demütigung und die Ärzte- schaft als ignorant erleben.
Dass solche Patienten eine reaktive Depression entwickeln, liegt auf der Hand. Die Betonung liegt auf dem Wort „reaktiv“.
Die anatomischen Grundlagen und die chirurgische Behandlungsmöglich- keit widerlegen eindeutig jeden psycho- somatischen Ansatz.
zu dem Beitrag
Die somatoforme Schmerzstörung
von
Prof. Dr. med. Ulrich Tiber Egle Dr. med. Ralf Nickel
Dr. med. Rainer Schwab
Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Sven Olaf Hoffmann
in Heft 21/2000
