THEMEN DER ZEIT AUFSATZE
Arzneimittel der „besonderen Therapierichtungen"
Überdurchschnittlicher
Verordnungsrückgang nach dem GSG
Ein wichtiges Ergebnis der Dortmunder Arzneimittel-Transparenz-Studie von 1984 bis 1987 war die Erkenntnis, daß die Qualität der Arzneimittelverord- nung verbessert werden muß (1). Als praktikabler Weg empfahlen sich Bera- tungsstellen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen, in denen besonders geschulte Ärzte in konsiliarischer Funktion Kollegen zur Verfügung stehen sollten. Bevor die Effizienz derartiger Vorhaben erprobt war, verursachte das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eine unerwartete Reduktion der Arzneimit- telverschreibung. Betroffen davon waren vorwiegend Arzneimittel, die im Arzneiverordnungs-Report (2) den „therapeutisch umstrittenen Arzneimit- teln" zugerechnet werden (3, 4). Auch Arzneimittel der „besonderen Thera- pierichtungen" (5, 6) werden im Report im großen und ganzen dieser Grup- pe zugeordnet (2). Verordnungen, Bewertungen und Kosten dieser Mittel im Zeitraum 1989 bis 1993 werden im folgenden Beitrag dargestellt.
Hans Friebel und Walter Rummel
D
en Zugang zu Verordnungs- daten über die Arzneimittel der „besonderen Therapie- richtungen" eröffnen die Ta- bellen der „ergänzenden statistischen Übersicht" des Arzneiverordnungs- Reports. Darin sind auch die am häu- figsten verordneten Fertigarzneimit- tel aufgelistet. Um die Medikamente der „besonderen Therapierichtun- gen" ausfindig zu machen, wurden die ersten tausend Präparate der„führenden Arzneimittel 1992" (etwa 77 Prozent der vertragsärztlichen Arzneiverordnungen in den alten Bundesländern) mit Hilfe der „Ro- ten Liste® 1993" (7) auf phytophar- mazeutisch beziehungsweise homöo- pathisch hergestellte Produkte durchgesehen: auf ihren Rang, ihre Zuordnung zu den Hauptgruppen der Roten Liste, auf ihre Verord- nungs- und Umsatzdaten. In gleicher Weise wurde für 1989 verfahren.
Zum Nachweis von Veränderungen im Verordnungsverhalten wurden die Verbrauchsdaten von 1989 mit denen von 1992 verglichen. Erste Hinweise auf Veränderungen nach Inkrafttreten des Gesundheitsstruk-
turgesetzes wurden dem Arzneiver- ordnungs-Report 1993 entnommen.
Für die Zuordnung der einzel- nen Fertigarzneimittel zur Gruppe der Phytopharmaka oder Homöopa- thika waren die im Memorandum
„Arzneibehandlung im Rahmen be- sonderer Therapierichtungen" (8) benutzten Kriterien maßgebend. Die wenigen anthroposophischen Arznei- mittel wurden ihrer Zugehörigkeit entsprechend einer der beiden Arz- neimittelgruppen zugeordnet. Dar- aus resultierende Fehlermöglichkei- ten schränken die Zuverlässigkeit der entscheidenden Befunde dieser Stu- die nicht nennenswert ein.
Anteil „besonderer Therapierichtungen"
Unter den 1 000 „führenden"
Fertigarzneimitteln des Jahres 1992 wurden 101 phytotherapeutische und homöopathische Präparate gefun- den. 1989 waren es 99. Diese Präpa- rate sind über die ganze Skala recht gleichmäßig verstreut. Ihr Anteil am Umsatz der 1 000 „führenden" betrug
1992 ganze 7,3 Prozent, an den Ver- ordnungen 9,4 Prozent und an defi- nierten Tagesdosen 8,5 Prozent.
Letzteres dürfte der zuverlässigste Indikator für die Größe des Verord- nungsanteils sein. Zum Vergleich:
1989 lag der Anteil am Umsatz der 1 000 „führenden" bei 6,8 Prozent, an den Verordnungen bei 9,2 Pro- zent und an definierten Tagesdosen bei 8,8 Prozent.
Bei der Aufgliederung der „be- sonderen Arzneimittel" in Phyto- pharmaka und Homöopathika entfie- len 87 der 101 Fertigarzneimittel (86 Prozent) auf die Phytopharmaka- und 14 auf die Homöopathika-Grup- pe (14 Prozent), das heißt: 8,7 Pro- zent der 1 000 „führenden" Arznei- mittel waren Phytopharmaka und 1,4 Prozent Homöopathika.
Beim Vergleich der Verord- nungsdaten von 1992 mit denen von 1989 zeigt sich, daß die Tagesdosen der Gesamtverordnung insgesamt um 20 Prozent angestiegen sind. Bei den
„besonderen Arzneimitteln" wuch- sen sie im Dreijahreszeitraum um 16,3 Prozent. Drastische Verände- rungen im Verordnungsverhalten fal- Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994 (29) A-1793
5,7 % 3,9 % 8,6 %
Antitussiva/Expektorantien 1,99 %
2,8 %
Durchblutungsfördernde Mittel 1,12%
8,1 %
Antirheumatika/Antiphlogistika 0,71 %
Urologika 1,2 % 0,71 %
Kardiaka 2,5 % 0,55 %
Venentherapeutika 2,5 % 0,52 %
Hypnotika/Sedativa 2,2 % 0,42 %
4,8 %
Psychopharmaka 0,31 %
Rhinologika 2,5 % 0,22 %
Magen-Darm-Mittel 5,8 % 0,17 %
Gynäkologika 1,1% 0,16 %
Dermatika 3,5 % 0,11 %
0,3 %
Lebertherapeutika 0,07 %
0,9 %
Mund- und Rachentherapeutika 0,06 %
Antiallergika 1,4 % 0,03 %
Gichtmittel 0,6 % 0,03 %
Analgetika 6,2 %
Ophthalmika 2,9 %
I3-Rezeptorenblocker, Ca-Antagonisten ACE-Hemmer
Antibiotika/Chemotherapeutika
Tabelle: Schwerpunkte der Verordnung „besonderer Arzneimittel" im Jahr 1992
Verordnungs- anteile einiger
Arzneimittel- gruppierungen
der GKV-Ge- samtverordnung
Verordnungs- anteile zugehöriger Phytopharmaka
und Homöopathika Arzneimittelgruppen
Cholagoga/Gallenwegstherapeutika 0,3 % 0,19 %
Bronchospasmolytika/Antiasthmatika Mineralstoffpräparate
3,6 % 2,8 %
THEMEN DER ZEIT
len hier also nicht auf. Die Verord- nung der „besonderen Arzneimittel"
ist der allgemeinen Verordnungszu- nahme entsprechend gewachsen. Ihr Verordnungsanteil blieb über den Dreijahreszeitraum hin nahezu kon- stant.
Erste Auswirkungen des Ge- sundheitstrukturgesetzes auf die Arzneiverordnung sind aus einigen Verordnungsdaten des 1. Quartals 1993 bereits erkennbar (3). So wur- den bei den phytopharmazeutischen Präparaten Tebonin® und Sinupret®, die seit 1985 konstant zu den 50 meistverordneten Arzneimitteln ge- hörten, im ersten Halbjahr 1993 Ver- ordnungsrückgänge gegenüber dem 1. Halbjahr 1992 um 49,3 beziehungs- weise 21,6 Prozent der verordneten Tagesdosen errechnet. Pflanzliche sogenannte Immuntherapeutika er- litten im 1. Quartal 1993 gegenüber dem 1. Quartal 1992 Verordnungs- einbußen um 36,7 Prozent. Diese und weitere Daten (3, 9) lassen er- kennen, daß die phytotherapeuti- schen und homöopathischen Arznei- mittel am überdurchschnittlichen Verordnungsrückgang von „Arznei- mitteln mit umstrittener Wirksam- keit" beteiligt sind.
Indikationsschwerpunkte Ein Vergleich der Verordnungs- größen in den verbrauchsstärksten Indikationsgruppen des Arzneiver- ordungs-Reports 1993 mit den Ver- ordnungsgrößen der in diesen Grup- pen auffindbaren Phytopharmaka und Homöopathika zeigt, daß deren Verbrauchsschwerpunkte mit denen des allgemeinen Arzneimittelver- brauchs nicht korrelieren. Sie sind zumindest zum Teil von den indikati- onsbedingten Verordnungshäufigkei- ten unabhängig. Ihre Verschreibung muß spezifische Ursachen haben, zum Beispiel traditionelle. Darüber hinaus sind auch die Anteilsgrößen, welche die „besonderen Arzneimit- tel" im Rahmen der einzelnen Indi- kationsgruppen erreichen, von den Verordnungsgrößen der anderen Arzneimittel unabhängig (Tabelle).
Weitere Informationen über Verord- nungspräferenzen vermittelt das Me- morandum der Bundesärztekammer
AUFSÄTZE
„Arzneibehandlung im Rahmen be- sonderer Therapierichtungen" (8).
Einer der wesentlichsten der dort mitgeteilten Befunde wird durch die Tabelle verdeutlicht: „Auffallend ist, daß Phytopharmaka vorwiegend bei Erkrankungen verordnet werden, die keine objektivierbare, das heißt in- strumentelle oder laborwert-gestütz- te Therapiekontrolle zulassen, und daß sie dort fehlen, wo Therapiekon- trollen leicht und zuverlässig durch- führbar sind."
Ein Vergleich der indikationsbe- zogenen Verordnungsdaten konven-
tioneller Arzneimittel aus den Jahren 1989 und 1992 mit den entsprechen- den Daten der phytotherapeutischen und homöopathischen Mittel zeigt weiterhin folgendes: Im Dreijahres- zeitraum haben in 13 Indikations- gruppen bei den einzelnen Gruppen sowohl Verordnungszunahmen als auch -abnahmen stattgefunden. Die Veränderungen der Verordnungs- größen haben dabei sowohl bei den konventionellen Arzneimitteln als auch bei den „besonderen Arznei- mitteln" regelmäßig dieselbe Rich- tung eingeschlagen. Die Verordner
A-1796 (32) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994
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der „besonderen Arzneimittel" folg- ten also der allgemeinen therapeuti- schen Trendentwicklung.
Nach Aufteilung der „besonde- ren Arzneimittel" in Phytopharmaka und Homöopathika fällt noch etwas auf: Der Anteil der Phytopharmaka und Homoöpathika, die zur Vorbeu- gung und Behandlung von Erkäl- tungskrankheiten (Antitussiva/Ex- pektorantien, Rhinologika, Grippe- mittel, Immuntherapie) verordnet werden, ist im Vergleich zur Gesamt- verschreibung derartiger Mittel hoch.
Bezogen auf die führenden 1 000 Arzneimittel 1992, sind etwa 11,7 Prozent für diese Indikationen ver- wendet worden. Bei den insgesamt 87 Phytopharmaka waren es 30 Prozent, bei den 14 Homöopathika sogar 58,7 Prozent. Parallelen hierzu sind auch bei durchblutungsfördernden Mit- teln, extern anzuwendenden Anti- rheumatika und Antiphlogistika, Hypnotika/Sedativa, Gynäkologika sowie Antiemetika/Antivertiginosa nachweisbar. Dabei ist jedoch zu be- denken, daß die 14 Homöopathika der 1 000 führenden Mittel nur 10 verschiedenen Indikationsgruppen angehören. Außerdem wird man be- achten müssen, daß die Bezeichnung Homöopathika für Fertigarzneimittel verwendet wird, die pharmazeutisch zwar den Vorschriften des Homöo- pathischen Arzneibuches entspre- chen, bei deren Anwendung aber von den Regeln der klassischen Hahne- mannschen Homöopathie abgewi- chen wird, da hierfür de facto Indika- tionsbereiche der konventionellen Medizin benannt werden (7).
In der medizinischen Literatur findet man ein Nebeneinander von positiven und kritischen Beiträgen zur therapeutischen Effizienz der
„besonderen Arzneimittel". Kritik überwiegt, wo wissenschaftliche Ra- tionalität der Verordnung als vor- rangiger Bewertungsmaßstab ver- wendet wird. Beispiele findet man im Arzneiverordnungs-Report (2).
Therapiekosten
Die Verordnung von Arzneimit- teln der „besonderen Therapierich- tungen" wird allgemein für weniger kostenträchtig gehalten als die Ver-
AUFSÄTZE
ordnung konventioneller Arzneimit- tel. Bei einem geschätzten Verord- nungsanteil „besonderer Arzneimit- tel" in Höhe von 8 bis 10 Prozent der Arzneimittel-Gesamtverordnung dürften die „besonderen Arzneimit- tel" ein jährliches Umsatzvolumen von etwa 2,3 Milliarden DM errei- chen.
Von den 611 Millionen Verord- nungen der ersten tausend führen- den Arzneimittel, die 1992 über GKV-Kassen abgerechnet wurden, betrug der Umsatz je Verordnung durchschnittlich 33 DM. Pro Tages- dosis lag er bei rund 1 DM. Die ent- sprechenden durchschnittlichen Ko- sten für phytopharmazeutische Ver- ordnungen betrugen 27,50 DM je Fertigarzneimittel und 0,90 DM je Tagesdosis. Bei den homöopathi- schen Fertigarzneimitteln wurden 15,30 DM je Verordnung und 0,70 DM je Tagesdosis errechnet.
Diese Werte würden bei der Verordnung von Phytopharmaka an- stelle von konventionellen Arznei- mitteln eine Kostenersparnis von 11,5 Prozent und bei der Verordnung von homöopathischen Fertigarznei- mitteln von 36,5 Prozent ausmachen.
Offen ist aber, ob die therapeutische Wirksamkeit und die davon abhängi- ge Behandlungsdauer und Repetiti- on von Verordnungen bei den drei Therapierichtungen übereinstimmen würden. Solange diese Vorausset- zung fehlt, bleibt die Behauptung größerer Wirtschaftlichkeit einer Be- handlung mit Arzneimitteln der „be- sonderen Therapierichtungen" eine Vermutung. Ohne randomisierte, kontrollierte Therapiestudien mit Arzneimitteln der verschiedenen Therapierichtungen sind verläßliche Kostenvergleiche nicht möglich.
Zweifel an den postulierten wirt- schaftlichen Vorteilen der Verord- nung „besonderer Arzneimittel" er- geben sich auch aus der begrenzten Vergleichbarkeit der medizinisch- pharmazeutischen Qualität von Prä- paraten der drei Gattungen. Von den konventionellen Arzneimitteln wird erwartet, daß ihre Qualität den Er- fordernissen international vereinbar- ter Prüfungsrichtlinien entspricht.
Phytopharmaka werden unter redu- zierten Prüfungsauflagen und nur für den nationalen Bereich (nach-)zuge-
lassen (10). Bei der Registrierung von Homöopathika wird nach den Vorgaben des Arzneimittelgesetzes,
§ 38, 2, auf „Angaben über die Wir- kungen und Anwendungsgebiete so- wie . . . Unterlagen und Gutachten über die pharmakologisch-toxikologi- sche und klinische Prüfung" verzich- tet (6). Hieraus ergeben sich Quali- tätsunterschiede, die ein vergleichen- des Abschätzen der therapeutischen Potentiale und Risiken (8), der Bio- äquivalenz, der Zeitbeständigkeit wirksamer Inhaltsstoffe und nicht zu- letzt der aus diesen Qualitäten ab- leitbaren Angemessenheit von Arz- neimittel- und Therapiekosten nahe- zu unmöglich machen.
Deutsches Ärzteblatt
91 (1994) A-1793-1797 [Heft 25/26]
Literatur:
1. Friebel et al: Arzneimitteltransparenz und -beratung in Dortmund, 1. bis 3. Mittei- lung; Pharmazeutische Zeitung 132 (1987) 14-23 und 133 (1988) 680-690 und 932-940 2. Schwabe, U. und Paffrath, D. (Hrsg): Arz-
neiverordnungs-Report 1993, Gustav Fi- scher Verlag, Stuttgart (1993)
3. Klauber, J. und Selke, G.W.: Auswirkun- gen des neuen Gesundheitsstrukturgeset- zes, in: Lit.-Nr. 2
4. Clade, H.: Arzneiverordnungs-Report 1993: Deutlich verändertes Verordnungs- verhalten, Dt. Ärzteblatt 90 (1993), A1 -2514
5. Keller, K.: Naturheilmittel und Besondere Therapierichtungen, Bundesgesundheits- blatt 33, 297-301 (1990)
6. Pabel, H. J. (Hrsg): Arzneimittelgesetz, Dtsch. Apotheker Verlag, Stuttgart (1990) 7. Rote Liste 1993, Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie (Hrsg), Edi- tio Cantor, Aulendorf (1993)
8. Memorandum Arzneibehandlung im Rah- men „besonderer Therapierichtungen", Vorstand u. Wiss. Beirat d. Bundesärzte- kammer (Hrsg), 2. Aufl., Deutscher Ärz- te-Verlag, Köln (1993)
9. Schwabe, U.: Persönl. Mitteilung (1994) 10. De Smet, P.: Legislatory Outlook an the
Safety of Herbal Remedies, in: De Smet, P. et al (Edit.): Adverse Effects of Herbat Drugs, Vol. 2, Springer Verlag, Berlin (1993)
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med Hans Friebel Uferstraße 42
69120 Heidelberg
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 25/26, 27. Juni 1994 (33) A-1797
