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ie Europäische Union – für viele ist das ein bürokratischer Wasser- kopf, der sich hingebungsvoll mit der Krümmung von Bananen oder der jährlichen Wiederkehr der Sommerzeit befasst. Mit dem Alltag hat sie in der Vorstellung zahlreicher Bürger hinge- gen wenig zu tun. Ein Irrtum.„Seit Jahren arbeiten die Ärzte unter Rahmenbedingungen, die vielfach auf europäisches Recht zurückge- hen“, sagt Rechtsanwalt Horst Dieter Schirmer, Leiter der ge- meinsamen Rechtsabteilung von Bundesärztekammer und Kassen- ärztlicher Bundesvereinigung.
„Die Vorschriften zur Wirksam- keit, Qualität und Unbedenk- lichkeit von Arzneimitteln gab es in Deutschland vorher nicht.“
Dasselbe gelte für Regelungen für Medizinprodukte oder die Strahlenschutz- und Röntgen- verordnung – Beispiele für di- rekte Eingriffe der EU in den ärztlichen Alltag. Aber auch der mittelbare Einfluss wächst. Die jüngsten Diskussionen über die Arzneimittel-Festbeträge und -Richtlinien oder über die grenz- überschreitende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hätte man sich sparen können, gäbe es den europäi- schen Binnenmarkt nicht.
Dabei hat die Europäische Union nur ein eingeschränktes gesundheitspo- litisches Mandat. Direkt einmischen darf sie sich nur in Belange, die die öf- fentliche Gesundheit betreffen. Diese fand erstmals 1993 im Vertrag von Amsterdam offiziell Eingang in die Eu- ropapolitik. Acht Aktionsprogramme legte die EU-Kommission seither auf, für die sie in den vergangenen fünf Jah- ren knapp 225 Millionen Euro auf- wendete: Programme gegen Aids und Krebs, zur Suchtprävention, zur Ge-
sundheitsförderung und zur Verhütung von Verletzungen, Programme gegen seltene und umweltbedingte Krankhei- ten sowie eines zur Gesundheitsbericht- erstattung.
Inzwischen ist die Kommission je- doch vom eng gesteckten Rahmen der bisherigen Aktionsprogramme abge- rückt. Ihre neue gesundheitspolitische Strategie konzentriert sich auf drei
übergreifende Schwerpunkte. Erstens will man versuchen, eine europaweit einheitliche Gesundheitsberichterstat- tung zu etablieren, die unter anderem einen Vergleich der nationalen Ge- sundheitssysteme erlaubt. Zweitens will man auf europäischer Ebene ein Frühwarnsystem installieren, um auf Gesundheitsgefahren schnell und koor- diniert reagieren zu können. Im Mittel- punkt des dritten Aktionsbereichs steht die Prävention. Dazu gehören unter an- derem die Förderung körperlicher Be- wegung, gesunder Ernährung, aber auch der Kampf gegen Stress, Rauchen, übermäßigen Alkoholgenuss oder Dro- genmissbrauch. Innerhalb der nächsten
sechs Jahre will die EU dafür 300 Millio- nen Euro bereitstellen. Der Kommissi- onsvorschlag wird zurzeit im Europäi- schen Parlament beraten, das in Fragen der öffentlichen Gesundheit ein Mit- entscheidungsrecht hat. Anschließend muss er vom Ministerrat gebilligt wer- den, dem eigentlichen Entscheidungs- gremium der EU, dem jeweils die für die behandelte Materie zuständigen Mini- ster der 15 Mitgliedstaaten angehören.
Mit der neuen gesundheitspoliti- schen Strategie reagiert die Kommissi- on nicht zuletzt auf Regelungen im Am- sterdamer Vertrag von 1997, der die Kompetenzen der EU auf dem Gebiet der öffentlichen Gesundheit erweitert hatte. Die BSE-Krise, aber auch länger zurückliegende Skandale um HIV-ver- seuchte Blutprodukte verdeutlichen, dass gerade in den Bereichen des Ge- sundheits- und Verbraucher- schutzes ein europaweites Vor- gehen unerlässlich ist.
Bei aller Gemeinsamkeit be- tonen die Mitgliedstaaten aber stets das Prinzip der „Subsi- diarität“. Das heißt, die Union darf nur dann tätig werden, wenn Ziele auf nationaler Ebene nicht erreicht werden können.
Was die sozialen Sicherungssy- steme betrifft, sind die Empfind- lichkeiten besonders groß. Des- halb stellt der Vertrag von Am- sterdam klar, dass „die Verant- wortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesund- heitswesens und die medizini- sche Versorgung in vollem Um- fang gewahrt bleibt“.
Vor diesem Hintergrund haben 1998 zwei Urteile des Europäischen Ge- richtshofs (EuGH) mächtig Staub auf- gewirbelt. Die 15 Hüter des Gemein- schaftsrechts hatten in den Fällen zwei- er Luxemburger Staatsbürger entschie- den, dass der Grundsatz des freien Wa- ren- und Dienstleistungsverkehrs auch für medizinische Leistungen sowie für Heil- und Hilfsmittel gilt. Gesetzlich Krankenversicherte dürften mithin auch ohne vorherige Genehmigung ih- rer Krankenkasse innerhalb der EU Leistungen in Anspruch nehmen. Die Kassen ihrerseits seien verpflichtet, die Kosten nach den national geltenden Höchstsätzen zu erstatten. In den vor-
„Europäischer Gesundheitsmarkt“
Darf´s ein bisschen mehr sein?
Zwar gilt offiziell, dass die nationalen Gesundheitssysteme un-
antastbar sind. Aber Europa gewinnt mehr und mehr an Einfluss.
liegenden Fällen hatte der Kläger Kohll in Deutschland eine Zahnbehandlung vornehmen lassen, Decker hatte in Bel- gien eine Brille erworben. Ihre Namen stehen seither für einen Tabubruch.
Viele Gesundheitspolitiker empfan- den den Richterspruch aus Luxemburg als anmaßende Einmischung in rein na- tionale Angelegenheiten. Sie fürchte- ten, dass durch die unkontrollierte In- anspruchnahme ausländischer Leistun- gen Kosten- und Mengensteuerung aus dem Ruder laufen könnten. Möglich war eine grenzüberschreitende medizi- nische Versorgung zwar auch vor Kohll/
Decker, aber unter der Regie der Ko- stenträger. Nach den geltenden Vor- schriften zur Koordinierung der sozia- len Sicherungssysteme, die die Freizü- gigkeit der EU-Bürger ermöglichen, stellt im Notfall der aushelfende auslän- dische Kostenträger der zuständigen deutschen Krankenkasse die Behand- lungskosten in Rechnung. In allen an- deren Fällen behalten sich die Kassen die Genehmigung vor.
Die Politik wartet ab
Nachdem sich die Aufregung gelegt hat- te, zogen sich die politischen Entschei- dungsträger in fast allen EU-Staaten auf den Standpunkt zurück, die Urteile be- träfen ausschließlich Kostenerstattungs- systeme wie das luxemburgische und seien auf ihre Systeme nicht anwendbar, die entweder wie in Deutschland oder den Niederlanden Sachleistungen ge- währen oder wie in Großbritannien staatlich organisiert sind.
Auch drei Jahre nach Kohll/Decker hat sich an diesem Standpunkt wenig geändert. Dabei haben die Europa- Richter bereits die nächste Runde ein- geläutet: Zur Entscheidung stehen wei- tere Fälle, in denen es darum geht, ob sich die Grundfreiheiten des freien Dienstleistungs- und Warenverkehrs auch auf stationäre Leistungen und Sachleistungssysteme erstrecken. In der Rechtssache Vanbraekel muss der Europäische Gerichtshof entscheiden, ob und in welcher Höhe die belgische Krankenkasse des Klägers die Kosten für eine orthopädische Operation in Frankreich erstatten muss. Im zweiten Fall wurde der niederländischen Par-
kinson-Patientin Smits eine Behand- lung in einem Krankenhaus in Kassel mit der Begründung verweigert, dass diese keinen zusätzlichen Nutzen im Vergleich zu der Behandlung bringe, die innerhalb annehmbarer Fristen ein Vertragsarzt in den Niederlanden vor- nehmen könne. In die Rechtssache Peerbooms spielt die Frage nach der Geltung nationaler Leistungskataloge hinein. Dem niederländischen Koma- patienten wurde die Kostenerstattung für eine besondere Therapie an der Universitätsklinik Innsbruck verwei- gert, obwohl diese sich bei ihm als wirk- sam erwiesen hat. In den Niederlanden gilt sie noch als Versuchstherapie und wird nur bei Patienten bis zum 25. Le- bensjahr angewendet, wäre für Peer- booms mithin nicht infrage gekommen.
Den niederländischen Versicherten Müller-Fauré und Van Riet verweigerte die Krankenkasse die Kostenerstat- tung, weil ihre Behandlung im Ausland nicht dringlich gewesen sei.
Offenbar wächst der politische Druck auf den Europäischen Gerichts- hof, denn zumindest die Generalanwäl- te, die dem Gericht Entscheidungsvor- schläge unterbreiten, scheinen sich mehr Zurückhaltung auferlegt zu ha- ben. Der Generalanwalt in Sachen Smits/Peerbooms hat bereits im letzten Frühjahr dem Gerichtshof vorgeschla- gen, den Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen für vereinbar mit dem Gemeinschaftsrecht zu erklären. Zur Begründung heißt es, die ärztliche und klinische Versorgung im Rahmen eines Sachleistungssystems stelle wegen des Fehlens eines Entgelts keine Dienstlei- stung dar und falle deshalb nicht unter den EG-Vertrag. Zudem rechtfertige die erhebliche Gefährdung des finanzi- ellen Gleichgewichts der Krankenversi- cherung in den Niederlanden, die freie Gewährung ärztlicher und klinischer Versorgung innerhalb der Union einzu- schränken. Er hat sich damit der Argu- mentation der Mitgliedstaaten, darun- ter auch Deutschland, weitgehend an- geschlossen. Bereits in den Urteilen Kohll/Decker waren diese Gründe ne- ben einer Gefährdung der öffentlichen Gesundheit als Ausnahmetatbestände anerkannt worden.
Die Urteilsverkündung in den an- hängigen Verfahren lässt noch immer
auf sich warten. Daraus mag man schließen, dass die Europa-Richter sich nicht wie sonst weitgehend nach den Vor- schlägen der Generalanwälte richten.
Inzwischen haben die Krankenkas- sen und die Ärzteschaft begonnen, ihre Positionen zu umreißen. Obwohl weit weniger „europa-skeptisch“ als die Po- litik, betonen auch sie, dass mehr Durchlässigkeit der nationalen Ge- sundheitssysteme nicht in einer Harmo- nisierung münden dürfe. Es gelte viel- mehr, gesundheitspolitische Regelun- gen „europakompatibel“ zu gestalten.
Mehrausgaben vermeiden
Die Spitzenverbände der Krankenkas- sen betonen in einem Eckpunktepa- pier, dass es nicht allein den Gerichten überlassen werden darf, Möglichkeiten und Grenzen der europäischen Inte- gration zu definieren. Das Risiko einer größeren Durchlässigkeit der nationa- len Gesundheitssysteme liege in einer drohenden Ausweitung des Leistungs- katalogs sowie der Mehrfachfinanzie- rung von Leistungen, wenn im Inland Kapazitäten vorgehalten, bei einer Lei- stungsinanspruchnahme im Ausland aber nicht genutzt werden. Erklärtes Ziel der Kassen ist es, nationale Steue- rungsinstrumente wie Budgets, Zulas- sungsbegrenzungen, das Sachleistungs- system oder Vorschriften zur Qualitäts- sicherung europarechtssicher weiterzu- entwickeln. Daneben wollen sie aber die kontrollierte grenzüberschreitende Leistungsinanspruchnahme für ihre Versicherten verbessern, indem sie bei der Genehmigung von medizinischen Leistungen im EU-Ausland von ihrem Ermessensspielraum großzügiger Ge- brauch machen. Um das Steuer nicht ganz aus der Hand zu verlieren, for- dern sie eine gesetzliche Regelung, die es erlaubt, Verträge mit ausländischen Leistungserbringern zu schließen. Loh- nen würde sich dies für die Kassen bei- spielsweise in Urlaubsregionen, aber auch bei Kuren oder in der Arzneimit- telversorgung. Auf den Nägeln brennt ihnen zudem die Frage, wie im Ausland erbrachte Leistungen innerhalb der Gesamtvergütung berücksichtigt wer- den können. Mehrausgaben möchte man nämlich tunlichst vermeiden. ✁ P O L I T I K
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Vorreiter in Sachen Liberalisierung ist die Siemens-Betriebskrankenkasse (SBK). Sie hat vor dem Hintergrund des Kohll/Decker-Urteils ihre Satzung geändert. SBK-Versicherte können da- nach ohne vorherige Genehmigung me- dizinische Leistungen im EU-Ausland in Anspruch nehmen. Der Kostener- stattungsanspruch, den in der Regel nur freiwillig Versicherte wählen können, wurde zu diesem Zweck auf alle Versi- cherten ausgedehnt. Das ging dem Bun- desversicherungsamt entschieden zu weit. Es hat die Änderung ab-
gelehnt. Dagegen hat die SBK vor dem Landessozialgericht München geklagt und ange- regt, die Klage dem Europäi- schen Gerichtshof zur Vorab- entscheidung vorzulegen.
Die Position der Bundes- ärztekammer und der Kas- senärztlichen Bundesvereini- gung fasst deren Justiziar Schirmer zusammen: „Die Ärzteschaft ist europäisch ge- sonnen, weil sie in den Freizü- gigkeitselementen einen Ge- winn sieht. Skepsis besteht je- doch insoweit, als Europa das GKV-System tangiert.“ Ganz in diesem Sinne hat sich der 103. Deutsche Ärztetag im letzten Jahr in Köln geäußert und sich für das Recht ausge- sprochen, ärztliche Leistungen grenzüberschreitend erbrin- gen und in Anspruch nehmen zu dürfen. In einem Beschluss bedauert der deutsche Ärzte- tag jedoch, dass „die meisten Regelungen, die das Gesund- heitswesen tangieren, Markt-
regelungen sind, die gesundheitliche und soziale Aspekte nur ungenügend berücksichtigen“. Seine Forderungen:
Erhalt der sozialen Funktion des Ge- sundheitswesens und die rechtliche An- erkennung der Selbstverwaltungskör- perschaften auf europäischer Ebene.
Wie auch immer eine Liberalisierung aussehen mag, mit einer massenhaften Wanderung von Ärzten und Patienten ist kaum zu rechnen. Eine Studie über die Folgen des Kohll/Decker-Urteils im Auftrag der EU-Kommission stellt bei- spielsweise fest: Der Regelfall ist die wohnortnahe Versorgung der Patien-
ten, in einem kulturellen Umfeld, das ihnen vertraut ist. Entsprechend äußere sich die Nachfrage nach grenzüber- schreitenden Leistungen hauptsächlich in den Grenzregionen oder im Falle spezifischer Krankheitsbehandlungen.
Obwohl die Datenlage zur Mobilität der Patienten dünn ist, geht die Studie davon aus, dass die finanziellen Auswir- kungen sich in Grenzen halten. Das be- legten die Zahlen aus Luxemburg und Belgien, die die Vorgaben der Urteile Kohll/Decker umgesetzt hätten. Da-
nach soll das neue Verfahren Belgien 1999 rund 25 000 Euro gekostet haben.
Nun sitzen die „bösen Buben“ aber nicht nur am Europäischen Gerichts- hof. Seit längerem werden in schöner Regelmäßigkeit Beschlüsse der Selbst- verwaltung von deutschen Zivilgerich- ten auf Eis gelegt. Mit Verweis auf eu- ropäisches Kartellrecht erlitten die Arzneimittel-Richtlinien des Bundes- ausschusses der Ärzte und Krankenkas- sen dasselbe Schicksal wie die Festbe- träge, die die Spitzenverbände der Krankenkassen regelmäßig beschlie- ßen. Die Gerichte und seit kurzem auch
das Bundeskartellamt betrachten die Kassen als Unternehmensvereinigun- gen, die ihre marktbeherrschende Stel- lung zum Nachteil der Arzneimittelher- steller missbrauchen. Das Landessozi- algericht Nordrhein-Westfalen hat in- zwischen dem Europäischen Gerichts- hof die Frage vorgelegt, ob das Festbe- tragsverfahren gegen europäisches Kartellrecht verstößt. Da Politik und Kassen offenbar auf die Einsparungen durch die Festbeträge nicht verzichten wollen, denkt man über folgende Lö- sung nach: Um kartellrecht- liche Bedenken auszuräu- men, soll die Ermächtigung zur Festsetzung der Festbe- träge dem Bundesgesund- heitsministerium übertra- gen werden – per Gesetz und mit Zustimmung des Bundesrates.
Für die Kassen wirft die Anwendung des europäi- schen Wettbewerbsrechts auf Entscheidungen der Selbstverwaltung die Frage auf, ob ein staatlich gesteu- ertes Gesundheitssystem die einzige europarechts- konforme Alternative dar- stellt. Gegen die „Verstaat- lichung“ des Gesundheits- wesen laufen aber sowohl Kassen als auch Ärzteschaft Sturm. Sie halten an der Überzeugung fest, dass auch eine Selbstverwal- tungslösung europarechtssi- cher gestaltet werden kann.
Was das Gesundheitswe- sen betrifft, liegt die Tücke der Europäischen Union vor allem darin, dass es ihr in erster Li- nie um die Verwirklichung des freien Waren-, Kapital-, Dienstleistungs- und Personenverkehrs geht. Die Sozialpoli- tik hat (noch?) nur ergänzende Bedeu- tung. Dazu der EU-Wirtschafts- und Sozialausschuss: „Eine differenzierte Bewertung der Wechselwirkungen zwi- schen dem Markt und den Sozialsyste- men in der Europäischen Gemeinschaft und eine klare Aussage der Kommissi- on zum Schutz der Gesundheits- und Sozialsysteme auch gegenüber dem Markt würde das Vertrauen der Bürger steigern helfen.“ Heike Korzilius P O L I T I K
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