KONGRESSBERICHT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AIDS:
Chirurgische Probleme
Indikationen für
chirurgische Eingriffe
Die erste internationale Tagung über die Probleme von AIDS und Chirurgie fand Anfang Dezember 1987 in London statt. Unter Feder- führung von Spezialisten aus den USA und aus England wurden sowohl Probleme .der Epidemiologie, Dia- gnostik und Therapie der Erkran- kung unter spezieller Berücksichti- gung chirurgischer Aspekte als auch Probleme von operativ tätigen Ärz- ten und Schwestern im Umgang mit AIDS-Patienten diskutiert. Es refe- rierten neben Wissenschaftlern und Ärzten des San Francisco General Hospital und aus New York insbeson- dere Kollegen aus dem St. Mary 's Hospital in London, derjenigen Insti- tution, die sich in London besonders mit AIDS-Patienten beschäftigt.
Epidemiologie
Unterschiedliche Prognosen werden zur weiteren Verbreitung des Virus angegeben; so schätzt man einerseits, daß es in den Vereinigten Staaten bis 1991 zwischen 250 000 und 300 000 AIDS-Kranke geben wird, andererseits zeigt sich in eini- gen Endemiegebieten (San Francis- co) in den letzten 1 1/2 Jahren kein.
weiterer Anstieg der Zahl der sero- positiven Personen.
Dies wird vor allem erklärt mit der Bevölkerungsstruktur in San Francisco, wo die Gruppe der Ho- mosexuellen der Mittel- und Ober- schicht angehört, bei denen offen- sichtlich Aufklärungsmaßnahmen Erfolge zeigen. Anders die Situation in New York City, wo sich die hauptsächlich betroffene Gruppe der Drogenabhängigen jeglicher Kontrolle entzieht und wo insbeson- dere die Beschaffungsprostitution ein gravierendes Problem darstellt.
Infektionsrisiko am Arbeitsplatz
Ausführlich diskutiert wurde das Risiko der im Gesundheitswesen be-
schäftigten Personen, sich am Ar- beitsplatz mit HIV zu infizieren.
Ganz generell kann gesagt werden, daß das Risiko einer Ansteckung am Arbeitsplatz sicher größer als Null, jedoch wahrscheinlich nicht sehr hoch ist. Im allgemeinen Umgang mit dem Patienten ohne Blutkontakt scheint das Risiko einer Infektion sehr gering zu sein; als Argument hierfür wird auch angeführt, daß es bislang noch keine Berichte über im Haushalt erworbene Infektionen, speziell bei familiären Kontakten, gibt. Trotz gemeinsamer Benutzung von Zahnbürsten ist beispielsweise in Familien keine Serokonversion be- kannt. Auf der anderen Seite wurde auch auf die bislang zwar nur theoreti- sche Möglichkeit einer Infektion im Labor bei hohen Konzentrationen des Virus hingewiesen; das Virus scheint bei entsprechender Konzen- tration bei trockener Raumluft Stun- den bis Tage überlebensfähig zu sein.
Interessante Zahlenangaben stammen vom Zentrum für die Kon- trolle von Infektionskrankheiten in Atlanta, wonach insgesamt etwa 1800 von 36 000 Infizierten im Gesund- heitswesen beschäftigt sind. Dies ent- spricht dem Anteil dieser Berufsgrup- pe an der Gesamtbevölkerung. Eine einigermaßen sicher bestätigte Über- tragung des Virus durch Nadelstich oder Kontamination mit infiziertem.
Serum ist bislang erst bei vier Perso- nen nachgewiesen worden.
Auffällig war im Verlauf der Veranstaltung, daß immer wieder auf diese 1986 publizierten vier Fälle eingegangen wurde, und daß sich die Empfehlungen für Vorsichtsmaß- nahmen stets auf dieses Risiko bezo- gen. Vor dieser Publikation scheint man im San Francisco General Hos- pital keinerlei besondere Vorsichts- maßnahmen durchgeführt zu haben;
nach Bekanntwerden dieser vier Serokonversionen wurden die Vor- sichtsmaßnahmen drastisch ver- schärft und werden mittlerweile von jedem Arzt und jeder Schwester in San Francisco genau beachtet.
Typische chirurgische Eingriffe bei HIV-positiven Personen und AIDS-Kranken stellten früher die Lymphknotenbiopsie, die offene Lungenbiopsie und die Hirnbiopsie dar. All diese Indikationen sind heu- te weitgehend verlassen, AIDS ist eine klinische und serologische Dia- gnose geworden. Indikationen zu ei- nem operativen Vorgehen ergeben sich bei einigen wenigen Komplika- tionen; erwähnt werden muß die Splenektomie bei der thrombozyto- penischen Purpura, die Thorakto- mie bei blutender Tuberkulose so- wie die septische Endocarditis, die einen Herzklappenersatz erfordert.
Generell scheint das Risiko eines chirurgischen Eingriffes bei HIV- Positiven nicht erhöht zu sein, bei manifester AIDS-Erkrankung sind Notfalleingriffe mit einem hohen Ri- siko behaftet.
Vorsorgemaßnahmen und Empfehlungen
Zum Schutz von Ärzten und Personal liegen mittlerweile offiziel- le Empfehlungen des Center of Di- sease Control in Atlanta vor: sie be- ziehen sich auf folgende Punkte:
1. Aufklärung des Personals.
2. Bei Verletzungen oder Dermati- tiden nicht am Patienten arbeiten.
3. Allgemeine Aufstellung von.
Spritzenbehältern und Nadelbehäl- tern.
4. Tragen von Schutzbrillen.
5. Übliche Flächendesinfektion.
6. Jeder Patient hat als potentiell in- fiziert zu gelten.
Die persönlichen Empfehlungen von Chirurgen aus San Francisco, New York und London können wie folgt zusammengefaßt werden:
Generell wird das Tragen von zwei Paar Handschuhen empfohlen.
Eine wasserdichte Operationsklei- dung mit Einmalkitteln sowie das Tragen wasserdichter Schuhe er- scheint dringlich erforderlich. Das Tragen einer Schutzbrille wird Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989 (57) A-113
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Gedanken
zur Kortikoidanwendung bei Sarkoidose
Zu dem Kurzbericht von
Prof. Dr. med. Karl Wurm und Dr. med. Dieter Ehmann in Heft 39/1988
grundsätzlich empfohlen (Risiko der intraokularen Infektion). Neuent- wicklung auf dem Handschuhsektor werden gefordert (bessere Wasser- dichtigkeit, viruzide Zusätze). Ge- fordert wird eine breitere Anwen- dung von Ultraschall-Messern, La- ser-Instrumenten sowie Stapler-In- strumenten. Erwähnenswert er- scheint auch die Forderung nach der generellen Benutzung von Bauchrin- gen und Folien, wichtig auch die Forderung nach der breiten Anwen- dung von Hautklammer-Instrumen- ten; es wird darauf hingewiesen, daß die meisten Verletzungen des Hand- schuhs und Nadelstiche beim Bauch- deckenverschluß vorkommen.
Auch neuere Studien zeigen, daß beispielsweise am Ende sämt- licher Operationen 8,8 Prozent aller Handschuhe leckten, insgesamt war es bei 32 Prozent aller Operationen zu mindestens einem Leck im Hand- schuh gekommen. Zum Problem der Desinfektion und Sterilisation wur- de erwähnt, daß sämtliche Substan- zen, denen es gelingt, das Hepatitis- B-Virus zu inaktivieren, auch das HIV-Virus inaktivieren können. Ei- ne zuverlässige Hitzesterilisation er- folgt durch zehnminütige Behand- lung im Autoklaven bei 73° nach entsprechender Vorwäsche. Zur chemischen Desinfektion bietet die vorschriftsmäßige Anwendung von Glutaraldehyd und Hypochlorit aus- reichenden Schutz, nicht absolut si- cher ist jedoch die Desinfektion mit Alkohol.
Probleme ergeben sich bei der Desinfektion von Endoskopen und Bronchoskopen, es werden eine mi- nimale Reinigungszeit von 10 bis 15 Minuten und zusätzlich vierminütige Spülvorgänge aller Kanäle mit Alde- hyd gefordert. Daraus leitet sich die Forderung ab, daß in einer Endo- skopie- und Bronchoskopie-Einheit mindestens drei jeweilige Instru- mente vorhanden sind. Es wurde auch darauf hingewiesen, daß AIDS-Patienten bei nicht speziell desinfizierten Instrumenten durch Infektion mit Mykobakterien und Sporen gefährdet sind.
Dr. Peter Hermanek
Chirurgische Universitäts-Klinik Maximiliansplatz • 8520 Erlangen
Daten fehlen
Wir stimmen Herrn Prof. Wurm sicherlich zu, was die Bedeutung der Kortikoidtherapie bei fortschreiten- der Sarkoidose betrifft. Die Bevor- zugung von Triamcinolonacetonid jedoch überrascht.
Die Behauptung, „bei zirkadia- ner Verabfolgung oraler Präparate mit nur mehrstündiger Bioverfüg- barkeit . . . bleiben die Granulome längere Zeit unbeeinflußt" , wird nicht durch entsprechende verglei- chende Daten untermauert. Uns ist bis heute keine Arbeit bekannt, die eindeutig eine günstigere Wirkung von oralem Triamcinolon oder De- pot-Triamcinolonacetonid bei gra- nulomatösen Lungenerkrankungen belegt, und die angegebenen Litera- turstellen sind diesbezüglich leer.
Unsere klinischen Erfahrungen in der Sarkoidosetherapie sprechen eher gegen solche Unterschiede.
Wir gehen davon aus, daß Glukoko- tikoide mit kurzer Serumhalbwerts- zeit in der Dauertherapie zu bevor- zugen sind (1). Dies entspricht auch der anerkannten pneumologischen Therapie (2, 3, 4, 5, 6). Wichtiger als die Empfehlung eines bestimmten Kortikoidpräparates scheint uns die Festlegung des geeigneten Zeit- punktes eines Therapiebeginns nach klinischen Aktivitätskriterien und zellbiologischen Hinweisen auf ent- zündliche Aktivität (7).
Literatur beim Verfasser Privatdozent
Dr. med. Michael Schmidt Abteilung Pneumologie Medizinische Universitäts- klinik Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2 8700 Würzburg
Schlußwort
Die Darstellung der von uns be- vorzugten, keineswegs ausschließ- lichen Sarkoidosebehandlung mit dem Depot-Präparat Triamcinolo- nacetonid (TA) wurde durchaus be- wußt der weitverbreiteten unreflek- tierten peroralen Behandlung mit Kortikoiden irgendwelcher Art ent- gegengestellt. Fast tägliche Beob- achtungen unbefriedigender Ergeb- nisse vorausgegangener peroraler Behandlung bei eingewiesenen Pa- tienten gaben dazu Veranlassung — nicht zuletzt im Interesse der Patien- ten.
Die Überlegenheit von TA in.
mehrfacher Hinsicht (Effizienz, Ne- benwirkungen, Kosten) ist ein unwi- derlegbares Faktum, das sich entge- gen der uns bekannten theoretischen Vorstellungen im Laufe von Jahr- zehnten an einem einmalig umfang- reichen Krankengut in Höchen- schwand ergeben hat. Unsere Dar- stellung ist eine Kurzfassung. Expe- rimentelle Untersuchungen über das Verhalten der Granulome unter dem Einfluß von Kortikoiden mit unterschiedlicher Halbwertszeit sind auch uns nicht bekannt, entschei- dend aber ist die klinische Erfah- rung. Eine eingehende Begründung unserer Behandlungsweise wird im vollständigen Manuskript den Inter- essenten zur Verfügung gestellt.
Prof. Dr. med. Karl Wurm Dr. med. Dieter Ehmann Fachkliniken Sonnenhof 7821 Höchenschwand A-114 (58) Dt. Ärztebl. 86, Heft 3, 19. Januar 1989
