nicht existieren (vgl. J. C. Forfer; Br.
Heart J. 42, 1979, 128), oder ob sie Lanzeitstudien bei eingetretener pulmonaler Hypertonie infolge rezi- divierender Lungenarterienembo- lien (placebokontrolliert?) für durchführbar oder vertretbar halten.
Dr. med. Wolfgang Mitlehner Oberarzt
I. Innere Abteilung Krankenhaus am Urban Dieffenbachstraße 1 1000 Berlin 61
2. Röntgenkriterien
Die Autoren führen aus, die röntgenologische Diagnose des chro- nischen Cor pulmonale (Cp) sei erst im Stadium IV der Herzinsuffizienz zu stellen. Nach meinen Erfahrun- gen lassen sich nicht selten Röntgen- merkmale einer Rechtsherzbela- stung und einer pulmonalen Hyper- tonie im Falle des chronischen Cp noch vor Erreichen des von den Au- toren zitierten Stadiums erfassen. Es sind dies die Fälle (noch) ohne rechtsatriale Erweiterung, fast im- mer ohne erkennbare Rechtsherz- verbreiterung in der Frontalebene, wobei im Vergleich mit Voraufnah- men ein Formwandel der Herzbucht sowie eine Linksverbreiterung auf- fällt; letzteres im Zusammenhang mit dem größer gewordenen rechten Ventrikel und der daraus resultie- renden linksgerichteten Herzachsen- drehung.
Im Seitenbild sieht man (Kon- trollverlauf) eine Zunahme des In- nendurchmessers, weil der linke Ventrikel aus Platzgründen meist nach hinten weicht. Gelegentlich kann man eine Verbreiterung der Herzschattenvorderfläche feststel- len. Meines Erachtens sollte die Be- zeichnung „Herzverbreiterung" im Röntgenbild nicht zwangsläufig mit der Feststellung normüberschreiten- der (äußerer) Herzschattenmaße ge- koppelt werden; vielmehr ist sie auch im Zusammenhang mit einer Grö- ßenänderung (Verlaufskontrolle) zu sehen.
Als Beispiel sei das hypoakti- vierte kleine emphysematische Herz genannt. Entwickelt sich hier eine pulmonale Hypertonie mit Rechts-
herzbelastung, so vermißt man oft im Röntgenbild eine Normüberschrei- tung der (linearen) Herzmaße. Erst auf Grund des Vergleiches mit Vor- aufnahmen läßt sich in vielen Fällen der pathologische Befund belegen.
Die nicht geringe Anzahl von falsch negativen Röntgenbefunden dürften nicht zuletzt mit der Tatsache zu- sammenhängen, daß ein solcher Vergleich oftmals nicht erfolgen kann Die Standardaufnahme in der seitlichen Projektion und in be- stimmten Fällen im ersten schrägen Durchmesser (Zusatzaufnahme un- ter DL) kann hilfreich sein.
Da es ein charakteristisches Er- scheinungsbild des chronischen Cp im Röntgenbild nicht gibt, würde ich Herrn Prof. Sill zustimmen, daß man sich auf die Beurteilung der von ihm tabellarisch zusammengefaßten Röntgenkriterien beschränken soll- te. Der Bezug ausschließlich auf das d. v.-Bild dürfte — so möchte ich an- nehmen — in der besseren Anschau- lichkeit der hier interessierenden Röntgenzeichen für den Leser be- gründet sein und nicht so verstanden werden, als sei ein grundsätzlicher Verzicht auf die zweite (laterale) Thoraxebene vertretbar.
Dr. med. Herbert Funes-Schmitz Medizinaldirektor der LVA Arzt für Radiologie
Mommsenstraße 86 5000 Köln 41
Schlußwort Zu 1
0
Die Definition des chroni- schen Cor pulmonale sollte kurz und einprägsam sein. Sie ist in der ge- wählten Form in Übereinstimmung mit J. Butler in „Textbook of Respi- ratory Medicine" 1988: "Cor pulmo- nale is defined as enlargement of the right ventricule (dilation and/or hy- pertrophy) due to increased right ventricular afterload from diseases of the lungs or pulmonary circula- tion". Der Bezug auf die Dilatation wurde bewußt weggelassen, da beim chronischen Cor pulmonale — und dieses wurde in dem Artikel abge- handelt — eine Hypertrophie der Di- latation vorausgeht.(1)
Bei der häufigsten Ursache des chronischen Cor pulmonale in unserer Region, den chronisch ob- struktiven Lungenerkrankungen, er- leben wir täglich nicht erkannte Linksherzinsuffizienzen, die im Rah- men einer KHK, der schweren Hy- poxämie oder Hyperkapnie entste- hen. Auf diese Tatsache sollte auf- merksam gemacht werden, da sie kli- nisch relevant ist. Die Aussage, daß die Linksherzinsuffizienz, wie es für das Cor pulmonale vasculare ohne Zweiterkrankung zutrifft, selten ist, hätte in knapper Form die wichtige Botschaft verhindert.In Tabelle 4 wird nicht von Linksherz-, sondern von Linksver- breiterung, ein Kennzeichen, das H.
Fabel betont, gesprochen.
O Die Abbildung von Ourednik und Susa aus dem Jahre 1975 ist ge- eignet, für die Problematik der pul- monalen Hypertonie zu sensibilisie- ren. Aus diesem Grunde wird sie in einer Vielzahl von Publikationen im- mer zitiert. Daß in die Prognose die Grunderkrankung entscheidend ein- geht, ist unstrittig. Daß der pulmona- len Hypertonie aber auch bei den Patienten mit COLD eine Bedeu- tung zukommt, zeigen die Sauer- stoff-Langzeitstudien, die belegen, daß die verlängerte Lebensprognose mit einer Senkung des Pulmonalarte- riendruckes und Hämatokrits ein- hergeht, wohingegen die Lungen- funktionsparameter nicht beeinflußt werden.
• Die Tatsache der Herzrhyth- musstörungen wird mitgeteilt, The- rapieempfehlungen werden — wie un- terstellt — nicht ausgesprochen.
• Die Reversibilität einer pul- monalen Hypertonie mit einer Sau- erstoffatmung zu testen, ist nicht fragwürdig; allerdings ist fragwürdig, ob ein negativer Test eine schlechte- re Prognose in einer Langzeitthera- pie vorhersagt.
• Die Sauerstoff-Langzeitthe- rapie ist bei Patienten mit COLD und medikamtös nicht zu beeinflus- sender respiratorischer Insuffizienz (p02 <50-55 mmHg) die einzig gesi- cherte Therapie, um die Lebenspro- gnose zu verlängern. Diese Patienten haben in der Regel — jedoch nicht immer — eine pulmonale Hypertonie, die auf die Sauerstoff-Langzeitthera- Dt. Ärztebl. 87, Heft 36, 6. September 1990 (63) A-2637
DEUTSCHES ARZTEBLATT
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen:
Wahrscheinlich häufiger als angenommen
pie einen Effekt zeigt. Eine der Un- tersuchungen, die sogenannte NOTT-Studie, wurde zitiert. Ent- sprechend dieser Erkenntnisse wur- de der Sauerstoff-Langzeittherapie der wirksamste Therapieansatz be- scheinigt. Der zur Diskussion ste- hende Artikel „Chronisches Cor pul- monale" erschien in einer abgespro- chenen Serie, in der die Sauerstoff- Langzeittherapie separat abgehan- delt wurde. Aus diesem Grunde wur- de sie nur kurz erwähnt. Zugegeben sei, daß ein Hinweis auf den Artikel von Matthys die Problematik gebüh- rend hervorgehoben hätte.
Daß Almitrin kein Vasodilatator ist, ist bekannt Daß Theophyllin ne- ben einer Vielzahl anderer Wirkun- gen auch vasodilatatierend in einigen Gefäßprovinzen, unter anderem im Lungen-Kreislauf, wirkt, ist unstrit- tig. Die Tatsache, daß die klassi- schen Vasodilatanzien und Kalzium- antagonisten keinen therapeutischen Effekt bringen, ist unmißverständ- lich zum Ausdruck gebracht worden.
Die plakative Überschrift „Vasodila- tanzien" ist redaktionell erfolgt.
• Die Aussage, daß Digitalis bei Vorhofflimmern angezeigt ist, gilt selbstverständlich im Zusam- menhang mit dem frequenzsenken- den Effekt. Kontraindikation der Di- gitalis-Therapie sowie Arzneimittel- Interaktionen können in einem ent- sprechenden Artikel keine Berück- sichtigung erfahren.
(;) Bei der Überschrift „Chroni- sches Cor pulmonale" kann es sich nur um die pulmonale Hypertonie infolge rezidivierender Lungenem- bolie gehandelt haben. Empfohlen wird eine Antikoagulanzien-Thera- pie. Dies ist eine klare Aussage und nicht das Verlangen nach einer pla- cebokontrollierten Studie, wie sie in der Stellungnahme unterstellt wird.
Zu 2
Der Kommentar wird dankend zur Kenntnis genommen
Prof. Dr. med. Volker Sill I. Medizinische Abteilung Allgemeines Krankenhaus Hamburg-Wandsbek Alphonsstraße 14 2000 Hamburg 70
Im Rahmen des Haemoccult- Screenings von 37 000 Personen in der Gegend um Nottingham wurden 481 Individuen mit positivem Test komplett gastroenterologisch unter- sucht. Bei acht Personen fanden sich bislang nicht diagnostizierte chro- nisch entzündliche Darmerkrankun- gen, in fünf Fällen eine Colitis ulce- rosa totalis, in einem Fall eine Prok- titis und bei zwei Personen ein flori- der Morbus Crohn. Bei zwei weite- ren Patienten wurde eine Colitis ul- cerosa erneut diagnostiziert; die Dia- gnose war den Patienten bekannt, doch waren die letzten Nachuntersu- chungen vor 25 beziehungsweise 45 Jahren erfolgt. Die Prävalenz chro- nisch entzündlicher Darmerkran-
Die Gesamtinzidenz der Endo- karditiden im Sektionsgut ist rück- läufig. Zwischen 1930 und 1954 lag sie noch bei 8,3 Prozent, zwischen 1981 und 1987 bei 1,9 Prozent. Diese letztgenannte retrospektive Untersu- chung wurde durchgeführt, weil eine Diskrepanz zwischen klinischer Dia- gnose und pathomorphologisch oft ausgeprägter Endokarditis festge- stellt worden war. Bei 6494 durchge- führten Sektionen wurden 126 Endo- karditisfälle entdeckt: 72 ulzeröse polypöse, 25 nichtbakterielle throm- botische (NBTE), 15 verruköse und 14 abgelaufene Fälle. In 41 Prozent war die Endokarditis an der Mitral- klappe lokalisiert, in 26 Prozent an der Aortenklappe, in acht Prozent an der Trikuspidalklappe. Ein kom- biniertes Vitium bestand in 25 Pro- zent.
Der Anteil klinisch nicht diagno- stizierter Endokarditiden lag insge- samt bei 75 Prozent und stieg alters- abhängig - der Altersgipfel lag für
kungen wurde mit 56 auf 100 000 Einwohner ermittelt. Dies liegt um 27 bis 38 Prozent höher als bislang in epidemiologischen Studien ermittelt, so daß man wohl aufgrund dieser Screeninguntersuchung davon aus- gehen kann, daß die Prävalenz der chronisch entzündlichen Darmer- krankungen höher liegt als bislang angenommen
Mayberry, J. F., K. C. Ballantyne, J. D.
Hardcastle, C. Mangham: Epidemiological study of asymptomatic inflammatory bowel disease: the identification of cases during a screening programme for colorectal can- cer. Gut 30: 481-483, 1989.
Department of Surgery, Queens Medical Centre, University Hospital of Notting- ham, NG 5 1 PB
alle Endokarditisformen im Durch- schnitt im siebten Lebensjahrzehnt - auf 100 Prozent an. Mit 88 Prozent lag der Anteil der klinisch nicht dia- gnostizierten Endokarditiden vom Typ NBTE am höchsten. Bei allen klinisch nicht erkannten Fällen präg- ten häufig andere Grundkrankheiten oder eine untypische Symptomkon- stellation das Krankheitsbild. Dieser zunehmende klinische Gestalten- wandel in Form symptomarmer und lehrbuchfremder Verläufe führt zu folgenschweren Fehldiagnosen.
Noch kann nicht beurteilt wer- den, ob neue nichtinvasive Verfah- ren - wie zum Beispiel die Echokar- diographie - diese beobachteten Dis- krepanzen reduzieren können. mle
Bosse, A. et al.: Die Endokarditis — eine übersehene Erkrankung? Münch. med.
Wschr. 132 (1990) Nr. 10 137-140.
Dr. A. Bosse, Dr. M. Stratmann, P. Thiel- king, Prof. Dr. E. Grundmann, Gerhard- Domagk-Institut für Pathologie, Universi- tät Münster, Domagkstr. 17, D-4000 Mün- ster
Endokarditis - eine
übersehene Erkrankung?
A-2638 (64) Dt. Ärztebi. 87, Heft 36, 6. September 1990
