Archiv "Orale und enterale Ernährungstherapie" (15.06.1989)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

1 Künstliche Ernährung zu Hause

Zu den Innovationen im Bereich der Ernährungstherapie gehört die künstliche Ernährung ambulanter

Orale und enterale

Ernährungstherapie

Kölner Symposium für Ernährungsmedizin

ehlernährung ist ein generelles Problem unserer Gesellschaft.

Besonders deutlich wird dies an der Vielzahl der Patienten mit unphysio- logischem Gewicht. Zahlreiche Er- hebungen der letzten Jahre haben gezeigt, daß bei Aufnahme ins Kran- kenhaus zwischen 40 und 50 Prozent der Patienten mit internistischen Er- krankungen übergewichtig sind (Kluthe, 011enschläger) und etwa 50 Prozent der chirurgischen Patienten mangelernährt (Roth). Bei längerem Krankenhausaufenthalt kommt es häufig zur Verschlechterung des Er- nährungszustandes, zum Beispiel infolge Anorexie, Abneigung gegen die Krankenhauskost, längerer Diagno- stikphasen, Induktion eines Protein- katabolismus bei schweren Erkran- kungen (Sepsis, Tumoren) oder infolge eingreifender Therapieformen (Operation, Zytostase).

Obwohl mittlerweile unwider- sprochen ist, daß ein Zusammen- hang zwischen Fehlernährung und Prognose beziehungsweise Mortali- tät besteht, spielt die wissenschaft- lich begründete Ernährungsprophy- laxe und -therapie heute bei der ambulanten und stationären Kranken- versorgung eine vergleichsweise ge- ringe Rolle (Kluthe). Dies liegt unter anderem daran, daß der Stellenwert der Ernährungsmedizin bei der ärzt- lichen Aus- und Weiterbildung deutlich hinter dem anderer medizini- scher Spezialbereiche zurücktritt.

Ein erster Schritt zu einer entspre- chenden Umorientierung wäre die systematische Anwendung ernäh- rungsmedizinischer Maßnahmen im

Klinikbereich. In 40 Prozent der Krankenhäuser der Maximalversor- gung wurden bis jetzt ernährungsthe- rapeutische Teams eingerichtet, in die zum Teil die Stellung eines er- nährungsbeauftragten Arztes der Klinik integriert wurde. Gezielte Fortbildungen zu ernährungsmedizi- nischen Fragen werden regelmäßig von der Deutschen Arbeitsgemein- schaft für künstliche Ernährung (DAKE) und der Deutschen Ar- beitsgemeinschaft für klinische Er- nährung und Diätetik (DAKED) durchgeführt.

I Diagnostik der Fehlernährung

Infolge der hohen Adipositas- Inzidenz wird insbesondere der Pro- teinmangel kritisch Kranker häufig übersehen, wenn man nur das aktu- elle Körpergewicht als Maß für den Ernährungszustand heranzieht. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, re- gelmäßige Ernährungsanamnesen durchzuführen und den Gewichts- verlauf unter standardisierten Be- dingungen zu bestimmen Der Pro- teinstatus sollte beim Ernährungsri- siko-Patienten mittels spezieller bio- chemischer Kenngrößen (Albumin, Harnstoff-Produktionsrate, Kreati- nin-Clearance) charakterisiert wer- den (Roth). Neuerdings wird ver- sucht, die fetthaltige und fettfreie Körpermasse mittels der bioelektri- schen Impedanz zu quantifizieren.

Patienten. Indiziert ist diese Form der Ernährungstherapie vorwiegend bei Tumorerkrankungen, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und Darminsuffizienz. Je nach Indi- kationsstellung erfolgt die Nährstoff- zufuhr parenteral oder neuerdings enteral. Bewährt haben sich hier die filiformen naso-intestinalen Sonden für die kurzfristige enterale Ernäh- rung sowie die Perkutane Endosko- pische Gastrostomie (PEG) und die Feinnadel-Katheter-Jejunostomie (FKJ) für Langzeitpatienten (Thul, Vestweber). Voraussetzung für eine komplikationsarme und effektive ambulante künstliche Ernährung sind die sorgfältige Anlage des künstlichen Zuganges sowie die in- tensive Patientenschulung in der Handhabung der künstlichen Ernäh- rung und die regelmäßige Überwa- chung des Patienten durch ein Er- nährungsteam. Die Rate ernster Komplikationen beträgt 1 Prozent, bei totaler parenteraler Ernährung 5 Prozent.

Mit Hilfe der künstlichen Er- nährung ist es heute möglich, Patien- ten langfristig in solchen Situationen am Leben zu erhalten, in denen frü- her die Kachexie das Leiden termi- nierte. Es stellt sich deshalb immer häufiger die Frage nach der Lebens- qualität unter diesen Umständen.

Verschiedene Gruppen untersu- chen, ob die Optimierung des Ernäh- rungszustandes onkologischer Pa- tienten mit einer Verbesserung der Lebensqualität einhergeht. Mit Hilfe verschiedener Tests zur Quantifizie- rung der Lebensqualität (Fatigue-In- dex, Lineare Analog-Skala) konnte gezeigt werden, daß Verbesserungen des Ernährungszustandes und Le- bensqualität eng korreliert sind. Dies gilt sowohl für Tumorpatienten im präfinalen Stadium (Viell) als auch für Leukämie-Kranke während ag- gressiver

Chemotherapie (011en-

schläger). Das Problem, Testmetho- den zu entwickeln, welche einerseits einfach einsetzbar, andererseits re-

I Stellenwert der Ernährungsmedizin im klinischen Bereich

I „Lebensqualität" - eine Zielgröße der klinischen Ernährung?

Dt. Ärztebl. 86, Heft 24, 15. Juni 1989 (63) A-1855

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liabel und valide sind, ist zur Zeit noch nicht befriedigend gelöst (Pe- ters).

In letzter Zeit mehren sich Hin- weise über die herausragende Be- deutung der Aminosäure Glutamin als Nährsubstrat im Rahmen der künstlichen Ernährung. Glutamin ist vorrangiges Nährsubstrat von Ente- rozyten, Lymphozyten, neoplasti- schen Geweben. Glutamin stellt den größten Anteil der freien intrazellu- lären Aminosäuren. Bei kritisch Kranken (Sepsis) kommt es zum dra- matischen Abfall der intrazellulären Glutamin-Konzentration (Roth). Die bei langfristiger totaler parenteraler Ernährung auftretende Mucosaatro- phie des Dünndarms wird unter anderem damit erklärt, daß die zur Zeit verfügbaren Aminosäurenlösungen glutaminfrei sind. Im septischen Tiermodell wurde die bakterielle Durchwanderung des Darmes und die daraus resultierende Letalität nach Applikation von Glutamin si- gnifikant gesenkt (Vestweber). Die Entwicklung stabiler, bioverfügbarer Glutamin-Dipeptide bietet neue Möglichkeiten für die Prophylaxe und Therapie pathologischer Zu- stände, welche mit einem Glutamin- Defizit einhergehen.

R. Kluthe: Kompetenz und Stellung des Arztes in der Ernährungsmedizin

G. 011enschläger: Ernährungstherapie onkologischer Patienten

R. Peters: Lebensqualität — ein Kontrollparameter für die klinische Ernährung?

U. Rabast: Applikationswege und Komplikationen bei der enteralen Ernährung

E. Roth: Erhebung des Emährungszustandes und The- rapiekontrolle

P. Thul: Praxis der ambulanten enteralen Ernährung K. H. Vestweber: Ernährungstherapie chirurgischer Patienten

B. Viell: Ernährungsmethoden und Lebensqualität Vorgetragen beim Kölner Symposium für Ernährungs- medizin, 25. bis 26. November 1988, Köln. Organisiert von der Med. Klinik II, dem Bereich für Klin. Diätetik, der Chirurgischen Klinik der Universität zu Köln anläß- lich der 600-Jahr-Feier

Dr. Dr. Günter 011enschläger Medizinische Universitätsklinik II Poliklinik Köln

Josef-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41

TT

nter der Tagungspräsident- schaft von Prof. Dr. Reinhardt gaben 45 Referenten einen Über- blick über den derzeitigen Erkennt- nisstand. Themen waren Einstellung und Verhalten des älteren Kraftfah- rers, Wirkungen von Arzneimitteln und Alkohol mit fortschreitendem Alter, spezielle Notfall- und intensiv- medizinische Probleme sowie biome- chanische Probleme bei Unfällen des älteren Menschen.

Nach wie vor sind zwar die jün- geren Jahrgänge im Straßenverkehr am meisten gefährdet. So verun- glückten beispielsweise jährlich 28 000 Personen pro einer Million Einwohner in der Altersgruppe der 18-20jährigen, wohingegen es bei den über 65jährigen „nur" ca. 3300 sind. Der wachsende Anteil älterer Kraftfahrer, das Wissen um die kon- tinuierlich nachlassende Leistungs- fähigkeit und die damit verbundene Multimorbidität ließen es aber er- neut (erstmals auf der Jahrestagung 1984) dringend geboten erscheinen, sich verkehrsmedizinisch mit der Problematik des älteren Menschen im Straßenverkehr auseinanderzu- setzen. Bereits im nächsten Jahr- zehnt (im Jahr 2000) sind ca. ein Drittel aller Autofahrer älter als 55 Jahre.

Verkehrsmedizinisch ist von be- sonderer Bedeutung, daß von den im Rahmen der gesetzlichen Kranken- versicherungen ärztlicherseits ver- schriebenen Arzneimitteln 70 Pro- zent auf über 50jährige Patienten entfallen, die aber nur 30 Prozent aller Versicherten ausmachen. Bei den verkehrsmedizinisch besonders rele- vanten Psychopharmaka liegt die Verordnungshäufigkeit bei 60- bis

75jährigen um das Zehnfache höher, im Vergleich zur Gruppe der 20- bis 30jährigen. Hinzu kommen der ver- zögerte Abbau und die verlangsamte Ausscheidung von Arzneimitteln und deren Metaboliten mit zuneh- mendem Alter.

Generationenkonflikt auf der Straße

Die Forschungsgruppen um El- linghaus, Bonn, und Hartenstein, Köln, kamen zu dem Ergebnis, daß 47 Prozent der 55- bis 69jährigen Bundesbürger noch Autofahrer sind.

Bei den über 70 Jahre alten beträgt der Anteil der aktiven Autofahrer immerhin noch 18 Prozent. In den heutigen Altersgruppen zwischen 40 und 54 Jahren sind es 77 Prozent!

Dies ist aber die Gruppe der Älteren von „morgen", die demnächst zwei- felsohne zur Erhöhung der aktiven Teilnahme alter Menschen am Stra- ßenverkehr beitragen wird. Auf- grund des unterschiedlichen Verhal- tens in der jüngeren und älteren Au- tofahrergeneration droht auf den Straßen ein Generationskonflikt zu entstehen, der im Vorfeld durch ge- eignete Maßnahmen wie zum Bei- spiel Aufklärung oder Verkehrser- ziehung entschärft werden muß, dies um so mehr, weil an der Bewahrung der Mobilität durch aktive Teilnah- me am motorisierten Straßenverkehr bis ins hohe Alter festgehalten wird.

Immerhin steuern nach den Erhe- bungen dieser Forschungsgruppe von den Fahrerlaubnisinhabern der Klasse 3 in der Altersgruppe der über 70 Jahre alten Bürger 64 Pro- zent ihren Pkw noch „täglich bis fast