M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
G
oethes Worte: „Wer vieles bringt, wird manchem etwas bringen...“ könnte man dem 102. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin vor- anstellen, der vom 13. bis zum 17.April 1996 in traditioneller Weise in Wiesbaden stattfand. Er umfaßte eine Fülle von Satelliten-Symposien (Pharmaindustrie), Vorsymposien (BDI), Symposien, Einzelvorträgen, Kursen, Mittagsgesprächen, Abend- seminaren, Posterdemonstrationen, die die drei Plenarvorträge und die sechs Hauptsitzungen begleiteten.
Bei der gewohnten festlichen Eröff- nung fielen die eindringlichen be- rufspolitischen Worte des scheiden- den BDI-Präsidenten, Dr. Harthmut Weinholz, und ein Festvortrag des Hamburger Schriftstellers Siegfried Lenz „Über den Schmerz“, vor allem aber die Mahnungen des Vorsitzen- den Prof. Heiner Greten, Hamburg, auf: „Weniger Regulierung, dafür mehr Verantwortung; zunehmende Ablösung einer Vertragsethik durch eine Verantwortungsethik.“
Hämato-Onkologie – vom Gen zur Therapie
R. Mertelsmann, Freiburg/New York, führte in einem weiten Bogen von der Watson-Crick-Spirale der DNA in den heutigen Stand der teils experimentellen, teils bereits klinisch angewandten somatischen Gendia- gnostik und Gentherapie ein. Der Schwerpunkt liegt derzeit noch auf der supportiven Therapie. Erster Schritt bei Malignomen ist zunächst die Zytoreduktion der Tumorzellen.
Höchste Dosen der heute gebräuchli- chen Zytostatika schädigen auch die Stammzellen, die (zur Zeit ganz über- wiegend aus dem Blut gewonnen) zu- sammen mit Zytokinen eine Regene- ration der Blutbildung in 6 bis 10 Ta- gen bewirken. Die gut verträgliche
autologe Transplantation bringt aber Tumorzellen mit zurück, die durch vorherige Reinigung und mehrere Se- parationsschritte auf etwa ein Tau- sendstel des Ausgangswertes redu- ziert werden können. Bei allogenem Ersatz mit CD34-präparierten Stammzellen kommt man schließlich zu 10 Mikrolitern einer (tumorzell- freien) Stammzellsuspension. Modifi- zierte natürliche Killerzellen führten für Mertelsmann bei etwa 5 Prozent der Nierenkarzinome zu kompletten und anhaltenden Remissionen, wobei diese Phase-1- Studien noch kein Ur- teil über die Wirksamkeit der Thera- pie an randomisierten Kollektiven er- lauben. Ein anderer Ansatz führte in Anlehnung an die Rosenberggruppe an den National Institutes of Health über die in-vitro-Behandlung von au- tologen Melanomzellen mit Inter- leukin 2 und dessen zusätzlicher Gabe zu Nekrosen in den Melanomherden und zu T-Zellklonen von individueller Spezifität. Mertelsmann unterschied abschließend in:
1. Korrektur von Gendefekten (zum Beispiel Hämophilie) durch
„Gene Replacement“ oder durch eine homologe Kombination.
2. Zielgerichtete Therapie durch Herbeiführung von Mutationen oder Antisense-Strategien.
Gastroenterologie mit Molekularbiologie
M. Classen, München, betonte in seinem einleitenden Referat „Krebs- vorsorge mit der Endoskopie“ die im- mer mehr anerkannte Feststellung, daß keine einzelne Genmutation per se, sondern nur ein Set von ihnen zum Krebs führt. Um so wichtiger sind die Entdeckung karzinomgefährdender Primärveränderungen und gegebe- nenfalls minimal invasive Therapie (zum Beispiel mit Laserablation oder Phototherapie). Zu diesen Verände-
rungen zählen am Ösophagus das Bar- rett-Syndrom (Brachy-Ösophagus), die Laugenverätzung, am Magen eine Helicobacter-Besiedelung, Dysplasie, am Dickdarm familiäre Adenomatose (FAP), das Peutz-Jeghers-Syndrom, die Colitis ulcerosa, der M. Crohn (Laufzeit etwa 10 bis12 Jahre), das Lynch-Syndrom, die familiäre juvenile Polyposis, flache Adenome.
H. Schmiegel, Bochum, berichte- te über die zum Teil noch nicht in die breite Anwendung gelangte Moleku- largenetik maligner oder prämaligner gastrointestinaler Veränderungen.
Bei der adenomatösen Polyposis coli (Prävalenz 1:9 000) liegen verschiede- ne Veränderungen am Gen 5q 21 (mit über 8 000 Basenpaaren) vor. Auch bei histologisch nicht erkennbarem Lymphknotenbefall durch ein Karzi- nom, etwa im Stadium Dukes-B2, er- gibt sich aus dem Verlust von 19 q oder des wachstumshemmenden Pro- teins p53 eine schlechte, bei deren Fortbestand eine gute Prognose. Die eingehende Familienanamnese, das betonten alle Referenten, hat als
„nicht invasives Prä-Screening“ eine neue Aufwertung erfahren.
G. Klöppel, Kiel, demonstrierte eindrucksvoll die schwierige Unter- scheidung niedriggradriger und hoch- gradiger (letztere zum Teil schon Kar- zinome) Dysplasien (Endosonogra- phie auch der tieferen Abschnitte!, engmaschige endoskopische Kontrol- len und Beurteilung durch zwei Histo- pathologen!). Ähnliches gilt für das Pankreas (muköse Gangzellhyperpla- sie) und die Gallenwege. Molekular- genetisch hilft, wenn möglich, beson- ders die Fahndung nach dem Proto- onkogen Ki-ras weiter.
Am Magen bedeutet die Helico- bacter-pylori-Infektion (Hp) ein drei- mal höheres Karzinomrisiko (W.
Fischbach, Aschaffenburg). Helico- bacter könnte einerseits für rund 80 Prozent aller Magenkarzinome ver- antwortlich sein; auf der anderen Sei-
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Wachsender Einfluß der Molekularbiologie
in der Inneren Medizin
te rechnet man bei dem verbreiteten Befund auf 10 000 Eradikationen ein verhindertes Karzinom. In Überein- stimmung mit einer Konsensus-Kon- ferenz der National Institutes of Health wurde die Helicobacter-Era- diaktion als Karzinomprophylaxe nicht generell empfohlen. Indikatio- nen sind: Befall bei Jugendlichen, bei Dyspepsie, bei Magen-Karzinomen in der Familienanamnese oder aus- drücklicher Wunsch. Ähnliches gilt für das MALT -Syndrom (= Mukosa- assoziiertes lymphatisches Gewebe), bei dem in rund 28 Prozent Helico- bacter-positive Befunde erhoben wer- den. Hier kann die Hp-Eradikation zur Rückbildung des Malt-Syndroms ohne Auftreten eines Non-Hodgkin- Lymphoms führen. W. Schepp, Mün- chen, behandelte die Zusammen- hänge zwischen Aminosalizylsäure- (ASS-)Medikation und Kolontumo- ren anhand einer prospektiven und ei- nes halben Dutzends retrospektiver Studien. Trotz großer Fallzahlen gibt es bei ganz unterschiedlicher Dosie- rung, Dauer, Alter der Probanden zahlreiche Hinweise, aber bisher kei- ne Beweise für die krebsverhütende Wirkung von ASS.
Frau F. Eckart, Wiesbaden, goß mit einer Kosten-Nutzen-Analyse Wasser in den Wein der gastroentero- logischen Optimisten. Nur fünf Pro- zent der Betroffenen profitieren von der Früherkennung lokaler Rezidive, nur zwei Prozent vom frühen Nach- weis von Metastasen, bei geschätzten Kosten von fünf Millarden DM pro Jahr – beziehungsweise 50 000 DM für ein verlängertes Leben.
W. E. Fleig, Halle, behandelte die adjuvante und Immuntherapie bei gastroentestinalen Tumoren mit 5-FU/Levamisol oder 5-FU/Folinsäu- re. Diese reduzieren vor allem in den Stadien Dukes-D2 und -C die Leta- lität gegenüber alleiniger Nachbe- strahlung um etwa ein Drittel, ebenso der monoklonale Antikörper 17 IA.
Pulmonologie
In einem hochkarätigen Referat brachte W. Seeger, Gießen, mit dem Thema „Respiratorische Insuffizienz – vom zellbiologischen Verständnis zu neuen Therapiestrategien“ zahlreiche
experimentelle und klinische Befun- de zum Zusammenspiel zwischen Va- soregulation, verschiedenen Alvolar- zellen, dem Surfactant-System, den hämatogenen Leukozyten und Mono- zyten-Makrophagen, den Gerin- nungs- und Komplementfaktoren, insgesamt von Kaskaden topischer und systematischer Mediatoren, de- ren Verständnis und klinische Konse- quenzen die Letalität zum Beispiel des akuten respiratorischen Distreß- Sydroms der Erwachsenen (ARDS) von früher rund 70 Prozent inzwi- schen wesentlich gesenkt haben. The- rapeutisch gipfeln die neuen Erkennt- nisse in der breiten Gabe von Surfac- tant-Faktor und der inhalatorischen oder bronchoskopischen Applikation von Urokinase und antiinflammatori- schen Enzymen.
Arteriosklerose und Myokardischämien
Eine Einführung in die Thematik gab der Kongreßpräsident Prof. H.
Greten, indem er zwischen der LDL- Erhöhung und deren Rezeptoren dif- ferenzierte. Diese führen über Mono- zyten-Makrophagen und Oxidations- vorgänge, Bildung von Schaumzellen („fatty streak formation“) bis zur Bil- dung arteriosklerotischer Plaques, de- ren oft verkalkte Außenschicht meist bestehen bleibt, deren innerer Lipid- anteil aber durch aggressive Senkung der Lipoproteine entscheidend beein- flußt werden kann. A. Zeyher, Hanno- ver, entwickelte die Modulation des einschichtigen Gefäßendothels durch Zugspannung, endogenes NO, Ace- tylcholin. Bei koronarer Herzkrank- heit (KHK) kommt es zu paradoxen Reaktionen: Erhöhter Sympathikoto- nus führt statt zu einer Dilatation zur Engstellung. Nitrate vom Typ des Nitrolinguals können diese Inversion durchbrechen. Er empfahl Risiko- minderung durch LDL-Senker vom Typ des Simvastatins, ferner L-Argi- nin, ACE-Hemmer und Plättchenan- tagonisten wie ASS. P. de Feyter, Rot- terdam, fand zwischen verschiedenen enzymatischen Lipidsenkern keinen signifikanten Unterschied; nach sei- nen koronaren Angiographien haben diese Präparate eine bessere Wirkung auf die Progression (zum Beispiel 14
Prozent gegenüber 55 Prozent der Kontrollen) als auf schon bestehende Stenosen. B. E. Strauer, Düsseldorf, erläuterte in seinem Referat zur Se- kundärprophylaxe, daß Nitrate ein Mittel der Primärprophylaxe sind. In vergleichenden Studien minderte ASS die Mortalität bei früher durch- gemachten Herzinfarkten um etwa 80 Prozent, Betablocker um etwa 16 Pro- zent, ACE-Hemmer um etwa 10 Pro- zent. Kombinationen sind eventuell sinnvoll; auch die Anwendung von Östrogenen bei Männern (!) wurde diskutiert. Eine etwaige Hypertonie bedarf der vordringlichen Behand- lung. Auch bei normalem Angio- gramm ist die Koronarreserve ver- mindert. Diese und die Herzhypertro- phie sind bei konsequenter Behand- lung reversibel. Dies gilt für alle An- tihypertonika. An ihrer Spitze stehen die ACE-Hemmer. Bei therapiere- fraktärer Angina pectoris konnte in einer Phase-I-Studie mit Urokinase (sechs Wochen lang mit Wirksamkeit über drei Monate) zum Beispiel der tägliche Nitrokapselverbrauch von 14 auf 2 im Durchschnitt gesenkt wer- den.
Nach G. Windler, Hamburg, ver- liert sich der günstige Effekt von By- pass-Operationen nach 8 bis 12 Jah- ren. Im Vordergrund steht eine Sen- kung des LDL-Cholesterins auf einen Zielwert von 100 mg/dl; über 125 mg mindern das Infarktrisiko nicht. A. M.
Gotto, Houston, sprach über die zum Teil weiterreichenden Ansätze in den Vereinigten Staaten.
Die zweite Hauptsitzung galt ei- nem „Update 1996“ der Myokard- ischämie. W. Kübler, Heidelberg, und K. L. Neuhaus, Kassel, definierten eingangs die Symptome der instabilen Angina pectoris, den oft schwer ab- grenzbaren akuten Infarkt, den Rein- farkt (häufigste Todesursache: ventri- kuläre Arrythmien), die Revaskulari- sation. Ihrer Ansicht nach sind In- farkte ohne ST-Hebung und ohne Schenkelblock prognostisch günsti- ger. Eine bessere Prognose hat auch der Befall der Vorderwand.
Eine Thrombolyse und Behand- lung mit ASS ist nach Ergebnissen al- ler internationalen Studien günstig.
Heparin ist allenfalls kurzfristig anzu- wenden, da keine sichere erhöhte Wirksamkeit nachgewiesen ist, dafür
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jedoch mehr Hirn-Blutungen. Bei der instabilen Angina bringt die Throm- bolyse keinen Nutzen, wohl aber ASS und (beschränkt) Heparin.
D. Gulba, Berlin, teilte die neue- ren Ansätze antithrombotischer Be- handlung ein in Faktor-PXa-Antago- nisten, reine Antithrombine, Plätt- chenhemmer wie ASS oder Ticlope- din. Neu sind Hirudin (Ver- suchspräparat HBW 023) und seine niedermolekularen Teile Hirugen und Hirulog. Hirudin und seine viel- leicht in den Thrombus eindringen- den Derivate hemmen im Unter- schied zu Heparin auch gebundenes Thrombin; sie sind in höherer Dosis dem Heparin leicht überlegen, in sehr hohen Dosen stark blutungsgefähr- dend. Optimal sind dabei eine Thrombinzeit von 60 bis 90 Sekunden (normal: 20 bis 30 Sekunden) oder die ähnliche, nicht Heparin- oder AT-3- abhängige Reptilase-Zeit. P. Hanrath, Aachen, referierte über die adjuvante
Behandlung des akuten Herzinfark- tes. Er sprach sich für die Kombinati- on Thrombolyse + ASS aus, der even- tuell ein Betablocker beigegeben wer- den sollte. Letzterer vermindert die Rupturen und die lebensbedrohli- chen Arrythmien. Nitrate, eventuell vor Thrombolyse intravenös gegeben, sind nur bei Verbindung des Infarktes mit Hypertonie wirksam; in diesem Fall mindern sie die Letalität um rund 30 Prozent.
Eine Diskussion entwickelte sich um intravenös verabreichtes Magnesi- um. Nach Hanrath besteht dazu kaum eine Indikation; Lüderitz, Bonn, gibt Magnesiumpräparate gegen Arryth- mien bei streng ausgewählten Patien- ten, wenn keine Thrombolyse erfolgt.
ACE-Hemmer senken die Letalität bei unselektionierten und selektio- nierten Kranken (Gisi-3 und Isis-4- Studien), kommen aber nur bei stabi- lem Kreislauf in Betracht und sind im kardiogenen Schock kontraindiziert.
T. Meinertz, Hamburg, sprach über den meist durch Arrhythmien verur- sachten plötzlichen Herztod. Er stell- te die antitachykarde Stimulation mit- tels ICD-Defribrillators den Anti- arrythmika und den Betablockern ge- genüber: Bei niedrigem Risiko genü- gen Betablocker, bei mittlerem emp- fahl er Betablocker plus Amiodaron, bei hohem den ICD-Defibrillator oder Sotalol. Antiarrythmika der Klasse 1 sind relativ wirkungslos. Der Kardiochirurg A. Hetzer, Berlin, be- richtete über seine Ergebnisse mit transmyokardialer Laserrevaskulari- sation. Viele kleine Stents sind nach der TIMI-3-Studie vorteilhaft. Indika- tionen: Großer Vorderwandinfarkt, kardiogener Schock, Hinterwand plus Septuminfarkt, fortgeschrittenes Alter.
Prof. Dr. med. Rudolf Gross Auf dem Römerberg 40 50968 Köln
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KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 33, 16. August 1996 (43) Innerhalb eines Jahres kommt es
in 22 bis 68 Prozent aller Patienten zu einem Rezidiv ihres Morbus Crohn.
So günstig der Einsatz von Kortiko- steroiden zur Remissionsinduktion ist, so wenig Daten gibt es über eine Remissionserhaltung unter einer Langzeitmedikation.
Die Autoren untersuchten in ei- ner Doppelblind-Multizenter-Studie an 105 Patienten den Effekt von drei bis sechs Milligramm Budesonid/Tag gegenüber einer Plazebo-Medikation hinsichtlich Remissionserhaltung bei Morbus Crohn. Von einem Rückfall des Morbus Crohn wurde dann ausge- gangen, wenn der Crohn-Aktivitäts- index über 150 anstieg. Unter sechs Milligramm Budesonid-Dauermedi- kation trat ein Rezidiv nach 178 Ta- gen, unter drei Milligramm nach 124 Tagen und unter Placebo nach 39 Ta- gen auf. Bei der Endpunkt-Analyse nach einem Jahr ergab sich jedoch kein Unterschied zwischen den drei Behandlungsgruppen.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß eine orale Budesonid- Medikation mit sechs mg/Tag gut ver- tragen wurde und die Remission bei Crohn-Patienten mit Erkrankungen von Ileum und proximalem Kolon zu
verlängern vermochte, daß dieser Ef- fekt jedoch nicht einmal ein Jahr an-
hielt. w
Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, Sutherland LR, Thomson ABR, Wil- liams CN, Nilsson L-G, Persson T and The Canadian Inflammatory Bowel Dis- ease Study Group: Oral Budesonide as maintenance treatment for Crohn’s Dis- ease: a placebo-controlled, dose-rang- ing study. Gastroenterology 1996; 110:
45–51
Department of Medicine University of Toronto, Toronto, Ontario, Kanada
Budesonid – Erhaltungstherapie bei Morbus
Unmittelbar nach operativen Ein- griffen besteht eine gewisse Zurück- haltung gegenüber endoskopischen Untersuchungen, da die Nähte noch nicht „dicht“ sein könnten. Die Auto- ren untersuchten 60 Patienten post- operativ, bei denen Eingriffe an Spei- seröhre, Magen oder Zwölffingerdarm vorausgegangen waren. In 20 Prozent ließen sich chirurgische Komplikatio-
nen so diagnostizieren, endoskopische Komplikationen wurden jedoch nicht beobachtet.
In einer weiteren Studie wurden 53 Patienten endoskopiert, bei denen ein operativer Eingriff am Dickdarm vorausgegangen war. Nur bei zwei Pa- tienten kam es zu Komplikationen, in einem Fall ein Blutdruckabfall, in ei- nem zweiten Fall kam es aus einer ge- deckten zu einer freien Perforation.
Die Autoren meinen jedoch, daß eine endoskopische Untersuchung kontra- indiziert sei, wenn es sich um die Dia- gnose einer Nahtinsuffizienz oder den Verdacht auf eine Darmperforation
handelt. w
Cappell MS, Huh C: A study of the safe- ty and clinical efficacy of esophagoga- stroduodenoscopy after esophageal, ga- stric, or duodenal surgery in 60 patients Am J Gastroenterol 1995; 90: 1268–1272 Cappell MS, Ghandi D, Huh C: A study of the safety and clinical efficacy of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy after recent colonic surgery in 52 pati- ents Am J Gastroenterol 1995; 90:
1130–1134
Division of Gastroenterology, Depart- ment of Medicine, UMDNJ-Robert Wood Johnson (formerly Rutgers) Medi- cal School, New Brunswick, New Jersey, USA
