Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 18½½4. Mai 2001 AA1179
B R I E F E
lassenen weiterhin im Nach- teil: Solche Einnahmen wer- den auch für höhere Instand- haltungs- und Investitions- kosten (Geräte, Gebäude) benutzt, weil die Fördergel- der der Landesregierungen nicht ausreichen. Insbeson- dere fehlen aber Privatpati- enten (Kinderklinik Mün- chen-Großhadern 10 %, Kin- derklinik Eisenach 0,2 %). Dr.
Brenner hat sich als Ange- stellter des Zentralinstituts für die kassenärztliche Ver- sorgung natürlich vorrangig auf die Situation der nieder- gelassenen Kollegen bezo- gen. Das Schlimmste steht uns in den Krankenhäusern möglicherweise noch bevor:
Die Vergütung der DRG wird eventuell nicht bundes- weit einheitlich, sondern je nach Bundesland unter- schiedlich sein. Dann bliebe die „Gesundheitsmauer“ für den stationären Sektor wei- ter bestehen.
Dr. med. Kaspar, Wartburg-Klinikum Eisenach GmbH, Mühlhäuser Straße 94, 99817 Eisenach
Fragwürdiger Therapievorschlag
Gerhard Brenner weist auf die höhere Morbidität und Mortalität in Ostdeutschland zehn Jahre nach der Wieder- vereinigung hin. Er stellt die- sen Sachverhalt in einen di- rekten Zusammenhang mit dem im Vergleich zu West- deutschland niedrigeren Res- sourceneinsatz in der ambu- lanten vertragsärztlichen Versorgung. Seiner Ansicht nach ist „eine Erhöhung des Ressourceneinsatzes in ost- deutschen Praxen . . . drin- gend erforderlich, . . . um die im Osten bestehenden Mor- biditätsunterschiede auszu- gleichen“.
Wir halten diese Argumenta- tion für einseitig und wissen- schaftlich nicht ausreichend abgesichert. Der Gesund- heitsstatus und die Lebenser- wartung einer Bevölkerung stehen in den Industrielän- dern keineswegs in einem di- rekten, linearen Zusammen- hang mit der Arztdichte und
den Ausgaben für die Kran- kenversorgung. Gesundheit wird nicht allein durch den Umfang der Gesundheitslei- stungen determiniert.
Hingegen ist heute gut belegt und weitgehend anerkannt, dass Ungleichheiten in Ge- sundheitszustand und Morta- lität eng mit Ungleichheiten in den Lebens-, Arbeits- und Wohnbedingungen sowie der Einkommensverteilung asso- ziiert sind. In den Jahren seit der Wiedervereinigung hat sich in den neuen Ländern so- zioökonomische Ungleichheit in noch stärkerem Maße ent- wickelt als im Westen. Viele Sozialleistungen, die zu einer Chancengleichheit innerhalb der DDR-Gesellschaft beitru- gen, sind nach der Wende weggefallen: garantierte Ar- beitsplätze, ganztägige Kin- derbetreuung, besonderer Schutz unverheirateter Müt- ter usw. Eine Gesellschaft mit insgesamt niedrigen, aber in weiten Bereichen annähernd gleich verteilten Einkommen ging auf in einer Gesellschaft mit höheren, aber deutlich ungleich verteilten Einkom- men. Allein aufgrund der höheren Prävalenz sozioöko- nomischer Risikofaktoren wie Arbeitslosigkeit steht in den neuen Bundesländern ein an- deres Morbiditäts- und Mor- talitätsprofil als im Westen zu erwarten.
Das Mortalitätsrisiko auf- grund sozioökonomischer Ungleichheit hat sich – im Gegensatz zum Risiko auf- grund von Unterschieden in der medizinischen Versor- gung – im Osten nach der Wiedervereinigung eher ungünstig entwickelt, wie wir exemplarisch am Beispiel der Müttersterblichkeit zeigen konnten. In Westdeutschland haben unverheiratete Frauen im Vergleich zu verheirateten Frauen ein deutlich geringe- res durchschnittliches Ein- kommen und ein fast doppelt so hohes Risiko eines mütter- lichen Todesfalles – trotz der guten medizinischen Versor- gung. Ein solcher Gradient zwischen unverheirateten und verheirateten Frauen be- stand in der DDR nicht. Er
entwickelte sich aber inner- halb von kurzer Zeit nach der Wende. Unverheiratete Frau- en in den neuen Ländern ha- ben nun ebenfalls ein mehr als doppelt so hohes mütterli- ches Risiko wie verheiratete, bei insgesamt sinkender Müt- tersterblichkeit und verbes- serter medizinischer Versor- gung. Offenkundig profitie- ren verschiedene Teile der ostdeutschen Bevölkerung in ganz unterschiedlichem Maße von Verbesserungen der Gesundheitsversorgung.
In Westdeutschland bestehen ähnliche Ungleichheiten seit langem. Daher liegt nahe, dass die beschriebene Ent- wicklung in den neuen Län- dern nicht in erster Linie Re- sultat eines zu geringen Res- sourceneinsatzes ist, sondern Folge der sich wandelnden sozialen Rahmenbedingun- gen. Bei den Unterschieden im Gesundheitszustand zwi- schen Ost- und Westdeutsch- land handelt es sich also kei- neswegs nur um „Altlasten“, wie die Titelseite des DÄ Glauben macht. Zusätzlich sind neue Lasten entstanden, die mit gesellschaftlichen Entwicklungen in den neuen Ländern zusammenhängen.
Mit der vom Autor geforder- ten Angleichung der ver- tragsärztlichen Honorare würde vielleicht die Arbeit der niedergelassenen Kolle- gen in den neuen Ländern ge- rechter honoriert. Es ist je- doch sehr unwahrscheinlich, dass sich auf diese Weise die gesundheitliche Ungleichheit beheben ließe. Hierzu wäre vielmehr erforderlich, die so- zioökonomische Ungleich- heit zwischen Ost- und West- deutschland zu reduzieren oder zumindest deren Aus- wirkungen auf die Gesund- heit der Bevölkerung durch geeignete soziale Maßnah- men abzumildern.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Oliver Razum, Dr. med.
habil. Albrecht Jahn,Abteilung für Tropenhygiene und öffentliches Gesundheitswesen, Universitätsklinikum Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 324, 69120 Heidelberg
Biomedizin
Zu dem Beitrag „Kein ,Hirtenwort‘, sondern Diskussionsanstoß“ von Dr.
med. Eva A. Richter in Heft 10/2001:
Leben beginnt mit der Konzeption
Die neuesten Forschungser- gebnisse der Genetiker las- sen keinen Zweifel mehr an der weitestgehenden geneti- schen Bedingtheit des Men- schen. Es dürfte nun eigent- lich für jedermann völlig klar sein, dass menschliches Le- ben in der Tat mit der Kon- zeption beginnt. Sobald Sa- men- und Eizelle miteinan- der verbunden sind, ist die unumkehrbare Entwicklung eines einzigartigen Individu- ums ausgelöst. Dieses einma- lige menschliche Wesen ist bereits im Vollbesitz der Würde des Menschen, die nach unserem Grundgesetz unantastbar sein soll. Diese Tatsache sollte die Prämisse bei allen Diskussionen um Probleme der Bioethik sein.
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Richter, Augustastraße 26, 02826 Görlitz
Psychiatrie-Reform
Zu dem Beitrag „Auf halbem Weg stecken geblieben“ von Petra Bühring in Heft 6/2001:
Budgetrahmen gesprengt
. . . Ich selber bin vor allem psychiatrisch tätig, im ersten Quartal 2001 habe ich (einige Vertretungen eingerechnet) 128 Patienten mit schizo- phrener und schizoaffektiver Psychose behandelt (ICD-10 F20-F29), bei 61 Patienten verordnete ich Atypika. Die häufige Zusammenarbeit mit den psychosozialen Diensten wird umsonst erledigt, in kri- tischen Situationen auch mehrere Angehörigenge- spräche, ebenfalls umsonst.
Auch fast ohne neurologi- sche Medikamente liege ich seit 2000 vor allem durch die Verordnung von Atypika bei circa 200 % meines Budgets.
Wie ich aus den regelmäßi- gen Qualitätszirkeltreffen weiß, geht es den anderen Kollegen im Kreis ähnlich.
Falls die Krankenkassen ver- langen sollten, dass ich die notwendige Behandlung der Psychosekranken tatsächlich aus meiner Tasche bezahlen soll, wie das „Solidaritätsge- setz“ es ja vorsieht, käme meine Familie in große Schwierigkeiten.
Dr. med. Andrea Hauck, Marktstraße 25, 73033 Göppingen
Willensfreiheit
Zu dem Geschichts-Beitrag „Die Wil- lensfreiheit des Menschen“ von Prof.
Dr. J. F. Volrad Deneke in Heft 11/2001:
Der Wille ist nicht frei
Bei dem Problem der (empi- rischen!) Willensfreiheit geht die Frage nicht dahin, wovon das Tun abhängig sei, son- dern wovon das Wollen selbst abhänge.
Es ist eine ursprüngliche und evangelische Lehre des Chri- stentums, welche Augustinus und Luther verteidigten, dass der Wille nicht frei sei (Lu- ther 1525: De servo arbitrio:
„dass es keine Freiheit des Willens gibt“). Kurzformel:
operari sequitur esse.
Auch alle großen Dichter le- gen Zeugnis für diese Wahr- heit ab, zum Beispiel in einer der schönsten Strophen Goe- thes: „Wie an dem Tag, der dich der Welt verliehen. . .“
Von den großen Philosophen hat Hobbes zuerst das Pro- blem gelöst. Spinoza, Hume, Priestley, Voltaire haben das- selbe gelehrt. I. Kant nimmt die Notwendigkeit der Hand- lungen als eine ausgemachte Sache an. Am gründlichsten und klarsten aber wurde die- se Wahrheit in einem eigenen Wert (26. Januar 1839) von A. Schopenhauer dargelegt:
„Die Unfreiheit des Willens steht fest; an ihr zu rütteln, haben schon anderthalb Jahrtausende vergeblich sich bemüht.“
Dr. Ekkehart Jahn, Sonnenbühl 29, 75249 Kieselbronn
Menschenrechte
Zu dem Beitrag „Notfall Menschen- rechte“ von Torsten A. Lucas in Heft 5/2001 und den dazu veröffentlichten Leserbriefen in Heft 12/2001:
Bruch des Rechtes
Als Beobachter der Situation, wie man mit kranken Flücht- lingen, Asylbewerbern, ja Ausländern per se, staatli- cherseits umgeht, wenn das Ausländerrecht ihnen keine Aufenthaltsmöglichkeiten zugesteht, kann ich nur die Aussagen von Kollegen Lu- cas in seinem Artikel bestäti- gen. Wie anders als einen Bruch des Rechtes auf kör- perliches Unversehrtheit, auf informelle Selbstbestim- mung, auf Respektierung der Menschenwürde, aber auch der freien Berufsausübung und der Verhältnismäßigkeit der Mittel muss man es wer- ten, wenn durch den Berliner Innensenator alle Gutachten, Stellungnahmen und Atteste zur Traumatisierungssympto- matik einer polizeiärztlichen Überprüfung unterzogen wurden?
Sind Hausdurchsuchungen und Beschlagnahme von Pati- entenunterlagen in dreistelli- ger Höhe noch angezeigt, wenn der Verdacht besteht, in 14 Fällen „Gefälligkeitsgutach- ten“ erstellt zu haben? Dann gnade Gott allen „zuhauf Ge- fälligkeitsgutachten schrei- benden“ Kollegen, von denen Herr Angstenberger weiß.
Und allen Begutachteten, die mit Ermittlungsverfahren überzogen werden, weil sie
„falsche Gesundheitszeugnisse zur Erlangung eines Rechts – hier: Aufenthaltsrecht“ be- nutzt haben. Soll der kranke Laie den Fachmann kontrollie- ren? Oder werden alle in Sip- penhaft genommen? Und warum wird keinem Amts- arzt in Berlin getraut, derarti- ge Plausibilitätsprüfungen vor- zunehmen? Zitiert man den demokratischen Rechtsstaat und lobt die Wertedemokratie, sollten derartige Verfahrens- weisen sehr zu denken geben.
Eberhard Vorbrodt, Gottfried-Arnold- Weg 8, 14089 Berlin
A
A1180 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 18½½4. Mai 2001
B R I E F E
