M E D I Z I N FÜR SIE REFERIERT
A-607 Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 10, 8. März 1996 (43)
Diabetische Nephropathie ent- wickelt sich bei etwa 40 Prozent von Patienten mit Typ-I-Diabetes mellitus.
Ohne antihypertensive Therapie be- trägt die mittlere Überlebenszeit die- ser jungen, im Mittel 30jährigen Pati- enten nach dem Auftreten einer Ma- kroproteinurie nur etwa fünf Jahre.
Die Todesursachen sind vorwiegend kardiovaskulär. In unkontrollierten Studien, die Ende der 80er Jahre publi- ziert wurden, haben Mathiesen und Parving gezeigt, daß die Überlebens- wahrscheinlichkeit dieser Patienten sich unter antihypertensiver Therapie verbessern läßt. Nun liegt erstmalig ei- ne kontrollierte Langzeituntersuchung vor, die die Prognose dieser Patienten unter intensivierter antihypertensiver Therapie beschreibt. Darin wurden prospektiv 91 konsekutive Patienten mit Typ-I-Diabetes mellitus, Hyperto- nie und manifester diabetischer Nephropathie verfolgt. Die Patienten führten alle eine intensivierte Insu- lintherapie durch. Die Hälfte der Pati- enten wurde einer intensivierten an- tihypertensiven Therapie mit Blut- druckselbstmessung und entsprechen- der Anpassung der Medikamente nach Teilnahme an einem speziellen Hyper- toniebehandlungs- und -schulungspro- gramm zugeordnet, mit dem Ziel, eine fortlaufende Blutdruckkontrolle, mit Werten unter 140/90 mm Hg gemes- sen, vor der Einnahme antihyperten- siver Medikamente zu erreichen. Die übrigen Patienten erhielten die übliche antihypertensive Therapie (Routine- Therapie-Gruppe). Die Patienten wurden bis zu ihrem Tod, dem Eintritt der Dialysenotwendigkeit oder maxi- mal sieben Jahre bis zur Abschlußun- tersuchung verfolgt. Die Art der an- tihypertensiven Therapie wurde auf- grund der Aufzeichnungen der behan- delnden Ärzte direkt vor dem Eintritt der Dialysenotwendigkeit oder vor dem Tod erfaßt, die Art der antihyper- tensiven Behandlung der übrigen Pati- enten wurde bei der Abschlußuntersu- chung erhoben. In beiden Gruppen nahm die Anzahl der pro Patient ver- ordneten antihypertensiven Wirkstof- fe zu. Die Behandlungsstruktur war bei der Basisuntersuchung zwischen
den Gruppen vergleichbar, bei der Abschlußerhebung erhielten aller- dings die Patienten der intensiviert be- handelten Gruppe signifikant häufiger kardioselektive Betablocker und si- gnifikant seltener ACE-Hemmer, als Folge einer Therapieänderung vom Betablocker zum ACE-Hemmer bei den meisten Patienten der Routine- Therapie-Gruppe. Während die Blut- druckwerte in der intensiviert behan- delten Gruppe während der Studie sanken, stiegen sie in der Kontroll- gruppe. Nach einer mittleren Beob- achtungszeit von fünf Jahren wurden vier Patienten (9 Prozent) der intensi- viert antihypertensiv behandelten Gruppe dialysepflichtig, verglichen mit zehn Patienten (23 Prozent) der Kontrollgruppe (p=0,08). In der Inter- ventionsgruppe starben zwei Patienten (4 Prozent) und in der Kontrollgruppe 13 (28 Prozent) (p=0,003). 40 Patien- ten (89 Prozent) in der Interventions- gruppe lebten am Ende der Studie ohne Dialyse, während es in der Kontrollgruppe nur 27 Patienten (59 Prozent) waren (p=0,001). Die Life-Table-Analyse zeigte eine signifi- kant höhere Überlebenswahrschein- lichkeit, in der intensiviert antihyper- tensiv behandelten Gruppe ohne Dia- lyse zu überleben. In beiden Gruppen war die GFR-Reduktion bei Patienten ohne Studienendpunkte während der fünf Beobachtungsjahre auffallend ge- ring, aber mit etwa 2,7 ml/Min/Jahr in der Routine-Therapie-Gruppe dop- pelt so schnell wie in der Interventions- gruppe. Die Patienten der intensiviert behandelten Gruppe profitierten auch bezüglich des Fortschreitens der dia- betischen Augenerkrankung. Die Pro- gression der Retinopathie, definiert als die Entwicklung einer proliferativen Retinopathie, Notwendigkeit einer Lasertherapie oder Vitrektomie, trat bei 33 Prozent der intensiviert behan- delten Patienten ein, verglichen mit 73 Prozent in der Routine-Therapie- Gruppe. Die Ergebnisse dieser Unter- suchung zeigen, daß bei diabetischer Nephropathie die Progression der Nie- reninsuffizienz, die kardiovaskuläre Mortalität und die Gesamtmortalität durch eine fortlaufende sehr gute Blut-
druckontrolle unter einer antihyper- tensiven Therapie, die auf kardiose- lektiven Betablockern und Diuretika basiert, drastisch reduziert werden können. Eine solche intensivierte an- tihypertensive Therapie sollte auf der Basis einer Blutdruckselbstmessung durch die Patienten erfolgen, da eine Klinik- oder Praxismessung keine zu- verlässige Aussage über die Qualität der Blutdruckeinstellung erlaubt. swc Sawicki PT, Mühlhauser I, Didjurgeit U, Baumgartner A, Bender R, Berger M:
Intensified antihypertensive therapy is associated with improved survival in ty- pe 1 diabetic patients with nephropathy.
Journal of Hypertension 1995; 13:
933–938.
Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung. Heinrich-Heine Universität Düsseldorf. Postfach 10 10 07, 40001 Düsseldorf
Dramatische Reduktion der Mortalität bei diabetischer Nephropathie
Eine seltene Variante des Diabe- tes mellitus ist der Neugeborenen- Diabetes, der als eine mehr als zwei Wochen andauernde Hyperglykämie mit der Notwendigkeit der Insulinme- dikation im ersten Lebensmonat defi- niert ist.
Anhand von Einzelbeobachtun- gen und Literaturberichten an insge- samt 57 Kindern untersuchten die Au- toren des Osnabrücker Kinderkran- kenhauses den weiteren Verlauf die- ser Erkrankung. 26 der 57 Patienten hatten einen permanenten Diabetes mellitus, 18 nur eine transiente Form, und bei 13 kam es nach initialer Nor- malisierung innerhalb der nächsten 20 Jahre zur erneuten Diabetes-Manife- station. Häufig war der Neugebore- nen-Diabetes mit weiteren erblichen Stoffwechselerkrankungen vergesell- schaftet, des weiteren fielen eher er- niedrigte Geburtsgewichte bei diesen Kindern auf. Die Inzidenz der Er- krankung in Deutschland wurde auf 1:500 000 Neugeborene geschätzt. Im Gegensatz zum insulinpflichtigen Diabetes mellitus zeigte der Neuge- borenen-Diabetes einen höchst varia-
blen Verlauf. acc
Von Mühlendahl KE, Herkenhof H:
Long-term course of neonatal diabetes.
N Engl J Med 1995; 333: 704–708.
Dr. von Mühlendahl, Kinderkranken- haus Osnabrück, Iburger Straße 187, 49082 Osnabrück
