Mehr Unterstützung für Versorger
In Bayern bieten manche Hausärzte vor allem Psychotherapie an, andere homöopathische Medizin, bei einem Teil ist ihr Angebot unklar. Ist es noch gerecht, sie mit Kollegen in einen Topf zu werfen, die auf dem Land viele Alte und chronisch Kranke versorgen? Nein, findet die KV.
W
er regelmäßig Zeitung liest, weiß: Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bayerns ist keine, die schnell lockerlässt. Immer wieder kritisiert ihr Vorstand, dass die baye- rischen Vertragsärzte und -psychothe- rapeuten durch den Länderfinanzaus- gleich, unterdurchschnittliche Zutei- lungen aus dem Gesundheitsfonds und zu niedrige Honorarsteigerungen infolge einer zu gering angesetzten Morbidität benachteiligt sind. Zuletzt forderte die KV-Spitze im Februar ih- re Landespolitiker auf, daran etwas zu ändern. Sie setzt sich beharrlich dafür ein, das Versorgungsangebot genauer zu analysieren – im Hinblick auf Morbiditätsaspekte, Honorarun- terschiede, Ungerechtigkeiten bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.ist überzeugt davon: „In Bayern wird mehr als anderswo ambulant gemacht.“ Auch um diese These zu untermauern, geht die KV seit kur- zem der Frage nach, welche Kolle- gen eigentlich was anbieten. Denn dass manche ein großes Spektrum ihres Fachgebiets abdecken und an- dere eher in Nischen arbeiten, weiß man. In welchem Umfang – dazu besteht noch Analysebedarf. Die ersten Auswertungen umfassen den hausärztlichen Versorgungsbereich in Bayern.
„Bei rund 20 Prozent der Praxen können wir nicht genau sagen, was die Kollegen tun“, erläutert der KV- Vorstand. „Sie leben offenbar in erster Linie von der hausärztlichen Grundpauschale.“ Zu dieser Grup- pe zählen Ärztinnen und Ärzte, die naturheilkundlich-homöopathisch orientiert sind. Andere haben sich nach Kenntnis der KV auf Psycho- therapie oder Schmerztherapie spe- zialisiert und decken damit eben- falls nur einen Teil der klassischen
hausärztlichen Tätigkeiten ab.
„Es ist nicht so, dass die Kol- legen nicht arbeiten“, stellt
Krombholz klar. „Ich habe auch nichts dagegen, dass sich
jemand auf Akupunktur spe- zialisiert. Aber diese Kolle- Fachmann für solche Fragestel-
lungen aus hausärztlicher Sicht ist Dr. med. Wolfgang Krombholz (62), Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns. Vor kurzem war Kromb - holz, lange Jahre Vollzeitland - arzt im Landkreis Erding, zum Redaktionsgespräch in Berlin – und sparte nicht mit kritischen Anmer- kungen.
Er hält beispielsweise den An- satz, Morbidität und ihre Verände- rung vor allem aus den kodierten Diagnosen abzuleiten, für unzurei- chend: „Für mich ist wichtig, dass man den Begriff tatsächlich mit In- halt füllt“, sagt er. „Es kann ja sein, dass die Vertragsärzte in Bayern nicht so umfangreich kodieren wie ihre Kollegen beispielsweise in manchem östlichen Bundesland.
Oder dass sich die Schweregrade mancher Erkrankungen, die kodiert werden, unterscheiden. Aber ent- scheidend ist doch, wie und in wel- chem Umfang auf Basis der Dia - gnosen behandelt wird.“ Krombholz
Blau bedeutet Sicherheit, Grün vielleicht Regress: Wolfgang Krombholz erläutert, warum manche Praxen zu Unrecht als unwirtschaft- lich auffallen.
DAS GESPRÄCH
mit Dr. med. Wolfgang Krombholz, Vorstandsvorsitzender der KV Bayerns
Foto: Georg J. Lopata
Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 10|
8. März 2013P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt
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8. März 2013 A 429 gen werden aus dem gleichen Topfbezahlt wie diejenigen, die auf dem Land viele alte Patienten versorgen.
Sie erhalten dieselbe Grundpau- schale, in der bestimmte Anteile für die Gerätefinanzierung enthalten sind – nur dass sie sich eben kein Sonographiegerät anschaffen müs- sen. Es kann jeder machen, was er will, aber dann sollte er nicht alle Honoraranteile erhalten.“
Krombholz liegt mit seinen Überlegungen durchaus auf einer Linie mit anderen KV-Vorständen.
Sie sind auch in die Überarbeitung des neuen Einheitlichen Bewer- tungsmaßstabs (EBM) eingeflos- sen. Diese hat unter anderem zum Ziel, jene Hausärzte besser zu ho- norieren, die tatsächlich einen brei- ten Versorgungsauftrag überneh- men. „Gespräche, Zuwendung, das gehört dazu. Aber auch die Tech-
nik“, sagt Krombholz. „Landärzte müssen ein Ultraschallgerät haben, EKG und Spirometrie anbieten, kleine Chirurgie.“
Dem KV-Vorstand ist noch etwas wichtig: „Ich gehe davon aus, dass ein typischer Hausarzt in nennens- wertem Umfang Patienten versorgt, die an den großen Volkserkrankun- gen leiden. Herz-Kreislauf, Stoff- wechsel, Infektionen, COPD – bei solchen Diagnosen muss es auch Verordnungen geben. In manchen Praxen findet man allerdings nicht eine pro Patient. Das sind doch kei- ne typischen Hausarztpraxen.“
Solche Praxen sorgen demnach nicht nur für Verzerrungen bei der Bedarfsplanung und müssen bei der Weiterbildung des Nachwuchses ausgeklammert werden. Ihr einge- schränktes Tätigkeitsfeld und die geringen Verordnungen zulasten der Krankenkassen führen aufgrund der Regeln der Wirtschaftlichkeits- prüfungen auch dazu, dass typische Praxen ungerechtfertigterweise als unwirtschaftlich dastehen. „Neh- men Sie Praxen, die zu einem nicht geringen Teil Psychotherapie anbie- ten“, erläutert der KV-Vorstands-
vorsitzende. „Dort fallen relativ ge- ringe Arzneimittelkosten an. Für die Fachgruppenvergleiche in puncto Wirtschaftlichkeit werden aber die Behandlungsfälle herange- zogen, nicht die Verordnungsfälle.
Entsprechend schlecht schneiden dann bestimmte Praxen ab“ – die nämlich, die viele typische Haus- arztpatienten versorgen. „Bei einem Diabetikeranteil von mehr als 30 Prozent wird fast jeder zweite Hausarzt auffällig und überschreitet den regressrelevanten Fachgrup- pendurchschnitt“, hat die KV Bay- erns analysiert.
Krombholz fordert, sämtliche Prüfverfahren sofort einzustellen.
Auch, weil weitere Ungerechtigkei- ten bestehen: Man wisse doch, dass es in der Versorgungstiefe große Unterschiede gebe. „Manche Pra- xen übernehmen nur 20 Prozent der
Verordnungen ihrer Patienten“, sagt er, „andere 90 oder 95 Prozent.“
Hinzu kommen noch Unterschiede in der Altersverteilung. Nach Kenntnis der KV gilt: Je höher das Durchschnittsalter der Patienten, desto größer die Wahrscheinlich- keit, dass die Praxis auffällt.
Die Ergebnisse der Wirtschaft- lichkeitsprüfungen werden zudem durch ein weiteres Element ver- zerrt: durch Verträge zur hausarzt- zentrierten Versorgung. Daten von Patienten, die sich in einen 73-b-Vertrag eingeschrieben haben, dürfen nach dem Willen des Ge- setzgebers bei den Wirtschaftlich- keitsprüfungen nicht berücksichtigt
werden. Verordnungen für einge- schriebene Patienten werden des- halb theoretisch herausgerechnet.
Praktisch gelingt dies wohl nicht immer fehlerfrei. Auch dadurch kann sich ein Arzt dem Vorwurf ausgesetzt sehen, er verordne un- wirtschaftlich.
Es ist aber noch komplizierter.
„Bei Patienten, die sich in einen bayerischen Hausarztvertrag ein- geschrieben haben, liegt die Mor - bidität etwa 20 Prozent höher als bei solchen, die sich nicht ein ge - schrieben haben“, erläutert Kromb- holz. Diese Patienten verursachen auch höhere Verordnungskosten.
Das darf aber bei Wirtschaftlich- keitsprüfungen nicht berücksich- tigt werden. Nur hat es trotzdem Folgen.
Rein rechnerisch sinken dadurch die durchschnittlichen Verord- nungskosten pro Patient im Kol- lektivvertrag. Ein Hausarzt A, des- sen ältere und kränkere Patienten sich mehrheitlich in einem Haus- arztvertrag eingeschrieben haben, wird damit im Fall einer Wirt- schaftlichkeitsprüfung keine gro- ßen Probleme haben. Kollege B, dessen vergleichbare Patienten- gruppe nur zu einem geringen Teil eingeschrieben ist, oder Kollege C, der selbst gar nicht an einem Haus- arztvertrag teilnimmt, aber schon.
Ihre Verordnungskosten werden verglichen mit denen von Arzt A, dessen kostenintensivere Patienten dafür keine Rolle spielen. „Wir müssen die Prüfungen in Zukunft anders angehen“, fordert Kromb - holz deshalb. „Ohne eine verglei- chende Betrachtung beider Berei- che kann man die Verordnungen nicht mehr bewerten.“
Obwohl die KV Bayerns ihre Analysen schon bei zahlreichen Kassen und Gesundheitspolitikern vorgelegt hat, ist die Zurückhaltung groß. „Überall heißt es: ,Auf Wirt- schaftlichkeitsprüfungen können wir nicht verzichten’. Obwohl klar ist, dass die Falschen gefasst werden“, sagt Krombholz. „Sicher ist es not- wendig, sinnvolle und weniger sinnvolle Verordnungen auseinan- derzuhalten. Das kann man aber heute auch anders.“
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Dr. rer. nat. Marc Meißner, Sabine Rieser
„ Auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen können wir nicht verzichten, heißt es. Obwohl klar ist, dass die Falschen gefasst werden.
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Die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns hat ihre Kritik an den Verfahren bei Arzneimittelregressen und Prüfverfahren in einer Broschüre zusammengefasst, die sie zugleich als Leitfaden für Hausärztinnen und Hausärzte versteht.
Die Broschüre kann man über die Homepage der KVB bestellen (www.kvb.de) oder herunterladen: http://www.
kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Infomaterial/Ver ordnung/KVB-Broschuere-Wirtschaftlichkeitspruefung.pdf.
