Archiv "Probleme der ambulanten Nulldiätbehandlung" (29.03.1979)

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^Nulldiät

Ambulante Anwendung unter ärztlicher Kontrolle Seite 871

schen Fasten das Heilfasten, das von vielen Ärzten propagiert und mit Erfolg angewendet wurde (Buchin- ger, 1935).

Probleme der ambulanten Nulldiätbehandlung

Hans Ditschuneit, Herwig Ditschuneit und Johannes Wechsler

Aus der Abteilung Innere Medizin II

(Schwerpunkte Stoffwechsel, Ernährung und Gastroenterologie) des Departments Innere Medizin der Universität Ulm

(Leiter: Professor Dr. Hans Ditschuneit)

Durch eine auch ambulant praktikable Nulldiät läßt sich bei adipösen Patienten eine nachhaltige Gewichtsreduktion erreichen. Eine negative Stickstoffbilanz muß durch Zufuhr von 33 Gramm Eiweiß pro Tag ausgeglichen werden. Für eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr (3 Liter) muß Sorge getragen werden. Wenn eine gewissenhafte ärztliche Überwachung in wöchentlichem Abstand garantiert ist, stellt die Null- diät die sicherste Form einer nachhaltigen Gewichtsreduktion dar.

Die Behandlung des Übergewichts ist wegen seiner ungünstigen Wir- kung auf die allgemeine Mortalität heute ein weitverbreitetes und vor- dringliches ärztliches Problem. Die wirksamste Prophylaxe für verschie- dene Risikofaktoren atheroskleroti- scher Blutgefäßprozesse, an denen heute etwa jeder zweite Bundesbür- ger stirbt (Statistisches Jahrbuch, 1972), stellt die Bekämpfung der Fettsucht dar. Mit Abbau des Über- gewichts bessern sich oder verschwinden Hypertonie, Hyperurik- ämie, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus und damit die wichtigsten Risikofaktoren für vorzeitige athero- sklerotische Blutgefäßstörungen.

Das Prinzip der Therapie ist zwar sehr einfach, ihre Anwendung in der heutigen Zeit aber meist äußerst schwierig.

Alle Nahrungsstoffe, die über den Bedarf hinaus gegessen werden und im Bau- und Betriebsstoffwechsel des Organismus nicht verwertet werden können, werden vorwiegend in der Leber in Triglyzeride verwan- delt und in dieser Form im Fettgewe- be abgelagert. Eine überhöhte Zu-

fuhr über längere Zeit führt deshalb zwangsläufig zur Fettsucht. Umge- kehrt werden Fettdepots aufgelöst, wenn die Zufuhr hinter dem Bedarf zurückbleibt.

Eine Einschränkung der Nahrungs- aufnahme verlangt aber vom Adi pö- sen Verzicht auf die Freuden am Es- sen und Trinken, der über längere Zeit infolge ständiger Verlockungen nicht aufrechterhalten werden kann.

Darin liegt im wesentlichen auch die Problematik der Behandlung und auch die Ursache der vielen Rück- fälle.

Am wirkungsvollsten und erfolg- reichsten hat sich bei uns das komplette Fasten erwiesen (Ditschuneit et al., 1970; Ditschuneit, 1976; Dit- schuneit, 1976). In dieser drasti- schen Maßnahme vermuten aber nicht nur Laien, sondern auch viele Ärzte Gefahren für die Gesundheit, weshalb immer wieder davor ge- warnt wird. Die günstige Wirkung und die Ungefährlichkeit dieser Maßnahme ist jedoch schon in ural- ten Zeiten immer wieder praktisch erwiesen worden. So entwickelte sich aus dem ursprünglichen kulti-

Auch wurde schon 1915 mit ausrei- chend sicheren biochemischen Me- thoden der Nachweis erbracht, daß der Organismus über Regulationen verfügt, die es ihm erlauben, selbst mehrere Wochen und bei sehr star- ker Fettsucht auch monatelang totales Fasten gefahrlos zu überstehen (Benedict, 1915).

Noch vor dreißig Jahren bestand das weit größere Problem in der Be- kämpfung der Magersucht durch Si- cherung eines ausreichenden Nah- rungsmittelangebots, nicht aber in der Drosselung der Zufuhr. Die Ur- sache war damals in den Auswirkun- gen des Krieges zu suchen. Aber auch in den Vorkriegszeiten war die Verfügbarkeit von Lebensmitteln eingeschränkt, so daß nur wenige fettsüchtig werden konnten. Unsere heutige Situation hinsichtlich der Verfügbarkeit von Lebensmitteln hat es bisher nicht gegeben. Zu keinen Zeiten haben sich wie heute nahezu alle Bürger in jeder beliebigen Men- ge und Art und zu jeder gewünsch- ten Tageszeit mit Lebensmitteln ver- sorgen können. Das hat dazu ge- führt, daß in unserem Lande nach einem Bericht der Deutschen Ge- sellschaft für Ernährung (1976) 47 Prozent aller Männer und 55 Prozent aller Frauen über 35 Jahre behand- lungsbedürftig fettsüchtig sind. Bei Kindern zwischen vier und 16 Jahren haben 8,3 Prozent der Knaben und

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Männer

Nulldiät

n=81

Ulmer Trunk

n=10

7 14 21 -28 Tage

Frauen

Nulldiät

n=108 Ulmer Trunk

n=9 90-

86

^-

82- kg 110- 106- 102- 98

^-

94- 90

kg 98- 94-

800- 700- 600- 500- 400- 300-

:—+ täglicher Gewichtsverlust während 4wöchiger Nulldiät.

täglicher Gewichtsverlust während 4wöchiger Einnahme von „Ulmer Trunk".

200- 100 -

6 7

14 211 28 ^Tage

g/I

Ulmer Trunk

70-

Nulldiät

74-

72-

68-

7 14 21 _ 28

Tage Darstellung 1: Gewichtsverlauf bei Nulldiät und „Ulmer Trunk"

Darstellung 2: Verlauf der mittleren täglichen Gewichtsab- nahme bei 81 Probanden unter Nulldiät und bei 19 Pro- banden unter Zufuhr von Eiweiß (33 Gramm/Tag „Ulmer Trunk")

14 21 28 ^Tage

Darstellung 3: Gesamteiweiß bei 113 Adipösen unter Null- diät und bei 19 Adipösen unter Zufuhr von Eiweiß (33 Gramm/Tag, „Ulmer Trunk")

103 -

101-

Ulmer Trunk

99 -

97 Nulldiät

95 -

ä 14 21 28

Tage

Darstellung 4: Prozentuale Veränderungen des Albumin- gehalts im Serum während 28tägiger Fastenbehandlung bei 92 Patienten mit Nulldiät und bei 19 Patienten mit Zufuhr von Eiweiß (33 Gramm/Tag, „Ulmer Trunk"). (Aus- gangswert bei Nulldiät 44,7 ± 0,9 g/I, bei Ulmer Trunk 47,4 ± 1,9 g/I)

872 Heft 13 vom 29. März 1979

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Darstellung 5:

Glutamat-Oxal- acetat-Trans- aminase (GOT) und Glutamat- Pyruvat-Trans- aminase (GPT) bei 157 Adipösen bei ambulanter Nulldiät über 28 Tage

u/1

25-

20-

GPT

15- GOT

n=157

10-

0 14 21 28 Tage

110- 100- 90- mMo1/1

5- 4,5 - 4- 3,5 - mMo1/1

120- Kreatinin

3-

114 21 28 Dauer

in Tagen 7

- Harnstoff

n=149 J±SEM

Darstellung 6: Kreatinin und Harnstoff im Serum bei 149 Adipösen bei ambulanter Nulldiät über 28 Tage

11,4 Prozent der Mädchen die Gren- ze zur Fettsucht erreicht, indem sie ihre Fettgewebsmasse in Relation zum Normalkollektiv verdoppelt haben (Ditschuneit, 1976).

Der Ausspruch von Sydenham, daß der einfache Bürger für seine Ent- behrungen durch Gesundheit be- lohnt, der wohlhabende für seinen Luxuskonsum durch Krankheit be- straft werde, gilt auch heute noch.

Während der Satz aber früher nur für eine kleine Anzahl unserer Bür- ger zutraf, gilt er heute für die Masse unseres Volkes, und jeder praktizie- rende Arzt wird heute täglich mit Er- krankungen konfrontiert, die durch die Fettsucht verursacht worden sind.

Von der guten Wirksamkeit und Un- gefährlichkeit des totalen Fastens haben wir selbst uns an mehreren hundert Adipösen überzeugen kön- nen. Ungünstige nachhaltige Wir- kungen auf irgendwelche Organ- funktionen haben wir bisher niemals beobachtet.

Aufgrund der guten Erfahrungen bei stationärer Anwendung der Fasten- behandlung sind wir vor mehreren Jahren bereits dazu übergegangen, diese Fettsuchttherapie auch ambulant anzuwenden (Rakow et al., 1975). Nachdem wir inzwischen mehrere hundert Patienten minde- stens vier Wochen ambulant haben total fasten lassen, werden heute von uns nur mehr in den seltensten Fällen Fastenkuren stationär durch- geführt.

Auswahl der Patienten

Das totale Fasten kann bei allen Pa- tienten angewendet werden, die adi- pös und bereit sind, sich behandeln zu lassen. Bei ausgeprägter Fett- sucht mit starkem Übergewicht muß die Nulldiät über mehrere Wochen angewendet werden. Bei geringeren Graden genügen dagegen Kuren von kürzerer Dauer. Extreme Fett- suchtformen mit einem Übergewicht von mehr als 100 Prozent des Ideal- gewichts haben wir dagegen bisher

immer mit Reduktionsdiäten von 400 bis 600 Kalorien behandelt, weil wir klinisch den Eindruck gewonnen haben, daß diese Patienten komplettes Fasten weniger gut vertragen. Bis- her konnten wir mit Hilfe klinischer und auch biochemischer Untersu- chungsmethoden die Ursache der ungünstigen Wirkung auf den Allge- meinzustand jedoch nicht auf- decken.

Durch eine eingehende Untersu- chung sollten vorher chronische Or- ganerkrankungen ausgeschlossen werden, insbesondere der Nieren, der Leber, des blutbildenden Sy- stems und der Lungen. Patienten mit malignen Metaplasien wird man gleichfalls nicht über lange Zeit mit der Nulldiät behandeln. Innersekre- torische Erkrankungen sowie eine Herzinsuffizienz müssen durch ent-

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Tabelle 1 a: Veränderungen von Stoffwechselparametern während einer 28tägigen modifizierten Fastenbehandlung durch Zufuhr von Eiweiß (33 g/Tag, „Ulmer Trunk")

Ausgang 7. 14. 21. 28. Tag Trigly- M 2,0 1,7 1,3 1,2 1,2 zeride SEM 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1

(mmo1/1) n 19 19 19 19 19

Chole- M 5,7 5,6 5,0 4,4 4,3 sterin SEM 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2

(mmo1/1) n 19 19 19 19 19

Häma- M 45,5 45,7 44,6 43,3 42,7 tokrit SEM 0,5 0,7 0,5 0,5 0,6

(%) n 19 17 19 19 19

Hämo- M 15,6 16,0 15,2 14,9 14,8 globin SEM 0,2 0,2 0,2 0,1 0,2

(g%) n 19 17 19 19 19

Körper- M 97,1 93,2 90,2 87,7 85,3 Mittlere gewicht SEM 3,8 3,7 3,6 3,5 3,6 Gewichts-

kg n 19 19 19 19 19 abnahme

11,8 kg 420 g/Tag Körper- M 102,5 98,7 95,4 92,5 89,9 Mittlere gewicht SEM 5,9 5,5 5,2 5,1 5,1 Abnahme

Männer n 10 10 10 10 10 12,6 kg

450 g/Tag Körper- M 91,0 87,0 84,4 82,3 80,2 Mittlere gewicht SEM 4,2 4,4 4,5 4,5 4,7 Abnahme

Frauen n 9 9 9 9 9 10,8 kg

390 g/Tag Gewichts-

abnahme Männer (g) pro Tag Frauen Gewichts- alle abnahme Pro- (g) pro Tag banden

540 470 410 370

570 370 300 300 Mittelwerte für jeweils 1 Woche 560 430 360 340

sprechende medikamentöse Thera- pie kompensiert werden. Eine abso- lute Arrhythmie und auch ein insu- linpflichtiger Diabetes mellitus stel- len dagegen keine strenge Kontrain- dikation dar, wenn gewisse Kautelen beachtet werden. Auch bei einer Hy- pertonie, Hyperlipidämie, Hyperurik- ämie und Koronarinsuffizienz kann totales Fasten zur Gewichtsvermin- derung eingesetzt werden. Im Ein-

zelfall wird man aber immer abwä- gen, ob die Gewichtsabnahme dazu beitragen kann, allgemeines Wohl- befinden und Leistungsfähigkeit des Patienten zu verbessern oder Risi- kofaktoren von Bedeutung für die Lebenserwartung des Patienten auszuschalten beziehungsweise ab- zuschwächen. Diese Frage stellt sich vor allem bei geringeren Gra- den des Übergewichts und bei älte-

ren Patienten, wobei aber weder ein Grenzwert für die Stärke des Über- gewichts noch für das Lebensalter definiert werden kann.

Allgemeines

therapeutisches Vorgehen

Nachdem der Aufnahmebefund er- hoben worden ist, wird eine Diätbe- ratung durchgeführt und dem Pa- tienten bis zur nächsten ambulanten Konsultation nach acht Tagen eine 1000-Kalorien-Kost verordnet. Diese ist zuckerfrei und setzt sich zusam- men aus: 40 Prozent Kohlenhydra- ten, 20 Prozent Eiweiß und 40 Pro- zent Fett. Über Art und Menge der Speisen erhält der Patient eine schriftliche Anweisung.

Bei der Kontrolle nach einer Woche werden die erhobenen Befunde der Erstuntersuchung mit dem Patien- ten besprochen. Weiter wird er über wesentliche Stoffwechselverände- rungen beim Fasten aufgeklärt. Ins- besondere wird auf die Ketonämie mit der Gefahr der Azidose hingewiesen. Dem Patienten wird ferner erklärt, daß die Gefahr der Azidose durch eine Trinkmenge von minde- stens drei Litern kalorienfreier Flüs- sigkeit gebannt werden kann und diese Flüssigkeitsmenge daher streng eingehalten werden muß. Auf mögliche hypotone Kreislaufstörun- gen wird gleichfalls hingewiesen sowie auf die Hyperurikämie, die beide eventuell medikamentös behandelt werden müssen. Wir bevorzugen Di-

hydroergotaminmethansulfonat (2 x 2,5 mg) und Benzbromaron (20 mg) + Allopurinol (100 mg) als Kom- binationspräparat (Azifugan®).

Die zu erwartende Gewichtsvermin- derung wird auf der Basis des Kalo- rienbedarfs unter Zugrundelegung des gegenwärtigen Gewichts und eines Kalorienbedarfs von 30 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht be- rechnet. Dabei wird unterstellt, daß bei einer Gewichtsabnahme um 1 Ki- logramm 7500 Kalorien freigesetzt werden. Bei einem Körpergewicht von 100 Kilogramm ist somit mit einer täglichen Gewichtsabnahme um 400 Gramm, bei einem Körperge-

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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wicht von 75 Kilogramm dagegen nur um 300 Gramm zu rechnen.

Diese Erwartungswerte werden gra- phisch in einer Tabelle mit Tages- einteilung auf der Abszisse und Ge- wichtseinteilung auf der Ordinate dargestellt. Der Patient wird aufge- fordert, sein tägliches Gewicht in diese Tabelle einzutragen, die ein- zelnen Punkte miteinander zu ver-

binden und die Darstellung bei der nächsten Kontrolle mitzubringen.

Kontrolluntersuchungen werden im Abstand von acht Tagen durch einen Arzt vorgenommen. Dabei werden der klinische Allgemeinbefund regi- striert, der Blutdruck gemessen, ferner im Blut folgende Parameter be- stimmt: Kreatinin, Harnstoff, Harn- säure, SGOT, SGPT, Kalium und Natrium.

Der Gewichtsverlust ist in der ersten Woche wegen überschießender Diu- rese infolge Verminderung des Kochsalzdepots und eines noch er- höhten Eiweißkatabolismus relativ hoch und übertrifft im allgemeinen den theoretisch errechneten Wert.

Der Eiweißkatabolismus kann durch Zufuhr von kleinen Eiweißmengen vollständig kompensiert werden. Wir geben deshalb heute jedem Patien- ten täglich 33 Gramm Eiklareiweiß mit Zusatz von Vitaminen und Mine- ralien in Form des „Ulmer Trunks - ).

Diese Menge ist auf drei Beutel ver- teilt, die in kaltem Wasser zu lösen und dreimal täglich zu trinken sind.

Sie sind mit Vanille-, Kaffee- und Orangengeschmackskorrigenzien versetzt und werden in dieser Form im allgemeinen gerne getrunken.

Für die Zeit der Fastenbehandlung wird den Patienten nur dann Ar- beitsunfähigkeit bescheinigt, wenn damit gerechnet werden muß, daß sie infolge von hypotonen Kreislauf- störungen an ihrem Arbeitsplatz sich selbst oder andere gefährden könnten. In allen anderen Fällen werden keine Krankschreibungen vorgenommen. Einem jeden Patien- ten wird dringend empfohlen, die tägliche körperliche Bewegung zu steigern. Patienten mit vorwiegend sitzender Berufsausübung wird ein körperliches Training von minde- stens zweimal täglich zehn Minuten empfohlen, wobei die Pulsfrequenz über die Zeit des Trainings auf 170 minus Lebensalter ansteigen sollte.

Wir empfehlen Treppensteigen, Lau- fen, eventuell bei ungünstigen äuße- ren Umständen auf der Stelle im Zimmer, Gymnastik, Radfahren, Ballspielen und ähnliches. Sehr be- währt hat sich uns das 5-BX-Pro- gramm, das von Ashton für die kana- dische Luftwaffe zusammengestellt wurde und das nach Lebensalter ge- staffelte, unterschiedlich schwierige Gymnastikprogramme enthält**). Es ist leicht verständlich und übersicht- lich in einer Broschüre dargestellt

*) Modifast „Ulmer Trunk", Fa. Wander GmbH, 6522 Osthofen

**) „fit, elastisch und gesund", Hoffmann und Campe Verlag, Hamburg

Tabelle 1 b: Veränderungen von Stoffwechselparametern während einer 28tägigen modifizierten Fastenbehandlung durch Zufuhr von Eiweiß (33 g/Tag, „Ulmer Trunk")

Ausgang 7. 14. 21. 28. Tag

SGOT M 12,8 15,7 17,4 15,2 17,5

(Eil) SEM 2,9 3,6 3,0 3,5 2,2

n 19 19 19 19 19

SGPT M 32,2 29,2 29,0 24,4 24,2

(E/I) SEM 2,9 2,7 8,7 5,1 5,2

n 19 19 19 19 19

alk. Phos- M 98 151 100 89 87

phatase SEM 8 54 9 9 10

(Eil) n 19 19 19 19 19

Krea- M 74 77 82 76 73

tinin SEM 3 3 3 3 3

(µmo1/1) n 19 19 19 19 19

Harn- M 380 514 455 371 321

säure SEM 26 33 41 37 38

(1.kmo1/1) n 19 19 19 19 19

Gesamt- M 73,3 74,2 74,7 72,3 72,7

eiweiß SEM 1,16 1,11 1,2 1,1 0,7

(g/l) n 19 19 19 19 18

Albu- M 47,4 47,4 48,9 47,8 48,6

min SEM 1,1 1,3 1,1 1,0 0,8

(g/1) n 19 19 19 19 19

Gamma- M 30 20 16 15 13

GT SEM 3,8 2,3 2,0 1,9 1,5

(Eil) n 19 17 19 19 19

Harn- M 5,3 4,9 4,2 3,9 3,7

stoff SEM. 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4

(mmo1/1) n 19 19 19 19 19

Blut- M 79 74 72 76 77

zucker SEM 3,3 3,3 2,8 3,4 2,7

(mg%) n 14 13 13 13 13

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Harnsäure (it Mo1/1) 600-

500 -

400- Nulldiät (n=169)

Ulmer Trunk (n=19)

1 1

14 2

7 1 28 ^Tage

300-

Darstellung 7: Harnsäure im Blut bei 169 Adipösen unter Nulldiät und bei 19 Adipösen unter Zufuhr von Eiweiß (33 Gramm/Tag, „Ulmer Trunk")

mMo1/1 n=161

150-

x Na+

140- 130-

120- p<0,02

110-

100- Cl -

90- mMo1/1---

5-

4- b4--K K +

3- p<0,02

Ca++

2-

1 1

0 7 14 1 21 28 Tage

Darstellung 8: Einfluß von 4wöchigem Fasten auf die Se- rumkonzentration von Natrium, Chlor, Kalium und Kal- zium bei 161 Patienten

und in allen Buchhandlungen er- hältlich. Auch ohne Anleitung durch einen Gymnastiklehrer kann sich damit jeder Patient die täglich notwen- dige Bewegung verschaffen. Unsere langjährige Erfahrung hat uns ge- lehrt, daß intensive körperliche Be- wegung und eine große Trinkmenge von drei Litern die wichtigsten Vor- aussetzungen für die Erhaltung der vollen Leistungsfähigkeit während der Fastenbehandlung sind.

Auswirkungen des Fastens auf den Organismus

Durch komplette Unterbrechung der Kalorienzufuhr läßt sich die schnellste Gewichtsabnahme erreichen.

Die Gewichtsveränderungen bei komplettem und dem durch den „Ul- mer Trunk" modifizierten Fasten sind in Abbildung 1 dargestellt.

Männer erreichen in vier Wochen bei Nulldiät eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 13,8 Kilo- gramm und bei Zufuhr des „Ulmer Trunks" von 11,8 Kilogramm. Bei Frauen betragen die entsprechen-

den Werte 12,5 Kilogramm und 10,8 Kilogramm. Die Differenz zwischen der Nulldiät und der Modifikation durch den „Ulmer Trunk" ist im wesentlichen darauf zurückzuführen, daß der starke Gewichtsverlust in der ersten Behandlungswoche infolge hoher Eiweißverluste durch den

„Ulmer Trunk" abgebremst wird.

Der tägliche Gewichtsverlust ist deshalb beim „Ulmer Trunk" in den ersten acht bis zehn Tagen deutlich geringer als bei der Nulldiät (Dar- stellung 2).

Die deutlich bessere Stickstoffbi- lanz, die nach unseren Bilanzunter- suchungen durch den „Ulmer Trunk" vollständig ausgeglichen ist, spiegelt sich auch im Eiweißgehalt des Serums wider (Darstellung 3).

Während bei der Nulldiät das Se- rumgesamteiweiß innerhalb von vier Wochen um etwa vier Gramm pro Liter abfällt, bleibt der Eiweißspiegel im Blut bei Zufuhr des „Ulmer Trunks" konstant. Auch der Albu- mingehalt verändert sich nicht. Er fällt jedoch bei komplettem Fasten

innerhalb von vier Wochen um zwei Gramm pro Liter ab (Darstellung 4, Tabelle 1 b).

Transaminasen (SGOT, SGPT), Gamma-GT und alkalische Phos- phatase steigen unter der Nulldiät gewöhnlich unbedeutend an. Auch bei Anwendung des „Ulmer Trunks"

ist ein geringer Anstieg der Gluta- mat-Oxalat-Transaminase zu beobachten (Abbildung 5, Tabelle 1 b).

Der Harnstoff im Serum fällt bei komplettem und modifiziertem Fa- sten ab (Darstellung 6, Tabelle 1 b).

Das Kreatinin im Serum steigt bei komplettem Fasten deutlich an, nicht dagegen bei Zufuhr des „Ul- mer Trunks" (Darstellung 6, Tabelle

1 b).

Die Harnsäure steigt in jedem Falle an und erreicht immer pathologisch erhöhte Werte. Bei Eiweißzufuhr in Form des „Ulmer Trunks" ist der Harnsäureanstieg geringfügig schwächer als bei komplettem Fa- sten (Darstellung 7, Tabelle 1 b).

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 13 vom 29. März 1979

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100,,

t

⁹³

2 100 -

Blutdruck in mm/Hg

160-

140 -

130

120-

80-

60-

Zeit

15 Monate •

TQ

j4Wochen 4 Wochen♦

I II

n =30

* P < 0,0005 130

T±SEM

88 p<0,005

und bei 19 Adi- pösen unter Zu- fuhr von Eiweiß (33 Gramm/Tag.

„Ulmer Trunk") 45

44- 43 - Hb

(g/100 ml) Hämoglobin

Ulmer Trunk

Nulldiät

21 ^{28 Tage}

14

Ulmer Trunk

Nulldiät

16-

15-

14-

Darstellung 10: Blutdruckverhalten bei 30 erfolgreichen Patienten mit Überge- wicht nach Behandlung mit Reduktionsdiät (I), Nulldiät (II) und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (III), 15 Monte nach Abschluß der Behandlung

Der Gehalt des Serums an Natrium, Kalium, Chlor und Kalzium läßt über einen Zeitraum von vier Wochen kei- ne Veränderung erkennen (Darstel- lung 8). Nur sehr selten haben wir einen geringen Abfall des Kaliums beobachtet. Dieser Abfall wird wahr- scheinlich durch eine verstärkte Ka-

liurese infolge eines reaktiven Hyperaldosteronismus ausgelöst (Spark et al., 1975). Der reaktive Hyperaldosteronismus ist wiederum Folge unzureichender Trinkmenge oder einer Kochsalzzufuhr (Genuß von Essiggurken, Senf u. a.). Gleich- zeitig mit dem Abfall von Kalium im

Blut sistiert die Gewichtsabnahme und prätibial lassen sich Ödeme nachweisen. Unter Behandlung mit Spironolacton (3 x 50 Milligramm täglich) verschwinden diese Er- scheinungen innerhalb von zwei bis drei Tagen. Der Hämoglobingehalt des Blutes sowie der Hämatokritwert fallen beim Fasten geringfügig ab.

Dieser Abfall ist auch durch den „Ul- mer Trunk" nicht aufzuhalten (Dar- stellung 9, Tabelle la).

Eine deutliche Senkung erfahren die Triglyzeride und das Cholesterin.

Diese Senkung ist bei Behandlung mit dem „Ulmer Trunk" stärker als bei komplettem Fasten ausgeprägt.

Im ersten Falle sinken die Triglyzeri- de um 0,8 mmol/I und das Choleste- rin um 1,4 mmo1/1 ab, während im zweiten Falle unter komplettem Fa- sten der Abfall nur 0,2 mmo1/1 bezie- hungsweise 0,6 mmo1/1 beträgt (Ta- belle 1 a).

Der Blutdruck fällt beim Fasten im- mer ab. Im allgemeinen sinken hy- pertone Werte in den Normalbereich ab, und bei Normotonikern treten bei ca. einem Fünftel aller Patienten hypotone, medikamentös behand- lungsbedürftige Kreislaufstörungen auf. Die Blutdrucksenkung hält aber nicht nur während der Fastenbe- handlung an, sondern überdauert diese und ist 15 Monate später im- mer noch nachzuweisen (Darstel- lung 10). Statistisch läßt sich die Blutdruckerhöhung mit der Adiposi- tas streng korrelieren (Wechsler et al., 1978).

Auch zahlreiche andere Untersu- chungen weisen darauf hin, daß die Hypertonie direkt durch die Adiposi- tas verursacht wird und folglich die Behandlung der Adipositas auch ein erfolgreiches Prinzip der Therapie der Hypertonie darstellt (vgl. Wechs- ler et al., 1978).

Abschließende Beurteilung der Fastenbehandlung

Die Behandlung der Adipositas durch komplettes oder modifiziertes Fasten ist eine sichere und schnelle Methode zum Abbau des Überge- wichts. Diese Therapieform läßt sich

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Tabelle 2: Aufbaukost (300 und 600 Kalorien) für die ersten vier Tage nach komplettem Fasten 300 Kalorien (1250 Joules)

..,.. Frühstück

80 g Magerquark oder 150 g Magermilch-Joghurt

..,.. Mittagessen

60 g mageres Fleisch oder 80 g Fisch

100 g Gemüse oder Salat 5 g Öl

..,.. Abendessen

8 g Knäckebrot (1 Scheibe) 5 g Margarine

20 g mageren Schinken oder Geflügelwurst oder

Käse 20% F. i. T.

50 g Gurke (oder Tomate, Kopf- salat, Spargel, Rettich)

auch ambulant anwenden. Größte Sorgfalt muß besonders in der Am- bulanz darauf verwendet werden, daß die Patienten täglich minde- stens drei Liter kalorienfreie Flüssig- keit trinken. Bei uns haben sich da- für am ·besten .. stille Wasser" mit geringem Mineralsalzgehalt be- währt. Die einzigen Zwischenfälle, die wir bei weit mehr als tausend Patienten innerhalb der letzten zehn Jahre erlebt haben, waren auf eine zu geringe Trinkmenge zurückzu- führen. in beiden Fällen handelte es sich um junge Männer von 18 beziehungsweise 20 Jahren, von denen der eine infolge einer beruflichen Ausnahmesituation über drei Tage keine Gelegenheit fand, sich die erforderliche Trinkmenge zu beschaf- fen, und der andere unsere strenge Vorschrift, drei Liter zu trinken, miß- achtete und nur einen halben Liter trank. Seide mußten wegen stark er- höhter Kreatinin-, Harnstoff- und Harnsäurewerte, einer Azidose, all- gemeiner Schwäche, Übelkeit und

600 Kalorien (2600 Joules)

kJ kcal kJ kcal

..,.. 1. Frühstück

293 70 8 g Knäckebrot (1 Scheibe) 126 30

5 g Diätmargarine 159 38

50 g Quark 184 44

..,.. 2. Frühstück

150 g Joghurt, natur 462 110 (1 Becher)

268 64 ..,.. Mittagessen

84 20· 100 g mageres Fleisch oder 672 160 150 g Fisch

192 46

200 g Gemüse oder Salat 260 62

5 g Öl 192 46

..,.. Nachmittag

100 g Obst oder 210 50

125 30 150 g Buttermilch 159 38 ..,.. Abendessen

159 38 8 g Knäckebrot (1 Scheibe) 126 30

30 g mageren Fleisch- 189 45

aufschnitt

21 5 100 g Gemüse oder Salat 75 18

5 g Öl (1 Tee!.) 193 46

1301 311

wegen Erbrechens stationär aufge- nommen werden. Nach Infusion gro- ßer Flüssigkeitsmengen (5000 bis 6000 ml innerhalb von 24 Stunden) setzte die Diurese bald wieder ein, und die Patienten konnten bereits drei Tage später in gutem Allge- meinzustand entlassen werden und die Fastenkur ambulant weiterfü h-

ren. Von größter Bedeutung für opti-

male geistige und körperliche Lei- stungsfähigkeit ist neben der Zufuhr von drei Litern Flüssigkeit die kör- perliche Bewegung. Die Patienten müssen dazu angehalten werden, sich größere körperliche Bewegung zu verschaffen, als sie dies unter normalen Umständen gewohnt sind. Im Einzelfall muß eine detaillierte, individuell angepaßte Vorschrift er- teilt werden. Globale Empfehlungen, sich viel zu bewegen, sind unzurei- chend.

Hypotone Kreislaufstörungen beim Aufrichten des Körpers aus horizon- taler oder gebückter Lage treten bei

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ungefähr 10 Prozent aller Patienten auf. Sie lassen sich mit Dihydroer- gotaminmethansulfonat (2

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2,5 mg täglich) sehr gut beherrschen. Das Ansteigen der Harnsäure sollte zur Vermeidung von Auskristallisatio- nen im Gewebe und in den Nieren ab der zweiten Behandlungswoche me- dikamentös behandelt werden. Ein Ansteigen der Harnsäure in den pa- thologischen Bereich ist in jedem Falle zu beobachten. Wenn die Harnsäure zu Beginn der Fastenbe- handlung bereits erhöht ist, wird so- fort mit Benzbromaron (1 00 mg täg- lich), Allopurinol (300 mg täglich) oder einem Kombinationspräparat aus beiden Drogen (z. 8. Azifugan®) behandelt.

Neben Fettgewebe verliert der Orga- nismus während des Fastens infolge Eiweißkatabolismus auch fettfreie Körpermasse. Nach eigenen Mes- sungen der Stickstoffausscheidung beträgt der Verlust an fettfreier Kör- permasse nach etwa zehntägiger

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Behandlung ungefähr 100 Gramm täglich beziehungsweise 25 Gramm Eiweiß. Dadurch wird die Fastenbe- handlung auf einen Zeitraum be- grenzt, der sehr oft nicht ausreicht, um das Normalgewicht zu erreichen.

Wir haben deshalb versucht mit ver- schiedenen Eiweißpräparaten und Aminosäuremischungen eine aus- geglichene Eiweißbilanz zu erreichen, was infolge notwendiger ora- ler Applikation aber bisher an der Ungenießbarkeit dieser Präparate scheiterte. In Form des „Ulmer Trunks" steht uns jetzt jedoch ein anwendbares Präparat aus Eiklar- Eiweiß zur Verfügung, das bei Zu- fuhr von 33 Gramm eine ausgegli- chene Stickstoffbilanz garantiert.

Damit läßt sich die Fastenbehand- lung ohne Verlangsamung der Ge- wichtsreduktion günstig modifizie- ren und im Bedarfsfall über mehrere Monate bis zum Erreichen des Nor- mal- beziehungsweise Idealge- wichts fortsetzen. Bisher haben wir in drei Fällen mit sehr gutem Erfolg eine Behandlung über 20 Wochen durchgeführt, ohne daß die Patien- ten ihre Berufsausübung als Lehrer, Arzt oder Hausfrau unterbrochen haben.

Diese Art des modifizierten Fastens bietet gegenüber dem kompletten Fasten folgende Vorteile:

• die Eiweißbilanz ist ausgeglichen,

O die Fastenbehandlung braucht bis zum Erreichen des Normal- beziehungsweise Idealgewichts nicht unterbrochen zu werden,

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der Patient hat das Gefühl einer gewissen Sättigung,

• das Allgemeinbefinden und die allgemeine Leistungsfähigkeit wäh- rend der Behandlung sind deutlich besser als bei der Nulldiät,

O psychologisch fühlt sich der Pa- tient sehr viel besser durch den Arzt

„behandelt", was ein festeres Ver- trauensverhältnis schafft und dem Patienten die Angst nimmt, eventuell doch durch das lange Fasten blei- bende Gesundheitsschäden davon- zutragen,

• im Blut bleiben Gesamteiweiß, Albumin und Kreatinin im Gegensatz zum kompletten Fasten weitgehend

konstant, Hyperlipidämien werden stärker gesenkt und die Harnsäure steigt weniger stark an.

Nach Beendigung der Fastenbe- handlung wird dem Patienten für je zwei Tage eine leichte Kost mit zu- erst 300 und dann 600 Kalorien verordnet (Tabelle 2). Danach hält er noch vier Wochen lang eine Reduk- tionsdiät von 1000 Kalorien ein. Die- se Drosselung der Zufuhr ist not- wendig, weil während der Fastenbe- handlung eine starke Reduktion des Kalorienbedarfs einsetzt, so daß bei einer normalen Zufuhr von 30 Kalo- rien pro Kilogramm das Körperge- wicht schnell wieder ansteigen wür- de. Nach der Nulldiät tritt auch bei einer Zufuhr von 1000 Kalorien täg- lich immer eine leichte Gewichtszu- nahme auf, weil der Organismus be- strebt ist, seine verlorene fettfreie Körpermasse mit einem hohen Was- seranteil von ca. 75 Prozent schnell wieder zu ersetzen. Die Stickstoffbi- lanz ist deshalb in den ersten Tagen stark positiv. Dieser Ersatz von fettfreier Körpermasse ist bei ausgegli- chener Stickstoffbilanz durch Ver- abreichung des „Ulmer Trunks"

nicht erforderlich, so daß nach mo- difizierter Fastenbehandlung die psychologisch ungünstige Ge- wichtssteigerung im allgemeinen ausbleibt.

Zusammenfassung

Die schnellste Gewichtsreduktion wird durch komplette Unterbre- chung der Kalorienzufuhr erreicht (Nulldiät). Diese Art der Behandlung kann bei Adipösen auch ambulant durchgeführt werden. Eine chronische Organerkrankung muß durch eingehende Untersuchung vorher ausgeschlossen werden.

Die ungünstige negative Stickstoff- bilanz bei der Nulldiät läßt sich durch Zufuhr von 33 g/Tag Eiweiß in Form des „Ulmer Trunks" ausglei- chen. Diese modifizierte Fastenbe- handlung bringt mehrere Vorteile, u.

a. den, daß sie gefahrlos über viele Wochen und Monate bis zum Errei- chen des Normal- oder Idealge- wichts fortgesetzt werden kann.

Die größte Gefahr bei ambulanter Fastenbehandlung liegt darin, daß die erforderliche Flüssigkeitsmenge von drei Litern eventuell nicht getrunken wird, wodurch schwere Stö- rungen des Säure-Basen-Haushalts und der Nierenfunktion ausgelöst werden können. Eine weitere wichti- ge Voraussetzung für allgemeines Wohlbefinden und uneingeschränk- te körperliche und geistige Lei- stungsfähigkeit ist eine intensive körperliche Bewegung. Bettruhe darf nicht eingehalten werden.

Eine gewissenhafte ärztliche Kon- trolluntersuchung muß wöchentlich erfolgen. Dabei sind auch Kreatinin, Harnsäure, Transaminasen (SGOT, SGPT), Natrium und Kalium im Blut sowie der Blutdruck zu messen.

Hypotone Kreislaufstörungen und Hyperurikämien lassen sich in jedem Falle medikamentös erfolgreich behandeln. Bei Sistieren der Gewichts- abnahme und Auftreten von Öde- men kann mit gutem Erfolg Spirono- lacton verabreicht werden.

Literatur

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Schönborn, J., und Ditschuneit, H.: Überge- wicht und Blutdruck (1978)

Anschrift für die Verfasser:

Professor Dr. med.

Hans Ditschuneit

Department Innere Medizin der Universität Ulm

Geschäftsführender Abteilungsleiter Steinhövelstraße 9 7900 Ulm