ÜBERSICHTSARBEIT
Diagnostik und Therapie bei akuter Lungenembolie
Alexander Schellhaaß, Andreas Walther, Stavros Konstantinides, Bernd W. Böttiger
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Bei der Lungenembolie (LE) handelt es sich um einen kardiovaskulären Notfall mit hoher Morbidität und Letalität.
Methode: Übersichtsarbeit nach selektiver Medline-Litera- turrecherche und nach Durchsicht der aktuellen Leitlinien.
Ergebnisse: Patienten mit Lungenembolieverdacht werden anhand einfacher hämodynamischer Parameter in zwei Risikoklassen (Hochrisiko-LE versus Nicht-Hochrisiko-LE) mit unterschiedlichen risikoadaptierten diagnostischen Algorithmen eingeteilt. Bei kardiogenem Schock oder per- sistierender arterieller Hypotension (Hochrisiko-LE) muss unverzüglich die Diagnostik mittels Multidetektor-Spiral- Computertomographie (MDSCT) oder Echokardiographie erfolgen, um so die Indikation zur Akuttherapie (Thrombo- lyse) zu stellen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten (Nicht-Hochrisiko-LE) richtet sich die diagnostische Strate- gie nach der klinischen Wahrscheinlichkeit, welche mit Hilfe von validierten Scoring-Systemen erhoben wird und basiert neben der D-Dimer-Bestimmung auf der MDSCT.
Zur weiterführenden Risikostratifizierung wird bei hämo- dynamisch stabilen Patienten das Vorhandensein einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder Myokardschädigung untersucht, welche ein intermediäres Risiko anzeigen. Ne- ben spezifischer Therapie sollte die initiale Antikoagulation bei Hochrisiko-LE, hohem Blutungsrisiko oder ausge - prägter Niereninsuffizienz mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Alle anderen Patienten werden mit nieder - molekularem Heparin oder Fondaparinux therapiert.
Im Anschluss erfolgt eine orale Langzeitantikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten.
Schlussfolgerung: Moderne Algorithmen haben die Diagnostik und Therapie der akuten LE erheblich verein- facht. Eine rasche Implementierung in den klinischen Alltag ist wünschenswert, da mit rascher Diagnosestellung und unverzüglichem Therapiebeginn Morbidität und Letalität reduziert werden können.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34–35): 589–95 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0589
T
rotz aller medizinischen Fortschritte ist die akute Lungenembolie (LE) weiterhin ein kardiovasku- lärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität. Bei klinischem Verdacht ist rasches und zielgerichtetes Handeln erforderlich, da mit schneller Diagnosestel- lung und unverzüglichem Therapiebeginn Morbidität und Letalität reduziert werden können (1). Anderer- seits erschweren die unspezifische Klinik und die Vielzahl vorgeschlagener, teils komplexer diagnosti- scher Algorithmen die rasche und sichere Diagnose- stellung (2). Vor diesem Hintergrund führten die Auto- ren für diese Übersichtsarbeit eine selektive Medline- Literaturrecherche durch und berücksichtigten die kürzlich intensiv überarbeiteten Leitlinien der Euro- päischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) (3), den offiziellen Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (4) und die deutsche interdisziplinäre S2-Leitlinie (5). Die Autoren möchten dem Leser kla- re diagnostische Abläufe – in Abhängigkeit vom hä- modynamischen Status des Patienten – vermitteln, die im Vergleich zu früheren Übersichtsartikeln verein- facht wurden. Weiterhin stellen die Verfasser risiko- adaptierte, evidenzbasierte und leitliniengerechte the- rapeutische Strategien vor.Definition, Epidemiologie und klinische Problematik
Unter einer Lungenarterienembolie versteht man einen partiellen oder vollständigen Verschluss eines Lungen- arterienastes (6). In circa 70 Prozent der Fälle sind Be- cken-Bein-Thrombosen die Ursache (e1, e2, 3). Die tiefe Venenthrombose und die LE sind unterschied - liche Manifestationen desselben pathophysiologischen Grundgeschehens, der venösen Thrombembolie (VTE) (1). Exakte Angaben zur LE-Inzidenz fehlen. Die jähr- liche Inzidenz diagnostizierter VTE wird mit 150 bis 200 Fällen/100 000 Einwohner angegeben (7). Neben einer unbekannten Zahl von klinisch stumm verlaufen- den Embolien erschwert die unspezifische Klinik die Diagnostik, die tatsächliche Erkrankungshäufigkeit wird daher wahrscheinlich verkannt. Nur in etwa 30 Prozent der autoptisch gesicherten Fälle wird die Dia gnose zu Lebzeiten gestellt (8). Schätzungen gehen für Deutschland von mehr als 350 000 Fällen jährlich aus. In der Akutphase beträgt die Letalitätsrate 7 bis
Klinik für Anästhesio - logie, Universitäts - klinikum Heidelberg:
Dr. med. Schellhaaß Klinik für Anästhesio - logie und operative
Intensivmedizin, Klinikum Stuttgart, Katharinenhospital, Prof. Dr. med. Walther Department of Cardio- logy, University Gene- ral Hospital Alexan- droupolis, Griechen- land: Prof. Dr. med.
Konstantinides Klinik für Anästhesio - logie und Operative Intensivmedizin, Uni- versitätsklinikum Köln:
Prof. Dr. med. Böttiger
11 Prozent, so dass wahrscheinlich jährlich bis zu 40 000 Patienten in Deutschland an den Folgen einer LE versterben (2–4, e3).
Risikofaktoren
Zahlreiche patienten- oder situationsbezogene Faktoren können zur Entstehung einer VTE beitragen (Tabelle 1) (1, 9). Neben Patienten, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterziehen müssen, sind auch nichtchirur- gische Patienten gefährdet. Die Kenntnis der Risiko- faktoren ist für die Durchführung patienten- und risiko- adaptierter Prophylaxemaßnahmen essenziell (10). Im klinischen Alltag treten LE jedoch auch in bis zu 20 Prozent der Fälle bei Patienten ohne erkennbare Ri- sikofaktoren auf (11).
Pathophysiologie
Bei akuter LE kommt es zu einer mechanischen Ob- struktion der Lungenstrombahn (1). Die hämodynami- schen Auswirkungen werden durch die Embolusgröße, vorbestehende kardiopulmonale Erkrankungen und die Intensität der pulmonalen Vasokonstriktion bestimmt.
Bei einer hämodynamisch relevanten LE kann es durch den plötzlichen Anstieg des pulmonalarteriellen Dru- ckes zu einer akuten rechtsventrikulären Dysfunktion und zur Verschiebung des interventrikulären Septums nach links mit Abfall der linksventrikulären Vorlast kommen (1). Es droht eine konsekutive Verminderung der Koronarperfusion und des Herzzeitvolumens mit kardiogenem Schock und Myokardischämie (2, 6). In den meisten Fällen ist der Tod an akuter LE auf akutes Rechtsherzversagen zurückzuführen.
Klinische Präsentation
Symptome wie Dyspnoe und Tachypnoe mit plötzli- chem Beginn, Thoraxschmerzen, Hämoptysen oder Synkope lenken den Verdacht auf eine akute LE, sind jedoch aufgrund einer Vielzahl von möglichen Diffe- renzialdiagnosen weder sensitiv noch spezifisch (1).
Zusatzuntersuchungen wie Thoraxröntgen, EKG oder Blutgasanalyse sind ebenfalls ungeeignet, einen LE- Verdacht mit ausreichender Sicherheit zu bestätigen oder auszuschließen, helfen aber bei der Differenzial - diagnostik (12).
Initiale Risikostratifizierung und diagnostische Strategie
Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen wird in den aktuellen Leitlinien bei Verdacht auf akute LE ein pra- xisnahes Vorgehen vorgeschlagen (3). Initial sollte die hämodynamische Stabilität des Patienten (Schock, persistierende arterielle Hypotension) beurteilt wer- den, um so das voraussichtliche Risiko abzuschätzen, dass der Patient während der Akutphase im Kranken- haus oder innerhalb von 30 Tagen an der LE verstirbt (Grafik 1). Vorteil dieser vereinfachten Einteilung ist, dass die diagnostische und therapeutische Strategie an die Dringlichkeit der Situation angepasst werden kann und dass man keine invasiven hämodynamischen Pa- rameter benötigt (2). Frühere Klassifizierungssysteme TABELLE 1
Prädisponierende Faktoren für venöse Thromboembolien (3, 9)
Die statistische Maßzahl „Odds ratio“ (deutsch: Quotenverhältnis oder Chancenverhältnis) gibt an, wie hoch die Chance ist, dass ein Merkmal (von zwei Alternativmerkmalen) für eine Gruppe (von zwei Gruppen) vorliegt.
Stark prädisponierende Faktoren
(Odds ratio > 10) Knochenfrakturen (Hüfte, untere Extremitäten) Hüft- oder Kniegelenks- ersatz
größere allgemein- chirurgische Eingriffe größeres Trauma
Rückenmarksverletzung
Moderat prädisponieren- de Faktoren
(Odds ratio 2–9) arthroskopische Knie- Operationen zentralvenöse Zugänge
Chemotherapie chronische Herzinsuffi- zienz, respiratorische Insuffizienz Hormonersatztherapie maligne Erkrankungen orale Antikonzeptiva Immobilisation nach Schlaganfall Schwangerschaft (peripartum) – Stillzeit frühere venöse Thromboembolie Thrombophilie
Schwach prädisponie- rende Faktoren (Odds ratio < 2) Bettlägerigkeit > 3 Tage Immobilisation im Sitzen (z. B. lange Auto- oder Flugreisen) höheres Alter
laparoskopische Chirurgie (z. B. Cholezystektomie)
Adipositas Schwangerschaft (antepartum) chronisch-venöse Insuffizienz, Varikosis
*1 systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder Abfall > 40 mmHg für mehr als 15 Minuten, der nicht durch neu aufgetretene Arrythmie, Hypovolämie oder Sepsis ausgelöst wurde; *2 Risiko der frühen bedingten LE-Letalität (Krankenhaus- oder 30-Tage-Letalität); (mo- difiziert nach Walther A, Schellhaaß A, Böttiger BW, Konstantinides S:
Diagnose, Therapie und Sekundärprophylaxe der akuten Lungen - embolie. Anaesthesist 2009; 58: 1048–54. Mit freundlicher Geneh- migung von Springer Science and Business Media).
GRAFIK 1
(zum Beispiel Schweregradeinteilung nach Grosser) sollten keine Verwendung mehr finden (3). Die aktu- ellen ESC-Leitlinien schlagen ein risikoadaptiertes Management vor und empfehlen daher zwei unter- schiedliche diagnostische Algorithmen für Patienten mit vermuteter Hochrisiko- versus Nicht-Hochrisiko- LE (3).
Verdacht auf Hochrisiko-LE
Bei Verdacht auf Hochrisiko-LE (hämodynamisch in- stabiler Patient) handelt es sich um einen akuten le- bensbedrohlichen medizinischen Notfall (2). Die klini- sche Wahrscheinlichkeit für eine LE ist in dieser Situa- tion (fast) immer hoch (12). Der vorgeschlagene Algo- rithmus (Grafik 2) empfiehlt zum Nachweis einer LE die MDSCT (Multidetector-Spiral-Computertomogra- phie) mit Darstellung der Pulmonalarterien (3). Nur bei erheblicher hämodynamischer Instabilität (Transport ins CT nicht möglich) sollte eine bettseitige Notfall- Echokardiographie durchgeführt werden, um so unver- züglich die Indikation zur – potenziell lebensrettenden – Thrombolyse stellen zu können. In Anbetracht der Dringlichkeit und der fehlenden Invasivität sollte pri- mär eine transthorakale Echokardiographie erfolgen (6). Folgende echokardiographischen Parameter sind bei Lungenembolie hinweisgebend (e4):
●
abnorme Wandbewegung des rechten Ventrikels●
rechtsventrikuläre Dilatation●
paradoxe Septumbeweglichkeit●
Trikuspidalklappeninsuffizienz●
erhöhter pulmonalarterieller Druck●
Stauung der Vena cava inferior●
dilatierte Pulmonalarterie.Transthorakal lassen sich gelegentlich Thromben im rechten Herzen dokumentieren, die transösophageale Echokardiographie erlaubt zusätzlich eine direkte Dar- stellung von Thromben in den Pulmonalarterien (3).
Unter Berücksichtigung der Verfügbarkeit, der indivi- duellen Fähigkeiten des Untersuchers und des Ausmaßes der hämodynamischen Instabilität kann jedoch auch ei- ne transösophageale Echokardiographie erfolgen. Bei negativem MDSCT- oder Echokardiographiebefund muss nach anderen Ursachen der hämodynamischen Instabilität gesucht werden.
Dieser Algorithmus basiert auf dem Konsens der ESC-Leitlinienkommission (Evidenzgrad C).
Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-LE
Zur Auswahl einer geeigneten diagnostischen Strategie bei hämodynamisch stabilen Patienten wird vor Labor- untersuchungen oder Bildgebung die klinische Wahr- scheinlichkeit einer LE mit einfachen und validierten Scoring-Systemen abgeschätzt (1, 2). Der Wells-Score (Tabelle 2) (13) ermöglicht eine standardisierte Klassi- fizierung der Patienten aufgrund der klinischen Wahr- scheinlichkeit einer LE (niedrig, mittel oder hoch). Das Ergebnis sollte dokumentiert werden (12).
Um Patienten nicht unnötig einer potenziell gefähr- lichen Langzeitantikoagulation auszusetzen, steht bei Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-LE die diagnostische
Sicherheit im Vordergrund. Grundsätzlich sind viele diagnostische Verfahren oder Kombinationen von Un- tersuchungen geeignet, eine LE zuverlässig nachzu- weisen oder auszuschließen (2, 3). Unter Würdigung aktueller Diagnose- und Managementstudien (14–16) und der klinischen Realität hat die Leitlinien-Kom- mission der ESC beschlossen, einen einheitlichen diagnostischen Algorithmus (Grafik 3) auf der Basis der hochsensitiven (ELISA/„enzyme linked immuno- sorbent assay“) D-Dimer-Bestimmung und der MDSCT zu empfehlen (3).
Das Fibrinfragment D-Dimer entsteht beim Abbau von quervernetztem Fibrin durch Plasmin (1). Der ne- gative Vorhersagewert ist äußerst hoch, so dass bei ei- nem D-Dimer-Antigen-Spiegel unterhalb eines test- spezifischen Grenzwertes eine LE sehr unwahrschein- lich ist (e5, 12). Moderne ELISA-Testkits weisen eine Sensitivität von > 95 Prozent und eine Spezifität von circa 40 Prozent auf (3). Bei Patienten mit niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit kann da- her auf weitere Diagnostik und Antikoagulation ver- zichtet werden, wenn ein hochsensitives Assay ein ne- gatives Ergebnis erbrachte (15). Ein positives Ergeb- nis weist andererseits lediglich auf die Notwendigkeit weiterführender (bildgebender) Diagnostik hin. Insbe- sondere kommt es im Alter, bei Schwangerschaft so- wie bei einer Vielzahl von pathologischen Zuständen
GRAFIK 2
MDSCT, Multidetector-Spiral-Computertomographie mit Darstellung der Pulmonalarterien; RV, rechts-ventrikuläre; CT, Computertomographfie; *1 Bei hochgradig instabilen Patienten ist die Entscheidung zur Therapie allein durch echokardiographische indirekte Zeichen einer LE (LV- Dilatation, RV-Hypokinesie, RV-Druckbelastung, paradoxe Septumbeweglichkeit, flottierende Thromben) möglich; (modifiziert nach Walther A, Schellhaaß A, Böttiger BW, Konstantinides S:
Diagnose, Therapie und Sekundärprophylaxe der akuten Lungenembolie. Anaesthesist 2009;
58: 1048–54. Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media)
oft zur Fibrinbildung, welche zu einem „unspezifi- schen“ Anstieg der D-Dimer-Antigen-Spiegel führen kann und die Aussagefähigkeit eines positiven Ergeb- nisses in Hinblick auf das Vorliegen einer LE noch weiter reduziert (5). Unmittelbar postoperativ sind die D-Dimer-Antigen-Spiegel ebenfalls regelhaft über den Normalwert erhöht, so dass ein LE-Ausschluss mittels D-Dimer-Bestimmung schwierig ist (e5, e6).
Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird eine D-Dimer-Bestimmung nicht empfohlen, da nur bei wenigen Patienten ein negatives Testergebnis zu er- warten ist (2).
Die MDSCT erfasst die Ausdehnung der LE und er- laubt gleichzeitig die Diagnostik möglicher Differen- zialdiagnosen. Sie hat die Ventilationsperfusionsszin- tigraphie und die Pulmonalisangiographie als Gold- standard abgelöst. In der PIOPED-II-Studie konnten eine Sensitivität von 83 Prozent und eine Spezifität von 96 Prozent dokumentiert werden (14). Der negati- ve Vorhersagewert bei negativer MDSCT hängt erheb- lich von der im Wells-Score erhobenen klinischen Wahrscheinlichkeit ab (niedrig: 96, mittel: 89, hoch:
60 Prozent). Im gleichen Untersuchungsgang kann prinzipiell eine Becken-Bein-CT-Phlebografie ange- schlossen werden, um Vorhandensein und Ausmaß einer Becken-Bein-Thrombose zu erfassen. In Anbe- tracht der zusätzlichen Strahlenbelastung empfehlen die ESC-Empfehlungen allerdings im Zweifelsfall eine Kompressionssonographie der unteren Extremi- täten als Zusatzuntersuchung zur Erhöhung der dia - gnostischen Sicherheit (Grafik 3) (3).
Weiterführende Risikostratifizierung
Bei Nicht-Hochrisiko-LE (keine hämodynamische In- stabilität) empfiehlt die ESC eine weiterführende früh- zeitige Risikostratifizierung (Evidenzgrad B) (Tabelle 3). Patienten mit rechtsventrikulärer (RV)-Dysfunktion und/oder Myokardschädigung weisen ein mittleres Ri- siko für eine LE-bedingte Frühletalität auf, da die Leta- litätsrate in Studien 3 bis 15 Prozent betrug (3, 17, 18, e7). Patienten ohne RV-Dysfunktion oder Myokard- schädigung weisen in Studien die beste Prognose (Leta- litätsrate < 2 Prozent) auf und werden daher in die Ka- tegorie niedriges Risiko klassifiziert (4).
Aufgrund der fehlenden Invasivität und der raschen Verfügbarkeit auch im Notfall bietet sich für die Beur- teilung der rechtsventrikulären Funktion die transthora- kale Echokardiographie an (6). In einer aktuellen Meta - analyse war das Risiko, an einer LE zu versterben, beim Nachweis einer RV-Dysfunktion um den Faktor 2,5 erhöht (17). Andererseits zeigen echokardiographi- sche Normalbefunde eine sehr gute Prognose an, da in prospektiven randomisierten Studien die LE-bedingte Frühletalität bei dieser Konstellation circa 1 Prozent betrug (e8, 19). Problematisch erscheint, dass keine einheitlichen Kriterien für den Nachweis einer RV-Dys- funktion etabliert sind (2, 17).
Kardiale Biomarker stellen eine sinnvolle Ergän- zung der Echokardiographie zur weiteren Risikostrati- fizierung von hämodynamisch stabilen Patienten mit GRAFIK 3
MDSCT, Multidetector-Spiral-Computertomographie mit Darstellung der Pulmonalarterien;
*1 Bei negativem MDSCT trotz hoher klinischer Wahrscheinlichkeit kann zur Erhöhung der diagnostischen Sicherheit eine weitere diagnostische Abklärung mittels Kompressions - sonographie oder Ventilationsperfusionsszintigraphie sinnvoll sein – besonders, bevor eine endgültige Entscheidung gegen eine Antikoagulation getroffen wird. Prospektive Management- studien deuten jedoch darauf hin, dass bei einem negativen MDSCT-Befund der Verzicht auf eine Antikoagulation sicher ist (15, 16). Bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrschein- lichkeit gilt das MDSCT nur dann als positiv, wenn mehr als ein subsegmentaler Thrombus oder mindestens ein proximal liegender Thrombus nachgewiesen wird. Wenn anstelle einer MDSCT eine Einzeldetektor-CT durchgeführt wurde, ist bei negativem Befund aufgrund der niedrigeren Sensitivität zusätzlich eine Kompressionssonographie der unteren Extremitäten notwendig, um eine LE mit ausreichender Sicherheit auszuschließen; (modifiziert nach Walther A, Schellhaaß A, Böttiger BW, Konstantinides S: Diagnose, Therapie und Sekundär- prophylaxe der akuten Lungenembolie. Anaesthesist 2009; 58: 1048–54. Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media)
TABELLE 2
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie: Wells-Score (13)
Klinische Charakteristik
klinische Zeichen oder Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose
eine alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als eine LE Herzfrequenz > 100/min
Immobilisation oder Operation in den vergangenen vier Wochen
vorangegangene tiefe Beinvenenthrombose oder LE
Hämoptyse
Malignom (unter Therapie, nach Therapie innerhalb der letzten 6 Monate oder Palliativtherapie)
Wahrscheinlichkeit einer LE gering
mittel hoch
Punktwert 3,0 3,0
1,5 1,5 1,5
1,0 1,0
Summe
< 2,0 2,0–6,0
> 6,0
akuter LE dar (20, 21). In einer rezenten Metaanalyse zeigte eine Erhöhung der Herztroponine I oder T ein er- höhtes Letalitäts- und Komplikationsrisiko an (18).
Normwertige Troponinspiegel weisen hingegen auf ei- ne sehr gute Prognose in der Akutphase einer LE hin (2). Die natriuretischen Peptide BNP („B-type natriure- tic peptide“) und NT-proBNP („N-terminal fragment of BNP“) werden nach myokardialer Dehnung syntheti- siert und zeigen die bei ventrikulärer Dysfunktion statt- findende neurohumorale Aktivierung an (2). Negative Testergebnisse haben einen hohen prädiktiven Vorher- sagewert für eine gute Prognose (22), die Spezifität ist jedoch gering und prospektiv validierte Grenzwerte lie- gen bisher nicht vor (e9). Bereits in der Frühphase einer Myokardischämie kommt es zu einem nachweisbaren Anstieg des zytoplasmatischen Proteins h-FABP („heart-type fatty acid binding protein“). Studienergeb- nisse weisen darauf hin, dass in Zukunft die h-FABP- Bestimmung eine bessere prognostische Einschätzung ermöglichen könnte (e9).
Risikoadaptierte therapeutische Strategien bei akuter LE Therapieziele bei akuter LE sind – je nach Schweregrad – neben hämodynamischer Stabilisierung und Beseiti- gung der Hypoxämie, die Verhinderung des appositio- nellen Thrombuswachstums, die Rekanalisierung der pulmonalen Strombahn und die Rezidivprophylaxe (8).
Falls keine Kontraindikationen vorliegen, ist daher die Durchführung einer parenteralen Antikoagulation obli- gat. Hierzu stehen grundsätzlich unfraktioniertes Hepa- rin (UFH), niedermolekulares Heparin (NMH) oder Fondaparinux zur Verfügung (3). Bei dringendem Ver- dacht auf eine akute LE (hohe oder mittlere klinische Wahrscheinlichkeit) muss mit der initialen Antikoagu- lation – unter Abwägung des Blutungsrisikos – bereits vor Abschluss der Diagnostik begonnen werden (Evi- denzgrad C) (2).
Therapeutische Strategie bei Hochrisiko-LE
Hämodynamisch instabile Patienten mit gesicherter LE benötigen – abgesehen von allgemeinen kreislaufunter- stützenden Maßnahmen und therapeutischer Antikoagu- lation – eine sofortige Thrombolyse zur Entlastung des rechten Ventrikels (Evidenzgrad A) (3). Folgende in Deutschland zugelassenen Wirkstoffe und Dosierungs- schemata werden in der Literatur empfohlen (5, 12):
●
Alteplase (rtPA): 10 mg i.v.-Bolus über 1 bis 2 Mi- nuten gefolgt von 90 mg über 2 Stunden (bei Gewicht < 65 kg maximal 1,5 mg/kg)●
Urokinase: 3 Millionen IE über 2 Stunden●
Streptokinase: 1,5 Millionen IE über 2 Stunden Reteplase und Tenecteplase sind bei akuter LE nicht zugelassen.Die Gabe eines Thrombolytikums wird in den inter- nationalen Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimati- on bei vermuteter Lungenembolie auch während der Reanimation empfohlen (e10, 23). Die Reanimation sollte dann – wenn keine Stabilisierung eintritt – für 60 bis 90 Minuten weitergeführt werden. Bei absoluter Kontraindikation gegen die Thrombolyse (e11) oder
Versagen der Lysetherapie können je nach Logistik und Expertise vor Ort operative oder interventionelle Reka- nalisationsmaßnahmen angewendet werden (Evidenz- grad C) (2).
In Ergänzung zur spezifischen Therapie haben sup- portive Maßnahmen eine zentrale Bedeutung bei der Behandlung von LE-Patienten mit hämodynamischer Instabilität, da das akute Rechtsherzversagen die Haupttodesursache darstellt. Bei Hypotension kommt als Katecholamin der ersten Wahl Noradrenalin zum Einsatz. Bei normotensiven Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen kann Dobutamin, bei hypotensiven Patienten im kardiogenen Schock Epinephrin verwendet werden (3). Die selektive Senkung des pulmonalarte- riellen Druckes mittels inhalativem Stickstoffmonoxid oder Prostacyclinaerosol führte in kleineren klinischen Studien zur Verbesserung des Ventilations-Perfusions- Verhältnisses mit Verbesserung der Oxygenierung, zum Abfall des pulmonalarteriellen Druckes und zum An- stieg des Herzzeitvolumens (6).
Therapeutische Strategie bei Nicht-Hochrisiko-LE
Bei normotensiven Patienten (Nicht-Hochrisiko-LE) erfolgt die therapeutische Antikoagulation mit NMH oder Fondaparinux in gewichtsadaptierter Dosis (Evi- denzgrad A) (5). UFH ist bei Patienten mit einem sehr hohen Blutungsrisiko oder ausgeprägter Niereninsuffi- zienz zu bevorzugen (Ziel-aPTT 1,5- bis 2,5-facher Normwert) (Evidenzgrad C) (2). Eine routinemäßige Thrombolysetherapie wird nicht empfohlen (Evidenz- grad B).
Patienten mit normalem arteriellem Blutdruck zum Zeitpunkt der Diagnose aber Nachweis einer RV-Dys- funktion und/oder myokardialer Schädigung (Tabelle 3) weisen ein mittleres Risiko für LE-bedingte Frühle- talität auf (18). Die therapeutischen Konsequenzen ei- ner Einteilung in diese Kategorie sind allerdings – ab- gesehen von der Notwendigkeit einer stationären Be- handlung und initialen Intensivüberwachung – noch
TABELLE 3
Parameter zur weiterführenden Risikostratifikation bei Nicht-Hochrisiko- Lungenembolie (3)
RV, rechter Ventrikel; BNP, „brain natriuretic peptide“; NT-proBNP, N-terminal proBNP;
H-FABP, „Human-Fatty Acid Binding-Protein“
Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion
Zeichen einer Myokardschädigung
RV-Dilatation, RV-Hypokinesie, RV-Druck- belastung oder paradoxe Septumbeweglichkeit in der Echokardiographie
RV-Dilatation im CT
Erhöhung von BNP oder NT-proBNP erhöhte pulmonalarterielle Drücke im Rechtsherzkatheter
Erhöhung von Troponin T oder I Erhöhung von H-FABP
nicht endgültig geklärt. Mit dem Stellenwert der Thrombolyse bei LE-Patienten mit mittlerem Risiko befasst sich aktuell eine große europäische Multicenter- studie (Pulmonary Embolism International Thromboly- sis Study: EudraCT-Nr.: 2006–005328–18) (12).
Hämodynamisch stabile Patienten ohne Hinweis auf RV-Dysfunktion oder Myokardschädigung (niedriges Risiko) haben unter effektiver Antikoagulation eine Le- talitätsrate von < 2 Prozent (e7). Daher besteht keine Indikation zur Thrombolyse oder mechanischen Reka- nalisation (Evidenzgrad B) (3, 12). Ausgewählte Pa- tienten können frühzeitig entlassen beziehungsweise ambulant behandelt werden (e7). Genaue Kriterien für eine ambulante Behandlung der LE fehlen momentan jedoch noch (3).
Sekundärprävention und Rezidivprophylaxe Die ESC-Empfehlungen hinsichtlich der Dauer der ora- len Antikoagulation stimmen im Wesentlichen mit den aktuellen Leitlinien des American College of Chest Physicians überein (3, e12). Bei hämodynamisch stabi- len Patienten sollte bereits am ersten oder zweiten Tag mit der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (VKA) begonnen werden. Überlappend wird die Heparin- oder Fondaparinuxtherapie für mindestens fünf Tage fortge- führt (Evidenzgrad A) und erst beendet, wenn die Inter- national Normalized Ratio (INR) an zwei aufeinander
folgenden Tagen im therapeutischen Bereich (2,0 bis 3,0) liegt (Evidenzgrad C) (12). Bei sekundärer LE auf- grund reversibler Risikofaktoren wird die Einnahme von VKA für drei Monate empfohlen (Evidenzgrad A).
Unter Berücksichtigung des dauerhaft erhöhten Rezi- divrisikos nach dem Erstereignis einer „idiopathi- schen“ (unprovozierten) LE wird befürwortet, diese über mindestens drei Monate durchzuführen (Evidenz- grad A). Bei stabiler Antikoagulation und niedrigem Blutungsrisiko ist eine unbefristete Weiterführung die- ser Therapie zu erwägen (Evidenzgrad B). Für Patien- ten mit LE und Malignom sollte für die ersten drei bis sechs Monate die Therapie mit NMH durchgeführt werden (Evidenzgrad B); danach Antikoagulation mit VKA oder NMH lebenslang beziehungsweise bis die Krebserkrankung „geheilt“ ist (Evidenzgrad C).
Cavafilter
Die routinemäßige Verwendung von Cavafiltern zur Rezidivprophylaxe wird nicht empfohlen (Evidenzgrad B) (3, 24). Cavafilter können jedoch ausnahmsweise in- diziert sein, wenn eine therapeutische Antikoagulation absolut kontraindiziert ist oder LE-Rezidive trotz suffi- zienter Antikoagulation auftreten (Evidenzgrad C) (2, 25). Sobald möglich, sollten man die Cavafilter wieder entfernen, um sekundäre Cavathrombosen und Throm- bembolien zu vermeiden.
Interessenkonflikt
Prof. Böttiger ist Chairman des European Resuscitation Council (ERC). Die wei- teren Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 27. 7. 2009, revidierte Fassung angenommen: 16.11. 2009
LITERATUR
1. Tapson VF: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008; 358:
1037–52.
2. Konstantinides SV: Acute pulmonary embolism revisited:
thromboembolic venous disease. Heart 2008; 94: 795–802.
3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al.: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276–315.
4. Konstantinides S, Janssens U, Mayer E, Hasenfuß G: Kommentar zu den ESC-Leitlinien „Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism“. Kardiologe 2009; 3: 272–82.
5. Interdisziplinäre S2-Leitlinie: Lungenembolie (LE). Vasa 2005; 34:
15–24.
6. Walther A, Böttiger BW: Lungenembolie. Wien Med Wochenschr 2008; 158: 610–4.
7. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 2004; 363:
1295–305.
8. Walther A, Böttiger BW: Lungenembolie. Notfallmedizin up2date 2007; 2: 57–70.
9. Anderson FA Jr., Spencer FA: Risk factors for venous thrombo - embolism. Circulation 2003; 107: 9–16.
10. Schulman S: Current strategies in prophylaxis and treatment of venous thromboembolism. Ann Med 2008; 40: 352–9.
11. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386–9.
KERNAUSSAGEN
●
Bei Verdacht auf akute Lungenembolie (LE) ist rasches und zielgerichtetes Handeln von entscheidender Bedeutung, da mit einer schnellen Diagnose - stellung und einem unverzüglichen Therapiebeginn Morbidität und Letalität reduziert werden können.●
Bei Verdacht auf akute Lungenembolie sollte die Diagnostik risikoadaptiert erfolgen. Hierzu werden die Patienten anhand einfacher hämodynamischer Parameter in zwei Gruppen (Hochrisiko-LE versus Nicht-Hochrisiko-LE) eingeteilt, denen unterschiedliche diagnostische Algorithmen zugeordnet sind.●
Bei Patienten im kardiogenen Schock oder mit persistierender arterieller Hypotension (Hochrisiko-LE) muss unverzüglich die Diagnostik mittels Multi - detector-Spiral-Computertomographie (MDSCT) mit Darstellung der Pulmonal - arterien oder bettseitiger Notfall-Echokardiographie (falls CT-Transport wegen Instabilität nicht möglich) erfolgen, um so unverzüglich die Indikation zur – potenziell lebensrettenden – Thrombolyse zu stellen, die auch unter laufenden Reanimationsmaßnahmen durchgeführt werden sollte.●
Bei Verdacht auf Nicht-Hochrisiko-LE richtet sich die diagnostische Strategie nach der klinischen Wahrscheinlichkeit einer LE, welche mit Hilfe von validierten Scoring-Systemen (zum Beispiel Wells-Score) erhoben und dokumentiert werden sollte. In Abhängigkeit von dieser klinischen Wahrscheinlichkeit erfolgt die weitere Diagnostik mittels D-Dimer-Bestimmung und Multidetector-Spiral- Computertomographie mit Darstellung der Pulmonalarterien. Zusätzlich wird zur weiteren Risikostratifizierung untersucht, ob eine rechtsventrikuläre Dysfunktion und/oder Myokardischämie vorliegen.●
Neben spezifischer Therapie sollte die notwendige therapeutische Antikoagula tion bei Hochrisiko-LE, hohem Blutungsrisiko oder ausgeprägter Niereninsuffizienz initial mit unfraktioniertem Heparin erfolgen. Alle anderen Patienten werden mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux therapiert. Im Anschluss erfolgt eine orale Langzeitantikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten.12. Konstantinides S: Clinical practice. Acute pulmonary embolism.
N Engl J Med 2008; 359: 2804–13.
13. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.
Thromb Haemost 2000; 83: 416–20.
14. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al.: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;
354: 2317–27.
15. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al.: Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography.
JAMA 2006; 295: 172–9.
16. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al.: Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760–8.
17. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, et al.: Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2008; 29:
1569–77.
18. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G: Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;
116: 427–33.
19. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al.: Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817–22.
20. Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, et al.: Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol 2007; 116: 161–6.
21. Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, et al.: Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study. J Thromb Haemost 2009; 7: 391–8.
22. Klok FA, Mos IC, Huisman MV: Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 425–30.
23. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4.
Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(Suppl 1):
39–86.
24. The PREPIC study group: Eight-year follow-up of patients with per- manent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism:
the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Inter- ruption Cave) randomized study. Circulation 2005; 112: 416–22.
25. Hoppe H: Optional vena cava filters: indications, management, and results [Optionale Vena-cava-Filter: Indikationen, Management und Ergebnisse]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(24): 395–402.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Alexander Schellhaaß
Klinik für Anaesthesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110
69120 Heidelberg
SUMMARY
The Diagnosis and Treatment of Acute Pulmonary Embolism Background: Pulmonary embolism (PE) is a cardiovascular emergency with high morbidity and mortality.
Methods: Review of relevant literature retrieved by a selective Medline search, including current guidelines.
Results: Hemodynamically unstable patients are considered to have high-risk PE, whereas hemodynamically stable patients are considered to have non-high-risk PE. After classification into one of these two risk groups, patients undergo further diagnostic evaluation for PE according to the appropriate risk-adapted algorithm. Patients who are in cardiogenic shock or have persistent arterial hypotension (high-risk PE) should undergo multidetector spiral computerized tomography (MDSCT) or echocardiography at once, so that a PE, if present, can be treated immediately by thrombolysis. For hemodynamically stable patients with non-high-risk PE the proper diagnostic strategy is determined by the clinical probability of PE, which can be calculated with the aid of validated scoring systems and is based on both MDSCT and D-dimer levels. For further risk stratification in hemodynamically stable patients, tests are performed to detect right ventricular dysfunction or myocardial injury, either of which indicates intermediate-risk PE. In addition to specific therapy, patients with high-risk PE, patients at high risk for hemorrhage and these with severe renal insufficiency should be anticoagulated with unfractionated heparin. All other patients should be treated with low-molecular-weight heparin or fondaparinux.
Thereafter, long-term oral anticoagulation with vitamin K antagonists is recommended.
Conclusion: Modern algorithms have considerably simplified the diagnosis and treatment of acute PE. It would be desirable for these algorithms to be rapidly implemented in routine practice, because speedy diagnosis and immediate treatment can lower the morbidity and mortality associated with PE.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(34–35): 589–95 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0589
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit3410
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
ÜBERSICHTSARBEIT
Diagnostik und Therapie bei akuter Lungenembolie
Alexander Schellhaaß, Andreas Walther, Stavros Konstantinides, Bernd W. Böttiger
eLITERATUR
1. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis.
Chest 2002; 122: 1440–56.
2. Kearon C: Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: I22–30.
3. Moerchel C, Kroeger K: Prophylaxe tiefer Bein- und Beckenvenen- thrombose. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 2886–93.
4. Dörffler-Melly J, Amann-Vesti B: Diagnostik und Management der akuten Lungenembolie. Herz 2007; 32: 35–41.
5. Dempfle CE: Bestimmung des D-Dimer-Antigens in der klinischen Routine. Dtsch Arztebl 2005; 102(7): A 428–32.
6. Dindo D, Breitenstein S, Hahnloser D, et al.: Kinetics of D-dimer after general surgery. Blood Coagul Fibrinolysis 2009; 20: 347–52.
7. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, et al.: Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: 476–81.
8. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H:
Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997: 346–9.
9. Puls M, Dellas C, Lankeit M, et al.: Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism.
Eur Heart J 2007; 28: 224–9.
10. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112: IV1–203.
11. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al.: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;
24: 28–66.
12. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008; 133: 454–545.
