Archiv "Primär- und: Sekundärprävention des ischämischen Insultes" (25.08.1997)

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S

olange die direkte Behand- lung des Hirninfarktes im Akutstadium nur in sehr be- schränktem Maße möglich ist, ist die Primär- und Sekundärpräventi- on des ischämischen Insultes die wich- tigste und aussichtsreichste Therapie.

Je nach dem Ziel der präventiven Maßnahmen kommen unterschiedli- che Therapieverfahren zum Einsatz.

Die vorliegende Arbeit ist eine aktua- lisierte, auf den Stand von Ende 1996 gebrachte Version eines Konsensus- papiers zur Primär- und Sekundär- prävention des ischämischen Insultes, das 1993 erschienen war (12).

Zunächst wird in jedem Abschnitt ein Therapievorschlag ausgesprochen.

Für die Bewertung der empfohlenen therapeutischen Maßnahmen wurde ein Sternesystem verwendet: (***) Therapievorschlag ist durch prospektive, plazebokontrollierte Studien ausreichend gesichert; (**) Therapie ist durch prospektive Studien mit hoher Wahrscheinlichkeit gesichert; (*) Therapie basiert auf pathophysiologischen Vorstellungen und klinischer Erfahrung, ist aber wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert.

Definitionen

Unter TIA (transitorische ischä- mische Attacke) wird ein flüchtiger Insult verstanden, dessen fokale neurologische Symptome in der Regel weniger als eine Stunde, definitions-

gemäß nicht länger als 24 Stunden an- halten und in einer völligen Rückbil- dung enden. Nach einer TIA kann mit bildgebenden Verfahren bei bis zu 30 Prozent der Patienten eine strukturel- le Hirnläsion nachgewiesen werden.

Ein leichter Insult („minor stroke“) ist dadurch gekennzeichnet, daß die Symptomatik länger als 24 Stunden bis zu mehreren Tagen anhält und sich danach entweder vollständig zurück- bildet oder minimale, im Alltag nicht beeinträchtigende Restsymptome hinterläßt. Hier läßt sich mit Compu- tertomographie oder Magnetfeldre- sonanztomographie sehr häufig eine morphologische Läsion (Hirninfarkt) nachweisen. Beim vollendeten Insult („completed“ oder „major stroke“) bleibt auf jeden Fall eine neurologische Restsymptomatik zurück. Ab- hängig von deren Schwere können ein vollendeter Schlaganfall mit geringer Restsymptomatik oder mit unter- schiedlich ausgeprägten neurologischen Defiziten differenziert werden.

Die Übergänge sind fließend. Dem vollendeten ischämischen Schlagan- fall liegt immer ein Hirninfarkt zugrunde.

Die Primärprävention hat zum Ziel, durch Behandlung der bekann- ten Risikofaktoren einen ischämi- schen Insult zu verhindern. Dies kann durch die konsequente Modifikation

vaskulärer Risikofaktoren und die Behandlung potentieller kardialer Emboliequellen geschehen. Primär- prävention ist nicht als kurz dauernde Akut-, sondern als lang anhaltende Dauertherapie zu verstehen.

Die Sekundärprävention umfaßt Maßnahmen zur Verhinderung eines Schlaganfalls, nachdem zuvor bereits ein flüchtiger, leichter oder vollendeter Insult aufgetreten ist. Die unter- schiedlichen Rezidivrisiken können der Tabelle 1 entnommen werden.

Das Spektrum der möglichen Thera- pieprinzipien umfaßt alle bei der Primärprävention genannten Maß- nahmen, den Einsatz von Thrombo- zytenfunktionshemmern, Antikoa- gulation und die Karotisendarterek- tomie. Da die Patienten mit zerebro- vaskulärer Verschlußkrankheit und drohendem ischämischem Insult fast regelhaft an einer generalisierten Verschlußkrankheit mehrerer Ge- fäßprovinzen leiden, beugen die genannten Maßnahmen der Primär- und Sekundärprävention des Insul- tes gleichzeitig auch dem Myo- kardinfarkt und dem vaskulären Tod vor.

Risikofaktoren

Das Konzept der „Risikofakto- ren“ basiert auf Studien von Vorläu- fern oder statistischen Prädiktoren eines nachfolgenden klinischen Ereig- nisses, beispielsweise einer TIA oder

Primär- und

Sekundärprävention des ischämischen Insultes

Hans Christoph Diener

Die Behandlung des ischämischen Hirninfarktes im Akut- stadium ist bisher nur in beschränktem Maße möglich. Des- halb ist die Primär- und Sekundärprävention des Schlagan- falls besonders wichtig. Wichtigster Faktor der Primär- prävention ist die Behandlung von Risikofaktoren, insbe- sondere der Hypertonie. Bei Patienten mit absoluter Ar- rhythmie und kardialer Erkrankung reduziert eine „low- dose“-Antikoagulation das Schlaganfallrisiko um bis zu 70

Prozent. Thrombozytenfunktionshemmer wie Acetylsali- cylsäure, Ticlopidin, Clopidogrel und Dipyridamol führen in der Sekundärprophylaxe zu einer Risikoreduktion be- züglich Schlaganfall zwischen 20 Prozent und 40 Prozent.

Bei Patienten mit symptomatischen Karotisstenosen über 70 Prozent ist die Karotisendarterektomie prophylaktisch wirksam, wenn sie in einem Zentrum vorgenommen wird, das eine niedrige Komplikationsrate aufweist.

Neurologische Universitätsklinik (Direktor:

Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener), Uni- versität Essen

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eines Schlaganfalls. Unter den Risi- kofaktoren für einen Schlaganfall sind unbeeinflußbare und beeinfluß- bare zu unterscheiden (Tabelle 2). Die letzteren bieten einen Ansatz für die therapeutische Intervention. Dane- ben gibt es prädisponierende Erkran- kungen, zum Beispiel bestimmte Herzkrankheiten, auf die an anderer Stelle eingegangen wird.

Therapievorschlag zur Primärprävention

1 Behandlung einer Hyperto- nie (***)

1 Östrogensubstitution nach der Menopause (*)

1 Optimale Einstellung eines Diabetes mellitus, Einstellen des Zi- garettenrauchens, Förderung körper- licher Aktivität, Reduktion von Übergewicht, Behandlung einer Hy- percholesterinämie (alle *, Tabelle 2).

Diese Empfehlungen dienen außer- dem der Reduktion der kardialen Mortalität.

Für die Sekundärprävention gel- ten die Behandlungsempfehlungen entsprechend, wobei keine Daten aus epidemiologischen oder therapeutischen Studien vorliegen.

Hypertonie

Der chronische arterielle Hyper- tonus ist bei fast 70 Prozent aller Schlaganfallpatienten vorhanden und damit der bedeutendste Risikofaktor (14). Er prädisponiert zu verschiedenen Schlaganfalltypen: der intrazerebralen Blutung wie dem ischämischen Insult, der zerebralen Makro- wie der Mikroangiopathie. Durch den Hyper- tonus wird das relative Risiko für einen Schlaganfall bis auf das Zwölf- fache erhöht (33). Das Schlaganfallri- siko steigt um etwa zehn Prozent pro zehn mmHg-Anstieg des systolischen Blutdrucks, ist aber ebenso mit der Erhöhung des diastolischen Blut- drucks korreliert (33).

Kontrollierte Studien liegen nur für die Primärprävention vor. Mit einer therapeutischen Reduktion des diastolischen Blutdrucks um durchschnittlich fünf bis sechs mmHg läßt sich das Schlaganfallrisiko gemäß einer Metaanalyse um 42 Prozent senken (8). Auch bei Behandlung älterer

Menschen führte eine Senkung des durchschnittlichen systolischen Druckes um elf mmHg und des diastolischen Drucks um 3,4 mmHg zu einer Reduktion des Schlaganfallrisi- kos um 36 Prozent (43).

Blutfette

Die Bedeutung erhöhter Blut- fettwerte und deren Behandlung für das Schlaganfallrisiko ist noch nicht zweifelsfrei geklärt. Eine große ame- rikanische Interventionsstudie von Risikofaktoren (32) ergab ein erhöh- tes Schlaganfallrisiko bei Serumcho- lesterinwerten über 240 mg/dl. In ei-

ner Metaanalyse aller Primärpräven- tionsstudien zur Senkung von Blutfet- ten mit Medikamenten zeigte sich ein erhöhtes Risiko tödlicher Schlagan- fälle und eine Reduktion nichttödli- cher Schlaganfälle unter der Therapie mit Clofibrat bei Männern, während sich Effekte anderer Interventionen auf das Schlaganfallrisiko nicht nachweisen ließen (3). Wurden nur ischä- mische Insulte berücksichtigt, ergab sich eine statistisch signifikante Risi- koreduktion durch Senkung der Blut- fette.

Die Serum-Cholesterinsenkung mit einem Statin führte bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu einer Senkung von Herzinfarkten. Die Re- duktion der Schlaganfälle war in zwei

Studien nicht signifikant (44, 54). In einer dritten Studie an Patienten mit nur leichter Hypercholesterinämie ließ sich ein protektiver Effekt von Pravastatin für den Schlaganfall nachweisen (42).

Zigarettenrauchen

Zigarettenrauchen ist ein we- sentlicher Risikofaktor für ischämi- sche Insulte und Blutungen. Das relative Risiko beträgt etwa 1,5. Es ist für Männer höher als für Frauen und steigt mit der Zahl der gerauchten Zi- garetten an (45). Obwohl es keine In- terventionsstudien gibt, legen epide-

miologische Daten nahe, daß das Ein- stellen des Zigarettenrauchens das Schlaganfallrisiko reduziert und ehe- malige Raucher bereits nach zwei bis fünf Jahren auf das niedrige Risiko der Nichtraucher abfallen (57).

Andere Risikofaktoren

Diabetes mellitus (relatives Risi- ko bis 3,0) und Übergewicht (1,5 bis 3,0) erhöhen ebenfalls das Schlagan- fallrisiko. Ein körperlich aktiver Le- bensstil ist umgekehrt proportional mit kardiovaskulären Erkrankungen und Schlaganfällen korreliert. Ein aktiver Lebensstil kann das Schlagan- fallrisiko möglicherweise um 30 Pro- zent senken (5). Zunehmend verdich- Tabelle 1

Schlaganfallrisiko/Jahr in ausgewählten Patientenpopulationen

Risikofaktoren Erkrankungswahr-

scheinlichkeit (Prozent)

Personen > 70 Jahre 0,6

Asymptomatische Stenose der A. carotis interna 2

Vorhofflimmern und kardiale Erkrankung 6

TIA, Schlaganfall und absolute Arrhythmie 12

TIA 6

TIA, minor stroke und > 70% Stenose der

A. carotis interna 13

Ischämischer Infarkt 10

TIA = transitorische ischämische Attacke

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ten sich auch Hinweise, daß hohe Ho- mocystein-Serumspiegel das Schlag- anfallrisiko erhöhen (38). Interventi- onsstudien mit Folsäure liegen noch nicht vor.

Hoher Alkoholkonsum stellt einen Risikofaktor für ischämische Insulte und Hirnblutungen dar, während ein geringer bis mäßiger Al- koholkonsum wahrscheinlich einen protektiven Einfluß gegen ischämi-

sche Insulte und Herzinfarkt hat. Die- se schützende Wirkung gilt wahrscheinlich nur für Wein, möglicher- weise speziell für bestimmte Rotwein- sorten. Dosisgrenzen sind natur- gemäß in epidemiologischen Studien schwer ermittelbar, aber täglich 0,4 Liter für Männer und 0,2 Liter für Frauen dürften in den protektiven Bereich fallen (17, 27).

Große Interventionsstudien liegen für keinen der zuletzt genannten Faktoren vor.

Östrogensubstitution nach der Menopause führte in zwei Studien zu einer Reduktion vaskulärer Ereignis- se unter Einbeziehung des Schlagan- falls (23, 47). Eine dritte Studie fand keine Risikoreduktion (26). Dieser potentielle Nutzen muß allerdings gegen das erhöhte Risiko von Endome-

triumkarzinomen und Mammakarzi- nomen abgewogen werden (11).

Thrombozyten- funktionshemmer

Thrombozytenaggregate spielen in der Pathogenese zerebraler Ischä- mien eine wesentliche Rolle. Die Be-

handlung mit Thrombozytenfunkti- onshemmern (TFH) ist ein wichtiges Prinzip in der Prophylaxe ischämi- scher Insulte. Die Wirksamkeit der Acetylsalicylsäure (ASS) als Mono- substanz, der Kombination von ASS und Dipyridamol, des Ticlopidin und Clopidogrel (noch nicht zugelassen) ist gesichert (2, 7, 13, 25, 29, 52). Den Substanzen liegt kein einheitlicher Wirkmechanismus zugrunde. Die um- fangreichsten Untersuchungen gibt es über die ASS.

Therapievorschlag

1 In der Primärprävention des ischämischen Insultes sind TFH nicht wirksam (***).

1 In der Sekundärprävention nach einer flüchtigen oder bleibenden zerebralen Durchblutungsstörung und Ausschluß einer kardialen Em- boliequelle werden TFH gegeben (***, Tabelle 3).

1 Bei Vorliegen einer kardialen Emboliequelle und Kontraindikatio- nen gegen eine Antikoagulation kommt ASS in einer Tagesdosis von 300 mg zum Einsatz (**).

In der Primärprophylaxe des ischämischen Insultes konnte im Ge- gensatz zum Myokardinfarkt keine Wirksamkeit der ASS nachgewiesen werden (40, 55). Ticlopidin und Dipy- ridamol wurden in dieser Indikation noch nicht untersucht. Bei Personen mit asymptomatischen Karotissteno- sen reduzierte eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (300 mg/die) die Zahl der Schlaganfälle und Myo- kardinfarkte gegenüber Plazebo nicht (10). Die Zahl der eingeschlossenen Patienten war allerdings zu gering, um den Schluß zu erlauben, daß ASS in dieser Patientengruppe unwirksam ist.

In der Sekundärprophylaxe nach flüchtigem oder leichtem Insult senkt ASS das Risiko flüchtiger und blei- bender Reinsulte zwischen 20 und 40 Prozent. Die Frage der optimalen Do- sierung ist nicht endgültig geklärt (36, 37). Wahrscheinlich ist die Reduktion des Insultrisikos bei niedrigen ASS- Dosierungen (30 bis 300 mg) etwas geringer ausgeprägt als bei hohen Do- sen (1 000 bis 1 500 mg). Jedoch handelt es sich nur um geringe Unter- schiede (2, 15, 56). Wegen der dosis- abhängigen, gastrointestinalen uner- Tabelle 2

Risikofaktoren für ischämische Schlaganfälle

Risikofaktor Vorgeschlagene Qualität der

Therapie Therapiemaßnahme

Unbeeinflußbar:

Alter

Männliches Geschlecht Beeinflußbar:

Art. Hypertonus Antihypertensiva ***

Salzrestriktion **

Zigarettenrauchen Rauchen einstellen *

Diabetes mellitus Optimal einstellen *

Hypercholesterinämie

(> 240 mg/l) Cholesterinsenker *

Hoher Alkoholkonsum geringer Alkoholkonsum * Erhöhter Hämatokrit keine

Erhöhtes Fibrinogen keine Orale Kontrazeptiva

vor der Menopause keine Verminderte körperliche

Aktivität Ausdauersport *

(***) Therapie ist durch prospektive, plazebokontrollierte Studien ausreichend gesichert (**) Therapie ist durch prospektive Studien mit hoher Wahrscheinlichkeit gesichert

(*) Therapie basiert auf pathophysiologischen Vorstellungen oder epidemiologischen Daten, ist aber wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert

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wünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bietet eine mittlere Dosis von 100 bis 300 mg pro Tag das beste Nut- zen-/Risiko-Verhältnis. Im Falle un- zureichender Wirksamkeit der ASS (TIA oder Infarkt während der Pro- phylaxe) oder ASS-Unverträglichkeit sollte auf Ticlopidin oder gegebenen- falls auf eine höhere ASS-Dosis oder Antikoagulation umgestellt werden.

Die Sekundärprophylaxe mit Ticlopidin wurde in zwei großen, kon- trollierten Studien geprüft. Ticlopidin ist nach den Ergebnissen einer plaze- bokontrollierten Studie nach vollen- detem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen wirksam (25). In der Prophylaxe nach TIA und leichtem Schlaganfall konnte eine Überlegenheit von Ticlopidin gegen- über hochdosierter ASS für die ersten zwei Jahre nachgewiesen werden (29).

Als schwerwiegende, wenn auch sel- tene UAW von Ticlopidin können während der ersten drei Monate mit einer Häufigkeit von 1:100 bis 1:200 reversible Neutropenien und Throm- bozytopenien auftreten, die eine zwei- wöchentliche Kontrolle des Blutbildes in dieser Zeit notwendig machen. In einigen Fällen wurde auch eine irre- versible Agranulozytose beobachtet.

Clopidogrel hat einen ähnlichen Wirkungsmechanismus wie Ticlopi- din. Es führt allerdings nicht zu ver- mehrten Neutropenien. In einer großen multizentrischen Studie an Patienten mit Schlaganfall, Myo- kardinfarkt oder arterieller Ver- schlußkrankheit der Beine führten 75 mg Clopidogrel zu einer 8,5prozenti- gen Risikoreduktion für die End- punkte Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod im Vergleich zu 325 mg ASS (7; ***). Die Substanz ist noch nicht zugelassen.

Die European Stroke Prevention Study 2 fand bei 6 600 Patienten mit TIA und Schlaganfall eine 18prozen- tige Schlaganfallreduktion mit 50 mg ASS/die, dieselbe Rate bei 400 mg re- tardiertem Dipyridamol/die (DP) und eine 37prozentige Risikoreduktion bei der Kombination der beiden Thrombozytenfunktionshemmer (13;

Tabelle 3). In dieser Studie konnte auch erstmals die prophylaktische Wirkung von ASS auf Reinsulte bei zuvor abgelaufenem Schlaganfall mit bleibenden neurologischen Ausfällen

nachgewiesen werden. Die Kombina- tion in der Dosierung 50 mg ASS und 400 mg retardiertes DP ist allerdings noch nicht zugelassen.

Wie lange eine thrombozyten- funktionshemmende Prophylaxe er- folgen soll, läßt sich nicht festlegen.

Bei guter Verträglichkeit kann eine lebenslange Einnahme von Throm-

bozytenfunktionshemmern sinnvoll sein. Wir schlagen eine minimale The- rapiedauer von zwei Jahren vor.

Antikoagulation

Antikoagulantien werden zur Primär- und Sekundärprävention kar- diogener Hirnembolien eingesetzt.

Die häufigste Ursache kardioge- ner Hirnembolien ist in zirka 50 Pro- zent Vorhofflimmern ohne rheumati- sche Klappenerkrankung. Das Schlag-

anfallrisiko für Patienten mit Vor- hofflimmern beträgt durchschnittlich sechs Prozent jährlich. Im Einzelfall kann die Gefährdung aber um ein Vielfaches höher oder niedriger sein.

Die wichtigsten, ein erhöhtes Embo- lierisiko bewirkenden Faktoren sind:

Alter über 60 Jahre, Hypertonie, Herzinsuffizienz, frühere Embolien,

vergrößerter Vorhof, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion im Echo- kardiogramm und vor allem der Nach- weis intrakavitärer Thromben (4).

1 Zur Primärprävention werden bei nichtvalvulärem Vorhofflim- mern niedrig dosierte Antikoagulan- tien eingesetzt (Phenprocoumon;

Quickwert = 25 bis 40 Prozent; international normalized ratio (INR) 2 bis 3; ***).

Tabelle 3

Sekundärprävention nach TIA und leichtem Schlaganfall mit Thrombozytenfunktionshemmern oder Antikoagulantien

Bedingung Sekundärprävention relative Risiko-

minderung (%) Doppler/Duplex normal ASS 100–300 mg (***) 20–30

oder Plaques Ticlopidin 2 3250 mg (***) 33

Alternativ ASS 50 mg

plus DP 400 mg¹(**) 37

Stenose der A. carotis Endarterektomie plus 65 interna > 70% ASS 100–300 mg (***)

Kardiale Emboliequelle Antikoagulation 60

Quickwert 15–25%, INR 3–4,5 (***)

Kontraindikation für oder Ticlopidin 2 3250 mg 35 Unverträglichkeit von ASS (***)

Kontraindikationen für ASS DP

und Ticlopidin 400 mg retard¹(**) 18

Weitere TIA trotz ASS Ticlopidin 2 3250 mg (*) 35 ASS 50 mg + DP 400 mg¹(*) 35

Antikoagulation (*) ?

ASS 900–1500 mg (*) 30

1Bisher noch nicht zugelassen

ASS = Acetylsalicylsäure, DP = Dipyridamol, TIA = transitorische ischämische Attacke, INR = international normalized ratio

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1 Im Falle erhöhten Risikos wird zeitlich befristet eine höhere Do- sierung eingesetzt (INR 3 bis 4,5;

Quickwert etwa 15 bis 25 Prozent; *).

1 In der Sekundärprävention wird bei Nachweis einer kardialen Emboliequelle meist eine volle Anti- koagulation eingesetzt (INR 3 bis 4,5;

Quickwert 15 bis 25 Prozent; **).

1 Bei Kontraindikationen gegen Antikoagulantien, idiopathischem Vorhofflimmern oder bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, wird dage- gen ASS in einer Dosis von 300

mg/Tag in der Primärprävention an erster Stelle vorgeschlagen (**).

Die Metaanalyse von fünf prospektiven Studien ergab, daß Anti- koagulation in der Primärprävention bei absoluter Arrhythmie und Vor- hofflimmern das jährliche Schlagan- fallrisiko von 4,5 Prozent auf 1,4 Pro- zent senkt (4, 9, 22, 39, 48, 49). Dem steht eine Risikoerhöhung schwerer Blutungen von nur null bis drei Pro- zent gegenüber. Bereits niedrig dosierte orale Antikoagulantien mit INR-Werten zwischen zwei und drei Prozent besitzen eine wesentliche Schutzwirkung. Demgegenüber war das Ausmaß der Prävention durch ASS in Dosen von 325 mg in der SPAF-I-Studie (48) mit einer relativen Risikoreduktion von 42 Prozent

wesentlich geringer als die Antiko- agulantien mit 67 Prozent Risikore- duktion. Allerdings steht für die meisten Patienten mit sogenanntem idiopathischem Vorhofflimmern und für Patienten, die über 75 Jahre alt sind, ASS in der Primärprävention an erster Stelle (46). Bei Patienten über 75 Jahre wird der Nutzen der Antiko- agulation durch das in dieser Alters- gruppe erhöhte Risiko intrazerebra- ler Blutungen wahrscheinlich wieder aufgehoben, es sei denn, alle Risiko- faktoren einer Hirnembolie (Hyper-

tonie, Herzinsuffizienz, vorausgegan- gene Embolie) lägen vor.

In der Europäischen EAFT-Stu- die (16) wurde das jährliche Rezidiv- risiko von Patienten mit Vorhofflim- mern nach einem zerebralen Insult durch die orale Antikoagulation mit INR-Werten zwischen 3 und 4,5 von zwölf Prozent auf vier Prozent ge- senkt, durch 300 mg ASS aber nur von zwölf Prozent auf zehn Prozent. Der optimale INR-Wert, das heißt klein- stes Risiko mit größtem Nutzen, lag zwischen zwei und drei (53). Die Anti- koagulation zur Rezidivprophylaxe in der Akutphase nach Hirnembolie bei Vorhofflimmern ist bisher nicht ausreichend untersucht. Für Risikopati- enten kommt in dieser Phase eine An- tikoagulation mit Heparin in Betracht.

Prospektive randomisierte Unter- suchungen zum sekundärpräventiven Nutzen der Antikoagulation nach Hirnembolien aufgrund anderer Herz- krankheiten existieren nicht. Der Ein- satz von Antikoagulantien richtet sich hier nach den Erkenntnissen aus der Primärprävention, dem vermutlichen Rezidivrisiko und dem individuellen Risiko einer Blutungskomplikation (Tabelle 4). Bisher liegen noch keine großen Untersuchungen vor, die einen prophylaktischen Effekt der Antiko- agulation nach ischämischen Insulten infolge zerebrovaskulärer Verschluß- krankheit unter Beweis gestellt haben.

Eine Antikoagulation zunächst mit Heparin ist auch in Betracht zu ziehen für Patienten mit TIA oder Insulten aufgrund hochgradiger (> 70prozenti- ger) Stenosen des extrakraniellen Ka- rotisabschnitts bis zum Zeitpunkt der operativen Desobliteration.

Die Gefährdung durch den Rezi- divinsult sinkt mit zunehmendem zeit- lichem Abstand zum Erstinsult. Daher sollte die Indikation einer Phenpro- coumon-Prophylaxe spätestens nach drei bis sechs Monaten überprüft und das Antikoagulans eventuell durch einen Thrombozytenfunktionshemmer (ASS, Ticlopidin) ersetzt werden.

Auch Patienten mit spontaner Dissek- tion einer extrazerebralen Arterie können befristet antikoaguliert werden (drei bis sechs Monate lang), da die meisten Insulte nach Dissektion auf einer arterioarteriellen Embolisa- tion und nicht auf einer hämodynami- schen Dekompensation beruhen.

Dem potentiellen Nutzen der An- tikoagulation steht das Risiko seltener, aber schwerer Blutungskomplikatio- nen entgegen (24, 28). In der Akutpha- se können die im Spontanverlauf häu- fig auftretenden, klinisch meist asymptomatischen blutigen Umwandlungen eines frischen Hirninfarktes durch An- tikoagulation verstärkt werden. Insge- samt kommt es in den ersten Wochen nach ischämischem Insult in etwa 0,5 Prozent der Fälle ohne Antikoagulati- on und in etwa 1,5 Prozent der Fälle mit Antikoagulation zu intrazerebralen Hämatomen, in weiteren 3,5 Prozent zu schwerwiegenden extrazerebralen Blutungskomplikationen. Während der oralen Langzeitantikoagulation ist das Risiko einer intrakraniellen Blu- tung auf das Sieben- bis Zehnfache er- Tabelle 4

Prävention des Schlaganfalls bei Patienten mit absoluter Arrhythmie und Vorhofflimmern (AF)

Bedingung Empfohlene Prävention

Idiopathisches AF keine (**)

AF, keine Hypertonie

kein Diabetes, Alter < 60 Jahre keine (**) AF, Hypertonie, Diabetes Antikoagulation

asymptomatisch Quickwert 25–40%, INR 2–3 (***)

AF, asymptomatisch, Kontraindikation ASS 300 mg (**) für AK

AF, Risikofaktoren, Alter > 75 ASS 300 mg (**) AF, TIA oder leichter Schlaganfall Antikoagulation

Quick 15–25%, INR 3–4,5 (***) (***) Therapie ist durch prospektive, plazebokontrollierte Studien ausreichend gesichert

(**) Therapie ist durch prospektive Studien mit hoher Wahrscheinlichkeit gesichert (*) Therapie basiert auf pathophysiologischen Vorstellungen oder epidemiologischen

Daten, ist aber wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert ASS = Acetylsalicylsäure

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höht. Die Gefährdung älterer Patien- ten und solcher mit arterieller Hyper- tonie ist höher und hängt von der In- tensität der Antikoagulation ab.

Asymptomatische Stenosen

Asymptomatische Stenosen der Arteria carotis interna von mehr als 50 Prozent Lumeneinengung haben eine Schlaganfallinzidenz von 2,8 Prozent pro Jahr bei progredienten und 1,7 Pro- zent pro Jahr bei nicht progredienten Läsionen (30, 34). Der Nutzen einer Prophylaxe mit Thrombozytenfunkti- onshemmern ist nicht gesichert (10).

1 Die Operation einer asymptomatischen Stenose der A. carotis von mehr als 60 Prozent reduziert die Ge- samtzahl von TIA signifikant, nicht aber die Zahl von Hirninfarkten mit ausgeprägter Behinderung, und führt allenfalls zu einer marginalen Reduk- tion leichter Schlaganfälle (***).

1 Daher ist eine Operation im asymptomatischen Stadium nicht indiziert, es sei denn, daß im Einzelfall ein überdurchschnittlich hohes Schlagan- fallrisiko besteht (rasche Progredienz einer Stenose, stumme ipsilaterale In- farkte mit Computertomogramm), oder wenn ein Verschluß der A. carotis interna mit schlechter intrakraniel- ler Kollateralisation droht und eine insgesamt gute Lebenserwartung bei fehlender oder gut behandelbarer koronarer Herzerkrankung besteht.

Nach den bisherigen Ergebnissen kontrollierter Studien führt eine Ope- ration asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna von mindestens 60 Prozent zwar zu einer relativen Re- duktion von TIA und Hirninfarkten, vor allem bei Männern. Die absolute Risikoreduktion ist daher allerdings gering (21) und eine routinemäßige Operation nicht gerechtfertigt. Nach den Ergebnissen der ACAS-Studie müßten 85 Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen operiert werden, um etwa einen Schlaganfall pro Jahr zu verhindern. Die ACAS-Stu- die hat darüber hinaus keinen präven- tiven Effekt der Operation einer asymptomatischen Karotisstenose

auf Schlaganfälle mit ausgeprägten neurologischen Ausfällen und Behin- derung zeigen können. Dies bestätigt die Ergebnisse früherer Studien (31, 50). Voraussetzung für den Erfolg der operativen Prophylaxe ist eine kom-

binierte perioperative Morbidität und Mortalität von unter drei bis fünf Pro- zent. Deutlich verkürzte Lebenser- wartung, eine mikrovaskuläre Enze- phalopathie und das Vorliegen einer kardialen Emboliequelle (Vor- hofflimmern, intrakavitärer Throm- bus) stellen eine relative Kontraindi- kation dar. Die Indikationsstellung erfordert eine umfassende neurologische und internistische Untersuchung und kann nur in gemeinsamer Ab- sprache dieser beiden Disziplinen mit dem Gefäßchirurgen getroffen werden. Postoperative neurologische Nachuntersuchungen sind obligat.

Nichtoperierte Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen

sollten in drei- bis sechsmonatigen Abständen dopplersonographisch kontrolliert werden, um eine rasche Progression der Stenose rechtzeitig zu erfassen. Derartige Kranke müssen über die Symptome passagerer ischä-

mischer Insulte und über die dann ge- gebene Operationsindikation infor- miert werden.

Karotisendarterektomie im symptomatischen Stadium

1 Patienten mit einer TIA oder einem leichten Insult im Media- oder Internastromgebiet und einer Stenose der A. carotis interna von mindestens 70 Prozent Lumeneinengung sollten mit einer Karotisendarterektomie be- handelt werden (***). Zusätzlich soll- Tabelle 5

Prävention des Schlaganfalls bei Patienten mit Stenosen der A. carotis interna

Bedingung Empfohlene Prävention

asymptomatische Behandlung der Risikofaktoren (*) Stenose < 60%

asymptomatische in ausgesuchten Einzelfällen Operation Stenose > 60% (z. B. progrediente Stenose) (**) Verschluß und kontra- evtl. Endarterektomie der Stenose laterale Stenose > 90% (*, präventiver Effekt nicht nachgewiesen) Stenose > 50% und geplante keine Endarterektomie (*)

große Operation (z. B. ACVB, Y-Bypass)

symptomatische Stenose < 30% Thrombozytenfunktionshemmer (***) symptomatische Stenose Thrombozytenfunktionshemmer (***)

> 30% < 70% Dopplerkontrollen symptomatische Stenose > 70% Endarterektomie und

Thrombozytenfunktionshemmer (***) symptomatische Stenose > 70% Endarterektomie und

und geplante große Operation Thrombozytenfunktionshemmer (*) (z. B. ACVB, Y-Bypass)

ACVB = aortokoronarer Venenbypass

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te ASS in einer Dosis von 300 mg/d gegeben werden (Tabelle 5).

1 Voraussetzungen für die Ope- ration sind:

– Der ischämische Insult oder die TIA sollte nicht länger als ein hal- bes Jahr zurückliegen;

– die Karotisstenose muß als Ur- sache des Insultes oder der TIA hin- reichend sicher sein. Vorhofflimmern und intrakavitäre Thromben im Her- zen sollten ausgeschlossen sein;

– das neurologische Defizit darf nicht zu ausgeprägt sein;

– die Lebenserwartung des Pati- enten sollte nicht wesentlich vermin- dert sein. Operativ nicht behebbare instabile Angina pectoris, inkurable Malignome und andere schwere Be- gleiterkrankungen stellen absolute oder relative Kontraindikationen dar;

– die Operation darf nur von einem Team mit nachweislich niedriger operativer Komplikationsrate durch- geführt werden.

In zwei großen prospektiven und randomisierten Studien konnte ge- zeigt werden, daß für Patienten mit nicht länger als sechs Monate zurück- liegenden passageren oder leichten Insulten mit weitgehend reversiblen Symptomen die operative Prophylaxe bei Stenosen mit einer Lumeneinen- gung von mindestens 70 Prozent der alleinigen medikamentösen Vorbeu- gung mit ASS überlegen ist. Zwar be- wirkt das perioperative Hirninfarkt- und Sterblichkeitsrisiko von 7,5 Pro- zent (19) beziehungsweise fünf Pro- zent (35) zunächst eine Risikoer- höhung des operativen gegenüber dem nichtoperativen Vorgehen. Die- ser Nachteil wird aber durch eine er- hebliche Verringerung der Schlagan- fälle nach erfolgreicher Operation rasch, das heißt im statistischen Durchschnitt schon nach weniger als einem Jahr, ausgeglichen.

Bei Patienten mit niedergradigen Stenosen (weniger als 30 Prozent Lu- meneinengung [19]) und Stenosen zwischen 30 und 70 Prozent (20) ist dage- gen kein Vorteil der Operation ge- genüber einer medikamentösen Pro- phylaxe erkennbar. Ein therapeutischer und prophylaktischer Nutzen von revaskulierenden Eingriffen an der A. vertebralis ist bisher nicht er- wiesen. Operative Eingriffe an den Vertebralarterien werden aufgrund

der oft falschen Diagnose „vertebro- basiläre Insuffizienz“ immer wieder durchgeführt. Abgesehen davon, daß die für die vertebrobasiläre Insuffizi- enz als typisch angesehenen Zeichen wie Schwindel und Kopfschmerz meist andere Ursachen haben und auch bei zusätzlichem Vorliegen von Stenosen die Diagnose einer vertebrobasilären Insuffizienz oft nicht rechtfertigen, ist weder ein therapeutischer noch ein prophylaktischer Effekt einer operativen Intervention belegt. Da Eingriffe am vertebrobasilären System eine zu- mindest ähnlich hohe Morbidität und Mortalität erwarten lassen wie die Ka- rotisendarterektomie, sind derartige Eingriffe nur im Rahmen prospektiver und kontrollierter Untersuchungen vertretbar.

Andere

Präventivmaßnahmen

Die extra-intrakranielle Bypass- Operation mit einer Anastomosie- rung der A. temporalis superficialis mit einem Ast der A. cerebri media wurde seit 1967 bei chirurgisch nicht direkt angehbaren symptomatischen Stenosen und Verschlüssen der A. carotis interna und A. cerebri media als Sekundärprävention durchgeführt.

Das eindeutig negative Ergebnis der randomisierten EC/IC-Bypass-Studie (51) beendete die weite Verbreitung dieser Operationstechnik, da weder für die Gesamtgruppe der Patienten noch für die verschiedenen Unter- gruppen mit definierten angiographi- schen Gefäßläsionen ein Vorteil der operativen gegenüber der medika- mentösen Behandlung in der Vermei- dung von Schlaganfällen oder Todes- fällen erkennbar wurde. In den letzten Jahren hat die Bypass-Operation bei ausgewählten Patienten mit Ver- schlüssen der A. carotis interna und schweren okulären oder intrakraniellen hämodynamischen Störungen wieder Interesse gefunden, wobei ein de- finitiv günstiger klinischer Effekt der Operation auch in derartigen Situatio- nen noch nachzuweisen bleibt.

Die perkutane transluminale An- gioplastie (PTA) von Stenosen bra- chiozephaler Arterien wird bisher aufgrund befürchteter embolischer Komplikationen zurückhaltend er-

probt. Nach den beschränkten vorläu- figen Erfahrungen ergibt sich bei der PTA von Stenosen der A. carotis interna eine hohe Rekanalisationsrate bei einer Komplikationsrate, die der der Karotisendarterektomie ver- gleichbar ist (6, 18). Die Implantation von Gefäßstützen (Stents) scheint die Häufigkeit von Restenosen zu redu- zieren. Der klinische Nutzen, die technische Erfolgsrate und die Häu- figkeit von Komplikationen von Ka- rotis- und Vertebralis-PTA sind der- zeit Gegenstand mehrer multizentri- scher Studien, deren Ergebnisse ab- zuwarten bleiben. Bei Subclavia-Ste- nosen mit Subclavia-Anzapf-Syn- drom ist die PTA einer operativen In- tervention aufgrund geringerer Kom- plikationen und wegen der guten hä- modynamischen Ergebnisse vorzuzie- hen (41). Sie ist aber nur in den selte- nen Fällen mit relevanter Störung der intrakraniellen Zirkulation (Basila- ris-Steal) sowie topodiagnostisch ein- deutigen neurologischen Symptomen oder irreversibler quälender Claudi- catio brachii indiziert (1).

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1997; 94: A-2195–2201 [Heft 34-35]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med.

Hans Christoph Diener

Neurologische Universitätsklinik Hufelandstraße 55

45122 Essen A

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