zeichnen kann, ist mir unbegreiflich.
Es würde mich sehr interessieren, welche Maße von ihr zugrunde ge- legt werden. Die Firma moniert auch, daß ich nur ausländische Pro- dukte angegriffen hätte. Deutsche Firmen machen „Alternative Schul- möbel" aber nicht. Allerdings ge- winnt dieser Hinweis plötzlich ein anderes Bild, wenn man hört, daß die Vertreter dieser Firma verkün- den, der Leiter von MH Stahlmö-
bler, Herr Mikkelsen, sei zum Vor- sitzenden des neuen europäischen CEN-Normenausschusses für Büro- und Schulmöbel in London gewählt worden, und durch diese Wahl sei die Güte ihrer Schulmöbel belegt.
Gleiches wird auch in mir zugestell- ten Briefen betont. Herr Mandal hat außerdem in Schreiben vom 28. Ok- tober 1990 und 1. März 1991 betont, daß, da der Vorsitz dieses Normen- ausschusses in Dänemark plaziert
sei, ein sicher erheblicher Einfluß auf die neuen Maße genommen wer- de. Es ist bedauerlich, wenn hier per- sönliche Interessen plötzlich eine Normung beeinflussen sollen. Meh- rere Mitglieder des CEN — ich gehö- re auch dazu — zeigten sich hierüber zumindest befremdet.
Prof. Dr. med. Dr. med. habil.
Karl-Hans Berquet Lange Zehntstraße 20 W-8720 Schweinfurt
Vorschläge für
Diagnostik und Therapie
des chronischen Cor pulmonale
Stellenwert der Echokardiographie
Zweifelsohne haben die Mitglie- der der Arbeitsgruppe in erster Linie aus pulmologischer Sicht das Thema dargestellt. Wichtig erscheint unter anderem sicherlich die viel zu wenig beachtete Tabelle für die Indikation zur 02-Langzeittherapie.
Der Artikel geht nicht auf die klassischen klinischen Zeichen der Inspektion, Palpation und Auskulta- tion bei pulmonaler Hypertonie ein (rechtsventrikulärer Impuls, linkspa- rasternal zu tasten, fixe Spaltung des zweiten Herztones bei betontem Pul- monalsegment etc.).
Den Zeichen geringer Spezifität und vieldeutigen Zeichen des Elek- trokardiogramms wird ein breiter Raum gewidmet. Hingegen wird die aus kardiologischer Sicht wichtigste Methode der Echo- und Doppler- echokardiographie nur am Rande er- wähnt.
Bei der Echokardiographie feh- len als weitere klassische Zeichen des Cor pulmonale oder der Rechts- herzinsuffizienz Hinweise auf die Vergrößerung des re. Vorhofes, die Verlagerung des Vorhofseptums nach links als Ausdruck der rechtsat- rialen Drucksteigerung, ebenso die erweiterte Vena cava und die Leber- stauung, Ascites etc. Statt der systo-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Volker Sill in Heft 6/1991
lisch inversen Beweglichkeit des Sep- tums ist vermutlich die paradoxe dia- stolische Bewegung gemeint, bedingt durch den erhöhten rechtsventriku- lären enddiastolischen Druck. Es fehlt jeglicher Hinweis auf den Stel- lenwert der Farb-Doppler-Echo- kardiographie und auf das sehr häu- fige Vorkommen einer Trikuspidal- klappeninsuffizienz bei Cor pulmo- nale. Die Farb-Doppler-Echokardio- graphie ermöglicht als Blickdiagnose das Auffinden auch geringgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienzen, eine Schweregradbeurteilung der Klappeninsuffizienz (eventuell Blut- rückfluß bis in die gestauten Leber- venen) und durch Zuschalten des CW-Dopplers die recht präzise Ab-
schätzung des rechtsventrikulären Druckes.
Die Echokardiographie mit Doppler kann sehr häufig zwischen akuter und chronischer pulmonalar- terieller Hypertonie unterscheiden (akute Drucksteigerung, zum Bei- spiel bei Lungenembolie: rechtsven- trikuläre freie Wand kleiner 6 mm, gestaute Vena cava ohne Atem- schwankung, rechtsventrikulärer sy- stolischer Druck nicht über 65 mmHg); weiter lassen sich sämtliche Herzerkrankungen erfassen, die zu einer sekundären pulmonalarteriel- len Hypertonie führen können und natürlich einer völlig anderen Thera- pie bedürfen, als die Therapie, die üblicherweise bei einer Rechtsherz- insuffizienz infolge einer Lungener- krankung durchgeführt wird. Scree- ninguntersuchungen und Verlaufs- beobachtungen sind nicht-invasiv mit Echokardiographie leicht möglich.
Gerade bei Patienten mit Lun- genüberblähung und Zwerchfelltief- stand kann häufig das rechte Herz einschließlich Pulmonalklappe exzel- lent von subkostal angelotet werden, wenn der apikale oder parasternale Schnitt durch Luftüberlagerung des
Herzens nicht möglich ist.
Ganz im Gegensatz zu der im Artikel dargestellten Meinung ist der Stellenwert der Doppler-Echokar- diographie bei pulmonaler Hyper- Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991 (67) A-2497
tonie weltweit in Hunderten von Publikationen belegt; die Durchfüh- rung einer Doppler-Echokardiogra- phie ist meines Erachtens bei Ver- dacht auf Cor pulmonale ähnlich wichtig, wie die Lungenfunktion.
Es ist müßig darüber nachzu- denken, ob das Cor pulmonale eine mehr kardiologische oder pulmologi- sehe Erkrankung ist; dennoch offen- bart der Artikel das Dilemma einer spezialisierten Betrachtungsweise — insbesondere bei der Abhandlung von Krankheitsbildern im Grenzbe- reich zwischen zwei Fachgebieten.
Literatur
1. Bubenheimer, P.; Kneissl, G. D.: Doppler- Echokardiographie, edition medizin, Wein- heim (1989)
2. Kasper, W.; Geibel, A.; Tiede, N.; et al: Die Echokardiographie in der Diagnostik der Lungenembolie. Herz 14 1989) 82-101 3. Hatle, L.; Angelsen, B.: Doppler ultrasound
in cardiology, Lea und Febiger, Philadelphia (1985)
4. Hust, M. H.; Grathwohl, I.; Mikloweit, P.; et al: Intrakardielle Thromben bei Lungenem- bolie in: Ultraschalldiagnostik 90, Springer (1991)
5. von Bibra, H.; Blömer, H.: Herzklappenfeh- ler und pulmonale Hypertonie. Diagnose mit Doppler-Echokardiographie. Dt. Ärztebl. 85, 49 (1988)
Dr. med. Martin H. Hust Leitender Oberarzt Medizinische Klinik
Kreiskrankenhaus Reutlingen Steinenbergstraße 31
W-7410 Reutlingen
Schlußwort
Die klinischen Zeichen der pul- monalen Hypertonie (links paraster- nal palpable präkordiale Pulsationen und die fixierte Spaltung des zweiten Herztones mit betontem Pulmonai- klappenschlußton) sind bei ausge- prägter pulmonaler Hypertonie häu- figer feststellbar, bei Patienten mit Cor pulmonale infolge einer chro- nischen obstruktiven Atemwegser- krankung werden sie jedoch infolge des relativ geringen Ausmaßes der pulmonalen Hypertonie nicht regel- haft angetroffen.
In Übereinstimmung mit den Ausführungen von Dr. Hust besitzt die Echo- und Dopplerechokardio-
graphie unter den nicht invasiven Verfahren die höchste Aussagekraft zur Diagnostik eines Cor pulmonale und zur Abschätzung einer pulmona- len Hypertonie.
Das M-Mode-Echokardiogramm spielt bei der Untersuchung von Pa- tienten mit chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen nur eine untergeordnete Rolle, da das echo- kardiographische Fenster für eine links parasternale Anlotung vielfach ungeeignet ist. Die eingeschränkte Beschallbarkeit erlaubt häufig auch keine quantitativen Aussagen zum Ausmaß einer pulmonalen Hyperto- nie bei der konventionellen zweidi- mensionalen Echokardiographie.
Insbesondere bei Einsatz der Dopp- lerechokardiographie lassen sich bei Beschallung von subkostal in der Mehrzahl der Patienten mit Cor pul- monale Aussagen über die Belastung des rechten Herzens und das Aus- maß der pulmonalen Hypertonie ge- winnen. So können systolische pul- monalarterielle Druckwerte dopp- lerechokardiographisch an insuffi- zienten Trikuspidal- und Pulmonal- klappen abgeschätzt werden, ferner läßt sich der systolische pulmonalar- terielle Druck durch Messung der Akzelerationszeit im Ausflußtrakt des rechten Ventrikels bestimmen.
Mit hoher Sensivität und Spezifität kann auch durch die dopplerecho- kardiographische Untersuchung der Vena cava inferior ein pulmonaler Hochdruck abgeschätzt werden (1).
Problematisch ist jedoch nach wie vor die valide quantitative Ab- schätzung einer geringgradig ausge- prägten pulmonalen Hypertonie mit pulmonalarteriellen Mitteldruckwer- ten zwischen 20 und 30 mmHg unter Ruhebedingungen bei Patienten mit chronischen obstruktiven Atemwegs- erkrankungen. So fanden Laaban et al. (2) bei 41 untersuchten Patienten mit chronisch obstruktiven Atem- wegserkrankungen, daß in 14 Fällen (34 Prozent) eine exakte Abschät- zung des pulmonalarteriellen Mittel- drucks auch mittels Dopplerecho- kardiographie nicht möglich war.
Tramarin et al. (3) stellten im Rahmen der WHO Working Group
„Pulmonary Circulation" fest, daß le- diglich ein Abschätzen verschiede- ner Schweregrade der pulmonalen
Hypertonie mit der Dopplerecho- kardiographie möglich ist und daß unter anderem bei einer Langzeitbe- obachtung die Methode gewählt wer- den sollte, die die größte Aussage- kraft besitzt, nämlich die invasive Technik.
Infolge dieser Einschränkung und der hohen Streuung der dopp- lerechokardiographischen Indizes zur Beurteilung der pulmonalen Hy- pertonie und der hohen Streuung der Meßwerte sowie einer nach eige- nen Erfahrungen nicht unbeträchtli- chen und untersucherabhängigen Variabilität ist die Validität der Echo- und Dopplerechokardiogra- phie zur Beurteilung des Ausmaßes einer pulmonalen Hypertonie und der Auswirkungen von Therapie- maßnahmen auf den pulmonalen Hochdruck bei Patienten mit chroni- schen obstruktiven Atemwegser- krankungen durch weitere Studien aufzuzeigen.
Literatur
1. Laaban, J. P.; Diebold, B.; Lafay, M. et al.:
Detection of Pulmonary Hypertension by Dopplerechocardiography of the Inferior Ve- na Cava in Chronic Airflow Obstruction.
Thorax 44 (1989) 396-401
2. Laaban, J. P.; Diebold, B.; Zelinski, R. et al.:
Noninvasive Estimation of Systolic Pulmo- nary Artery Pressure using Dopplerechocar- diography in Patients with Chronic Obstruc- tive Pulmonary Disease. Chest 96 (1989) 1258-62
3. Tramarin, R.; Saviotti, M.; Colombo, E. et al.: Echocardiographic and Doppler Evalu- ation of Pulmonary Artery Pressure in Chro- nic Lung Disease; in: Pathophysiology and Treatment of Pulmonary Circulation 47-68, (1988) — Hrg.: M. Morpurgo, R. Tramarin, C.
Rampulla, C. Fracchia, F. Cobelli, Bi & Gi Publishers, Verona — Springer Verlag, London
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Heinrich Worth Medizinische Einrichtungen der Universität Düsseldorf
Moorenstraße 5 W-4000 Düsseldorf 1 Prof. Dr. med. Volker Sill Leitender Arzt
I. Medizinische Abteilung Allgemeines Krankenhaus Hamburg-Wandsbek Alphonsstraße 14 W-2000 Hamburg 70 A-2498 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991
