Deutsches Ärzteblatt
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18. Januar 2013 A 79OPHTH A LMOLOGIE
Eine neue Laserope- ration soll die Kata- raktchirurgie revolu- tionieren (DÄ 44/
2012: „Mit ungeahn- ter Präzision“ von Ronald D. Gerste).
Längst nicht für jeden Patienten geeignet
Hiermit möchten wir klar darstel- len, dass uns die Berichterstattung über die Behandlung der Katarakt mit dem Femtolaser viel zu eupho- risch erscheint. Wir setzen uns seit vielen Monaten mit dem Thema auseinander und haben viele ver- schiedene Systeme probiert.
1. Die Grenzen des Femto-Kata- rakt-Lasers sind dann bereits bei der Kapsulorhexis gegeben, wenn es sich um eine medikamentös nicht maximal erweiterbare Pupille han- delt. In unserem Patientengut sind das gut 30 Prozent der Patienten, die mit einem Pseudoexfoliations- syndrom kommen und deren Pupil- le aus anderen Gründen nicht er- weiterbar ist.
2. Kernhärte: Die Darstellung, Ul- traschallenergie würde nicht mehr benötigt, stimmt mit der Studienla- ge nicht überein. In Abhängigkeit von der Kernhärte werden ins - besondere bei harten Linsenkernen lediglich 20 Prozent der Phakoener-
gie eingespart. Man benötigt also trotz des Femto-Katarakt-Lasers weiterhin ein Ultraschallgerät, um den Kern zu zerkleinern und zu ent- fernen.
3. Auf das Thema „Empfindlichkeit des Lasers“ ist in dem Artikel leider nicht eingegangen worden. Der Femto-Katarakt-Laser darf nur ei- nem Grad Temperaturschwankung und ganz geringen Feuchteschwan- kungen ausgesetzt sein. Das errei- chen normal temperierte Operati- onsräume kaum. Auch hier werden die Femto-Katarakt-Laser derzeit noch verbessert, um in unterschied- lich gekühlten OP-Räumen kon- stant arbeiten zu können.
Wir finden es bedenklich, wenn . . . der Anschein erzeugt wird, dass die Katarakt mit einem Roboter ope- riert werden kann.
Sicherlich ist die Technik innovativ, aber leider längst noch nicht für je- den Patienten geeignet.
Dr. Stefanie Schmickler, Dr. Olaf Cartsburg, Prof. Dr. Christoph Althaus, Augen-Zentrum-Nordwest, 48683 Ahaus
Welcher Vorteil?
Es ist das vierte Mal, dass eine neue Laseroperation die Kataraktchirur- gie revolutionieren soll. Historiker werden einmal beurteilen, ob dies- mal den Ingenieuren ein großer Wurf gelungen ist, wie es das DÄ glaubt. Bei einem Aufpreis von
3 000 Euro für beide Augen profi- tieren Industrie und Operateure von der Laser-Kataraktchirurgie, aber welchen Vorteil hat sie für Patien- ten? Ein guter Kataraktoperateur kann die vom Laser vornehmbaren Op-Schritte derzeit bedeutend schneller und sicherer durchführen.
Bis eine mit dem Laser geschnitte- ne Hornhautwunde vernarbt ist, kann es über ein Jahr dauern, bei einem mechanischen Corneosklae- ralschnitt geschieht es in wenigen Tagen.
Einem mittelmäßigen Katarakt- Operateur mag der Laser hilfreich sein. Der Femtolaser findet in den USA größere Verbreitung, da dort die Operationszahlen weit unter de- nen von guten deutschen Operateu- ren liegen. Derzeit ist die Femto- Kataraktchirurgie noch im Stadium des Keyboards: Unerfahrene Musi- ker können bei einem unkritischen Publikum mit seiner „ungeahnten Präzision“ Aufmerksamkeit erlan- gen, erfahrene Pianisten und ein ge- schultes Publikum können ihm nichts abgewinnen. Es ist gut, dass Chirurgen die noch sehr unhandli- chen Geräte im klinischen Alltag testen. Wir hoffen, dass so die Laser ihre derzeitigen Probleme verlieren, damit auch einmal die Patienten von guten Operateure davon profi- tieren werden.
Prof. Dr. Martin Wenzel, Augenarzt, Augenklinik Petrisberg, 54296 Trier
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PRA XI SGEBÜHR
Die Abschaffung wurde vom Bundes- tag einstimmig be- schlossen (DÄ 46/
2012: „Das Ende ei- nes Irrtums“ von Falk Osterloh).
Viele Nachteile
Als niedergelassener hausärztlicher Internist bin einerseits froh, dass der Praxisablauf seit dem 1. Januar entlastet worden ist, weil die MFA keine zehn Euro mehr kassieren müssen. Andererseits sehe ich viele nachteilige Aspekte bei der Ab- schaffung der Praxisgebühr, die in
der öffentlichen Diskussion zu sel- ten oder gar nicht erwähnt werden.
Die gebetsmühlenartig vorgetragene Behauptung der Politiker und der Medien, dass die Praxisgebühr (PG) zu keiner Begrenzung der Arztkon- sultationen geführt habe, ist völlig aus der Luft gegriffen, da es ja keine Vergleichsgruppe gegeben hat (das heißt, niemand weiß, wie sich seit 2004 ohne die Praxisgebühr die Häufigkeit der Arztkonsultationen und der Inanspruchnahmen von Fachärzten unter Umgehung des Hausarztes entwickelt hätte). Die an- haltend hohe Zahl von Arztkonsulta- tionen in Deutschland (im Durch- schnitt 18 pro Jahr) wird im Wesent- lichen von einer kleinen Gruppe
schwer kranker Personen verursacht (Transplantierte zum Beispiel haben 53 Kontakte im Jahr), nicht vom Gros der breiten Bevölkerung.
Das subjektive Empfinden von vie- len Hausärzten ist, dass die PG sehr wohl eine gewisse Lenkungsfunkti- on hatte: einmalige Zahlung beim Hausarzt, dort Erhebung einer Anamnese sowie eine Untersu- chung und dann bedarfsweise Über- weisung zu den Fachärzten. Dem Ärztehopping ist nun ab 1. Januar 2013 Tür und Tor geöffnet – unnöti- ge Doppeluntersuchungen werden zunehmen. Patienten werden ver- mehrt ohne Überweisung zum Facharzt gehen, und wir Hausärzte werden über diese Konsultationen
PRA XI SGEBÜ
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18. Januar 2013 meist nicht informiert werden –zum Schaden des Patienten. Die PG hätte meines Erachtens erst dann abgeschafft werden sollen, wenn flächendeckend über funktionieren- de Hausarztverträge mit allen Kas- sen die Lotsenfunktion des Haus- arztes wieder etabliert worden wäre.
Patienten müssen in Zukunft ver- mehrt zur Übernahme von Eigen- verantwortung angehalten werden.
. . . Hierzu ist unter anderem eine finanzielle Eigenbeteiligung ein wirksames Instrument. Sinnvoller als die Praxisgebühr abzuschaffen, wäre es daher, sie umzugestalten . . . Die Praxisgebühr war ein Vorschuss auf das Honorar der Praxis, den nicht die Krankenkassen bezahlt ha- ben, sondern eben die Versicherten/
Patienten. Dieser Vorschuss wurde von der Kassenärztlichen Vereini-
gung später vom Honorar abgezo- gen. Hat also eine Hausarztpraxis bisher pro Quartal zum Beispiel bei 600 Patienten zehn Euro kassiert, dann wurden diese 6 000 Euro von der Gesamtsumme der KV-Einnah- men wieder abgezogen. Fällt nun diese Praxisgebühr weg, dann be- kommt die Arztpraxis im Endeffekt dadurch nicht weniger Geld, aber einen Teil des Honorars erst circa ein halbes Jahr später! Das heißt, es fehlen im ersten Halbjahr 2013 in obigem Beispiel 12 000 Euro an freien Mitteln. Das ist ein erhebli- cher Betrag. Zur Vermeidung von Liquiditätsproblemen werden die KVen die monatliche Vorauszah- lung erhöhen müssen – was dann konsekutiv zu Engpässen bei der KV führen wird.
Dr. med. Jens Braun, 64646 Heppenheim
GES UNDHEITSC H A NCEN
Gesundheitliche Un- gleichheit tritt schon in den ersten Lebens- jahren auf (DÄ 46/
2012: „Frühzeitige Weichenstellung“ von Jacob Spallek und Oli- ver Razum).
Thalassämien nur bei Migranten
In diesem Artikel wird die Frage ge- stellt: Ist der Migrationsstatus ein ei- genständiger Risikomarker? Diese Frage ist mit einem großen JA zu be- antworten aus folgenden Gründen:
Hämoglobinkrankheiten wie Thalass - ämien und Sichelzellkrankheiten, die übrigens mit keinem Wort in diesem Artikel erwähnt werden, kommen in Deutschland nur bei Menschen mit Migrationshintergrund vor. Bei uns gibt es circa 1 000 bis 1 500 Sichelzell- patienten und circa 500 bis 600 Patien- ten mit Thalassaemia major bezie- hungsweise intermedia. Und in Deutschland leben circa 150 bis 200 000 heterozygote Anlageträger für die jeweilige Erkrankung. Diese Trä- ger werden nur durch Zufall erfasst und über ihr genetisches Risiko aufge- klärt. Bei der ersten Vorsorgeuntersu- chung wird bei Schwangeren aus ei-
nem Risikoland für Thalassämie (Tür- kei, Griechenland, Italien, Mittlerer Osten, Nordafrika, Südostasien) ein niedriges MCV, wenn es überhaupt bemerkt wird, als Hinweis für einen Eisenmangel gesehen, und es wird nicht daran gedacht, dass ein niedriges MCV bei normaler RDW ein Hinweis auf Thalassämie-Trägerschaft ist. Bei Schwangeren aus Risikoländern für die Sichelzellkrankheit (Südosten der Türkei, Süditalien, Griechenland Zentralafrika , Indien) wird keine Hb- Analyse angefordert, um eine HbS- Trägerschaft festzustellen, obwohl in Zentralafrika bis zu 40 Prozent der Bevölkerung HbS-Träger sind. Folge:
Ohne Trägerschaftsnachweis keine Part neruntersuchung und keine Mög- lichkeit, pränatale Diagnostik anzubie- ten. Die Untersuchung auf Trägerschaft für die beiden genannten Erkrankun- gen wird in unseren Nachbarländern routinemäßig bei jeder Schwangeren aus einem Risikoland durchgeführt.
Ebenfalls anders als in unseren Nach- barländern gibt es in Deutschland kein Neugeborenen-Screening für die Sichelzellerkrankung. Dadurch ent- stehen eine hohe Morbidität und Mor- talität, vor allem durch nicht erkannte oder falsch behandelte Milzsequestra- tionskrisen bei jungen Kindern.
Völlig unterversorgt sind erwachsene Sichelzell- und Thalassämiepatienten,
GES UNDHEIT
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da es nicht ausreichend Internisten gibt, die sich für diese Patienten einsetzen, wenn sie die Kinderkli- nik nach dem 18. Lebensjahr ver- lassen müssen.
Es ist dringend notwendig, dass die für unsere Migranten spezifischen Erkrankungen ernst genommen werden, Eingang finden in die Aus- und Weiterbildung von Ärzten und dass Prävention und Behandlung der Sichelzellkrankheit beziehungs- weise Thalassämie den gleichen Stellenwert haben wie bei onkolo- gischen Erkrankungen.
Dr. med. Roswitha Dickerhoff, Klinik für Kinder- Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunolo- gie, Universität Düsseldorf, 40225 Düsseldorf
A RZT UND PA TIENT
Die Rolle des Arztes in der Begegnung mit dem Patienten ist vielfältig (DÄ 42/
2012: „Archäologie einer Beziehung“
von Norbert Donner- Banzhoff).
Die problematische Rolle
In einem historischen „Schichten- modell“ zur Arzt-Patient-Beziehung wird in dem genannten Beitrag die Rolle des Arztes als „Heiler“, „De- tektiv“, „Gatekeeper“ und „Partner“
besprochen. Es fehlt in dieser Dar- stellung eine sehr wichtige und pro- blematische Beziehung – die des
„Dienstleisters“ in einer Interaktion mit dem Patienten als „Kunden“.
Eine derartige ökonomische Be- grifflichkeit wird zum Beispiel von Wirtschaftsführungen im Kranken- haus in einem zunehmenden Maße in Bereiche der Arzt-Patient Inter- aktion überführt, ausdrücklich nicht nur bei Aspekten einer wunscher- füllenden Medizin. Die internen und externen Auswirkungen sind erheblich, sie wurden im DÄ und anderen Ortes bereits grundsätzlich thematisiert – aber vonseiten der Ärzteschaft und im vorliegenden Artikel wenig beachtet.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Werner Hosemann, Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Greifswald, 17475 Greifswald
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