Archiv "Prävention - Möglichkeiten und Grenzen" (14.04.1988)

ONGRESSBERICHT

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Prävention

Möglichkeiten und Grenzen

12. Interdisziplinäres Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin", Januar 1988, Köln - Thema I

p

rävention hat auch zwanzig Jahre nach Beginn der ersten größeren Präventionsaktivi- täten einen sehr geringen Stellen- wert in der Bevölkerung. Die Grün- de dafür sind vielfältig. Einer der Hauptgründe ist, daß ein Großteil der Bevölkerung als Lebensziel Ge- nußgewinn, Bequemlichkeit, mög- lichst viel Freizeit bei möglichst we- nig Arbeit und schnell erreichbare Erfolge gewählt hat (PD Dr. Dieck- hoff, Lübeck). Prävention als Kredit auf die Zukunft verlangt jedoch non-konformes Verhalten mit dieser Gesellschaft und Einsichten in zu- künftige körperliche und gesund- heitliche Entwicklungen, die der Be- völkerung nicht zugänglich sind. Der Begriff Prävention sollte daher in ei- ne allgemeinverständlichere, attrak- tivere Bezeichnung wie zum Beispiel Gesundheitsschutz, Gesundheitser- haltung, Arbeitskrafterhaltung um- funktioniert werden.

Wichtige Hindernisse für die Akzeptanz von Prävention sind wei- terhin die Aufsplitterung der Kom- petenzen. Neben der Aufteilung der Kompetenzen nach Krebslokalisa- tion (Gynäkologen, Allgemeinärzte, Chirurgen) existiert auch eine Auf- teilung der Kompetenzen nach den unterschiedlichen Fachgebieten der Prävention; die Prävention von Frauenkrankheiten obliegt den Gy- näkologen, die Prävention technik- bedingter Schäden den Arbeitsmedi- zinern, usw. Die Praxisfeindlichkeit der Kompetenzaufsplitterung wird besonders deutlich bei der Auftei- lung der Untersuchungsfunktionen an die teilnehmenden Ärzte nach Altersstufen. Die Prävention im Kindesalter, in dem die Wurzel für Adoleszenten- und Erwachsenen-

krankheiten entsteht, liegt beispiels- weise in der Hand von Kinder- ärzten, mit denen der Kontakt im weiteren Leben völlig abbricht, und nicht in der Hand der Hausärzte, die diese Personen lebenslänglich ärzt- lich begleiten. Es wird daher vorge- schlagen, alle Formen der Präven- tion in die hausärztliche Primärver- sorgung zu integrieren (PD Dr.

Dieckhoff, Allgemeinmediziner).

Dem wurde seitens der anwesenden Spezialisten widersprochen.

Aus der Fülle möglicher Präven- tionsmaßnahmen wurden nur einige ausgewählt:

Präventive Kardiologie und körperliches Training

(Prof. Dr. Dr. h.c. W. Holl- mann, Lehrstuhl für Kardiologie und Sportmedizin, Institut für Kreislauf- forschung und Sportmedizin, Deut- sche Sporthochschule Köln)

Für die Prävention von Koro- narerkrankungen sind nur die Koor- dination und die Ausdauer von Be- deutung.

Ausdauertraining führt zu Ad- aptationen am Herzen, zu Effekten auf das Blut, den Lipidstoffwechsel und den Glukosestoffwechsel.

Die ausdauertrainingsbedingten Adaptationen am Herzen sind:

D Verminderung der Herzschlag- zahl in Ruhe und auf gegebenen sub- maximalen Belastungsstufen, D Verlängerung der Diastolen- dauer,

D Reduzierung der Kontraktilität, D Zunahme der elektrischen Stabi- lität,

D Verminderung der Katechol- aminfreisetzung.

Ausdauertrainingsbedingte Ef- fekte auf das Blut:

D Verbesserung der Fließeigen- schaften des Blutes in den Kapilla- ren,

D Abnahme der Adhäsivität und Aggregabilität der Thrombozyten.

Ausdauertrainingsbedingte Ef- fekte auf den Lipidstoffwechsel:

• HDL und APO-A-1 nehmen zu, D Die LPL-Aktivität im adipösen und im Muskelgewebe wird erhöht, I> Der Triglyzeridspiegel nimmt ab.

Ausdauertrainingsbedingte Ef- fekte auf den Glukosestoffwechsel:

D Vergrößerte Insulin-Sensibilität bei vermehrtem Plasma-Insulinspie- gel,

D Reduzierter Insulinspiegel- anstieg nach Arbeit in der Erho- lungsphase, damit Entstehung einer größeren Glukosetoleranz.

Praktische Empfehlungen für den Patienten: Besonders empfeh- lenswert sind der langsame Dauer- lauf, Radfahren, Skilanglauf oder Skiwandern, Bergwandern, Schwim- men, Ballspiele wie Tennis, Basket- ball, Fußball und andere. Allerdings sind Squash, Volleyball und Tisch- tennis nur sehr bedingt zu empfeh- len. Dabei sollte man drei- bis vier- mal wöchentlich je mindestens drei- ßig bis vierzig Minuten die betref- fende Belastung durchführen, wobei die Belastungsintensität so hoch sein sollte, daß für gesunde Personen un- terhalb des 50. Lebensjahres Puls- zahlen von 130 erreicht, aber 150/min nicht überschritten werden.

Für gesunde Personen jenseits des 50. Lebensjahres gilt die Faustregel:

180 — Lebensalter in Jahren

= Pulsfrequenz im Training.

Prävention

von kardiovaskulären Erkrankungen

(Prof. Dr. E. Nüssel, Heidelberg) Das Vorgehen nach dem klassischen

Risikofaktoren

^-

Konzept ist geeig-

net,

den arteriosklerotisch beding- ten Herz-Kreislauf-Krankheiten vorzubeugen. Auf dem Boden des Dt. Ärztebl. 85, Heft 15, 14. April 1988 (69) A-1033

Risikofaktoren-Konzeptes führt das landesweit integrierte Programm „7 gegen 7" in Baden-Württemberg sieben Aktionen zur Verbreitung von sieben empfehlenswerten Le- bensgewohnheiten durch und wen- det sich mit diesen Aktionen gegen sieben Krankheitsgruppen. Die sie- ben Aktionen sind: Nichtraucher werden und bleiben, Alkohol in Ma- ßen, Fett mit Maßen und in der rich- tigen Zusammensetzung, Kalorien- bedarf kalkulieren, Salz mit Maßen, Streß handhaben, Bewegungsman- gel ausgleichen. Die sieben Ziel- krankheiten sind: Herzinfarkt, Schlaganfall, Bluthochdruck, Bein- durchblutungsstörungen, Stoffwech- selstörungen, Leberschäden und Gelenkschäden.

Der Risikofaktor Hypertonie wird heute anders gesehen als frü- her. Relativ neu ist die Erkenntnis, daß aus der Gruppe mit „verdächtig erhöhtem" Blutdruck mehr Herzin- farkte und Schlaganfälle stammen als aus der Gruppe mit eindeutig er- höhtem Blutdruck. Mehr als ein Drittel der Erwachsenen bedürfen also zur Beeinflussung des Blut- drucks kurativer Maßnahmen.

Am besten geeignet für die Prä- vention sind die niedergelassenen Ärzte. Vorgeschlagen werden im Rahmen der ärztlichen Primärver- sorgung drei Ebenen:

1. Ebene: Individuelle Sprech- stundenbetreuung

2. Ebene: Praxisinterne/praxen- übergreifende Gruppen

3. Ebene: Aktivitäten im Ge- meinderahmen

Alle niedergelassenen Ärzte al- ler Fachbereiche sind aufgerufen, nach Risikofaktoren zu fahnden. So sollen zum Beispiel HNO-, Frauen- und Hautärzte Blutdruck und Kör- pergewicht kontrollieren und die Pa- tienten gegebenenfalls auch auf das Rauchen ansprechen. Es ist obsolet, die Prävention der kardiovaskulären Erkrankungen als eine ausschließ- liche Aufgabe der Allgemeinärzte, der praktischen Ärzte und der Inter- nisten zu betrachten.

Auf der 3. Ebene der ärztlichen Primärversorgung sind alle bürger- schaftlichen Gruppierungen der Be- völkerung aufgerufen, in partner- schaftlicher Zusammenarbeit mit

niedergelassenen Ärzten im Sinne der Prävention von kardiovaskulä- ren Erkrankungen für das gesund- heitliche Wohl ihrer Mitbürger ein- zutreten.

Prävention allergischer Erkrankungen

(Prof. Dr. E. Schöpf, Freiburg) Die Prävention allergischer Er- krankungen ist durch strikte Mei- dung eines Kontaktes mit Allerge- nen theoretisch betrachtet hundert- prozentig möglich. Die Vielzahl na- türlicher und nichtnatürlicher Aller- gene wie Pollen, Hausstaub, Mil- ben, Schimmelpilzsporen und Nah- rungsmittel sowie Arzneimittel, Me- tallsalze und Berufsstoffe des täg- lichen Lebens läßt diese Möglichkeit und Forderung jedoch utopisch er- scheinen.

Präventionsmaßnahmen gegen Pollenallergie (häufigste Allergose, etwa 8 Prozent der Bevölkerung):

> Beschränken Sie in den Blüte- monaten den Kontakt mit auslösen- den Pollen auf das Unvermeidliche.

> Meiden Sie den Aufenthalt im Freien.

> Halten Sie bei warmem Wetter von Mitternacht bis frühmorgens die Fenster geschlossen. Denn in den

„Stunden der aufgehenden Sonne"

fliegen Pollen ganz besonders mun- ter.

> Vermeiden Sie Sport oder ande- re körperliche Aktivitäten draußen, das gilt leider auch für die Gartenar- beit.

> Waschen oder spülen Sie Ihr Haar vor dem Zubettgehen, weil sonst noch Blütenpollen darin haf- ten können.

> Wechseln Sie Ihre Tageskleidung nicht im Schlafraum — und Sie soll- ten sie dort auch nicht aufbewahren.

> Schließen Sie beim Autofahren Fenster und Lüftungen.

> Machen Sie Urlaub während der Blütemonate im Hochgebirge über 1500 m oder auf abgelegenen Inseln.

Hausstaubmilben-Allergie: Die wichtigsten Maßnahmen sind nur synthetisches Material im Bett, je- den Tag Bettzeug lüften, wöchent-

licher Bettwäschewechsel, alle Staubfänger aus dem Schlafzimmer, geringe Luftfeuchtigkeit, Idealtem- peratur im Schlafzimmer 18° C.

Für den größten Teil der Patien- ten mit atopischer Dermatitis gelten die gleichen Präventivmaßnahmen wie für Hausstaubmilben-Allergi- ker. Bestmilchernährung in den er- sten Lebensmonaten scheint das Auftreten der Erkrankung zu verzö- gern.

Die wichtigsten Präventions- maßnahmen bei allergischem Kon- taktekzem sind Vermeidung einer Störung der Hautbarrierefunktion durch aggressive Substanzen, Ver- meidung der Anwendung von be- kanntlich sensibilisierenden Lokal- therapeutika, vor allem Antibiotika, Konservierungsstoffen und Creme- grundlagen, Anwendung von Haut- schutzfilm aufbauenden Lotionen und Cremes, Verminderung der Al- lergenität eines Allergens und Bin- dung von Allergenen wie Nickel- oder Chromionen an entsprechende Ionenaustauscher in Salbenform.

Eine wichtige Präventionsmaß- nahme stellt die prädiktive dermato- logisch-allergologische Untersu- chung von potentiellen Lehrlingen in mit Kontaktallergien besonders belasteten Berufen, wie zum Bei- spiel im Friseurhandwerk, dar. Ein wichtiger Appell an die zuständigen Behörden: Endlich Einführung der Deklarationspflicht auch für Hilfs- und Zusatzstoffe in Arzneimitteln und Nahrungsmittel, um dem Aller- giker die Chance der Prävention zu geben.

Prävention psychogener Erkrankungen

(Prof. Dr. H. Schepank, Heidel- berg)

Psychogene Erkrankungen, das heißt Psychoneurosen, Charakter- neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Süchte und psychosomatische Er- krankungen sind außerordentlich häufig, man findet sie bei 20 Prozent bis 40 Prozent des Klientels in Allge- meinpraxen. In einer neuen Feldun- tersuchung an einer Zufallsstichpro- A-1034 (70) Dt. Ärztebl. 85, Heft 15, 14. April 1988

be aus einer erwachsenen deutschen Großstadtpopulation zeigten sich 26 Prozent als erheblich beeinträchtigt.

Klinische Erfahrungen belegen, daß die meisten Erkrankten erst spät, nach oft jahrzehntelanger Chronifi- zierung und dann mit gravierenden Komplikationen einer psychothera- peutischen Behandlung zugewiesen werden. Der Schwerpunkt aller prä- ventiven Maßnahmen sollte deshalb bevorzugt in der Sekundärpräven- tion ansetzen, das heißt an der Früh- erkennung und rechtzeitigen Psy- chotherapie. Dazu ist verstärkte Weiterbildung und Information vor allem der Ärzte, insbesondere der Allgemeinärzte, erforderlich. Pri- märprävention, also prophylaktische Maßnahmen zur Verhütung vor ei- ner Symptommanifestation, stößt auf Grenzen und erfordert umfas- sende Mithilfe auch von politisch-ge- setzgeberischen, karitativen, bera- tenden und religiösen Instanzen. Öf- fentlichkeitsarbeit ist von hoher Be- deutung, hier ist die bisher haupt- sächlich kurativ orientierte Medizin allein überfordert.

Möglichkeiten und Grenzen der

genetischen Beratung und Diagnostik

(Prof. Dr. J. Murken, München) Genetische Beratung dient in hohem Maße der Prävention. Sie hat zwei Schwerpunkte .

> die genetische Familienberatung mit ihrem Spezialbereich der präna- talen Diagnostik und ersten Ansät- zen pränataler Therapie,

individuelle genetische Bera- tung, die das Individuum in seiner Ganzheit erfaßt und aufgrund der Früherkennung genetischer Risiko- faktoren ein breites Spektrum thera- peutischer Ansätze ermöglicht.

Dazu dient in Risikofamilien vor der Planung eines Kindes eine genaue Diagnostik auf der Ebene der Chromosomen (Zellkerne, alte Methode) und auf der Ebene des Gens (Gensonden, neue Methode).

Nach eingetretener Schwanger- schaft ist die pränatale Diagnostik

entscheidend. Sie hat mit neuen Techniken der Gewebsgewinnung durch Chorionzottenbiopsie, Pla- zentazentese und fetale Blutentnah- me das Spektrum der genetischen Diagnostikmöglichkeiten (zum Bei- spiel pränatale Virusdiagnostik beim Feten) erheblich erweitert. Die Cho- rionzottenbiopsie, die schon in der 10. Schwangerschaftswoche durch- geführt werden kann, erlaubt schon nach drei bis fünf Tagen eine Dia- gnose. Schon in der 20. Woche ist fe- tale Blutentnahme aus der Nabel- schnur zur Virusdiagnostik (Röteln) möglich.

Die individuelle genetische Be- ratung ist speziell bei genetisch be- dingten Tumorerkrankungen, wie zum Beispiel Polyposis intestinalis, unerläßlich.

Professor Dr. med.

Franz Daschner

Leiter der Klinikhygiene des Universitätsklinikums Hugstetter Straße 55 7800 Freiburg

Pankreolauryl- Serum-Test

Sondenlose Pankreasfunktions- tests erfreuen sich einer zunehmen- den Beliebtheit. Die meisten Fehler werden jedoch beim Urinsammeln gemacht, so daß der Test hohe An- forderungen an die Patientencom- pliance stellt. Aus diesem Grund hat man versucht, den Fluoreszeindilau- rat-Test als Serumtest zu modifizie- ren. Nach Gabe von 10 mg Meto- clopramid und 1 fig/kg Sekretin i. v.

wird 180 Minuten nach Gabe der Testmahlzeit eine Serumprobe ent- nommen Bei einem unteren Norm- wert von 4.5 .tg/ml (mean -2SD) lag die Sensitivität zur Erfassung einer chronischen Pankreatitis bei 86 Pro- zent (38 von 44 Patienten). Die Spe- zifität lag bei 100 Prozent, wenn man von gesunden Kontrollen ausging, fiel jedoch auf 78 Prozent bei Patien- ten mit diversen gastroenterologi- schen Erkrankungen einschließlich einer sekundären Pankreasinsuffi- zienz. Zwischen Serum- und Urin-

Fluoreszein-Bestimmung bestand ei- ne signifikante Korrelation, desglei- chen zwischen Bikarbonatoutput nach Sekretingabe und den Fluores- zeinwerten im Serum.

Malfertheiner, P., M. Büchler, A. Müller, H. Ditschuneit: Fluoresceindilaurate se- rum test: a rapid tubeless pancreatic func- tion test. Pancreas 2: 53-60, 1987.

Department Innere Medizin II, Universi- tät Ulm, Steinhövelstraße 9, 7900 Ulm.

Hepatitis-B- Impfung

In den Jahren 1982 bis 1984 wur- den 6162 Angehörige Schweizer Hospitäler mit dem Pasteur-Impf- stoff Hevac-B gegen B-Hepatitis geimpft. Die kostenlose Impfaktion wurde 8174 Angestellten angeboten, 72 Prozent akzeptierten die dreima- lige Impfserie, 50 Prozent eine Boo- sterung etwa 15 Monate später. Ne- benwirkungen, alle vorübergehen- der Natur, wurden nach 4 Prozent der Injektionen bei 7 Prozent der

FÜR SIE REFERIERT

Patienten beobachtet. Vier Jahre nach Beginn der Impfaktion wiesen die Teilnehmer eine durchschnitt- liche Konzentration von 87 mU/m1 Anti-HBs-Antikörper auf, nach Boosterung stiegen die Werte auf 595 mU/ml an. Diese Konzentratio- nen lagen deutlich höher als bei den Klinikangehörigen, die nach einer natürlichen Infektion immunisiert waren. Insgesamt wiesen 94 Prozent der geimpften Teilnehmer eine An- ti-HBs-Antikörper-Produktion auf.

Die Ergebnisse sind so überzeu- gend, daß die Impfkampagne auf weitere gefährdete Bevölkerungs- kreise ausgedehnt werden sollte. W

Rossier, Ph., R. Peitrequin, P. C. Frei:

Campagne de vaccination contre l'hepati- te B, pratique de 1982 ä 1984 avec le vac- cin B Pasteur, chez 6162 employ6s des h6- pitaux vaudois. Schweiz. med. Wschr.

1987; 117: 629-637

Division d'immunologie et allergie, CHUV, CH-1011 Lausanne

A-1036 (72) Dt. Ärztebl. 85, Heft 15, 14. April 1988