DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Hygienemaßnahmen bei der Endoskopie
Uwe Frank
und Franz Daschner
Die Endoskopie ist heute ein we- sentlicher Bestandteil moderner Diagnostik und Therapie. Durch benutzte Endoskope und endo- skopisches Zubehör können In- fektionen übertragen werden, weil die Wiederaufbereitung durch den komplizierten Aufbau, zum Beispiel Ventile, englumige Kanä- le und empfindliche Materialien erschwert wird. Im folgenden wird ein kurzer Überblick über die Infektionsgefährdung bei Endo- skopie und die notwendigen hy- gienischen Maßnahmen gegeben.
Infektionsrisiko
Obwohl die Zahl endoskopi- scher Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes und des Tracheo-Bronchialsystems sehr hoch ist, sind Berichte über in- fektiöse Komplikationen nach Endo- skopien vergleichsweise selten. So ist beispielsweise das Hepatitis-B-Über- tragungsrisiko bei der gastrointesti- nalen Endoskopie äußerst gering, obwohl täglich zahlreiche Endosko- pien bei Patienten mit gastrointesti- nalen Blutungen durchgeführt wer- den, deren HBsAg-Status unbekannt ist. Bisher sind nur sehr wenige Ein- zelfälle einer Hepatitis-B-Ubertra- gung beschrieben worden, deren Ur- sache unzureichende Hygienemaß- nahmen bei der Endoskopaufberei- tung waren (4, 11).
Trotz steigender Zahlen endo- skopischer Eingriffe, auch bei HIV- infizierten Patienten, gibt es bisher keinen einzigen Bericht einer AIDS- Übertragung durch Endoskopie (6, 14). Die Forderung nach einem spe- ziellen Endoskop nur für AIDS-Pa-
tienten ist daher hygienisch unsinnig.
Das Risiko der Übertragung bakteri- eller Infektionserreger ist ebenfalls gering. Übertragen wurden in der Vergangenheit hauptsächlich Krank- heitserreger wie Pseudomonas aeru- ginosa (8, 9, 12), Salmonella spp. (2, 3, 5, 7, 13, 15) und Serratia marces- cens (16). Meist waren unzureichend wirksame Desinfektionsmittel wie Benzalkoniumchlorid (9), Hexachlo- rophen (2, 7), Cetrimid (15), Cetri- mid + Chlorhexidin (3, 12, 13) und Alkohol (8, 16) für die Keimübertra- gung verantwortlich. In einem Fall wurde über die Übertragung von Mycobacterium tuberculosis mit ei- nem Bronchoskop berichtet, welches mit PVP-Jod desinfiziert worden war (10). Nach heutigen Erkenntnissen eignen sich für die Desinfektion in der Endoskopie am besten Desinfek- tionsmittel, die Aldehyde als Wirk- stoffe enthalten (1).
Praktisches Vorgehen bei der Aufbereitung von Endoskopen
Sofort nach Gebrauch des Endo- skopes müssen äußere Verunreini- gungen mit einem Einwegtuch abge- wischt werden, damit organisches Material nicht antrocknen kann.
Weitere, wichtige Primärmaßnah- men sind Bürstenreinigung des Ar- beitskanals, Spülen, Durchblasen und Prüfen der Durchgängigkeit al- ler Kanäle. Nur die Durchgängigkeit der Kanäle garantiert eine anschlie- ßende, wirksame Desinfektion. Bei
Abteilung Klinikhygiene (Leiter:
Professor Dr. med. Franz Daschner) am Klinikum der
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
der manuellen Vorreinigung muß das Personal Handschuhe tragen. Da bei der Vorreinigung keine Verlet- zungsgefahr besteht, genügt die Ver- wendung eines umweltschonenden Reinigungsmittels ohne Zusatz von Desinfektionsmitteln.
Anschließend erfolgt die manu- elle oder vollautomatische Reini- gung und Desinfektion, wobei vor al- lem für die Dosierung und Einwirk- dauer, das Ausspülen von Rückstän- den und die Trocknung der Kanäle definierte Bedingungen eingehalten werden müssen. Ein Beispiel für ein manuelles Aufbereitungsverfahren von flexiblen Fiberendoskopen ist in der Tabelle (siehe Kasten) wiederge- geben. Das endoskopische Zubehör (Biopsiezangen, Zytologiebürsten, Schlingen usw.) wird zunächst manu- ell gereinigt und anschließend auto- klaviert. Auch bei der Endoskopie gilt: Alles, was autoklaviert werden kann, soll autoklaviert werden; es sind verschiedene Infektionen, die durch nicht ausreichend desinfizier- tes Endoskopiezubehör verursacht wurden, beschrieben worden. Vor al- lem Biopsiezangen und Bürsten las- sen sich schwer chemisch desinfizie- ren; sie müssen steril sein!
Manuelle oder auto- matische Desinfektion von Endoskopen
Prinzipiell gibt es zwei Möglich- keiten der Aufbereitung für Endo- skope: die manuelle oder die vollau- tomatische Reinigung und Desinfek- tion.
Bei der manuellen Wiederauf- bereitung sind folgende Punkte zu beachten: Nur wasserdichte Endo- skope, deren Ventile entfernt wer- den können, lassen sich ganz, das A-3544 (64) Dt. Ärztebl. 87, Heft 45, 8. November 1990
Reinigung und Desinfektion von flexiblen Fiberendoskopen Bitte immer mit Handschuhen arbeiten!
Merke: Nach jedem Patienten ist die folgende Desinfektionsmaßnahme am Endoskop vorzunehmen:
Dekontamination und Reinigung
—nach der Untersuchung den Einführungsteil des Endoskopes mit Zellstoff von großer Verunreinigung befreien
—alle Kanäle mit warmem Wasser durchsaugen oder spülen
—Einführungsteil mit umweltschonender Reinigungsmittel-Lösung abwa- schen
—Instrumentierkanal mit flexibler Bürste reinigen und nochmals mit obiger Lösung saugen oder spülen
—mit weicher (Zahn-)Bürste Distalende bürsten Desinfektion
—Ventil am Instrumentierkanal herausschrauben und in 10% Gigasept® 15 Minuten lang einlegen
—Ventilgewinde mit Stieltupfer und 10% Gigasept® auswischen
—Instrumentier- und Absaugkanal mit Wasser freispülen, ebenso Luft- und Spülkanal über Trompetenventil freispülen
—alle Kanäle mit Druckluft freiblasen
—Schutzkappe am Distalende entfernen und in 10% Gigasept® 15 Minuten einlegen
—Ansatz von Spritzpistole (Druckluft und Wasser) ebenfalls in 10% Giga- sept® 15 Minuten einlegen
—Einführungsteil bis 5 cm unterhalb des Bedienungskopfes in 10% Giga- sept® 15 Minuten hängen
—Absaugventil und Luft-Wasserventil mit Gummikappe verschließen
—wasserdichte Endoskope werden ganz in Lösung eingelegt (mit Spezial- adapter)
—mit Gigasept® 10% gefüllte Einmalspritze (50 ml) an Spezialansatz befe- stigen und alle Kanäle ansaugen
Wichtig: Spritze während des Desinfektionsvorgangs angeschlossen lassen, sonst Absinken des Flüssigkeitsspiegels!
Bereitstellung
—Außenmantel (Einführungsteil) und Kanäle mit sterilem Wasser von Des- infektionsmittel-Lösung reinigen (bei keimarmem Leitungswasser Spritzpi- stole mit desinfiziertem Ansatz benützen)
—alle Kanäle mit Druckluft gründlich trocknen
—Außenmantel (Einführung- und Zuführungsteil) und Bedienungskopf mit 70% Alkohol abreiben
—Ventil und Distalkappe (trocken) einsetzen
Achtung! Bei Tuberkulose, Salmonellose, Hepatitis, Ruhr, Yersiniose, HIV-Infektion etc. sollten bevorzugt Endoskope verwendet werden, die vollständig in Desinfektionsmittel eingelegt beziehungsweise voll- automatisch desinfiziert werden können. Bei manueller Desinfektion mit 10% Gigasept® gilt bei Hepatitis beziehungsweise HIV eine Ein- wirkzeit von 30 Min. als ausreichend!
Hilfsinstrumente
—Biopsiezangen, flexible Bürsten etc. nach Gebrauch reinigen, anschließend autoklavieren.
heißt mit Okular und Konnektions- stellen desinfizieren. Ältere, nicht wasserdichte Endoskope können nicht vollständig, sondern nur bis knapp unterhalb des Bedienungs- kopfes desinfiziert werden. Versor- gungs- und Bedienungsteil können hier lediglich mit 70prozentigem Al- kohol oder anderen Desinfektions- mitteln abgerieben werden, was bei Gastroskopen und Bronchoskopen auch ausreichend ist. Grundsätzlich dürfen für die chemische Instrumen- tendesinfektion nur Mittel der Liste der Deutschen Gesellschaft für Hy- giene und Mikrobiologie (DGHM) verwendet werden, die Aldehyde als Wirkstoffe enthalten und deren Vi- ruzidie belegt ist. Ein Vorteil der manuellen Aufbereitung ist die gleichzeitige Überprüfbarkeit der Endoskop-Funktionen. Alle Kanäle werden dabei mit Desinfektionslö- sung durchgespült. Nachteile sind je- doch ungenügende Aufbereitungs- praktiken, die häufig auf Nachlässig- keit und Unwissenheit des Personals beruhen.
Die vollautomatische Reinigung und Desinfektion von Endoskopen, die von einigen Experten als die Me- thode der Wahl nicht nur für die Kli- nik, sondern auch für die Praxis empfohlen wird, hat viele Vorteile, aber auch einige erhebliche Nachtei- le, die möglichst bald von den Her- stellern beseitigt werden sollten. Ein wesentlicher Vorteil der standardi- sierten Aufbereitung in Automaten ist die verringerte Personalbelastung durch chemische Desinfektionsmit- tel. Der Hautkontakt mit allergenen Substanzen (zum Beispiel Glutaral- dehyd) wird vermieden und die Ge- ruchsbelästigung weitgehend aufge- hoben. Ein Nachteil der maschinel- len Aufbereitung besteht darin, daß bei einigen Maschinentypen immer noch eine manuelle Vorreinigung notwendig ist, daß heißt Abwischen des Gerätemantels, Bürsten des In- strumentierkanals und Durchspülen des Wasser/Luftkanals usw. Die Be- schickung einiger Vollautomaten ist umständlich und kann bei nicht sach- gemäßer Ausführung zu reparatur- bedürftigen Schäden führen. Nicht in jedes Desinfektionsgerät ist eine automatische Druck- beziehungswei- se Dichtigkeitsprüfung integriert.
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Besonders nachteilig bei der automatischen Aufbereitung ist die fehlende Überprüfbarkeit der Durchgängigkeit der Kanäle. Auch kommen unter anderem Desinfek- tionsmittel zur Anwendung, die nicht in der Liste der DGHM enthalten sind. Reiniger und Desinfektionsmit- tel können nicht immer im Original- gebinde angeschlossen werden. Die Entkeimung des Leitungswassers, das nach der Desinfektion zur Spü- lung einfließt, ist bei einigen Vollau- tomaten abhängig von der regelmä- ßigen Wartung eines Sterilwasserfil- ters. Es besteht daher die Gefahr der Kontamination von Wassertanks und Rohrleitungen mit Krankheitserre- gern wie Pseudomonaden, Legionel- len, Mykobakterien usw., die sich in Resten von Leitungswasser, die im Gerät stehen bleiben, vermehren können. Nicht bei allen Vollautoma- ten ist auch eine vollständige Trock-
nung gewährleistet, die die Gefahr der Keimvermehrung verringern würde.
Gegen die automatische Aufbe- reitung sprechen auch die geringe Kapazität der Desinfektionsgeräte bei hohem Energie-, Wasser- und Desinfektionsmittelverbrauch. Meist können während eines Arbeitsgan- ges nur ein bis zwei Endoskope eines bestimmten Fabrikates gleichzeitig aufbereitet werden. Einige Vollauto- maten benötigen einen 380-V-Dreh- stromanschluß. Der Stromverbrauch ist im allgemeinen hoch und liegt bei maximal 15 kW. Bei einigen Vollau- tomaten wird das Desinfektionsmit- tel nicht wiederverwendet, sondern fließt nach jedem Arbeitsgang ab, was zu einem hohen Verbrauch und einer erheblichen Abwasserbela- stung führt.
Die Anschaffungskosten von vollautomatischen Endoskopwasch-
maschinen sind noch viel zu hoch (Preis eines Mittelklasse-Autos).
Zur Betriebssicherheit müssen regel- mäßig technische Inspektionen und hygienische Kontrollen durchgeführt werden. Nach Beseitigung bestimm- ter Konstruktionsmängel und ent- sprechender Preissenkung wird die vollautomatische Endoskopaufberei- tung in Zukunft sicher die Methode der Wahl werden.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Franz Daschner Klinikhygiene der
Universitätskliniken Freiburg Hugstetterstraße 55
W-7800 Freiburg im Breisgau
„Nabelkoliken”
durch H. pylori induziert?
Nabelkoliken im Kindesalter sind ein außerordentlich häufiges Ereignis, wobei sich in vielen Fällen keine Ursache finden läßt. Die Auto- ren aus Valhalla, New York, unter- suchten während eines Jahres 95 Kinder und Jugendliche mit akuten Bauchschmerzen und/oder Erbre- chen auf Helicobacter pylori. Bei 16,8 Prozent fanden sich endoskopi- sche Hinweise auf eine akute und/
oder chronische Gastritis bei Vorlie- gen von Helicobacter pylori. Keines der Kinder sprach bei einer probato- rischen Therapie auf eine H 2-Blok- kertherapie oder auf Antazida an.
Hingegen brachte eine Kombina- tionstherapie mit Wismutsubsalizylat
Fischöl-Effekt
In einer randomisierten Studie in Norwegen wurden 156 Männern und Frauen für zehn Wochen entwe- der 6 g Fischöl, das zu 85 Prozent Ei- cosapentaensäure und Docosahexa- ensäure enthielt, oder 6 g Weizen-
und Antibiotika eine symptomati- sche und histologische Remission.
Die Autoren empfehlen aufgrund ih- rer Erfahrungen, bei Kindern und Jugendlichen häufiger nach Helico- bacter pylori zu suchen, insbesonde- re dann, wenn sich endoskopisch Zeichen einer Gastritis finden. W
Glassman, M. S., S. M. Schwarz, M. S. Me- dow, D. Beneck, M. Halata, S. Berezin, L.
J. Newman: Campylobacter pylori-Related Gastrointestinal Disease in Children. In- cidence and Clinical Findings. Dig. Dis.
Sci. 34: 1501-1504, 1989.
Department of Pediatrics, Division of Gas- troenterology and Nutrition, Department of Pathology, New York Medical College, Valhalla, NY 10595.
keimöl verabreicht, um die Wirkung auf den Blutdruck zu testen.
Die Studienteilnehmer hatten alle eine milde unbehandelte Hyper- tonie. In der Fischölgruppe fiel der systolische Blutdruck um 4,6 mm Hg (p = 0.002) und der diastolische um 3,0 mm Hg (p = 0.0002). In der
Gruppe mit Weizenkeimöl war kein Effekt nachweisbar. Es bestand ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen für den systolischen (6,4 mm Hg, p = 0.0025) wie auch für den diastolischen Druck (2,8 mm Hg, p = 0.029). In der Fischölgruppe war die Senkung des Blutdruckes um so größer, je mehr der Plasmaphos- pholipid(n-3)fettsäurespiegel an- stieg.
Bei Patienten, die gewöhnlich drei Mal oder öfter Fisch pro Woche aßen, bewirkte der diätetische Zu- satz von Fischölkapseln keine Ände- rung des Blutdrucks, ebensowenig bei Patienten, die anfänglich einen hohen Phospholipid(n-3)fettsäure- spiegel im Blut hatten. nkl
Kaare H. Bonna et al.: Effect of eicosapen- taenoic and docosahexaenoic acids an blood pressure in hypertension. A popu- lation-based intervention trial from the Troms0 study. N. Engl. J. Med. 1990;
322:795-801
Dr. Bonaa, Institute of Community Medi- cine, University of Tromso, P. 0. Box 417, N-9001 Tromso, Norwegen.
A-3546 (68) Dt. Ärztebl. 87, Heft 45, 8. November 1990
