DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Alkoholkranke:
Probleme ihrer Motivierung für eine Therapie
Klaus Karl Madert
Aus dem Psychiatrischen Landeskrankenhaus Winnenden (Leitender Medizinaldirektor Dr. med. Siegtried Längle)
V
iele Menschen schädigen zwar sich und ihre Umwelt schwer durch Alkoholmiß- brauch, ändern dieses Verhalten jedoch nicht. Spätestens dann be- steht eine Alkoholabhängigkeit, wenn Alkoholgenuß zu körper- lichen Schäden (Leberzellschädi- gung mit Gamma-GT-Erhöhung, Gastritis, Konjunktivitis, Polyneu- ropathie, Korsakowsyndrom usw.) geführt hat oder/und Arbeitsfähig- keit und soziale Stellung gefähr- det sind. Typische Merkmale der Abhängigkeit sind der übermäch- tige Wunsch nach (mehr) Alkohol, die Unmöglichkeit einer drasti- schen Dosisreduktion oder Absti- nenz über Jahre hin oder das Auf- treten von Entzugserscheinun- gen, zum Beispiel morgendliches Zittern, das sich auf Alkohol hin bessert (Definition nach WHO).Unbehandelte Alkoholabhängig- keit führt durch ihre Folgeschä- den auf lange Sicht mit Sicherheit zum Tode. Deshalb sprechen wir dabei auch von protrahiertem Selbstmord. Alkoholabhängigkeit ist nicht heilbar, sie kann nur durch völlige Abstinenz zum Stili- stand gebracht werden. Keine ein- zige Methode des "kontrollierten Trinkens" hat bisher dauerhafte Erfolge gebracht.
Die Motivationsarbeit mit Alkohol- kranken als primär therapieunwil- ligen Patienten wirft Probleme auf, von deren Bewältigung die Behandlung und auch deren Erfolg entscheidend abhängt. Am Bei- spiel des Konzeptes einer Akut- Aufnahmestation für Süchtige im Psychiatrischen Landeskranken- haus werden mögliche Strate- gien des Vergehens aufgezeigt.
Problemdarstellung
Wer sich durch Alkoholgenuß schädigt und trotz Aufklärung dar- über weiter trinkt, leidet unter ei- ner psychischen Störung, die als süchtige Fehlhaltung oder Sucht- persönlichkeit bezeichnet wird. Diese psychische Störung ist nicht an die körperliche Abhän- gigkeit von Alkohol oder eine an- dere Substanz gebunden. Sie ist überwiegend ich-synton, das heißt Süchtige empfinden sich ge- wöhnlich nicht als seelisch krank, es besteht kein psychischer Lei- densdruck (wohl aber kann eine latente Suizidalität bestehen). Die Störung wird ausagiert im Sucht- verhalten und in dissozialem oder depressivem Verhalten und ein-
agiert in psychosomatischen Stö- rungen, am häufigsten Magen- Darrn-U lze ra.
Bei der Psychedynamik steht im Vordergrund, daß der Süchtige sich so, wie er ist, für andere Men- schen für unannehmbar hält. Um sich nicht abgelehnt und ausge- stoßen zu fühlen, setzt er folgen- de Abwehrmechanismen ein:
~ Er stellt sich selbst als großarti- gen und liebenswerten Menschen dar und überkompensiert so seine Schwächen (Reaktionsbildung).
~ Oder er macht in seiner Phan- tasie andere klein und schlecht, indem er seine eigenen Unzuläng- lichkeiten in den anderen ent- deckt (Projektion).
~ Hält er diese Abhängigkeit von den vermuteten Erwartungen der Umwelt nicht mehr aus, leugnet er sein Bedürfnis nach Nähe, Wär- me, Austausch und Bestätigung, leugnet er auch die realen Anfor- derungen seiner sozialen Umwelt und betäubt sich mit Alkohol oder anderen Suchtmitteln (Verleug- nung).
~ Vorher wirft er oft seine ganze Hoffnung auf eine idealisierte Per- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 20 vom 15. Mai 1985 (39) 1501
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Alkoholkranke
son, für die es sich lohnt, Unab- hängigkeit aufzugeben (Idealisie- rung) — um dann in dieser überzo- genen Erwartung nur noch mehr enttäuscht zu werden und sich in Rausch und Einsamkeit zurückzu- ziehen.
Der sich in diesem Verhalten aus- drückende Mangel an „Objekt- konstanz" wirkt sich in der Bezie- hung zum Arzt dahingehend aus, daß der Süchtige dazu neigt, nach anfänglich großer Mitarbeitsbe- reitschaft bei der geringsten Ent- täuschung und Frustration die Therapie abzubrechen. Diese Ab- wehrmechanismen setzt er ein, um letztendlich dem Kontakt mit jenen beängstigenden und schmerzlichen Gefühlen auszu- weichen, die er bisher mangels äußerer und innerer Unterstüt- zung, mangels Ich-Stärke, nicht aushalten konnte und deshalb un- terdrücken mußte.
Solange die psychische Störung nicht im Rahmen einer struktur- verändernden Psychotherapie hinreichend behandelt ist, wird der Alkoholkranke zwar unter äu- ßerem sozialen Druck (zum Bei- spiel Scheidungs- oder Kündi- gungsdrohung), oder durch kör- perliche Folgeschäden er- schreckt, Abstinenz beteuern. Die Persönlichkeit wird jedoch nicht genug alternative Verhaltensmög- lichkeiten bereit haben, um sich den mehr oder weniger alltäg- lichen Belastungen des mensch- lichen Lebens ohne Suchtmittel oder sonstiges Aus- oder Einagie- ren stellen zu können.
Ziel der Motivationsarbeit ist die Bewußtmachung und das ansatz- weise gefühlsmäßige Akzeptieren zum einen der körperlichen Ab- hängigkeit bzw. Abhängigkeitsge- fährdung, zum anderen der durch die Suchtpersönlichkeit beding- ten Unfähigkeiten. Erst aus dieser Bewußtheit folgt die aktive Bereit- schaft zu einer Langzeittherapie (Entziehungskur), ambulanter Gruppen- oder (selten) Einzelpsy- chotherapie und zur Mitarbeit in einer Selbsthilfegruppe. Regel-
mäßiger Selbsthilfegruppenbe- such über Jahre hin ist für prak- tisch alle Alkoholkranken unab- dingbar notwendig zur Stabilisie- rung und Integration der in einer Therapie gewonnenen neuen Er- fahrungen und damit für die Absti- nenz.
Am Beispiel des Motivationsbe- handlungskonzeptes der Akut- Aufnahmestation für Süchtige des Psychiatrischen Landeskranken- hauses Winnenden werden im fol- genden Strategien zur Erreichung dieses Ziels aufgezeigt.
Das Konzept
Die meisten Alkoholkranken spü- ren vage Verzweiflung und Schrecken über ihre derzeitige soziale Situation, ihren schlech- ten körperlichen Zustand und ih- ren Mangel an Erfüllung und Freu- de im Leben, der bedingt ist durch unzureichende Fähigkeit zu Inti- mität und Verbundenheit mit an- deren Menschen und mit der Um- welt überhaupt.
Ohne zu werten, zeigt der Thera- peut mit den bloßen Fakten der derzeitigen Lage dem Alkohol- kranken das Suchtverhalten, sei- ne Folgen und die zugrundelie- genden Verhaltensdefizite auf.
Dabei kann eine fürsorgliche Un- terbringung wegen Eigengefähr- dung (zum Beispiel wegen Suizi- dalität) oder Fremdgefährdung (damit Gefährdung der sozialen Bezüge) genutzt werden zur Ver- deutlichung der Dringlichkeit ei- ner Behandlung. So werden Un- behagen und Verzweiflung ver- stärkt. Und ein psychischer Lei- densdruck wird bewußt.
Diese Konfrontation ist nur sinn- voll, wenn es gelingt, den Kranken dafür gefühlsmäßig aufzuschlie- ßen und er sich getragen fühlt in einer Atmosphäre von Annahme, Unterstützung und Verbunden- heit, in der das volle Erleben des Schmerzes, der Trauer, aber auch der Wut über das Versäumte im Leben möglich ist.
In einer Gruppe von ebenfalls Al- koholkranken wird es dem einzel- nen leichter, sich identifizierend seine Abhängigkeit einzugeste- hen und überhaupt zu seinen Schwierigkeiten zu stehen. Denn diese trennen ihn nicht mehr von der Gemeinschaft. Er gehört dazu.
Er erhält von vielen anderen die Sympathie und Unterstützung, die er braucht, um sich mit seinen seelischen Mängeln auseinander- zusetzen. In der Gemeinschaft kann er die Angst vor Ablehnung aushalten lernen. Und er lernt Ge- setzmäßigkeiten seiner Krankheit und typische Verhaltensfehler kennen, wie sie sich aus ungünsti- gen Einstellungen und neuroti- schen Denkmustern ergeben. Mit- patienten mit einem größeren Maß an Bewußtheit und Einsicht dienen als Entwicklungsmodelle.
Eine hochstrukturierte Stations- ordnung und ein dichter Zeitplan (siehe Schaubild) begrenzen die Möglichkeiten des Ausweichens und des Rückzugs. Die schriftlich niedergelegte Hausordnung re- gelt das Gemeinschaftsleben, wo- bei ein Besuchsverbot in der er- sten Woche und stufenweise Aus- gangsmöglichkeiten die Einbin- dung in die Gemeinschaft fördern.
Dem dienen auch Arbeiten auf der Station für die Gemeinschaft (so- genannte Stationsposten), die darüber hinaus zum Aufzeigen und übenden Überwinden von Verhaltensdefiziten beitragen.
Einzelgespräche mit dem Arzt und dem individuellen Bezugs- pfleger als weitere therapeutische Bezugsperson ermöglichen den Aufbau einer tragfähigen thera- peutischen Beziehung und geben den Rahmen für die Konfrontation mit körperlichen und sozialen Schäden durch den Alkoholmiß- brauch. Ergänzend finden Dreier- gespräche zusammen mit Ange- hörigen oder dem Arbeitgeber statt zur Konfrontation mit der so- zialen Wirklichkeit, zur Versiche- rung von Unterstützung und Mit- hilfe der Angehörigen und zum Abschluß von therapeutischen Verträgen. Den Angehörigen wird 1502 (40) Heft 20 vom 15. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
LE
von Pflegekräften geleitet Patientenselbsthilfe= fachtherapeutisch geleitet ärztlich geleitete Maßnahmen
Alkoholkranke
Zeitstruktur (Wochenplan) einer Akut-Aufnahmestation für Suchtkranke
Sonntag Samstag
Freitag Donnerstag
Mittwoch Dienstag
Montag Zeit
6.00 Wecken
Wassertreten Wassertreten
Wachsaalvisite Wachsaalvisite
8.30
14.15
15.45
16.30
17.30
, -
Entspannungs- ... Entspannungs-
training training
Entspannungs- training Abendessen
Besuchszeit
18.00 Ausgang Besuchszeit
Frühstück
Wassertreten
med. Visite
Angehörigen- treffen 14tägig bzw. Besuch 9.00
Mittagessen 11.30
Mittagsruhe oder Ausgang 12.00
Info 13.00
13.30
19.00 20.00 7.15 7.45
Meckerforum
Besuchszeit Forum Kleingruppe
Kleingruppe Einzelvisite
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das Mitbeteiligtsein an der Sucht- dynamik (Kollusion) verdeutlicht.
Sie werden für die Kooperation bei Behandlungsmaßnahmen, eventuell für eine Familienthera- pie und vor allem auch für den ei- genen Selbsthilfegruppenbesuch (zum Beispiel Al-Anon) gewon- nen. Ähnliche Funktion hat das ärztlich geleitete Angehörigen- treffen in Form einer informativ ausgerichteten Gruppensitzung.
Die therapeutischen Gruppen sind für die Schaffung einer thera- peutischen Atmosphäre von über- ragender Bedeutung:
1. Im Stationsforum stellen neue Patienten sich und ihre Proble- matik vor und treffen eine erste Therapievereinbarung. Patienten
kurz vor der Entlassung rekapitu- lieren ihre persönlichen Fort- schritte im therapeutischen Pro- zeß und verabschieden sich.
2. Im Meckerforum werden im Stationsleben aufkommender Är- ger über Mitpatienten und Perso- nal geäußert und angemessene Formen von Konfrontation einge- übt. Die Stationsposten werden vergeben und besprochen.
3. In der Einzelkonfrontation kon- frontiert das Therapeutenteam den einzelnen in einer freund- lichen und unterstützenden, bis- weilen auch direkten und harten Weise. Dabei werden Verhaltens- defizite, Fehlverhalten, vor allem in bezug auf die Stationsordnung und ausweichendes Verhalten
aufgezeigt. Das Team spricht Lob und Anerkennung für Fortschritte aus. Neue Therapievereinbarun- gen werden diskutiert und abge- schlossen (zum Beispiel Schrei- ben eines Aufsatzes über ein be- stimmtes, persönlich relevantes Problem).
4. Die Kleingruppensind mit ihrer Ausrichtung auf Selbsterfahrung, Gruppenintegration, gefühlsmäßi- ges Aufschließen und Wider- standsbearbeitung das psycho- therapeutische Kernstück. Zehn bis zwölf Patienten treffen sich mit einem Therapeuten und ei- nem Kotherapeuten.
Leitlinie des therapeutischen Vor- gehens ist das Ermöglichen neuer Erfahrungen mit sich — vor allem Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 20 vom 15. Mai 1985 (45) 1503
DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT INFORMIERT:
Kariesgefahr
durch zuckerhaltige Kindertees
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Das Bundesgesundheitsamt in Berlin hat die Arzneimittel- zulassung von 13 kohlenhy- drathaltigen Kinderfertigtees eingeschränkt und Warnhin- weise angeordnet. Ab 1. Juli 1985 muß in der Packungsbei- lage ein Warnhinweis enthal- ten sein, daß Kohlenhydrate das Wachstum von karieser- zeugenden Bakterien fördern.Teezubereitungen sollten nur kurzfristig und nur bei den In- dikationen „Blähungen und Krämpfen im Magen-Darm- Bereich" verabreicht werden.
Die Gabe von Saugflaschen
vor dem Einschlafen sollte auf jeden Fall vermieden werden.
In den letzten Jahren wurde wiederholt über Kariesschä- den an Zähnen durch häufi- gen Gebrauch von Kindertees berichtet, die in Einzelfällen sogar Milchzahnprothesen er- forderlich gemacht hatten.
Deshalb empfiehlt das Bun- desgesundheitsamt, kleine Kinder möglichst früh an Tas- sen zu gewöhnen und in Saugflaschen nur Getränke ohne Zucker oder andere Kohlenhydrate zu geben. ❑
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BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER Alkoholkranke
mit dem eigenen Körper—und mit den anderen in emotional auflok- kernden, lustbetonten, spieleri- schen und experimentierenden Aktivitäten. So treten Mängel im Verhalten und Erleben zutage.
Der Therapeut zeigt auf, wie diese Mängel mit Abhängigkeit und Suchtpersönlichkeit zusammen- hängen und wie ein Abhängiger sich selbst blockiert bei der Behe- bung dieser Mängel. Die mit non- verbalen Methoden angesproche- nen Gefühle werden unter beson- derer Berücksichtigung des Rea- litätskontaktes nach tiefenpsycho- logischen Gesichtspunkten ver- stärkt und verbal integrierend auf- gearbeitet. Dabei helfen der ge- genseitige Austausch und die aus der Situation heraus erwachsen- den, Realität vermittelnden Rück- meldungen der Mitpatienten. Ver- trauensvolle Beziehungen unter- einander werden angeregt und mit Kontaktübungen verstärkt. Die Gruppe wird vorübergehend als Hilfs-lch benutzt und die Bezie- hung zum Therapeuten dadurch entlastet. Widerstandsphänome- ne werden in einer kurzen, stark strukturierten Einzeltherapie in der Gruppe so weit bearbeitet, daß ein seelischer Leidensdruck bewußt wird. Gleichzeitig werden Möglichkeiten des Umgangs da- mit aufgezeigt. Die für eine Be- handlungsbereitschaft nötigen Einstellungen, zum Beispiel „ich darf Fehler machen", „ich will le- ben", „ich brauche andere Men- schen", werden übend erarbeitet.
Bei diesem Vorgehen haben sich die methodischen Ansätze der Identitätsentwicklung nach Daniel Casriel (New Identy Process), der Gestalttherapie nach Fritz Perls, ferner der Transaktionsanalyse nach Eric Berne und Konzepte der bioenergetischen Analyse nach Alexander Lowen besonders bewährt.
Schlußfolgerungen
Die Motivationsarbeit beginnt bei dem Arzt, den der Alkoholkranke, wegen welcher Beschwerden
auch immer, zuerst aufsucht. Die- ser Arzt kennt am besten die kör- perlichen Schäden und das sozia- le Umfeld. Er kann so den Alkohol- kranken auf eine sachliche, harte, aber nicht anklagende Weise mit Fakten konfrontieren, die ihm zei- gen, daß eine psychiatrisch-psy- chotherapeutische Behandlung notwendig ist. Die Entscheidung über eine weitere Behandlung soll bei dem Kranken selbst blei- ben. Häufig überschätzt der Kran- ke seine Fähigkeit, ohne Hilfe trocken zu bleiben. Dann ist ein Vertrag sinnvoll, bei dem sich der Kranke gegenüber Angehörigen und Arbeitgeber verpflichtet, bei einem Rückfall eine Therapie an- zutreten.
Bei Behandlungsbereitschaft überweist der Arzt zu einer Sucht- beratungsstelle oder in eine ent- sprechend für Motivationsarbeit
konzipierte Akutstation eines psych iatrisch-psychotherapeuti- schen Fachkrankenhauses. Dort kann der Kranke seine Angst vor einer Langzeittherapie überwin- den und die seelische Bereit- schaft entwickeln, in einer Thera- pie seine Persönlichkeitsstruktur
zu verändern. Diese Bereitschaft entwickelt sich am besten in ei- nem Setting aus tiefenpsycholo- gisch fundierter Gruppen- und Einzeltherapie, insbesondere im Rahmen einer Stationsgemein- schaft.
Die Motivationsarbeit beginnt beim ersten Kontakt mit dem Pa- tienten. Die psychotherapeuti- sche Motivierung muß geleistet sein vor Antritt einer stationären Entwöhnungsbehandlung, sonst kommt es zu kostspieligen Thera- pieabbrüchen oder ineffektivem Absitzen von „Kuren" ohne tief- greifende Persönlichkeitsände- rung.
Literatur
Ausführliche Darstellung und Literatur in:
Madert, K. K.: Therapie Suchtkranker: eine Gratwanderung. Psycho 10 (1984) 500-514 — Madert, K. K.: Psychotherapy with the unwill- ing patient. Drug Alcoh. Depend. 13 (1984) 283-295
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Klaus Karl Madert Fachklinik Münchwies Turmstraße 50-58 6680 Neunkirchen/Saar 1504 (46) Heft 20 vom 15. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
