Der Alkoholkranke aus der Sicht
des Allgemeinarztes
Symptome- Ursachen- Hilfen
Waltraut Kruse
Aus der Medizinischen Fakultät
der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
Nach wie vor gilt der Alkoholismus in der Bundesrepublik als Sucht- problem Nummer eins. Schätzungsweise 1,5 bis 2 Millionen Alkohol- kranke finden noch nicht die Therapie, die dieser Form der Abhängig- keit gerecht wird. Auch der Arzt ist gegenüber dem Alkoholkranken ambivalent eingestellt. Erst wenn es gelingt, in unserer Gesellschaft den Alkoholabhängigen als Kranken anzunehmen, das heißt die Früh- erkennung zu fördern und eine rechtzeitige und konsequente Früh- therapie einzuleiten, treten wir einer Volksseuche entgegen, die in unserer Gesellschaft leider immer noch verharmlost wird.
ln den Urteilen des Bundessozialge- richts vom 18. Juni 1968 und 22.
November 1968 wurde der Alkoho- lismus als Krankheit anerkannt. Da- mit ist die versicherungsrechtliche Voraussetzung für eine umfassen- dere Therapie der Alkoholabhängig- keit geschaffen. Nach wie vor gilt der Alkoholismus in der Bundesre- publik als Suchtproblem Nummer eins. Schätzungsweise 1,5 bis 2 Mil- lionen Alkoholkranke finden noch nicht die Therapie, die ihrer Form der Abhängigkeit gerecht wird.
Hier krankt die Gesellschaft an einer Einstellung, die - besonders was den Alkoholmißbrauch angeht - ei- ne (anfangs vielleicht latente) Nei- gung zur Alkoholabhängigkeit nicht nur toleriert, sondern gegebenen- falls sogar fördert.
Auch der Arzt ist gegenüber dem Alkoholkranken ambivalent einge- stellt. Er resigniert, wenn er es mit einem Patienten im pathologischen
Stadium zu tun hat, toleriert dessen Verhalten aber, solange es sich noch in einem Stadium befindet, das in der Gesellschaft nicht auf Wider- stand stößt.
Wer ist alkoholkrank?
Derjenige, der vom Alkohol körper- lich, psychisch und sozial geschä- digt ist, das heißt Behandlung in An- spruch nehmen muß, gilt gemeinhin als alkoholabhängig.
Der amerikanische Psychiater E. M.
Jellinek hat 1950 auf Anfrage der Weltgesundheitsorganisation eine eingehende Untersuchung der Alko- holkrankheit durchgeführt.
Er teilt darin die Alkoholikertypen in folgende Gruppen ein:
..,... Alpha-Trinker genießen gern und bei jeder Gelegenheit Alkohol, sie können psychisch abhängig sein,
Zur Fortbildung
Aktuelle MedizinÜBERSICHTSAUFSATZ
aber noch verzichten; es kann zu familiären oder sozialen Komplika- tionen kommen.
..,... Beta- Trinker nehmen häufiger, oft regelmäßig bestimmte Alkohol- mengen zu sich. Auch sie können noch aufhören, sind also vom Alko- hol noch nicht im engeren Sinne ab- hängig, weisen aber körperliche Schädigungen auf.
..,... Gamma-Alkoholiker haben die Kontrolle verloren und müssen wei- ter trinken; Rausch, Abstinenzsym- ptome und Stoffwechselstörungen sind die Folge.
..,... Delta- Trinker halten stets einen bestimmten Alkoholspiegel auf- recht. Sie sind, wie die Gamma-AI- koholkranken, süchtig.
..,... Epsilon- Trinker trinken spora- disch, dann aber sehr viel (Episodi- sches Trinken, Quartalstrinker). Für sie sind die allgemeinen Trinksitten nicht von Bedeutung.
Im allgemeinen hat sich der Arzt mit den Gamma- beziehungsweise Del- ta-Alkoholikern auseinanderzuset- zen:
Der Gamma-Alkoholiker fällt durch einen Kontrollverlust auf, das heißt eine kleine Alkoholmenge löst bei ihm einen Trinkzwang aus, der in Volltrunkenheit endet. Bei diesen Patienten ist ein vorübergehendes Abstinenzverhalten durchaus mög-
lich. Sie können selbst entscheiden,
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Heft 30 vom 27. Juli 1978 1747Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Alkoholismus
ob, beziehungsweise wann sie trin- ken. Aber wenn sie trinken und der Kontrollverlust eintritt, wird ein mä- ßiges Trinken für sie unmöglich.
Diesen Patienten bietet sich dem- nach als einzige Alternative: völlige Abstinenz!
Der Delta- Trinker ist unfähig, auf Al- kohol zu verzichten. De·r gewohn- heitsmäßige Alkoholgenuß bedingt eine körperliche Abhängigkeit. Sie geht mit einer graduellen Toleranz- erhöhung einher.
Der Abhängige dieses Typs muß im- mer einen bestimmten Alkoholspie- gel aufrechterhalten. Zunächst fällt er nicht durch Rauschzustände, sondern durch somatische Schäden auf. Hat er das chronische Stadium aber erreicht, kommt es neben den bereits genannten Stoffwechselstö- rungen zu einem Persönlichkeitsab- bau und einem Kritikverlust
So scheint der Delta-Aikoholkranke in seiner Persönlichkeit zunächst weniger gestört. Da er sich den Trinksitten seiner Umgebung an- paßt, wird er auch als Gesellschafts- trinker bezeichnet.
Welche Faktoren sind bei der Früh- erkennung zu berücksichtigen?
Die Wahrscheinlichkeit, daß ein Pa- tient Alkoholiker ist, beträgt 75 Pro- zent, wenn er bei der Konsultation nach Alkohol riecht; gibt er anamne- stisch ein Magengeschwür an, so rechtfertigt dies mit einer Wahr- scheinlichkeit von 50 Prozent einen Verdacht auf Alkoholabhängigkeit (ebenso bei Fettsucht und übermä- ßigen Trinkgewohnheiten in der Familie).
..,. "Nicht die Menge des Getrunke- nen und nicht die Häufigkeit des Trinkens macht jemanden zum Alko- holiker, sondern der Zweck, die Be- nutzung des Alkohols als Medika- ment."
Auch beim Alkoholiker gilt das Grundprinzip der Behandlung Suchtkranker: Erkennen -Entgiften -Entwöhnen
Erkennen
ln der voralkoholischen Phase, so- lange Trinkzwang noch nicht offen- kundig ist, nimmt die Umgebung keinen Anstoß. Niemand von uns würde einen solchen Patienten als Trinker bezeichnen. Gerade in die- ser Phase aber könnten wir den im Grunde eben doch schon Abhängi- gen positiv beeinflussen, bezie- hungsweise ihn von seiner Abhän- gigkeit befreien.
Da im allgemeinen der behandelnde Arzt die Krankheit jetzt noch' nicht erkennt, beziehungsweise der Pa- tient bemüht ist, sie zu verbergen, wird eine wichtige Phase für die Präventivbehandlung zu wenig genutzt.
Nach und nach stellen sich bei dem Patienten Erinnerungslücken ein - die Abhängigkeit nimmt so weit zu, daß er schließlich ohne Alkohol nicht mehr auskommt. Gerade in dieser Phase versucht ßr sein Trin- ken vor seiner Umgebung zu verber-
gen. Er trinkt heimlich, versteckt den
Alkohol, trinkt mit Unbekannten, de- ren Umgang er bevorzugt, da diese ihn nicht als Alkoholiker entlarven.
Wie gehe ich im Gespräch mit dem Alkoholiker vor?
Bei Verdacht auf Alkoholabhängig- keit sollten wir in der Exploration ein direktes Vorgehen vermeiden. Die zu Beginn der Behandlung gestellte Frage: "Wieviel trinken Sie täglich?"
ist wenig hilfreich. Mit Sicherheit wird der Patient uns keine ehrliche Antwort geben, sondern sich bemü- hen, dem Eindruck, er sei Alkoholi- ker, entgegenzuwirken. Schon die bloße Erwähnung des Wortes "Alko- hol" durch den Arzt verunsichert den Kranken.
Aus diesem Grunde gehen wir das Problem indirekt an und fragen:
"Verspüren Sie manchmal Händezit-
tern? Ist es morgens besonders stark? Wann und wodurch läßt es sich beheben?"
Sobald wir davon ausgehen können, daß es sich bei dem Patienten um
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einen Alkoholabhängigen handelt, sollten wir bemüht sein, sein Ver- trauen zu gewinnen. Hier genügt nicht das alleinige Eingehen auf sei- ne somatischen Beschwerden, das heißt eine Therapie des Leberscha- dens beziehungsweise einer Alko- holpolyneuropathie; sondern es kommt darauf an, bei diesem Patien- ten die Selbsterkenntnis zu fördern, die ihm zeigt, daß er alkoholkrank ist.
Auf die voralkoholische Phase folgt das .,kritische Stadium" mit den Zei- chen des Kontrollverlustes. Der Pa- tient zeigt ein ausgeprägtes Verlan- gen nach Alkohol und kann ohne diesen nicht mehr auskommen. Hat der Kranke dieses Stadium er- reicht, so befindet er sich meist in einem hoffnungslos erscheinenden Zustand. Die Familie wendet sich im allgemeinen von ihm ab; es erfolgen Belehrungen, Erniedrigungen und Drohungen. Der Kranke fühlt sich verlassen und zurückgestoßen.
Meist treten jetzt auch die ersten schwerwiegenden Auseinanderset- zungen am Arbeitsplatz auf; der Pa- tient kann seinen Beruf nicht mehr in vollem Umfang und nicht mehr mit der nötigen Verantwortung aus- üben. Der Alkoholkonsum ist ihm mittlerweile zu einem körperlichen Bedürfnis geworden, so daß ihn die Entzugserscheinungen davon ab- halten, auf den Alkohol zu verzich- ten.
Der Kranke muß trinken; die Alko- holmenge nimmt zu, der Alkohol be- herrscht schließlich den Patienten. ln diesem Stadium ist der Alkohol- kranke auf die Hilfe seiner Umge- bung angewiesen. Hier sollte er sich der Unterstützung des Hausarztes vergewissern können.
..,. Merke:
Für den Umgang mit diesen Patien- ten gilt der Grundsatz:
.. Alles mit dem Alkoholkranken, nichts gegen und ohne den Alkohol- kranken!"
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Alkoholismus
Alkoholismus ist therapierbar Nur durch partnerschaftliche Zu- sammenarbeit mit dem Patienten ist es möglich, sein Vertrauen zu ge- winnen. Mit Hilfe eines empathi- schen Vorgehens können wir ihm zeigen, daß wir ihn verstehen. Nur die aufgeschlossene Mitarbeit des Kranken ermöglicht eine erfolgrei- che Behandlung.
Mit der Entgiftung des Patienten wird die Therapie eingeleitet; sie soll im allgemeinen unter klinischer Kontrolle erfolgen (eine ambulante Distraneurintherapie ist kontraindi- ziert, da bereits nach kurzfristiger Medikation Suchtgefahr bestehen kann!).
Ob der klinischen Entgiftungsthera- pie eine anschließende stationäre Entwöhnungsbehandlung folgt, hängt von der Schwere der Erkran- kung beziehungsweise von der Per- sönlichkeitsstruktur des Patienten ab.
In allen Fällen ist das Therapieziel die völlige Abstinenz. Kontrolliertes Trinken ist praktisch in keinem Falle möglich. Der Arzt, der seinem Pa- tienten ein dosiertes, kontrolliertes Weitertrinken gestattet, hilft ihm da- mit keineswegs! Immer wieder wer- den Fälle genannt, bei denen selbst nach jahrelanger Alkoholabstinenz des Patienten erneute Alkohol- einnahme die Abhängigkeit wieder hervorrief.
Selbstverständlich können wir den Patienten nicht schon zu Beginn der Therapie mit der Tatsache konfron- tieren, daß er nie wieder Alkohol zu sich nehmen darf; das würde die Therapiemotivation in Frage stellen.
Wir geben — wie es bei der Gruppen- therapie der Anonymen Alkoholiker praktiziert wird — zunächst kleine Abstinenzziele an.
In der Entwöhnungsphase ist es durchaus möglich, eine ambulante Therapie einzuleiten, wenn der so- ziale Hintergrund ausreichend gesi- chert ist und die Persönlichkeit des Alkoholabhängigen entsprechend
gestützt wird. Diese Behandlungs- form hat insofern Vorteile, als sich der Patient nicht von seiner ge- wohnten Umgebung trennen muß, seine berufliche Situation nicht ge- fährdet — und der Zugang zu seinen Angehörigen gesichert ist. In diesem Zusammenhang sei auf die Bedeu- tung der Gruppentherapie hingewie- sen, die mit Selbsthilfeorganisatio- nen wie: „Anonymen Alkoholikern",
„Blauem Kreuz" und „Kreuzbund"
dem Alkoholabhängigen in der Ent- zugsphase eine therapeutische Hilfe anbieten. Gerade in der Gruppe wird der ich-schwache Patient gestützt und erfährt eine Hilfe durch die Mit- leidenden.
In sehr vielen Fällen kann man aber auf die stationäre Entwöhnungsbe- handlung in einer Suchtklinik nicht verzichten. Allerdings sollten nur therapiemotivierte Patienten dorthin geschickt werden. Bei den übrigen sind die Chancen für einen Erfolg zu gering. Eine solche Therapie dauert im allgemeinen ungefähr sechs Monate.
In den Suchtkliniken werden Ar- beits-, Gruppen- und Verhaltensthe- rapien angeboten. Insbesondere werden die gestörten zwischen- menschlichen Beziehungen psycho- therapeutisch bearbeitet.
Sehr wichtig ist die entsprechende Weiterbetreuung nach der Entlas- sung! Die Rückfallgefahr ist nämlich sehr groß, da der Alkoholabhängige
„nicht krank ist, weil er Alkohol trinkt, sondern Alkohol trinkt, weil er krank ist" (6). Die Hauptaufgabe die- ser Betreuung besteht darin, die psychosoziale Situation zu stabili- sieren.
Bei der Entwöhnungstherapie wird oftmals auf Disulfiram (Antabus) hingewiesen. Es ist das am häufig- sten gegen den Alkohol verwandte Medikament, kann aber bei Alkohol- genuß unter Umständen zu lebens- gefährlichen Komplikationen füh- ren. Man sollte sich über die Kon- traindikationen im klaren sein: Le- ber- und Koronarschäden, Enzepha- lopathien, Psychosen und Epilep- sien.
Konsequenzen
für den niedergelassenen Arzt Die Aufgaben, die uns der Alkohol- kranke stellt, werden oft nicht be- friedigend gelöst. Erst wenn es ge- lingt, in unserer Gesellschaft den Al- koholabhängigen als Kranken anzu- nehmen, das heißt die Früherken- nung zu fördern und eine rechtzeiti- ge und konsequente Frühtherapie einzuleiten, treten wir einer Volks- seuche entgegen, die in unserer Ge- sellschaft leider immer noch ver- harmlost wird.
Literatur
(1) Bohlscheid, U.: „Prophylaktische Psycho- therapie von Suchterkrankungen", Sonder- druck Psychotherapie, Medizinische Psycholo- gie, Georg Thieme-Verlag Stuttgart, 27. Jg., Heft 2, 3-77 — (2) Busch, H.: „Der psychiatri- sche Notfall durch akute Intoxikations- und Entzugssyndrome" 36. Med. Klin. 71 (1976) 1383+1390 — (3) Feuerlein, W.: „Therapie des Alkoholismus", Münch. Med. Wschr. Nr. 36, 1970 — (4) Feuerlein, W.: „Was tun mit Alkoholi- kern", Psycho 3/77, Seite 185+ 190 — (5) Feuer- lein, W.: „Therapie des Alkoholismus", DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT, H. 49, 8. 12. 1977, S.
2911+2914 — (6) Haupt, D.: „Die Alkoholkrank- heit", Sonderdruck II, AA-Informationen, Red.
Anonyme Alkoholiker, 895 Kaufbeuren, 4. Auf- lage, Seite 4 + 7 — (7) Sattes, H.: „Psychopa- thologie des chronischen Alkoholismus und der Trunksucht", Monatskurse für die ärztliche Fortbildung 27, Nr. 3, 1977, S. 151 + 156 — (8) Schmidt, L.: „Was hindert den Alkoholkranken, nüchtern zu werden", Sonderdruck, AA-Infor- mationen, Red. Anonyme Alkoholiker, 895 Kaufbeuren, 4. Auflage, Seite 10 + 11 — (9) Schulte, W.: „Mißbrauch und Sucht als psy- chotherapeutisches Problem in der Praxis", Vortrag, Internat. Psychoth.-Woche Lindau, 3.-8. 5. 1965 — (10) Teßmann, R.: „Erkennung von Alkohol- und Tablettenmißbrauch in Klinik und Praxis", Medizinische Welt 22, Heft 1, 1971
— (11) Wilkins, R. H.: Der praktische Arzt 4-77, Seite 664 — (12) Wilkins, R. H.: „The Hidden Alcoholic in General Practice", Paul Elek Ltd.
54-58 Caledonian Road, London N1 9RN
Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Waltraut Kruse Ärztin für Allgemeinmedizin
— Psychotherapie — Lehrbeauftragte für Allgemeinmedizin
an der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Kirchberg 4
5100 Aachen-Walheim
1750 Heft 30 vom 27. Juli 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT
