Kinder mit leichter frühkindlicher Hirnschädigung bieten eine vielfäl- tige Symptomatik. Bei Kenntnis der Symptome läßt sich auch in der Praxis die Diagnose mit gewisser Sicherheit stellen. Eine genaue Anamneseerhebung sowie Störun- gen der Grob- und Feinmotorik, deren Diagnostik im ersten Teil dieses Aufsatzes (Heft 1/1976) be- sprochen wurde, geben häufig schon wichtige Hinweise. Die Auf- deckung zusätzlicher Störungen und das Wissen um bestimmte Ver- haltensweisen von Kindern mit frühkindlicher Hirnschädigung las- sen das Auftreten reaktiver Verhal- tensstörungen meistens vermeiden.
Störungen der Sprache,
Lese- und Schreibschwierigkeiten Neben den motorischen Störungen, manchmal jedoch auch ohne sol- che Symptome, finden sich häufig noch weitere Störungen, deren Aufdeckung jedoch oft die diagno- stischen Möglichkeiten in der Pra- xis übersteigt und nur in Zusam- menarbeit mit anderen Disziplinen möglich ist.
Achten sollte man immer auf Stö- rungen der Sprache beziehungs- weise Sprechweise. Nicht selten ist die Sprachentwicklung schon ver- zögert, häufig sprechen die Kinder
noch lange unverständlich. Eine verzögerte Sprachentwicklung bis zum dritten Lebensjahr ist jedoch keineswegs immer pathologisch, sofern eine Hörstörung mit Sicher- heit ausgeschlossen werden kann.
Bei Vorliegen einer leichten Tonus- erhöhung im Bereich der oralen und Atmungsmuskulatur klingt die Sprache leise und monoton, der Sprechfluß ist verlangsamt und mühsam. Die feineren Bewegungen von Zunge und Lippen sind schlecht koordiniert, woraus ein verwaschenes, schlecht artikulier- tes Sprechen resultiert. Besonders bei Lippen- und Zischlauten beste- hen Schwierigkeiten. Die Mimik ist häufig im Sinne einer Hypomimie eingeschränkt. Bei Tonusschwan- kungen der Sprach- und Atemmus- kulatur, wie sie bei der Choreo- athetose vorkommen, entsteht ein sehr ungleichmäßiger Redefluß mit unmotivierten Pausen, die Mimik ist durch unwillkürliche Bewegun- gen gestört.
Schwierigkeiten beim Lesen und in der Rechtschreibung bei sonst gu- ten Schulleistungen und normaler Intelligenz des Kindes sollten im- mer an eine Legasthenie denken lassen. Bei Bestimmung des Intelli- genzquotienten sehen wir bei Kin- dern mit zerebraler Dysfunktion oft deutliche Diskrepanzen zwischen Verbal- und Handlungsteil, und
zwar schneiden diese Kinder typi- scherweise im Handlungsteil sehr viel schlechter ab.
Perzeptionsstörungen
Von Bedeutung und meistens nicht erkannt sind die sogenannten Per- zeptionsstörungen. Es sind dies taktile, auditive und/oder visuelle Wahrnehmungsstörungen in bezug auf den eigenen Körper, seine Um- welt und seine Beziehungen zur Umwelt. Unter ihnen sind die visu- ellen Perzeptionsstörungen bisher am besten diagnostisch zu erfas- sen und auch therapeutisch anzu- gehen.
Ausreichend standardisierte Tests zur Erfassung der ebenfalls wich- tigen taktilen und akustischen Perzeptionsstörungen gibt es nicht, auch systematische Behandlungs- methoden stehen uns noch nicht zur Verfügung. Bei einer großen Zahl von Kindern mit minimaler ze- rebraler Dysfunktion ist die Bezie- hung zur Umwelt sowie die Orien- tierung im Raum gestört. Bei Stö- rungen der Raum-Lage-Wahrneh- mung beispielsweise ist es dem Kind nicht möglich, Begriffe wie „herein" und „heraus", „oben"
und „unten", „davor" und „dahin- ter" zu verstehen. Normalerweise lernt ein Kind etwa vom vierten Le- bensjahr an, stufenweise die Raumdimensionen vorn — hinten, oben — unten und rechts — links bewußt zu gebrauchen. Es muß sich dabei zunächst aber noch im- mer auf das eigene Körperschema beziehen und kann die einzelnen Dimensionen erst dann auf Perso- nen und Dinge übertragen: vorn — hinten im vierten und fünften, oben
— unten im fünften und sechsten und rechts — links im sechsten und siebenten Lebensjahr. Erst zwischen dem siebenten und zehn- ten Lebensjahr gelingt es dann, den Mittelpunkt aus sich heraus in den Außenraum zu verlegen, bis schließlich die Orientierung so ausgebildet ist, daß sich die Kinder auch unabhängig von einer ständi- gen Selbstbezogenheit im Raum zurechtfinden können.
Das Bild der leichten
frühkindlichen Hirnschäden in der täglichen Praxis
Gunter Groß-Selbeck
Neuropädiatrische Abteilung der Universitätskinderklinik Kiel
Fortsetzung und Schluß
1
F
Abbildung 9: Prüfung der Raum-Lage-Wahrnehmung. Zu markieren sind un- terschiedliche und gleiche Figuren (Beispiel aus dem Developmental Test of Visual Perception von Frostig)
Aktuelle Medizin
Frühkindliche Hirnschäden
Man kann auch in der Praxis die Raum-Lage-Wahrnehmung relativ einfach prüfen, indem man dem Kind hinsichtlich der räumlichen Lage unterschiedliche und gleiche Figuren vorlegt und sie von dem Kind markieren läßt (Abbildung 9).
Kinder mit solchen Schwierigkeiten können häufig trotz ausreichender Handgeschicklichkeit und selbst bei normaler Intelligenz nicht kon- struktiv spielen. Das Zusammenset- zen von Bruchstücken zu einem Ganzen ist erschwert oder unmög- lich. Falsches Zeigen von Körper- teilen, Vertauschen von Kleidungs- stücken sind spezifische Störun- gen, die bis in das späte Schulalter hinein vorkommen können. Beim Mann-Zeichen-Test werden Figu- ren auf den Kopf gestellt, es finden sich im Gesicht die Augen unter, der Mund über der Nase.
Zur Prüfung der Wahrnehmung von räumlichen Beziehungen kann man verschiedene vorgegebene Muster nachzeichnen lassen (Abbildung 10). Eine intakte Wahrnehmung räumlicher Beziehungen ist eine
wichtige Voraussetzung für das Le- sen und Rechnen (Wahrnehmung der Anordnung und Sequenz von Buchstaben und Zahlen). Auch die Hand-Auge-Koordination läßt sich leicht prüfen. Das Kind wird aufge- fordert, Linien zwischen geraden, bogigen, winkligen Zeilen zu zie- hen. Dabei soll der Stift nicht abge- setzt und die Begrenzung mög- lichst nicht überschritten werden.
Außerdem soll das Kind Punkte verbinden ohne Hilfe von Füh- rungslinien.
Nach unseren Erfahrungen haben Kinder mit minimaler zerebraler Dysfunktion besonders große Schwierigkeiten in der Figur- Grund-Wahrnehmung. Sie sind häufig nicht in der Lage, Figuren vom Hintergrund abzuheben. Infol- gedessen können sie ihre Aufmerk- samkeit oftmals auch nicht auf be- stimmte Personen oder Dinge rich- ten, sie wirken daher unaufmerk- sam und unkonzentriert. Die Figur- Grund-Wahrnehmung läßt sich leicht prüfen, indem man mehrere sich überschneidende Kreise, Vier-
ecke, Sterne usw. zeichnet und dann das Kind auffordert, die ein- zelnen Figuren zu markieren und ihnen mit dem Bleistift nachzufah- ren (Abbildung 11).
Besteht auf Grund dieser relativ einfach durchzuführenden Untersu- chung der Verdacht auf eine visu- elle Perzeptionsstörung, so sollte eine eingehendere Diagnostik er- folgen, wie sie beispielsweise mit dem „Developmental Test of Visual Perception" von M. Frostig in einer Erziehungsberatungsstelle durch- geführt werden kann. Der große Vorteil dieses Tests besteht darin, daß ein entsprechendes Therapie- programm vorliegt, wodurch vor- handene Störungen teilweise beho- ben werden können.
Elektroenzephalogramm
Die diagnostische Aussagekraft des Elektroenzephalogramms wird meistens überschätzt. Es gibt kein EEG-Merkmal, das für die leichte frühkindliche Hirnschädigung cha-
rakteristisch wäre. Zwar kommen gehäuft EEG-Veränderungen vor, die in Zusammenhang mit dem kli- nischen Bild für eine umschriebene hirnorganische Läsion sprechen können: Seitendifferente Alpha-Aus- prägung oder eindeutige Alpha-Re- duktion, geringfügige herdförmige Verlangsamung, fokale hypersyn- chrone Aktivität (fokale sharp wa- ves) oder eine diffuse Abnormität in Form allgemeiner Spannungser- niedrigung und Unregelmäßigkeit.
Diese Symptome sind jedoch kei- neswegs spezifisch, sie kommen ebenso bei hirnorganisch gesun- den Kindern vor (zum Beispiel fo- cale sharp waves bei. zwei Prozent aller Kinder unter zehn Jahren).
Ein normales Hirnstrombild schließt eine minimal brain dys- function in keinem Falle aus. Somit hat das EEG für die Diagnose einer leichten frühkindlichen Hirnschädi- gung kaum einen diagnostischen Wert. Eine Einschränkung ist inso- fern zu machen, als fokale hyper- synchrone Aktivität Anlaß zu einer EEG-Überwachung geben sollte.
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Abbildung 10: Prüfung der Wahrnehmung von räumlichen Beziehungen. Das Muster soll durch Verbinden von vorgegebenen Punkten nachgezeichnet werden (Beispiel aus dem Developmental Test of Visual Perception von Frostig)
Abbildung 11: Prüfung der Figur-Grund-Wahrnehmung. Die sich überschnei denden Figuren sind zu markieren und mit einem Bleistift zu umzeichnen (Ausschnitt aus dem Developmental Test of Visual Perception von Frostig) Das vielfach geübte Verfahren, al-
lein auf Grund einer diffusen EEG- Veränderung bei einem Kinde ohne zerebrale Anfälle eine antikonvulsi- ve Therapie einzuleiten, ist durch nichts begründet und abzulehnen.
Insgesamt zeigt sich bei Kindern mit frühkindlicher Hirnschädigung eine breite Symptomatik. Neben den genannten motorischen und psychischen Entwicklungsrück- ständen finden wir oftmals eine vermehrte affektive Instabilität, woraus sich Anpassungsschwierig- keiten und Störungen des mit- menschlichen Kontaktes ergeben können. Auffassungs- und Merkfä- higkeitsstörungen sowie eine ge- steigerte Ermüdbarkeit sind nicht selten.
Zur besseren Übersicht sind in Ta- belle 2 die wichtigsten Symptome der leichten zerebralen Funktions- störung nochmals zusammenge- faßt.
Es muß hier aber betont werden, daß die genannten Verhaltensauf- fälligkeiten heutzutage weit ver- breitet sind und keineswegs immer nur durch eine Hirnschädigung verursacht werden.
Die Unterscheidung einer moto- rischen Retardierung bei allge- mein und vor allem geistig re- tardierten Kindern („debilitö mo- trice") von echter zerebraler Dysfunktion ist häufig schwierig und manchmal unmöglich. Diffe- rentialdiagnostisch kommen außer- dem noch eine neurotische Fehl- entwicklung bei ausgeprägter psy- chovegetativer Labilität sowie Mi- lieuschäden in Betracht. Man sollte sich davor hüten, die Diagnose
„leichter frühkindlicher Hirnscha- den" zu stellen, ohne daß bei der Untersuchung eindeutige Ausfälle faßbar sind. Es besteht sonst die Gefahr, daß diese Diagnose zu ei- nem lebenslangen Etikett wird und möglicherweise zur therapeuti- schen Resignation führt. Gegen- über den Eltern sollte man statt von frühkindlicher Hirnschädigung
besser von „zentraler Regulations- störung" oder „verzögerter" bezie- hungsweise „ungenügender Ent- wicklung der zentralen Kontroll- funktionen" sprechen.
Wie anfangs betont, bevölkern Kin- der mit den hier genannten Störun- gen oft jahrelang Erziehungsbera- tungsstellen und werden dort we- gen Erziehungs- und Schulschwie-
rigkeiten meist vergeblich behan- delt. Werden die Ursachen von der Umgebung nicht erkannt, so kommt es auf Grund anhaltender Mißerfolgserlebnisse, Überforde- rung oder sogar Bestrafung durch unwissende Eltern und Erzieher zu sekundären psychopathologischen Reaktionen, das heißt Verhaltens- störungen, wie wir sie häufig se- hen: Angst vor dem Versagen führt
Aktuelle Medizin
Frühkindliche Hirnschäden
zur Isolierung, zum Einzelgänger, zur Zurückgezogenheit. Wir finden Symptome wie Einnässen, Einko- ten, Aggressivität. Es kommt schließlich zu einem Circulus vitio- sus, der nur schwer durchbrochen werden kann. Viele Kinder versu- chen ihre Schwierigkeiten dadurch zu kompensieren, daß sie sich auf andere Weise hervortun, etwa durch Prahlerei, Angeberei, Lügen und kriminelle Delikte. Das Verhal- ten dieser Kinder löst bei seinen Angehörigen Abwehrmechanismen aus, dadurch ergibt sich eine ver- änderte Einstellung in der Erzie- hung, die wiederum von den sensi- blen und häufig psychisch nur we- nig belastbaren Kindern sehr schnell bemerkt wird. Das Verhält- nis vom Kind zu seinen Eltern be- ziehungsweise zu seiner Umwelt ist jetzt gestört, es kommt zu einer se- kundären, aufgepfropften Neuroti- sierung des Kindes.
Therapeutische Maßnahmen Wichtigstes Ziel unserer therapeu- tischen Maßnahmen muß es sein, solche sekundären psychopatholo- gischen Reaktionen zu verhindern.
Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Aufklärung der Eltern und der Lehrer über die Schwierig- keiten des Kindes. Das Verständnis für diese Schwierigkeiten, die da- durch bedingte veränderte Einstel- lung und Zuwendung der Umge- bung kann dazu beitragen, die Kin- der vor ständigen Mißerfolgserleb- nissen, Überforderung oder gar Bestrafung zu bewahren. Kinder mit leichten frühkindlichen Hirn- schäden müssen mit viel Geduld und Ruhe erzogen werden. Sie be- nötigen Rücksicht und Nachsicht und keine zusätzliche und intensive Leistungszuwendung, damit sie das vorhandene Defizit möglichst um- gehend aufholen. Liegen bei einem Kind besonders deutliche Ausfälle vor, sollte versucht werden, diese durch gezielte Maßnahmen zu be- seitigen. In vielen Fällen übersteigt es jedoch unsere Möglichkeiten, bei jedem Kind mit den beschrie- benen Störungen eine spezielle Diagnostik und anschließende The-
Tabelle 2: Klinische Sympto- me bei Kindern mit leichter frühkindlicher Hirnschädi-
gung
Störung der motorischen Ko- ordination
gestörte Feinmotorik motorische Unruhe affektive Instabilität leichte Ablenkbarkeit kurze Konzentrationsspanne Auffassungs- und Merkstö- rungen
schlechtes Schriftbild eventuell Sprach- oder Sprech- störungen
eventuell Perzeptionsstörun- gen
Lernstörungen
eventuell Verhaltensstörun- gen (reaktiv)
Tabelle 3: Therapeutische Maßnahmen bei Kindern mit leichter frühkindlicher Hirn- schädigung
Aufklärung der Eltern und Lehrer
genügend Zeit lassen Überforderung vermeiden Gruppenturnen (Eurhythmie) Schwimmen
Konzentrationstraining eventuell Logopädie
eventuell Perzeptionstrai- ning
eventuell Verhaltensthera- pie
rapie durchzuführen. Dazu fehlt es vor allem an entsprechenden Insti- tutionen und Fachkräften. Bei leichten motorischen Schwierigkei- ten ist eine gezielte Physiotherapie häufig nicht notwendig, in diesem Falle wäre Gruppenturnen (Eu- rhythmie) günstig, die motorische Koordination kann auch durch Gymnastik und Schwimmtherapie gefördert werden. Oberstes Gebot muß es sein, den Kindern genü- gend Zeit bei den täglichen Ver- richtungen zu geben und sie nicht zu Tätigkeiten zu veranlassen, die ihnen auf Grund ihrer leicht gestör- ten Motorik nicht möglich sind.
Ziel unserer Behandlung soll es sein, den Kindern Erfahrungen zu geben, die sie selbst bis dahin nicht sammeln konnten, zum Bei- spiel durch gezielte Bewegungs- spiele, Training des Rechts-Links- Begriffes, durch Erkennen und Ver- gleichen von Formen, durch Kon- struktionsspiele vom einfachen Bauen bis zu schwierigen Zusam- mensetzspielen, durch Malen und Zeichnen usw. Durch alle diese Maßnahmen wird gleichzeitig die Konzentration verbessert und da- durch die Aufnahmefähigkeit der Kinder gefördert.
Sprach- oder Sprechstörungen können in den überall im Lande eingerichteten Sprachambulatorien gezielt therapiert werden. Voraus- setzung ist allerdings ein intaktes Hörvermögen. Die Möglichkeit ei- nes gezielten Trainings der visuel- len Perzeption wurde bereits ange- deutet. Sind Verhaltensstörungen schon vorhanden, so kommen wir natürlich nicht umhin, neben die- sen hier angegebenen weitere Maßnahmen zu ergreifen, als da sind Heilpädagogik, Psychothe- rapie usw.
Eine medikamentöse Therapie ist in den meisten Fällen nicht ange- zeigt, zumal dadurch oft unange- nehme Nebenwirkungen auftreten.
Medikamente wie Pyrithioxin (Ence- phabol®) und Centrophenoxin (Hel- fergin®) werden relativ häufig ver- ordnet, nach Berichten in der Lite-
Angiographie
und Pankreatographie in der Diagnostik von Pankreaskarzinomen
Von 13 Patienten mit Pankreaskar- zinom waren zwölf präoperativ an- giographiert und zehn pankreato- graphiert worden (in drei Fällen ge- lang die Kanülierung des Pankreas- gangs nicht). Die Angiographie er- folgte als getrennte Coeliaca- oder
Mesenterica-superior-Arteriogra- phie, wenn nötig mit acht ;mag Epine- phrin in die Milzarterie, die retogra- de Pankreatographie erfolgte mit dem Olympus Duodenofiberkopf JF Typ B.
Von den zwölf angiographisch un- tersuchten Fällen zeigten elf einen Arterienbefall und acht Venenkom-
pression, zweimal war die Diagnose angiographisch präoperativ nicht gestellt worden. Bei der Pankreato- graphie, wo die Tumordiagnose in allen Fällen gestellt wurde, zeigte sich ein kompletter Duktusver- schluß bei acht und eine lokale un- regelmäßige Enge des Pankreas- ganges bei zwei Patienten. Außer bei einem Tumor waren die großen Geschwülste bereits über das Pan- kreas hinausgewachsen. Dieser eine Tumor dagegen hatte den Hauptpankreasgang und den Duc- tus choledochus verschlossen und zur Gelbsucht geführt.
Alle großen Tumoren konnten, so- fern die Kanülierung des Ductus pancreaticus gelang, mit beiden Methoden dargestellt werden, wo- bei die Pankreatographie die Pan- kreasarchitektur und die Arterio- graphie besonders die Tumorgröße und Ausdehnung und damit die Re- sezierbarkeit angibt. Das Haupthin- dernis ist nicht die Erkennung der kleinen Tumoren durch Angiogra- phie oder Pankreatographie, son- dern die Symptomarmut; die Patien- ten kommen deshalb meist im inku- rablen Stadium zur Untersuchung.
Da die meisten Pankreaskarzinome avaskulär sind, ist bei der Angio- graphie auch auf avaskuläre Bezir- ke (Füllungsdefekte in der Paren-
chymphase) zu achten. Während im Pankreatogramm die Pankreati- tis eine glatt zulaufende über zwei Zentimeter lange Verengung im Hauptausführungsgang hervorruft, kommt die lokale unregelmäßig be- grenzte Enge nur bei Tumoren vor.
Kompletter Verschluß des Pankre- asgangs ebenso wie die symmetri- sche Dilatation distal des ver- schlossenen Segmentes sind nicht mit Pankreatitis vereinbar. Bei chro- nischer Pankreatitis erwartet man Pseudozysten und eine wahllose Dilatation sekundärer oder tertiärer Gänge. Pz
Clouse, M. E., Gregg, J. A., Sedgwick, C. E.:
Angiographie vs. Pankreatographie in Diagnosis of Carcinoma of The Pankreas Radiology 114 (1975) 605-610
Department of Radiology New England Deaconess Hospital Boston, Mass. 02215
Akrosklerose bei Sarkoidose
Von 48 über drei Jahre beobachte- ten Patienten mit solitären oder multiplen Sklerosebezirken in den Phalangen hatten 20 einen gesi- cherten Morbus Boeck. Von den übrigen 28 hatten acht eine rheu- matoide Arthritis, zwei eine Pseu- dogicht und jeweils einer Lungen- tuberkulose, Morbus Hodgkin, Mor- bus Raynaud, Sichelzellanämie, Erythema nodosum. Dreizehn hat- ten keine bekannten Erkrankungen und waren wegen eines Traumas geröntgt worden. Bei neun von den 20 Patienten mit Akrosklerose war diese mit einer oder mehreren der anderen Sarkoidveränderungen kombiniert. Die Verfasser sind der Auffassung, daß sklerosierende Veränderungen in den Phalangen beim Morbus Boeck genauso häu- fig vorkommen wie destruktive Zei- chen, während eine disseminierte Knochensklerose beim Morbus Boeck selten ist. Die Sarkoidose sei die Hauptursache der Akroskle-
rose. PI
McBrine, C. S., Fisher, M. S.:
Acrosclerosis in Sarcoidosis Radiology 115 (1975) 279-281 Mary S. Fisher, M. D.
Department of Radiology Temple University Hospital Philadelphia, Pa. 19140
ratur und eigener Erfahrung jedoch ohne eindeutig positiven Effekt.
In der amerikanischen Literatur wird dem Methylphenidat (Ritalin®) vor allem bei motorisch unruhigen und konzentrationsschwachen Kindern eine gewisse Wirkung zugeschrie- ben.
In Tabelle 3 sind die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen noch-
mals zusammenfassend aufgeführt.
Wenn es gelingt, durch die hier ge- nannten Maßnahmen vor allem die sekundären Verhaltensstörungen zu vermeiden, erfolgt im allgemei- nen während der späteren Schul- jahre eine Anpassung beziehungs- weise eine Verminderung der hier aufgeführten Symptome.
Die Erfahrung zeigt, daß vor al- lem Kinder mit normaler Intelligenz ihre in den ersten Schuljahren be- stehenden Schwierigkeiten mit zu- nehmendem Alter auf Grund der gewonnenen Erfahrungen kompen- sieren können und dann ohne we- sentliche Schwierigkeiten Schule, Berufsausbildung usw. durchlau- fen.
Man darf daraus jedoch nicht fälschlicherweise schließen, daß be- stehende Schwierigkeiten mit zu- nehmendem Alter in jedem Falle überwunden werden. Das gelingt eben nur dann, wenn man den Kin- dern nach entsprechender Diagno- stik durch die genannten thera- peutischen Maßnahmen über die meistens während der ersten Schuljahre auftretenden Schwierig- keiten hinweghilft.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Gunter Groß-Selbeck Universitäts-Kinderklinik 23 Kiel
Fröbelstraße 15/17
