struktiver Apnoen, vermindert die in- trakraniellen Druckschwankungen, verbessert den Sauerstoffgehalt im Blut, die Hirndurchblutung und senkt den erhöhten arteriellen Blutdruck.
Möglicherweise wirkt sich die Be- handlung der OSA nach TIA präven- tiv auf den drohenden Schlaganfall aus und verbessert die Prognose von Patienten mit vollendetem Schlagan- fall. Wir empfehlen daher, daß bei al- len Patienten mit TIA oder Schlagan- fall nicht nur die etablierten Risiko- faktoren überprüft werden, sondern auch nach Schnarchen, Atempausen und klinischen Zeichen einer OSA ge- fahndet wird. Kardiorespiratorische Schlafstudien sind zumindest dann angezeigt, wenn mit hoher Wahr- scheinlichkeit eine OSA vorliegt.
Literatur beim Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Helmut Teschler Ruhrlandklinik
Abteilung Pneumologie – Universitätsklinik Tüschner Weg 40 45239 Essen
Aus geriatrischer Sicht sollten je- doch die Empfehlungen zur Präventi- on ischämischer Insulte bei Patienten mit nichtrheumatischem Vorhofflim- mern kommentiert werden. Die Ar- beitsgruppe hält jenseits des 75. Le- bensjahres die Verwendung oraler Antikoagulantien wegen des erhöh- ten Risikos für Hirnblutungen für nicht mehr gerechtfertigt. Statt dessen wird der Einsatz von ASS (300 mg/die) empfohlen.
Nun ist zwar unbestritten, daß die Gabe von ASS das Insultrisiko im Vergleich zu Plazebo leichtgradig re- duziert und daher im Falle von Kon- traindikationen gegen Antikoagulan- tien eingesetzt werden sollte; die Überlegenheit der oralen Antikoagu- lantien ist aber seit Jahren bekannt.
Alternative Therapieschemata mit vermutlich geringerem Blutungsrisi- ko haben bisher die Hoffnungen nicht erfüllt. So mußte 1996 die SPAF-III- Studie (1) vorzeitig abgebrochen wer- den, da sich unter Kombination von
niedrigdosiertem, fix verordnetem Warfarin mit 325 mg ASS nach gut ei- nem Jahr bei 7,9 Prozent der Patien- ten ischämische Insulte ereignet hat- ten, unter INR-adaptiertem Warfarin (Ziel: INR 2,0 bis 3,0) jedoch nur bei 1,9 Prozent. Die 1 054 Patienten dieser Studie waren durchschnittlich 71 6 10 Jahre alt, ein guter Teil also äl- ter als 75 Jahre; hinsichtlich größerer Blutungen bestand zwischen den Stu- dienarmen kein signifikanter Unter- schied.
Die Verhinderung embolischer Hirninfarke mit Antikoagulantien gilt heute als eine der (auch kosten-)ef- fektivsten präventiven Maßnahmen beim Erwachsenen überhaupt (3); be- denkt man aber, daß gut 50 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern äl- ter als 75 Jahre sind und Alter und Be- gleiterkrankungen das Risiko von In- sulten zusätzlich erhöhen, müßte nach den Empfehlungen der Autoren der Mehrzahl der Risikopatienten diese Maßnahme vorenthalten werden.
Infolgedessen verwundert es nicht, daß überwiegend ein derart ver- engtes Alterskriterium nicht empfoh- len wird (2, 3, 4). Nicht einmal die Au- toren von SPAF II, die unter den pu- blizierten Studien die vergleichsweise größte altersabhängige Zunahme an Hirnblutungen feststellten, befürwor- ten eine starre Altersgrenze (5). Statt dessen sollte die Therapie im Einzel- fall abgewogen werden. Derartige in- dividualisierte Therapieempfehlun- gen tragen einer geriatrischen Grund- tatsache Rechnung: die interindividu- elle Varianz nimmt mit dem Alter zu.
Daher ist die Angabe von Altersgren- zen für bestimmte Therapieformen grundsätzlich problematisch. In der praktischen Medizin wird anstelle des numerischen häufig das „biologische“
Alter als intuitive Entscheidungshilfe herangezogen. Die wichtigsten Krite- rien, an denen die notwendige Indivi- dualisierung der Therapie ausgerich- tet werden kann, lassen sich aber durchaus genauer fassen. So empfiehlt eine amerikanische Arbeitsgruppe die Beachtung folgender Punkte: die Aus- prägung des thrombembolischen Risi- kos, andere Indikationen für Antiko- agulantien, das individuelle Blutungs- risiko, Mitarbeit und Therapietreue des Patienten bei Medikamentenein- nahme und INR-Kontrollen (hier
fließen als wichtige Variable die kogni- tive Funktion und das soziale Umfeld mit ein), Gangsicherheit und Verlet- zungsrisiko sowie Standpunkt und Wünsche des Patienten selbst (4).
Werden diese Gesichtspunkte, etwa im Sinne eines geriatrischen Assess- ment, in die Therapieentscheidung in- tegriert, so ist nach vielfacher klini- scher Erfahrung eine Antikoagulation auch bei betagten Menschen verant- wortlich durchführbar. Ein solches in- dividualisiertes Konzept läßt sich je- doch nur schwer mit kontrollierten Studien überprüfen.
Abschließend eine interessante Beobachtung: wird bei der Indikation Vorhofflimmern intensiv über Alters- einflüsse diskutiert, so existiert bei an- deren Cumarinindikationen, nament- lich bei der venösen Thrombembolie, eine derartige Diskussion nicht in An- sätzen; und doch erscheint, unabhän- gig von der Indikation, eine kritiklose Antikoagulantientherapie ebenso problematisch wie der von den Auto- ren geforderte schematische Verzicht auf diese effektive Behandlung.
Literatur beim Verfasser Matthias Frank
Kompetenzzentrum Geriatrie Felix-Platter-Spital
Burgfelder Straße 101 CH-4055 Basel
Dr. Dißmann und Herr Frank weisen zu Recht darauf hin, daß an- hand der Ergebnisse der SPAF-III- Studie (2) auch bei Patienten über 75 Jahren mit nichtvalvulärem Vor- hofflimmern eine Antikoagulation in der Primärprävention durchgeführt werden sollte. Durch die Latenz zwi- schen Einreichen des Manuskriptes und Abdruck war es nicht möglich ge- wesen, diese Studie zu berücksichti- gen. Allerdings gehen die Autoren der SPAF-Studie nicht auf das Pro- blem ein, daß zerebrale Blutungskom- plikationen bei Antikoagulation schwerere klinische Defizite hinter- lassen als embolische ischämische In- farkte. Unter Berücksichtigung von biologischem Alter und der sorgfälti- A-757
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 13, 27. März 1998 (65)
Guter Überblick
Schlußwort
gen individuellen Abwägung von Nut- zen und Risiko ist eine Antikoagulati- on auch bei über 75jährigen möglich.
Wir sind mit Absicht nicht auf niedermolekulare Heparine einge- gangen (Brief Dr. Harenberg). Diese werden in den Empfehlungen zur Akuttherapie des Schlaganfalls disku- tiert. Wir wollten darüber hinaus ab- warten, bis die Ergebnisse des Inter- national Stroke Trial vorlagen (3).
Diese Studie untersuchte den Einfluß von unfraktioniertem Heparin in zwei Dosierungen in der frühen Sekundär- prävention und fand keinen Nutzen dieses Ansatzes. Die zitierte Studie von Kay et al. (4) hat zu kleine Patien- tenzahlen und vermag nicht zu er- klären, warum ein Therapieerfolg nicht nach zehn Tagen und drei Mona- ten, sondern nur nach sechs Monaten nachweisbar war. Die auf dem Eu- ropäischen Schlaganfallkongreß in Amsterdam präsentierte TOAST- Studie (Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment) ergab keinen Nut- zen einer Behandlung mit dem Hepa- rinoid. Langzeitstudien zur Sekundär- prävention mit niedermolekularen Heparinen existieren nicht.
Die Autoren mußten sich auf die wesentlichen Risikofaktoren konzen- trieren (Brief Teschler). Auch wenn man unterstellt, daß das Schlaf- Apnoe-Syndrom ein möglicher Risi- kofaktor ist, gibt es bisher keine Interventionsstudien.
Die Antwort auf die Leserbriefe ermöglicht den Autoren aber auch, die eigenen Empfehlungen durch neueste Erkenntnisse zu ergänzen. In Tabelle 3 empfahlen wir bei weiteren TIA trotz ASS eine höhere ASS-Do- sis. Die neueste, noch nicht publizier- te Analyse der antiplatelet trialists collaboration fand bei einer erneut erweiterten Datenbasis keinen Zu- sammenhang zwischen der Dosis der ASS und dem Nutzen in der Sekun- därprävention. Auch unsere Emp- fehlung, in solchen Fällen zu antikoa- gulieren, muß relativiert werden. Die Spirit-Studie (5), die eine Antikoagu- lation mit INR-Werten zwischen 3,0 und 4,5 bei Patienten mit TIA oder leichtem Schlaganfall im Vergleich zu ASS untersuchte, mußte vorzeitig ab- gebrochen werden, da unter Antiko- agulation zu viele Blutungskomplika- tionen auftraten.
Literatur
1. Diener HC, Aichner F, Busse O, Einhäupl K, Haaß A, Haberl RL, Hacke W, Hart- mann A, Hennerici M, Hornig C, Kaps M, Kessler C, Marx P, Ringelstein EB, Thie A:
Primär- und Sekundärprävention des ischä- mischen Insultes. Dt Ärztebl 1997; 94:
A-2195–2201 [Heft 34–35].
2. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation In- vestigators: Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high risk patients with atrial fibrillation: stroke prevention in atrial fibrillation III randomised clinical trial.
Lancet 1996; 348: 633–638.
3. „International Stroke Trial Collaborative Group“: The international stroke trial (IST): a randomised trial of aspirin, sub- cutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke.
Lancet 1997; 349: 1564–1565.
4. Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, Chan FL, Fong KY, Law CB, Wong A, Woo J: Low-molecular- weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:
1588–1593.
5. Gorter JW, Algra A, van Gijn J, Kapelle LJ, Koudstaal PJ, Tjeerdsma HC, on behalf of the Spirit Study Group: SPIRIT: predictors of anticoagulant-related bleeding complica- tions in patients after cerebral ischemia.
Cerebrovasc Dis 1997; 7 (Suppl 4): 3.
Prof. Dr. med.
Hans Christoph Diener
Neurologische Universitätsklinik Essen Hufelandstraße 55
45122 Essen
A-758
M E D I Z I N DISKUSSION
(66) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 13, 27. März 1998 Wir können dem Fortbildungsar-
tikel, der einen wichtigen Beitrag zur Arzneimittelsicherheit beim klini- schen Einsatz von HES-(Hydroxy- äthylstärke-)Präparationen darstellt, vollinhaltlich zustimmen. Auch unse- re Arbeitsgruppe hat im langjährigen klinischen Einsatz seit 1983 die unter- schiedlichen Auswirkungen auf die Blutfluidität, die Hämostase und die klinischen Effekte in Abhängigkeit vom C2/C6-Verhältnis (Besetzungs- zahl), dem mittleren Molekularge- wicht, dem Hydroxyäthylierungsgrad und der Konzentration der verschie- denen Hydroxyäthylstärke-Präpara- tionen beschrieben (1–3). Ihre For-
derung nach der Deklaration des C2/C6-Verhältnisses (Besetzungs- zahl) bei den unterschiedlichen Hy- droxyäthylstärke-Präparationen ist unbedingt zu unterstützen. Als Ursa- chen der HES-induzierten Blutungs-
komplikationen sind zum einen das induzierte von-Willebrand-Jürgens- Syndrom Typ 1 und zum anderen der doppelt so hohe Blutverlust aus dem
Gefäßsystem bei Verletzungen (zum Beispiel auch intraoperativ) durch ei- ne deutlich gesteigerte Strömungsge- schwindigkeit in der Makro- und Mi- krozirkulation anzusehen (1). Bei dem von-Willebrand-Jürgens-Syn- drom Typ 1 handelt es sich um einen quantitativen Verlust des Komplexes von Faktor VIII:c und von-Wille- brand-Faktor. Daher sollte bei einer Blutung unter HES-Infusion DDA- VP (Desmopressin) eingesetzt wer- den.
Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen (Schwanger- schaft, von-Willebrand-Jürgens-Syn- drom Typ 2b) und Nebenwirkungen (Flush, Blutdruck- und Herzfre- quenz-Anstieg bei zu schneller Infusi- on, Wasserretention mit Hyponatri- ämie) kann eine rasch einsetzende
Blutungskomplikationen durch
Hydroxyethylstärke sind vermeidbar
Komplikationen auch therapierbar
Zu dem Beitrag von
Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Treib, Prof. Dr. med. Anton Haaß, Priv.-Doz. Dr. med. Gerhard Pindur, Prof. Dr. med. Ernst Wenzel und Prof. Dr. med. Klaus Schimrigk in Heft 37/1997
Blutstillung erreicht werden. In einer Dosierung von drei Viertel Ampulle (3 µg) DDAVP pro 10 Kilogramm Körpergewicht in 50 bis 100 ml 0,9prozentiger NaCl-Lösung bei ei- ner 15- bis 30minütigen Infusionszeit mit zwei bis drei Stimulationen in 12stündigen Abständen sollte thera- piert werden (4).
Der Effekt beruht im wesentli- chen auf einer Ausschüttung des von- Willebrand-Faktors, des Faktor VIII:c aus dem Subendothel und In- tegrinen, welche durch ein starkes Abbremsen der Thrombozyten im Randstrom des verletzten Gefäßes und als direkte molekulare Vermitt- ler die Thrombozytenaggregation und -adhäsion fördern. Labordiagno- stisch kann dieser Effekt schon 30 Minuten nach erfolgter Infusion be- reits mit der Verkürzung der PTT und der Blutungszeit abgeschätzt werden. Daher möchten wir empfeh- len, dieses Vorgehen bei der Thera- pie von HES-induzierten Blutungs- komplikationen zu berücksichtigen und ebenfalls in der Fachinformation aufzunehmen.
Literatur
1. Koscielny J, Kiesewetter H, Jung F, Haaß A (eds): Hemodilution – New aspects in the management of circulatory blood flow. Im- provement of macro- and microcirculation.
Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1992.
2. Jung F, Koscielny J, Mrowietz C, Förster H, Schimetta W, Kiesewetter H, Wenzel E:
Einfluß der Molekülstruktur von Hy- droxyäthylstärke auf die Eliminationskine- tik und die Fließfähigkeit des Blutes bei Probanden. Arzneim Forsch/Drug Res 1993; 43 (Suppl I): 99–105.
3. Jung F, Koscielny J, Mrowietz C, Pindur G, Förster H, Schimetta W, Kiesewetter H, Wenzel E: Elimination kinetics of different hydroxyethyl starches and effects on blood fluidity. Clinical Hemorheology 1994; 14:
189–202.
4. Lethagen S, Flordal P, Van Aken H, Hunt B, Cattaneo M: The UK guidelines for the use of desmopressin in patients with von Willebrand’s disease. European Journal of Anaesthesiology 1997; 14: 19–22.
Dr. med. J. Koscielny Prof. Dr. Dr. H. Kiesewetter Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie
Universitätsklinikum Charité Humboldt-Universität 10098 Berlin
Es freut mich sehr, daß diese re- nommierte Arbeitsgruppe meinem Fortbildungsartikel inhaltlich voll zu- stimmt. Die von den Kollegen Kos- cielny und Kiesewetter angesprochene Therapierbarkeit der durch HES aus- gelösten Blutungskomplikationen mit DDAVP ist eine wichtige Ergänzung meines Artikels, auf die wir lediglich aus Platzgründen nicht eingegangen sind, die uns aber keinesfalls unbe- kannt ist.
Unsere Arbeitsgruppe konnte durch eine von-Willebrand-Faktor- Multimeranalyse erstmals zeigen, daß es sich bei der durch HES hervorgeru- fenen Gerinnungsstörung um einen rein quantitativen Defekt handelt, was einem Typ I des von-Willebrand-Syn- droms entspricht (1). Durch die erst- mals gelungene Typisierung der durch HES verursachten Gerinnungsstörung erhielten wir erste Hinweise für eine mögliche Therapie, da sich gerade der Typ I des von-Willebrand-Syndroms für eine DDAVP-Behandlung eignet.
Unsere Arbeitsgruppe publizierte da- her bereits 1996, daß sich durch HES
ausgelöste Gerinnungsstörungen mit DDAVP behandeln lassen müßten (1), was Conroy et al. dann bei Patienten nachweisen konnten (2, 3).
Derartige Blutungskomplikatio- nen können durch Verwendung einer Stärkelösung mit einem niedrigen In- vivo-Molekulargewicht jedoch von vornherein vermieden werden. Daher kommt der Therapierbarkeit derarti- ger Blutungskomplikationen meines Erachtens nach nur eine untergeord- nete Bedeutung zu (4). Dies gilt zu- mindest für den deutschsprachigen Raum, da dort gleich mehrere geeig- nete HES 200/0,5- oder 70/0,5-Präpa- rate im Handel erhältlich sind. Außer- halb Deutschlands werden jedoch teilweise fast ausschließlich schwer spaltbare hoch- und mittelmolekulare HES verwendet. Die von den Kolle- gen Koscielny und Kiesewetter mitge- teilten Dosierungsempfehlungen sind daher speziell für diese Länder sicher- lich eine wertvolle Hilfe.
Literatur
1. Treib J, Haaß A, Pindur G, Miyachita C, Grauer MT, Jung F, Wenzel E, Schimrigk K:
Highly substituted hydroxyethyl starch (HES 200/0.62) leads to a type I von Wille- brand syndrome after repeated administra- tion. Haemostasis 1996; 26: 210–213.
2. Conroy JM, Fishman RL, Reeves ST, Pino- sky ML, Lazarchick J: The effects of desmo- pressin and 6% hydroxyethyl starch on factor VIII:C. Anesth Analg 1996; 83: 804–807.
3. Treib J, Haaß A, Pindur G, Grauer MT, Wenzel E, Schimrigk K: Avoiding an impair- ment of factor VIII:C by using hydroxyethyl starch with a low in vivo molecular weight (letter). Anesth Analg 1997; 84: 1391.
4. Treib J, Haaß A, Pindur G: Coagulation dis- orders caused by hydroxyethyl starch.
Thromb Haemost 1997; 78: 974–983.
Priv.-Doz. Dr. med. Johannes Treib Neurologische Klinik
Universitätskliniken des Saarlandes 66421 Homburg
A-759
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 13, 27. März 1998 (67)
Schlußwort
Bei der Pathogenese des „pepti- schen“ Geschwürs spielen zwei Fak- toren eine entscheidende Rolle: die durch Helicobacter pylori hervorge- rufene chronische Typ-B-Gastritis und der bereits im Jahre von 1910 von Schwarz postulierte Säurefaktor (ohne Säure kein Ulkus). Bei dem durch ein Gastrinom (Zollinger-Elli- son-Syndrom) hervorgerufenen Ul-
kus hingegen findet sich Helicobac- ter pylori nur in 23 Prozent. Bei den mit dem Keim infizierten Zollinger- Ellison-Syndrom-Patienten ist der Säure-output niedriger als bei H.-py- lori-negativen Patienten. Unter ei- ner Langzeitbehandlung mit Ome- prazol kam es bei den H.-pylori-posi- tiven Patienten mit Zollinger-Elli- son-Syndrom zu einer Abnahme der
Parietalzellmasse und damit zu ei- nem Rückgang der säuresekretori- schen Leistung der Magenschleim-
haut. w
Weber HC, Venzon DJ, Jensen RT, Metz DC: Studies on the interrelation between Zollinger-Ellison-syndrome, Helicobacter pylori, and proton pump inhibitor therapy.
Gastroenterology 1997; 112: 84–91.
Devision of Gastroenterology, Universi- ty of Pennsylvania, 8 Gates Building, 3400 Spruce Street, Philadelphia, Penn- sylvania 19104, USA.
