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er neue Vorstand der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung (KBV) legt ein verblüffendes Tempo an den Tag. Erst seit Mitte März dieses Jahres im Amt, präsentierte das Füh- rungsgremium der KBV bei der ersten Arbeitssitzung der Vertreterversamm- lung im Vorfeld des 104. Deutschen Ärztetages in Ludwigshafen ein um- fangreiches Arbeitsprogramm für die kommenden Jahre. Das 36 Seiten star- ke Handlungskonzept setzt bei den ak- tuellen Problemen der Kassenärzte an und zeigt zugleich die Perspektiven im Hinblick auf die anstehende „große Ge- sundheitsreform“ in der nächsten Le- gislaturperiode auf.Mit dem Handlungskonzept hat sich der KBV-Vorstand frühzeitig positio- niert. Denn erst wenige Tage vor der Vertreterversammlung hatte die Dis- kussion über die anstehende Reform am Runden Tisch mit Bundesgesund- heitsministerin Ulla Schmidt begonnen.
Die Kassenärzte, so das erklärte Ziel von Dr. med. Manfred Richter-Reich- helm, wollen diesen Diskussionspro- zess maßgeblich beeinflussen. Erste Er- folge im Dialog mit der Politik konnte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung den Delegierten schon in Ludwigshafen vermelden: das Gesetz zur Ablösung der Arznei- und Heilmittelbudgets.
Harte Überzeugungsarbeit hat sich gelohnt
„Frau Schmidt zeigt ein hohes Maß an Gesprächsbereitschaft, auch bei The- men, die mit ihrer Vorgängerin im Amt nur noch sehr zäh oder überhaupt nicht mehr besprochen werden konnten“,
sagte Richter-Reichhelm. Dem jetzt vorliegenden Gesetzentwurf waren zahlreiche Gespräche mit der Bundes- gesundheitsministerin vorausgegangen, bei denen die Kassenärzte die Uner- träglichkeit des Kollektivregresses bei der Überschreitung der Arzneimittel- budgets und die fatalen Folgen der
Budgetierungspolitik verdeutlicht hat- ten. Richter-Reichhelm: „Die harte Überzeugungsarbeit hat sich gelohnt!“
Das Gesetz beseitigt die Kollektiv- haftung und löst die Budgets durch Ori- entierungsgrößen für das Ausgabenvo- lumen bei Arzneimitteln ab. Damit wird die Verantwortung der Selbst- verwaltung gestärkt. Die Zielvorgaben für die Arzneimittelverordnungen kön- nen mehr als bisher am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientiert werden.
Gleichwohl, betonte Richter-Reich-
helm, stünden Kassenärzte nach wie vor in der Verantwortung für eine wirt- schaftliche und qualitätsgesicherte Ver- sorgung. „Dazu sagen wir Ja“, erklärte der KBV-Vorsitzende, „die Verantwor- tung für die Einhaltung eines rein fiska- lisch vorgegebenen Ausgabenbetrages lehnen wir jedoch ab.“
Der Abschied vom Arzneimittelbud- get ist allerdings nur ein Schritt auf dem Weg in eine grundlegend neue Systema- tik. Richter-Reichhelm sprach vor den Delegierten von dem „zehnjährigen Ju- biläum der gesetzlichen Budgetierung“.
Am vorläufigen Ende dieser Entwick- lung stünde die Mangelverwaltung, kurz: miserable Rahmenbedingungen für rund 120 000 niedergelassene Ärzte.
An die Adresse der Bundesregierung gerichtet, forderte der KBV-Vorsitzen- de: „Machen Sie endlich Schluss mit ei-
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Erste Erfolge im zähen Kampf gegen die Budgets
Breite Zustimmung der Vertreterversammlung für das Handlungskonzept des neuen KBV-Vorstandes; Richter-Reichhelm kündigt
Widerstand gegen einen erneuten West-Ost-Honorartransfer an.
Richter-Reichhelm: Abschied von den Arzneimittelbudgets ist der erste Schritt zu einer völlig neuen
Systematik. Alle Fotos aus Ludwigshafen: Bernhard Eifrig
ner ausschließlich auf Beitragssatzsta- bilität ausgerichteten Budgetierungs- politik. Sie bedeutet Rationierung und ist Gift für das Vertrauen unserer Pati- enten. Sie gefährdet die Qualität der Behandlung und entsolidarisiert auch uns Ärzte.“
Die Kranken- kassen spielen nach Auffassung des KBV-Vorsit- zenden dabei kei- ne rühmliche Rol- le. Sie torpedie- ren jeden Ansatz der Politik zur Auflockerung der Budgets mit dem Totschlagargument der Beitragssatz- stabilität. Zugleich finanzieren sie aber im Wettbe- werb untereinan-
der rechtswidrig Leistungen außerhalb des GKV-Kataloges in einer Größen- ordnung von mehr als 600 Millionen DM pro Jahr. Mehr noch: Richter- Reichhelm zitierte die Aussage eines Kassenvertreters, „keine zusätzlichen
Finanzmittel mehr in die verkrusteten Strukturen der vertragsärztlichen Ver- sorgung investieren zu wollen“. Eine Bemerkung, die von den Delegierten mit Pfiffen und Buhrufen quittiert wurde.
Die gegenwärtige Finanzmisere in Folge der Budgetierung macht sich be- sonders in den neuen Bundesländern bemerkbar. Immer wieder haben die Kassenärzte in den neuen Ländern mit Protestaktionen auf die Misere hinge-
wiesen; zuletzt beim Ostdeutschen Kas- senärztetag am 18. Mai in Berlin (da- zu „Anhaltende Proteste“ in diesem Heft). Richter-Reichhelm: „Die Mini- sterin und auch Bundeskanzler Schrö- der haben die Botschaft wohl gehört.
Allein: Eine Auflösung dieses Pro- blems ist noch nicht in Sicht.“
Im Osten nur Geld für die maroden Krankenkassen?
Ulla Schmidt beharre darauf, dass eine Angleichung der Vergütung aus finanzi- ellen Gründen derzeit noch nicht mög- lich sei. Zunächst müsse es den Kran- kenkassen in den neuen Ländern besser gehen, bevor mehr Geld in die ambulan- te Versorgung fließen könne. Zwar sieht ein Gesetzentwurf zur Einführung des so genannten Wohnortprinzips (danach werden die Kopfpauschalen aller Kran- kenkassen an diejenigen KVen gezahlt, in deren Bereich die Versicherten woh- nen) vor, dass die Pauschalen für Versi- cherte der neuen Bundesländer angeho- ben werden. Dies soll aber mit der Ab- senkung der Kopfpauschalen der alten Länder erkauft werden.
„Mit einer nochmaligen Quersubventionierung von West nach Ost sind wir nicht einverstanden.“ (Richter-Reichhelm)
Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Pfalzbau, Ludwigshafen, am 21. Mai: Grünes Licht für das Handlungskonzept
Die KBV will das nicht zulassen.
„Mit einer nochmaligen Quersubven- tionierung von West nach Ost innerhalb der Kassenärzte sind wir nicht ein wei- teres Mal einverstanden“, sagte Rich- ter-Reichhelm, „denn die Zitrone ist ausgequetscht!“ Lang anhaltender Bei- fall der Delegierten – aus Ost und West.
Stattdessen fordert die KBV eine An- hebung der Ostvergütung in mehreren Schritten, sodass spätestens in drei Jah- ren ein einheitliches Vergütungsniveau hergestellt ist.
Wie entschlossen die Kassenärztli- che Bundesvereinigung dieses Anlie- gen vertritt, zeigt ein Zitat aus Richter- Reichhelms Bericht zur Lage: „Bundes- kanzler Schröder und Ministerin Schmidt wollen Ruhe bei und mit den Ärzten und Psychotherapeuten. Bisher hatten wir Bambule überwiegend in Ostdeutschland. Kommt dieses Gesetz mit dem erneuten innerärztlichen Trans- fer von West nach Ost, gibt es Zoff und einen heißen Herbst auch im Westen.
Ich sage sehr deutlich: Mit diesem Vor- stand wird es keine friedliche Lösung geben, solange die Unterfinanzierung in den neuen Bundesländern nicht zu- friedenstellend gelöst ist.“
Dass dies kein leeres Drohgebaren ist, kann man Richter-Reichhelm ohne weiteres abnehmen. Der Berliner Uro- loge verfolgt seit seinem Amtsantritt im Januar 2000 einen klaren Kurs, der so- wohl vom alten wie auch vom neuen
Vorstand geschlossen mitgetragen wird.
Mit anhaltenden Protesten demonstrie- ren die verärgerten Kassenärzte, wie sehr sie der Einengung ihrer berufli- chen Tätigkeit überdrüssig sind. Die KBV begleitet dies mit konkreten For- derungen an die Politik und mit einem
Konzept zur künftigen Entwicklung des Gesundheitswesens, das offenbar über- zeugt.
So ist die zentrale Forderung der KBV, den tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarf in den Vorder- grund der gesundheitspolitischen Be- trachtung zu rücken, bereits zum Teil in die Neugestaltung des Risikostruk- turausgleichs (RSA) der Krankenkas- sen eingeflossen. Die Morbidität der
Versicherten soll ab dem Jahr 2007 ein wesentliches Kriterium werden. Rich- ter-Reichhelm dazu: „Selbstbewusst betone ich: Die KBV hat mit dem Projekt zum Morbiditätsindex bereits vor der Vergabe der Gutachten zur RSA-Reform hierfür methodische
Vorarbeiten geleistet. Die Überwäl- zung von Morbiditätsrisiken auf die Vertragsärzteschaft muss ein Ende ha- ben!“
Doch auch hier gilt, dass gute Ansät- ze nicht automatisch in die richtigen Bahnen gelenkt werden müssen. So sieht der neue Risikostrukturausgleich vor, dass die Krankenkassen Disease- Management-Programme für ausge- wählte chronische Krankheiten aufle- Auf der Vertreterversammlung legte der am 17. März neu gewählte KBV-Vor- stand sein gesundheitspolitisches Kon- zept vor, das den tatsächlichen medizini- schen Versorgungsbedarf in den Vorder- grund stellt.
Hauptgeschäftsführer Dr. jur. Rainer Hess:
Wegweiser in kompli- zierten Fagen – vom Handlungskonzept bis zum Wahlmodus.
gen können. Allerdings haben sich das Bundesgesundheitsministerium und die Krankenkassen weder darauf festge- legt, dass die KBV bei der bundesein- heitlichen Ausgestaltung dieser Pro- gramme hinzugezogen wird, noch dass die KassenärztlichenVereinigungen bei der Umsetzung dieser Programme be- teiligt werden. Nach Richter-Reich- helms Auffassung würde ein gezielter Ausschluss der kassenärztlichen Selbst- verwaltung die Entwicklung von flächendeckenden, qualitativ hochwer- tigen Disease-Management-Program- me nicht nur massiv zurückwerfen. Es wäre eine bewusste Kriegserklärung an die Kassenärzte.
Dass die Krankenkassen wenig Nei- gung zu einer Beteiligung der KVen ha- ben, deckt sich mit den Erfahrungen der KBV, wenn es um die Einführung und Finanzierung neuer Leistungen geht.
„Neues Geld für neue Leistungen“
Als aktuelles Beispiel wies Richter- Reichhelm die Delegierten auf die Dis- kussion um die Einführung der MRT der Mamma hin, an der sich ein jahre- langer Streit mit den Krankenkassen neu entzündet hatte. Grundsätzlich for- dert die KBV „neues Geld für neue Lei-
stungen“. Sie ist allerdings bereit, die Mittel für bisherige, dann obsolet wer- dende Leistungen zu verrechnen.
Das Hin- und Herschachern von Geldern ist Ausdruck einer verfehlten Finanzierungsphilosophie der Gesetzli- chen Krankenversicherung. Deshalb fordert die KBV: Das Leistungsverspre- chen der GKV und die Finanzierungs- systematik müssen einander entspre- chen. Das gesamte Handlungskonzept steht unter dieser Prämisse. Auch die Absicht des Runden Tisches, zunächst die Gesundheitsziele und die dafür not- wendigen Leistungen festzulegen und danach erst über die Finanzierung zu reden, deckt sich vom Ansatz her mit der Intention der KBV.
Die nächste Gesundheitsreform soll- te deshalb grundlegende Änderungen bei der Leistungsgestaltung und der GKV-Finanzierung bewirken. Die KBV spricht sich für eine Neudefinition des Leistungskataloges aus, der künftig auf so genannte Solidarleistungen begrenzt sein sollte. Daneben soll es Individual- leistungen geben, die zusätzlich versi- chert werden müssen. Richter-Reich- helm: „Es entspricht dem Wesen unse- res Konzepts, das medizinisch Unver- zichtbare und solidarisch zu Finanzie- rende von denjenigen Leistungen zu trennen, die der Präferenz und der Ver- antwortung des Einzelnen überantwor- tet werden können.“
Weiterbildung: Konsens erzielt
Bereits im Vorfeld der Vertreterversammlung der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung hatte die geplante Novel- lierung der (Muster-)Weiterbildungsordnung durch den 104. Deutschen Ärztetag für Unruhe unter den Kassenärz- ten gesorgt. Manches schien noch unklar, und man befürch- tete negative Auswirkungen auf die Struktur der ver- tragsärztlichen Versorgung. Deshalb legte der Vorstand der KBV den Delegierten einen Antrag zur Abstimmung vor, der die Forderungen der Kassenärzte an die Novelle auflistete.
Darin wird der Deutsche Ärztetag „dringend gebeten“, den so genannten Paragraphenteil (der die Struktur der Weiterbildung enthält) zunächst nur als Arbeitsgrundlage zur Kenntnis zu nehmen und mit einem endgültigen Be- schluss zu warten, bis der Gesamtkomplex der Weiterbil- dungs-Novelle vorliegt. Denn die Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer müssen Übergangsbestimmungen sowie Definitionen und Inhalte der einzelnen Gebiete,
Schwerpunkte, Bereiche und Befähigungsnachweise erst noch erarbeiten. Begründung des Antrags: Dem Weiterbil- dungsrecht der Ärztekammern komme für die vertragsärzt- liche Versorgung eine herausragende Bedeutung zu. Die Weiterbildungsordnung sei nicht nur eine „Bildungsord- nung“, sondern bestimme wesentlich die Strukturen und das Angebot der vertragsärztlichen Versorgung. Fehlent- wicklungen in der vertragsärztlichen Versorgung hätten deswegen häufig eine Ursache im Weiterbildungsrecht.
Um Verständnis für die eigene Vorsicht warb die KBV- Vertreterversammlung direkt bei den vertragsärztlichen Delegierten des Ärztetages, die sie als Gäste geladen hatte.
Wer nun damit gerechnet hatte, dass die Wogen hoch schla- gen, wurde eines Besseren belehrt. Man war sich in allen wesentlichen Punkten einig. „Ich kann die Beschluss- vorlage der KBV nur begrüßen“, sagte der Vorsitzende der Weiterbildungsgremien der Bundesärztekammer und Präsi- dent der Bayerischen Landesärztekammer, Dr. med. H.
Hellmut Koch. Erst wenn die Anlagen ausgearbeitet seien, werde sich zeigen, ob der Paragraphenteil trage. HK Erstmals offiziell im Einsatz
bei einer Vertreterver- sammlung: die Wahlma- schine, mit der auch die nordrhein-westfälischen Kommunalwahlen durch- geführt werden. Die Dele- gierten wählten die Mit- glieder der Beratenden Fachausschüsse für die hausärztliche, fachärztliche und psychotherapeutische Versorgung. Trotz moder- ner Technik mussten einige Wahlgänge noch per schriftlicher Abstimmung erfolgen. Die Ergebnisse der Wahlen veröffentlichen wir in einer der nächsten Ausgaben.
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ie Stimmung auf dem Ostdeut- schen Kassenärztetag in Berlin war emotionsgeladen, der An- drang groß: Etwa 1 200 niedergelassene Ärzte diskutierten am 18. Mai im Rah- men des Hauptstadtkongresses im In- ternationalen Congress Center (ICC) mit Vertretern der Politik über die Pro- bleme der ambulanten Versorgung in den neuen Bundesländern. Es war nach den beiden Ostdeutschen Kassenärzte- tagen 1998 und 1999 in Leipzig der drit- te Ärztetag im Osten – „ein Ärztetag, den wir glaubten nicht mehr durch- führen zu müssen“, betonte der Vor- sitzende der Kassenärztlichen Verei- nigung (KV) Mecklenburg-Vorpom- mern, Dr. med. Wolfgang Eckert.Doch trotz massiver Proteste und Appelle der ostdeutschen Kassenärzte an die Politik hat sich die Situation der ambulanten Versorgung in den letzten Jahren nicht verbessert. Vielmehr ver- schärften sich die ökonomischen Zwän- ge in der Patientenversorgung, kritisier- te der Vorsitzende der KV Sachsen, Dr.
med. Hans-Jürgen Hommel. Immer weniger Arztpraxen in Ostdeutschland, die aus Altersgründen oder wirtschaft- licher Zwangslage schließen müssten, könnten neu besetzt werden.
Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt versuchte die ostdeutschen Kassenärzte zu beschwichtigen. Ein- kommens- beziehungsweise Honorar- unterschiede beträfen nicht allein die Ärzte; eine Angleichung von Ost an West könne nur langsam erfolgen. Den- noch komme jetzt Hilfe: Wenn der von ihr vorgelegte Gesetzentwurf zur Ein- führung des Wohnortprinzips in Kraft trete, würden etwa 10 000 DM mehr in jede ostdeutsche Praxis fließen, rechnete sie in Berlin vor. Das Geld soll freilich nicht zusätzlich zur Verfügung gestellt, sondern duch eine bundeseinheitliche Versichertenpauschale der bundesweit agierenden Betriebskrankenkassen von
West nach Ost transferiert werden – ko- stenneutral für die Kassen. „Durch den innerärztlichen Transfer würden die Vertragsärzte und Psychotherapeuten in den neuen Ländern zwar eine etwas höhere Kopfpauschale erhalten, aber auf Kosten ihrer Kollegen im Westen“, monierte der Vorsitzende der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med.
Manfred Richter-Reichhelm. „Dies leh- nen wir strikt ab.“ Richter-Reichhelm verwies auf das Beispiel Berlin. Dort wurden 1995 die Kopfpauschalen von Ost- und Westberlin gemittelt. Die Folge ist eine Unterfinanzierung in beiden Stadtteilen.
Ost- auf Westniveau
Die KBV fordert deshalb, die Pauscha- len in den östlichen Bundesländern und Berlin in einem Zeitraum von drei Jahren auf das West-Niveau anzuhe- ben. Finanzquellen könnten der Risiko- strukturausgleich (RSA) oder die Mehr- einnahmen durch den jetzt festgelegten Mindestbeitragssatz bei Krankenkas- sen von 12,5 Prozent sein. Um Mittel aus dem RSA für die ambulante Ver- sorgung der Versicherten zu verwen- den, müsste allerdings eine gesetzliche Änderung erfolgen. Bisher dürfen mit den Geldern nur die ostdeutschen Krankenkassen saniert werden.
Zur Situation in Ostdeutschland:
Noch immer stehen den Versicherten, verglichen mit den Patienten in den westdeutschen Bundesländern, nur 77 Prozent der finanziellen Mittel inner- halb der Gesetzlichen Krankenversi- cherung zur Verfügung. Demgegenüber steht aufgrund der höheren Morbidität und der geringeren Arztdichte in Ost- deutschland ein um 15 Prozent höherer Versorgungsbedarf je Arzt. Dieser Zu- stand sei „einfach pervers“, sagte Rich- ter-Reichhelm. Dr. med. Eva A. Richter
Ostdeutscher Kassenärztetag
Anhaltende Proteste
Im Rahmen des Hauptstadt-Kongresses kritisierten ostdeutsche Vertragsärzte die ambulante Versorgungssituation.
Ausdrücklich erklärte der KBV-Vor- sitzende die Bereitschaft der Kas- senärzte, sich an dieser schwierigen Neubestimmung zu beteiligen. Letzt- lich sei aber die Politik in der Pflicht, den Bürgern klare Angaben darüber zu machen, welchen Leistungsumfang sie im Rahmen der gesetzlichen Absiche- rung weiterhin zur Verfügung stellen soll. „Es darf nicht wie bisher der Ein- druck vermittelt werden, dass alles auf GKV-Kosten zu haben ist“, fuhr der KBV-Vorsitzende fort, und es muss klar sein, dass nicht die Ärzte die Rationie- rungsentscheidungen zu treffen haben.
Auch bei einer Begrenzung des ge- setzlichen Leistungsanspruchs müsse die Politik von ihrem jetzigen Stand- punkt abrücken, dass nicht mehr Geld in das solidarisch finanzierte System dürfe. Richter-Reichhelm sprach sich deshalb für eine Erweiterung der Fi- nanzierungsbasis der GKV aus. Damit stünde selbst bei konstanter Gesund- heitsquote eine rund doppelt so hohe Wachstumsrate zur Verfügung, mit der sowohl der wachsende medizinische Bedarf als auch ein Teil des medizini- schen Fortschritts ohne Rationierung finanziert werden könne.
Aktive Strategie zur Qualitätssicherung
Der strategische Ansatz der KBV, den Versorgungsbedarf transparent zu ma- chen und das Morbiditäsrisiko an die Krankenkassen zurückzugeben, zielt in diese Richtung. Den Schlüssel dazu sieht Richter-Reichhelm im neuen EBM mit einem stärkeren Bezug zu in- dikationsbezogenen Leistungskomple- xen und einer aktiven Strategie zur Qualitätssicherung, die im Handlungs- konzept der KBV detailliert beschrie- ben ist.
Richter-Reichhelms Bericht zur La- ge und das Handlungskonzept der KBV (vorgetragen von deren Haupt- geschäftsführer Dr. jur. Rainer Hess) fand die uneingeschränkte Zustim- mung der Delegierten. Nach Jahren des zähen Kampfs gegen die er- drückende Budgetierung sehen die Kassenärzte endlich wieder realisti- sche Chancen auf eine neu ausgerich- tete Gesundheitspolitik. Josef Maus
