Archiv "Akupunktur – Harmonisches Gleichgewicht der Kräfte: Widersprüchlich" (30.04.2004)

liche Methode, die zumindest dem The- rapeuten, zuweilen auch dem Patien- ten hilft.

Dr. med. Hans Peter Klein Landauer Straße 1, 67434 Neustadt

Widersprüchlich

Die Botschaft des Artikels ist wider- sprüchlich. Einerseits schildern die Au- toren anschaulich, wie sich die Aku- punktur im alten China als eine unwis- senschaftliche Medizin etabliert hat.

Andererseits vertreten sie die Meinung, sie reihe sich „zwanglos in die therapeu- tischen Möglichkeiten des schulmedizi- nisch-naturwissenschaftlichen Alltags ein“.Auch schreiben sie, dass in der Pra- xis circa 10 bis 20 Punkte reichen. Nun zählen wir aber auf der beigegebenen Abbildung von Kopf und Hals allein schon 75 Punkte; wenn wir uns auf eine Körperhälfte beschränken, sind es im- mer noch 43 Punkte. Will man der Bild- legende Glauben schenken, dann zirku- lieren hier in den Meridianen „die Ener- gieflüsse des Körpers“. Nun sind Süß und Scharl aber davon überzeugt, dass jede Nadelung die Muskelregionen er- reichen muss. Wie passt das zusammen?

Sollen die Meridiane etwa längs oder quer durch die Muskeln laufen? Oder kommen die Autoren vielleicht ganz oh- ne Meridiane aus, und die Abbildung ist lediglich eine redaktionelle Zugabe?

Angesichts solcher Fragen ist ein Satz bemerkenswert, mit dem die Autoren die Akupunktur buchstäblich auf den Punkt bringen: „Diese Stimulation ist im Hinblick auf den Wirkort unspezifisch und als Reaktion des ganzen Körpers zu verstehen.“ Reicht dann nicht vielleicht ein einziger Akupunkturpunkt aus?

Prof. Dr. R. Happle Universitäts-Hautklinik

Deutschhausstraße 9, 35033 Marburg

Qualifikation vonnöten

Akupunktur wird hier auf ein Niveau ge- stellt, mit dem in China noch nicht ein- mal die sog. Barfußärzte arbeiten. Bevor man Akupunktur am Patienten ausübt (und abrechnet), sollte man eine ausrei- chende Qualifikation erlangen, um zu- verlässige und reproduzierbare Ergeb-

nisse zu erhalten und Indikationen kor- rekt zu stellen. Auch in der Akupunktur hat der liebe Gott vor die Behandlung die Diagnose gestellt, und die erfolgt nun mal nicht westlich, sondern benutzt ihre eigene Nosologie. Diese zu erlernen macht den Unterschied zwischen einem Nadelpiekser und einem Akupunkteur aus. Es ist geradezu eine Beleidigung für die Kollegen („Pseudospezialisten“, vie- len Dank, Herr Süß), die sich in dieser Therapierichtung mit viel Engagement um Qualität bemühen, das Ganze auf die Kenntnisse von 20 Punkten zu reduzie- ren. Hier ist die Grenze zur Scharlatane- rie erreicht! Eigentlich ist es ja die Auf- gabe der Ärzteschaft, die Patienten vor derartigen Praktiken zu schützen, oder?

(Und nicht so einen Unsinn auch noch im Ärzteblatt zu publizieren.)

In der eigenen Praxis behandle ich häufig Patienten mit Erfolg nach, die analog der von Herrn Süß beschriebe- nen westlich abgespeckten Form be- handelt wurden und neben dem zu Recht enttäuschten Vertrauen in die Behandlung auch noch viel Geld inve- stiert haben.Aber der schnelle Euro mit Akupunktur ist ja dank der Modellvor- haben voll im Trend . . .

Dr. med. Thomas Ross Zionskirchstraße 21, 10119 Berlin

Nicht repräsentativ

. . . Unbestreitbar baut die Akupunktur auf den Grundlagen medizinischer Em- pirie auf. Das Krankheitsbild, der Ver- lauf einer Erkrankung, die Reaktionen des Organismus auf Reizung bestimmter Reaktionspunkte der Körperoberfläche und Heilungsprozesse wurden detailliert beobachtet und dokumentiert. Dies sind Fakten, die Kultur-unspezifisch sind und auch heute noch Gültigkeit haben.

Das große Verdienst der chinesischen Medizin war es, diese Beobachtungen in ein Schema einzuordnen und diese me- dizinischen Erkenntnisse übersichtlich in ein Medizinsystem einzugliedern. Die- ses Medizinsystem unterscheidet sich grundsätzlich von unserem westlichen Medizinsystem. Es ist geprägt von einer phänomenologischen Beschreibung der Krankheitsbilder. So werden z. B. alle Symptome, die mit objektiv nachvoll- ziehbarer oder subjektiv empfunde-

ner Wärmeerscheinung einhergehen, als Hitzekrankheiten bezeichnet, wie etwa Entzündungen, Fieber, Sonnenbrand oder klimakterische Hitzewallungen.

Die Therapie besteht darin, entspre- chend der jeweiligen Klassifikation die- se pathologischen Erscheinungen zu vermindern oder zu beseitigen.

Der wesentliche Unterschied zwi- schen Akupunktur und westlicher Medi- zin ist darin zu sehen, dass die Akupunk- tur primär funktionell ausgerichtet ist (Funktionsdiagnostik, Diagnostik der Reaktionslage), während die westliche Medizin in Diagnostik und Therapie vorwiegend morphologisch bestimmt ist (Labor, bildgebende Diagnostik). Die Systematik der Akupunktur bietet Mög- lichkeiten, funktionelle Störungen und Schmerzen differenziert zu diagnostizie- ren und zu klassifizieren und darauf auf- bauend ein individuelles Therapiekon- zept zu erstellen, allerdings nach den sy- stemimmanenten Regeln der Chinesi- schen Medizin. Auch wenn sich diese Klassifikation der Krankheitsbilder von der der westlichen Medizin unterscheidet, ist sie zum funktionellen Verständnis und zur Wahl des Therapiekonzeptes mangels eines entsprechenden westlichen funk- tionellen Konzeptes unverzichtbar.

Ausgehend von einem sich selbst re- gulierenden und organisierenden Orga- nismus, werden sämtliche Körperfunk- tionen auf die Norm reguliert, Störun- gen kompensiert und Regenerations- prozesse unterhalten. Die Akupunktur kann als eine spezifische Reiztherapie verstanden werden, die über die Selbst- regulation des Organismus wirkt. Gera- de wegen des differenzierten funktio- nellen Ansatzes bietet die Akupunktur die Möglichkeit, durch spezifische Rei- ze die Autoregulation zur Kompensati- on pathologischer Störungen anzure- gen. Da, wo Potenzial an Regulation vorhanden ist, wo noch Kompensati- onsmöglichkeiten auszuschöpfen sind oder wo Regenerationsprozesse mög- lich sind, kann Akupunktur wirksam sein. Sie ist als funktionelle Medizin ei- ne hervorragende Ergänzung zur west- lichen Medizin. Auch wenn die Aku- punktur im kulturellen Überbau ihrer Zeit begründet liegt, sind dennoch eini- ge Begriffe und Denkmodelle auch heute noch nützlich, um den Kontext der Akupunktur besser zu verstehen.

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A1238 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004

Das Therapiekonzept basiert ja auf der phänomenologischen, funktionell ori- entierten Systematik der Chinesischen Medizin und ist nicht direkt übertrag- bar auf die Definitionen und die Syste- matik unserer kausalanalytischen, mor- phologischen westlichen Medizin.West- liche Ärzte, die Akupunktur einsetzen, wissen aufgrund ihres Studiums und der Facharztausbildung sehr gut zu beurtei- len, wo in diesem Denkmodell die Grenzen der Medizin überschritten werden. Darum ist es eine unverzicht- bare Forderung, vor der Akupunktur- behandlung eine Diagnostik nach den Grundsätzen unserer westlichen Medi- zin durchzuführen.

Auch wenn alle nichtmedizinischen Aspekte der Akupunktur ausgeklam- mert werden, ist das System der Aku- punktur derart differenziert und um- fangreich, dass die in der Weiterbil- dungsordnung der Bundesärztekam- mer empfohlenen 200 Stunden Weiter- bildung nicht ausreichen, um die indivi- duelle Behandlung all der Erkrankun- gen zu vermitteln, für die die Akupunk- tur nachweislich indiziert ist. Die Auto- ren des genannten Artikels äußern eine Meinung, die in Kreisen deutscher Aku- punkturärzte nicht repräsentativ ist und nicht der medizinischen Essenz der Akupunktur gerecht wird.

Dr. Antonius Pollmann

Berufsverband deutscher Akupunkturärzte Bernadottestraße 107, 22605 Hamburg

Spezifische Wirkungen abgelehnt

Von den Autoren werden drei unspezifi- sche Akupunkturwirkungen anerkannt:

Sedierung, Schmerzlinderung und Ent- zündungshemmung. Die sehr wichtige Muskelrelaxation wird nicht genannt, ebenso nicht die bei myofaszialen Be- schwerden wirksame Triggerpunktaku- punktur. Auch nicht erwähnt wird der cutiviszerale Reflexweg, der zur seg- mentalen Akupunktur z. B. innerer Er- krankungen wie Asthma bronchiale und funktionelle Störungen des Magen- Darm-Traktes benutzt werden kann.

Die Autoren müssten als Gynäkolo- gen die Wirkung des Punktes Pericard sechs eigentlich gut kennen. Dieser Punkt liegt einer ganzen Reihe von Stu-

dien zu Übelkeit und Erbrechen (u. a.

auch Hyperemesis gravidarum) zugrun- de. Also ein spezifischer Punkt. Genau wie der Punkt KG 24, der für seine Hem- mung des Würgereizes bekannt und durch universitäre Studien belegt ist.

Jeder Akupunkturarzt weiß selbst- verständlich um die „unspezifische“

Wirkung der Akupunktur. Doch es gibt auch „spezifische“ Wirkungen, sowohl des Ortes der Nadelung als auch der Na- deltechnik, der „Dosis“ des Nadelreizes.

Dass die Nadeltechnik von den Autoren überhaupt nicht erwähnt wird, lässt ver- muten, dass sie nicht in die Tiefe der Akupunktur eingestiegen sind und kei- ne ausreichende praktische Erfahrung haben. Unterdessen gibt es PET-Unter- suchungen zur Akupunkturpunkt-Lo- kalisation und Akupunkturtechnik, die belegen, dass jeweilige Lokalisationen und Stichtechniken sehr wohl verschie- dene Hirnareale mit verschiedenen Funktionen erreichen und aktivieren.

Felix Mann, den ehemaligen Präsi- denten der British Medical Acupunc- ture Society, als Zeugen für die Behaup-

tung anzurufen, dass nur wenige „Punk- te“ zu kennen seien, entbehrt nicht der Ironie. Felix Mann hat nie von Punkten gesprochen, sondern von Regionen, er sagt sogar, dass es die Punkte an sich gar nicht gebe.

Indem man, wie die Autoren es tun, grundsätzlich spezifische Wirkungen ab- lehnt, wird man auch nicht mehr nach ih- nen suchen. Die Akupunktur bleibt da- mit auf einem niedrigen Niveau stehen.

Es ist nicht schwer zu erraten, welche Fachgesellschaft in ihrer Argumentation mit derjenigen der Autoren identisch ist.

Dr. med. Helmut Rüdinger

Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e.V.

Beim Andreasbrunnen 7, 20249 Hamburg

Schlusswort

„Man muss gegen den Strom schwimmen, um an die Quelle zu kommen.“ Chinesisches Sprichwort

„Der große Feind der Wahrheit ist oft nicht die Lüge: überlegt, konstruiert, unehrlich; sondern der Mythos: beständig, überzeugend, nicht hin-

terfragbar.“ John F. Kennedy

Der Modellversuch „German Acupunc- ture Trials (Gerac)“ ist die weltweit größte Studie, die schulmedizinische Therapien und Akupunktur-Behand- lungen miteinander vergleicht. Hierzu haben Krankenkassen 7,5 Millionen Euro zur Verfügung gestellt, von 2001 bis 2004 werden 500 000 Patienten in 7 300 Arztpraxen teilnehmen. Die Rekrutie- rung für „Chronischen Kreuzschmerz“

und „Chronischen Knieschmerz“ ist ab- geschlossen, Patienten mit „Chroni- schen Kopfschmerzen (Migräne und Spannungskopfschmerz)“ werden noch gesucht. Dabei sollen die Testpatienten nach einer zufälligen Auswahl entweder konventionell oder aber mit Akupunk- tur behandelt werden. Der Clou ist nun, dass diese Nadelung entweder eine tatsächlich traditionell chinesische (Ve- rum-) oder aber eine Pseudo-(Sham-) Akupunktur sein kann (www.gerac.de).

Doch manche Anhänger der TCM stellen diesen Ansatz infrage: „Es mag zwar sein, dass der eine oder andere Aus- schnitt aus der Gesamtakupunktur natur- wissenschaftlich-physiologisch zu recht- fertigen ist (und jeder hat das Recht, sich in der Anwendung nur auf diesen Aus- schnitt zu konzentrieren), aber das Ge- samtsystem von herkömmlicher Diagno- se und Praxis sicher nicht. Wer dieses herkömmliche Gesamtsystem bewahren möchte und sein Erklärungsmodell etwa auf Vorstellungen von Qi als Lebenskraft stützt, wird ohnehin nicht zu den Standar- disierungsbemühungen beitragen mö- gen. Wir vertreten hier den Standpunkt von Prof. Schmacke vom AOK-Bundes- verband: „Es ist gerade der Vorteil von EbM, keine Kategorisierungen nach der regionalen, weltanschaulichen oder son- T H E M E N D E R Z E I T

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A1240 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004

Aus Heft 10: Akupunktur bildet eine der Säulen der chinesischen Medizin (TCM).

Foto:ddp

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Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1830. April 2004 AA1241

stigen Herkunft der zu bewertenden Me- thoden vorzunehmen, sondern ,nur‘ da- nach zu fragen, was über den Nutzen und den Schaden des jeweiligen Verfahrens aus welchen Quellen zu erfahren ist – und diese Auswertung der wissenschaftlichen Literatur nach transparenten Kriterien vorzunehmen.“

Mittlerweile gibt es erste Teilergeb- nisse aus der Gerac-Studie. In einer Stichprobe bei Kreuz- oder Knieschmer- zen werteten 92 % der Therapeuten den Akupunktur-Erfolg als sehr gut oder gut, aber nur 61 % der Patienten. Zwei Drittel der Frauen, aber nur die Hälfte der Männer beurteilten die Therapie als erfolgreich: Ein anderer Teil der Studie bringt die Experten ins Grübeln. Von 1 200 Teilnehmern erhielten einige ohne ihr Wissen nur eine so genannte Minimal- akupunktur. Hier piekst der Arzt eben- falls, jedoch an den falschen Stellen. Das verblüffende Ergebnis: Fast immer wir- ken die deplatzierten Nadeln genauso gut. Lediglich bei Arthrosen müssen sie richtig stecken, um den optimalen Erfolg zu garantieren. Und so stellt sich die Fra- ge, ob die 1991 nach WHO-Standardisie- rung über 400 Akupunkturpunkte auf 12 Haupt- und 8 Nebenmedianen (die Ab- bildung war nur redaktionelle Zugabe!), die Lebenskraft Qi – und nicht zu ver- gessen die „Organuhr“ – zur Erklärung der Wirkung notwendig sind.

Wir haben dargelegt, warum nur we- nige Punkte – die übrigens jeder Aku- punkteur für sich selbst finden muss – ausreichen, um Sedierung, Schmerzlin- derung und Entzündungshemmung zu erzielen. Für andere Wirkungen fehlen valide Studien auf Basis der EbM. Dazu Dr. Rheinberger, Geschäftsführer des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Kassen 2000: „Je qualitativ hochwertiger die Studien jedoch waren, desto weniger Hinweise gab es zur Wirk- samkeit der Akupunktur.“ Angesichts des z. B. in den USA zur Verfügung ste- henden Forschungs-Budgets – durch die National Institutes of Health (NIH) al- leine 2001 über 100 Millionen Dollar – sind wir im Gegensatz zu Dr. Rüdinger optimistisch, dass danach gesucht wird.

Literatur bei den Verfassern Dr. med. Jochen Süß

Frauenklinik im Klinikum St. Marien Mariahilfbergweg 7, 92224 Amberg/Opf.

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ine Voraussetzung für die Umset- zung der G-DRGs unter budget- neutralen Gesichtspunkten ist eine einheitliche, kontrollierte und plausible Codierung der stationären Patienten.

Dies kann am ehesten durch eine enge Kooperation zwischen ärztlichem Dienst und Medizincontrolling gewährleistet werden. Ziel ist, die Qualitätsmerkmale umzusetzen und die ärztlichen Mitar- beiter bezüglich der Relevanz des The- mas zu sensibilisieren und zu schulen.

Aufgrund der Tatsache, dass auch unter dem DRG-System eine Budgetierung der Kosten stattfindet, ist es sinnvoll, dass jeder verantwortliche ärztliche Mitarbeiter eine Übersicht über die ak- tuellen Fallzahlen, die aktuelle Bele- gung und den aktuellen Case Mix Index besitzt, um den vereinbarten Budget- rahmen zu erfüllen. In Kooperation mit dem Medizincontrolling können diese Angaben helfen, klinikeigene Defizit- und Gewinn-Patienten zu identifizieren, um eine kosteneffiziente Belegung zu gewährleisten. Eine enge Verzahnung zwischen dem stationären und ambulan- ten Bereich bedeutet eine größere Fle- xibilität bezüglich der Liegezeiten.

Hohe Codierqualität erforderlich

Aufgrund der Tatsache, dass gerade in der Pädiatrie nur wenige gut abgebilde- te ICD-10-Diagnosen zur Verfügung stehen, ist es gerade hier besonders re- levant, dass eine hohe Codierqualität erreicht wird.

Da Krankenhäuser budgetiert sind, ergibt sich für Kliniken, die noch nach

Tagespflegesatz abrechnen, folgende einfache Rechnung: Budget = Tages- pflegesatz × Fallzahl. Steuerungsele- mente sind die Modifikation der Fall- zahl sowie die Verweildauer. Im DRG- System existieren ein krankenhaus- spezifischer Basiswert (Base Rate), ein krankenhausspezifisches mittleres Re- lativgewicht (Case Mix Index, CMI) so- wie ein DRG-spezifischer Fallwert (Re- lativgewicht). Das Relativgewicht ist vorgegeben und nicht änderbar. Mögli- che Steuerungselemente sind nun der Case Mix Index und die Fallzahl. Die Verweildauer gerät hierbei in den Hin- tergrund. Es muss jedoch die obere und untere Grenzverweildauer beachtet werden. Bei Über- beziehungsweise Unterschreiten der Grenzverweildau- ern ist mit Zu- beziehungsweise Ab- schlägen zu rechnen. Durch korrekte Codierung inklusive der pflegerelevan- ten Nebendiagnosen wird das fallspezi- fische Relativgewicht optimiert. Durch gezielte Zuweisung von Patienten wird eine Patientenselektion/-steuerung er- zielt, die sich ebenfalls langfristig im krankenhausspezifischen CMI wider- spiegelt. Hierdurch ist es den Kliniken möglich, ihre individuellen Schwer- punkte optimal auszunutzen und somit eine Kostenreduktion bei erhöhter Fall- rate zu erzielen. Dies ist durch enge Ko- operation mit niedergelassenen Kolle- gen sowie durch Klinikkooperationen möglich. Hier macht sich eine enge Ver- zahnung des ambulanten mit dem sta- tionären Bereich besonders bemerkbar.

Eine gute poststationäre Anbindung des Patienten an eine Ambulanz oder einen niedergelassenen Kollegen ver- kürzt die Verweildauer im stationären

Fallpauschalen

Steuerungselemente des Klinikbudgets unter DRG- Bedingungen

Praktische Umsetzung der G-DRGs in einer Kinderklinik

Jörg Brand, Annett Knothe, Hansjosef Böhles, Matthias Kieslich