A 2192 Deutsches Ärzteblatt
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2. November 2012D
ie chirurgischen Instrumente in der Augenheilkunde sind seit jeher ein wenig feiner als in an- deren operativen Fächern. In jüngs- ter Zeit indes haben die Miniaturi- sierung der Schnittführung und die Präzisierung beim häufigsten chirur- gischen Eingriff der Medizin über- haupt – der Kataraktoperation, der Entfernung der altersbedingt getrüb- ten Linse (grauer Star) – eine neue Dimension erreicht. Früher waren Ophthalmochirurgen stolz, wenn sie millimetergenau operierten. Neuer- dings, betonte Prof. Dr. med. Burk- hard Dick, Leiter der Universitäts - augenklinik Bochum, rechne man eher in Mikrometern – wenn nicht in noch kleineren Einheiten.Möglich gemacht hat dies eine Technologie, die zunächst in der re- fraktiven Chirurgie, der operativen Behandlung von Fehlsichtigkeiten mit dem Ziel der Brillenfreiheit, zum Einsatz kam und jetzt in die
Kataraktchirurgie Einzug gehalten hat – eine Chirurgie, die pro Jahr in Deutschland etwa 700 000-mal zur Anwendung kommt.
Der Femtosekundenlaser arbeitet mit ultrakurzen Lichtimpulsen, im Bereich von Femtosekunden eben (eine Femtosekunde entspricht 10–15 Sekunden). Die hohe Energiedichte lässt im Gewebe Tausende kleiner Luftbläschen aus Wasser und Koh- lendioxid entstehen, die die betref- fende Gewebeschicht sauber und an präzise vorherberechneten Stellen auseinandertrennen, ohne eine ther- mische Schädigung von Nachbar - geweben.
Schnitte von mikroskopischer Genauigkeit
„Die Präzision“, sagte Dick in Ber- lin, „ist ungeheuer: Ein Rundschnitt, der bislang von Hand erfolgt, ist jetzt mit mikroskopischer Genauig- keit wirklich rund. Gleichzeitig ist
die Methode für den Patienten gera- dezu angenehm, da ja kaum eine Manipulation am Auge erfolgt, weil der Laser praktisch berührungslos arbeitet. Da die Ultraschallenergie, die bei der Zertrümmerung der Lin- se eingesetzt wird, dank des Lasers nach unseren bisherigen Erfahrun- gen nur noch ein Zehntel dessen be- trägt, was bei der herkömmlichen Operationsweise benötigt wird, zeigt das Auge schon am OP-Tag kaum Reizerscheinungen mehr.“
Dick verglich die verschiedenen, zurzeit auf dem Markt befindlichen Systeme. Seine Präferenz dabei war der Catalys-Femtosekundenla- ser (Vertrieb durch die Firma Poly- tech), der speziell für die Anforde- rungen der Kataraktchirurgie entwi- ckelt wurde und dessen Interface (das Verbindungsstück zwischen dem Laser und der Oberfläche des Pa- tientenauges) als Einziges flüssig- keitsgefüllt ist und beim Kontakt die Der Femtosekun-
denlaser kann die Linsenkapsel mit einer Genauigkeit von 0,010 bis 0,015 Millimetern öffnen.
Foto: Universitätsklinikum Heidelberg
OPHTHALMOLOGIE
Mit ungeahnter Präzision
110. Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft in Berlin:
Der Femtosekundenlaser revolutioniert die Kataraktchirurgie.
M E D I Z I N R E P O R T
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2. November 2012 A 2193 Oberflächenkrümmung des Augesnicht ändert (andere Systeme sind unter anderem LenSx von Alcon, LensAR von Topcon, Victus von Technolas/Bausch & Lomb).
Die Kataraktoperation mit der neuen Technologie erfolgt in zwei Schritten, einem vom Laser durch- geführten und einem vom Chirur- gen manuell vorgenommenen. Ganz besonders wichtig für das Gelingen sind zwei Schnittführungen bei dem Eingriff: zum einen die Eröffnung der Linsenkapsel, die sogenannte Kapsulotomie. Mit einem feinen Instrument eröffnet der Operateur diese natürliche Hülle der Linse, die erhalten bleiben soll: Die Linsen- kapsel wird der anschließend im- plantierten künstlichen Linse, der Intraokularlinse (IOL), Halt geben.
Zum anderen ist es die Zertrüm- merung und Absaugung der Linse, die Phakoemulsifikation. Dieser Vor- gang geschieht mit einer kleinen Ul- traschallsonde, dem Phakotip. Die Ultraschallenergie muss von dem Chirurgen vorsichtig dosiert wer- den, um eine Schädigung der sehr sensiblen Rückfläche der Hornhaut, des Endothels, zu verhindern. Bei der neuen Technologie wird die Lin- senkapsel nicht länger von Hand mit einem spitzen Instrument eröff- net, sondern von den punktgenau gezielten Femtosekundenimpulsen.
Auch die Linsenzertrümmerung – trübe Linsen können den manuell arbeitenden Operateur zum Teil vor Probleme stellen – übernimmt der Femtosekundenlaser: Er zerlegt die Linse mit deutlich geringerem Ener- gieaufwand, als dies bislang in der herkömmlichen Phakoemulsifikati- on geschieht.
Ultraschallenergie wird nicht mehr benötigt
Durch die Zertrümmerung der Linse mit dem Femtosekundenlaser kommt dem Ultraschall nur eine ergänzende Rolle zu; eine hohe und potenziell die Hornhaut und andere Augen- strukturen schädigende Ultraschall- energie wird nicht mehr benötigt.
Ein weiteres (potenzielles) Problem wird ebenfalls beseitigt: Der gele- gentlich bei der herkömmlichen Operationsweise kurzfristig im Au- geninneren ansteigende Intraokular-
druck kann im Normalbereich gehal- ten werden. Normalerweise wird der Patient, nachdem der Femtosekun- denlaser die Kapsulorhexis durchge- führt und die Linse zertrümmert hat, von seiner Position unter dem Laser schnell auf den herkömmlichen Operationstisch umgebettet, wo die Absaugung der Kapselreste und die Implantation der IOL erfolgt.
Die extrem präzise Schnittfüh- rung des Lasers und die ungeahnte Vorhersagbarkeit machen die Metho- de ideal für die Implantation einer sogenannten Premium-IOL – einer auf hohe Anforderungen des Patien- ten an sein Sehvermögen ausgerich- tete IOL, die meist über eine multifo- kale Optik verfügt und postoperativ sowohl einen optimalen Fernvisus als auch ein gutes Lesevermögen auf Nahdistanz garantieren soll – natür- lich ohne die Notwendigkeit, für das eine oder das andere noch eine Brille tragen zu müssen.
Wie Dick in Berlin berichtete, beträgt die gesamte Laserbehand- lungszeit (von der Ansaugung über die Kapsulotomie und die Fragmen- tierung bis zum Ausschalten der Saugung) mit dem Catalys-System knapp drei Minuten. Die Zerlegung der Linse nimmt dabei im Schnitt etwas mehr als 60 Sekunden, beim LenSx-System ungefähr 100 Se- kunden in Anspruch. Bei den ersten 850 in Bochum operierten Augen waren einige Problemfälle dabei:
53 hatten zusätzlich zur Linsen - trübung ein Glaukom, bei 32 Augen war die Katarakt matur, es lag eine sehr dichte und normalerweise har- te Linse vor.
Die Tatsache, dass der Eingriff kaum zu einer Augeninnendruck- steigerung führt, macht den Femto- sekundenlaser auch für Glaukom- augen geeignet. Ebenfalls als über- windbar erwiesen sich klinische Bilder, die in der herkömmlichen Kataraktchirurgie oft als Hindernis- se gelten wie alte Hornhautnarben, voroperierte Augen und nichtdila- tierte Pupillen.
Der Femtosekundenlaser wird auch bei einer Behandlungsmetho- de des anderen (neben dem grauen Star) wichtigen Sehproblems des älteren Menschen eingesetzt: der Presbyopie. Die meistbenutzte, aber
bei weitem nicht meistgeliebte Kor- rektur der „Altersweitsichtigkeit“
ist die Lesebrille. Operative Metho- den sind unter anderem eine Mono- vision-Lasik, also ein refraktiver Eingriff, bei dem ein Auge für die Ferne und das Partnerauge für die Nähe eingestellt wird. Monovisi- on allerdings verträgt nicht jeder – was auch für multifokale Kon- taktlinsen gilt. Wenn ohnehin ei- ne Kataraktoperation ansteht, kann in Abhängigkeit vom Patientenpro- fil eine Multifokal-IOL implantiert werden.
Methode des Kamra-Inlays ist reversibel
Eine Alternative ist das Kamra-In- lay. Dabei handelt es sich um ein hauchdünnes Scheibchen von nur 5 µm Dicke und einem Gesamt- durchmesser von 3,8 mm, das in ei- ne Hornhauttasche eingelegt wird, sich der Hornhautkurvatur anpasst und nach dem Prinzip der Loch- blende eine Erhöhung der Tiefen- schärfe im Bereich vor dem Auge – also auch im typischen Leseabstand – bewirkt. Zur Eröffnung der Horn- haut und zur Präparation der Horn- hauttasche wird ein Femtosekun- denlaser benutzt; die Implantation geschieht am nichtdominanten Au- ge (das dominante Auge wird für die Fernsicht unbehandelt gelassen).
Der in Tropfenanästhesie durchge- führte Eingriff dauert etwa 20 Mi- nuten und geht mit nur geringen Nebenwirkungen einher.
Eine österreichische Studie hat im Oktober bei 24 Patienten ein 2-Jah- res-Follow-up erhoben und dabei ei- ne Verbesserung aller Leseparame- ter (Leseabstand, Lesegeschwindig- keit, pro Minute gelesene Wörter) dokumentiert. Als Nebenwirkungen, mit denen gerechnet werden muss, gelten Sicca-Beschwerden (Trocken- heit der Augenoberfläche) und ein auf dem betreffenden Auge reduzier- tes Dämmerungssehen. Sollte der Patient mit dem Inlay und der durch dieses Implantat ausgelösten Mono- vision unzufrieden sein, hat die Me- thode einen unbestreitbaren Vorteil:
Sie ist reversibel, das Scheibchen kann (fast) mühelos wieder aus der Hornhaut entfernt werden.
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Dr. med. Ronald D. Gerste
