E. von Mutius, J. Kupfer

(1)

Schriftenreihe der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

Fb 1045

K. Radon, H. Dressel, S. Hümmer, E. Riu, D. Nowak, G. Weinmayr,

J. Genuneit, St. Weiland, Ch. Vogelberg, W. Leupold, D. Windstetter,

E. von Mutius, J. Kupfer

(2)

- Forschung - Fb 1045

K. Radon H. Dressel S. Hümmer E. Riu D. Nowak G. Weinmayr J. Genuneit St. Weiland Ch. Vogelberg W. Leupold D. Windstetter E. von Mutius J. Kupfer

Berufliche Allergierisiken

– Die SOLAR-Kohortenstudie

Dortmund/Berlin/Dresden 2005

(3)

chen Umweltfaktoren“ – Projekt F 1781 – im Auftrag der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedi- zin. Die Verantwortung für den Inhalt dieser Veröffentlichung liegt bei den Autoren.

Autoren: PD Dr. Katja Radon Dr. Holger Dressel Sarah Hümmer Elena Riu

Prof. Dr. Dennis Nowak Dr. Gudrun Weinmayr Jon Genuneit

Prof. Dr. Stephan Weiland Dr. Christian Vogelberg Prof. Dr. Wolfgang Leupold Dr. Doris Windstetter PD Dr. Erika von Mutius PD Dr. Jörg Kupfer

Umschlaggestaltung

und Fotografik: Angelika Rößler, Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin

Verlag/Druck: Wirtschaftsverlag NW

Verlag für neue Wissenschaft GmbH

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Alle Rechte einschließlich der fotomechanischen Wiedergabe und des auszugs- weisen Nachdrucks vorbehalten.

ISSN 1433-2086 ISBN 3-86509-326-4

(4)

Inhaltsverzeichnis

Seite

Kurzreferat 9

Abstract 10

Résumé 11

1 Zusammenfassung / Summary 12

1.1 Hintergrund 12

1.2 Methodik 12

1.3 Ergebnisse 12

1.3.1 Teilnahmerate und deskriptive Daten 12

1.3.2 Berufswahl 13

1.3.3 Berufliche Exposition 13

1.3.4 Latenzzeit 13

1.3.5 Außerberufliche Faktoren 13

1.4 Schlussbemerkungen und Ausblick 13

2 Einleitung 17

2.1 Epidemiologie des Berufsasthmas 17

2.2 Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma 18 2.2.1 Ergebnisse der populationsbezogenen Kohortenstudien zum 19

Thema berufsbedingtes Asthma

2.2.2 Ergebnisse der berufsbezogenen Kohortenstudien zum 22 Thema berufsbedingtes Asthma

2.3 Primärpräventive Ansätze zur Verhinderung von Berufsasthma 26

2.4 Berufsbedingte Rhinitis 27

2.5 Arbeitsplatzbezogene Verschlimmerung von vorbestehendem 27 Asthma und sekundärpräventive Ansätze

(5)

2.6 Langzeitprognose von berufsbezogenem Asthma 27 2.7 Mögliche Forschungsansätze zur besseren Primär- und Sekundär- 28

prävention von Berufsasthma und -allergien

3 Zielsetzung 30

4 Methoden und Material 31

4.1 Probandenauswahl 31

4.2 Durchführung der ISAAC-Studie 32

4.2.1 ISAAC-Fragebogen 32

4.2.2 Pricktest 33

4.2.3 Spezifisches IgE 33

4.2.4 Spirometrie und bronchiale Provokation 34

4.3 Durchführung der SOLAR-Studie 35

4.3.1 Pilotphase und Pretest-Phasen 35

4.3.2 Zeitlicher Ablauf der Hauptstudie 35

4.3.3 SOLAR-Fragebogen 36

4.3.3.1 Deskriptive Daten 37

4.3.3.2 Lebzeit- und 12-Monats-Prävalenz von Asthma und Allergien 37 4.3.3.3 Atopische Erkrankungen in der Familiengeschichte 37

4.3.3.4 Arbeitssituation und Berufswunsch 37

4.3.3.5 Stress 38

4.3.4 Dateneingabe 38

4.3.5 Berufscodierung 38

4.3.5.1 Job-Exposure-Matrix 39

4.3.6 Freizeitverhalten 41

4.4 Statistische Auswertung 41

4.4.1 Deskriptive Daten 41

4.4.2 Einteilung der Symptomentwicklung über den Untersuchungszeitraum 41 4.4.3 Assoziation zwischen atopischen Erkrankungen und Berufswunsch 43

(6)

4.4.4 Assoziation zwischen Beruf und Atemwegsbeschwerden/ 45 -erkrankungen

5 Ergebnisse 46

5.1 Teilnahmeraten 46

5.1.1 Analyse einer möglichen Selektion durch Nichtteilnahme 46 (Selektionsbias)

5.1.2 Vergleich der Teilnehmer an der telefonischen Kurzbefragung 47 mit den Teilnehmern der Fragebogenuntersuchung

5.2 Deskriptive Daten 49

5.3 Entwicklung von Atemwegssymptomen seit 1995/96 50

5.4 Berufswünsche 53

5.4.1 Vergleich zwischen Probanden mit Angabe eines Berufswunsches 53 und Teilnehmern ohne Berufswunsch

5.4.2 Relative Häufigkeit asthmarelevanter Expositionen in den 55 Wunschberufen

5.4.3 Assoziation zwischen Asthma und Allergien und der Wahl 59 eines Wunschberufs mit erhöhtem Asthmarisiko

5.5 Berufliche Situation 62

5.5.1 Charakterisierung der Berufstätigkeit 64

5.6 Einflussfaktoren auf die berufliche Exposition 67

5.6.1 Untersuchungszentren 67

5.6.2 Geschlecht 68

5.6.3 Staatsangehörigkeit 68

5.6.4 Schulbildung der Teilnehmer 70

5.6.5 Schulbildung der Eltern 71

5.6.6 Atopische Erkrankungen der Eltern 72

5.6.7 Atopiestatus der Jugendlichen 73

5.6.8 BHR 74

(7)

5.6.9 Rauchverhalten 75

5.6.10 Passivrauchexposition 76

5.7 Berufliche Exposition und Atemwegssymptome und 77 -erkrankungen

5.7.1 Bivariate Analysen 77

5.7.1.1 Vergleich nicht beruflich tätiger Teilnehmer mit beruflich tätigen 77 Teilnehmern ohne Tätigkeitsangabe

5.7.1.2 Vergleich der Teilnehmer mit und ohne berufliche Tätigkeit 78 5.7.1.3 Vergleich der zusammengefassten Exposition 78 5.7.1.4 Vergleich der Einzelsubstanzen und Stoffgruppen 79 5.7.2 Multivariate Analysen unter Berücksichtigung potenzieller Confounder 84

5.7.2.1 Zusammengefasste Exposition 84

5.7.2.2 Einzelsubstanzen 89

5.7.3 Stratifizierte Analysen zur Abschätzung von Effektmodifikationen 94 5.8 Latenzzeit und wöchentliche Dauer der Exposition 98

5.8.1 Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko 98

5.8.2 Tätigkeiten mit Exposition gegenüber hochmolekularen Antigenen 99 5.8.3 Tätigkeiten mit Exposition gegenüber niedermolekularen Antigenen 101 5.8.4 Tätigkeiten mit Exposition gegenüber Stoffen mit niedrigem 101

Asthma-auslösendem Potenzial

5.9 Populationsattributables Risiko des Berufs an der Inzidenz 102 und Persistenz der betrachteten Symptome und Erkrankungen

5.10 Analyse eines möglichen verzerrenden Einflusses durch die 103 Beantwortung des Fragebogens gemeinsam mit den Eltern

5.11 Außerberufliche Risikofaktoren 105

5.11.1 Rauchverhalten und asthmatische Beschwerden 105

5.11.2 Passivrauchexposition 108

5.11.3 Freizeitverhalten 110

5.11.4 Weitere mögliche Einflussfaktoren auf den natürlichen Verlauf 111 von Atemwegsbeschwerden

5.11.5 Stress 114

(8)

6 Diskussion 120

6.1 Methodik 120

6.1.1 Bevölkerungsbezogener Kohortenansatz 120

6.1.2 Zeitpunkt der Untersuchung 120

6.1.3 Eigen- und Fremdanamnese 121

6.1.4 Fragebogeninstrument 121

6.1.5 Definition der Erkrankungen 122

6.1.6 Asthma-spezifische JEM 123

6.2 Ergebnisse 123

6.2.1 Selektionsbias 123

6.2.2 Entwicklung von Atemwegsbeschwerden und -erkrankungen 124 sowie Dermatitiden über die Pubertät

6.2.3 Berufswünsche 125

6.2.4 Berufliche Situation und Atemwegssymptome und -erkrankungen 126 sowie atopische Dermatitiden

6.2.5 Latenzzeit und wöchentliche Dauer der Exposition 128 6.2.6 Außerberufliche Risikofaktoren und Verlauf asthmatischer 128

Beschwerden

6.2.6.1 Aktiv- und Passivrauchexposition 128

6.2.6.2 Natürlicher Verlauf von Asthmasymptomen 129

6.2.6.3 Berufliche Tätigkeiten und chronischer Stress 129

6.3 Schlussfolgerung und Ausblick 130

7 Literatur 131

8 Autoren 140

Anhang 141

(9)

(10)

Berufliche Allergierisiken – Die SOLAR-Kohortenstudie

Kurzreferat

Die vorliegende prospektive bevölkerungsbezogene Kohortenstudie in Dresden (n=1829) und München (n=2100) beschäftigt sich mit dem Verlauf von allergischen Erkrankungen und Atemwegserkrankungen während der Pubertät im Zusammen- hang mit dem Eintritt ins Berufsleben.

Einleitend werden die seit 1990 auf dem Gebiet des berufsbedingten Asthmas publizierten Kohortenstudien zusammengefasst und Möglichkeiten der Prävention disku- tiert.

Nach einer Beschreibung der ersten Untersuchung im Jahre 1995/96 wird die Ent- wicklung des Fragebogens für die zweite Untersuchung im Jahre 2002/03 und die anschließende Feldarbeit dargestellt. Es folgt die Beschreibung der Zusammenhän- ge zwischen atopischen Erkrankungen und der beginnenden beruflichen Tätigkeit.

Dabei zeigte sich kein Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen und der Be- rufswahl. Ein Viertel der Jugendlichen, die bereits einmal einer Beschäftigung nach- gegangen waren, gaben Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko an. Für diese Probanden zeigte sich eine Assoziation mit dem Neuauftreten von Rhinitiden und der atopischen Dermatitis. Das populationsattributable Risiko des Berufs am Neuauftre- ten einer atopischen Dermatitis lag bei 11 %. Bezogen auf die Latenzzeit bis zum Auftreten rhinitischer und dermaler Beschwerden zeigte sich, dass insbesondere die 9 Monate nach Tätigkeitsbeginn entscheidend sind. Asthmatische Beschwerden scheinen hingegen erst nach einer längeren Expositionsdauer aufzutreten.

Die in dieser Untersuchung gefundenen Zusammenhänge zwischen beruflicher Ex- position und dem Auftreten atopischer Erkrankungen geben Hinweise darauf, dass bereits kurze Expositionszeiten maßgeblich zum Entstehen und der Persistenz der untersuchten Erkrankungen beitragen. Einschränkend ist darauf hinzuweisen, dass die Fallzahlen in den einzelnen Berufsgruppen noch stark limitiert waren, da zum Zeitpunkt dieser ersten Follow-up-Untersuchung erst ein Drittel der Probanden beruflich tätig war. Im geplanten nächsten Schritt steht nun eine Objektivierung der gefundenen Zusammenhänge mittels klinischer Untersuchungen sowie objektiver Exposi- tionsabschätzungen am Arbeitsplatz an.

Schlagwörter:

Berufsasthma, Berufsallergie, Kohortenstudie, Epidemiologie, Berufswahl, Jugendli- che

(11)

A Cohort-Study on Occupational Allergy Risks (SOLAR)

Abstract

SOLAR is a prospective population-based cohort study of the natural history of atopic and respiratory diseases among adolescents in Dresden (n=1829) and Munich (2100). The main focus is the association between start of working life and the course of atopic and respiratory diseases.

Cohort studies dealing with occupational asthma published after 1990 are reviewed and preventive strategies are discussed.

A summary of the first survey in 1995/96 is followed by the description of the development of the questionnaire for the second survey in 2002/03 and of the field work.

The associations between atopic diseases and preferred job choice are described.

Furthermore, the relationship between actual jobs and respiratory diseases is pre- sented. A quarter of those adolescents with an employment history reported occupa- tions with a known asthma risk. In these subjects, an association between occupational exposure and incidence of rhinitis and atopic dermatitis is described. The population attributable risk of job for the incidence of atopic dermatitis was 11 %. The first 9 months after the start of employment seem to be important for the development of rhinitis and atopic dermatitis, while asthma symptoms only appear to occur after a longer duration of employment.

The associations between occupational exposure and the development of atopic diseases indicate that even very short periods of exposure lead to an increased incidence and persistence of atopic symptoms and diseases. One limitation of these findings is the small number of subjects in single job categories, as only one third of the study population held a permanent job. Objective clinical measurements as well as exposure assessment in specific workplaces are needed for the next follow-up of the study.

Key words:

occupational asthma, occupational allergies, cohort-study, epidemiology, choice of occupation, adolescents

(12)

Étude de cohorte sur les risques professionels d’allergie (SOLAR)

Résumé

L’étude de cohorte présentée dans ce rapport a suivi prospectivement deux cohortes d’enfants recruté dans la population générale : une à Dresden (n=1829) et une à Munich (n=2100). Elle s’intéresse au cours temporel des maladies allergiques et res- piratoires pendant la puberté dans le contexte de l’entrée dans la vie professionnelle.

Dans la première partie, les résultats d’études de cohortes qui ont été publiés sur le sujet de l’asthme professionnel sont synthétisés et les possibilités de prévention sont discutées.

Après une description de la première enquête/investigation en 1995/96, le dévelop- pement du questionnaire pour la deuxième enquête en 2002/03 et le travail de terrain sont présentés. Ensuite, les associations entre maladies atopiques et les activités professionnelles débutantes sont décrites. Aucune association entre ces maladies et le choix de profession n’a été trouvée. Un quart des adolescents, qui avaient déjà exercé une occupation, indiquaient d’avoir suivi une activité à un haut risque d’asthme. Pour ces personnes, il y avait une association entre la profession et l’incidence des rhinites et des dermatites atopiques. Pour la dermatite atopique, la fraction attributable du risque pour la population due à la profession était de 11 %.

Concernant le temps de latence jusqu’à la manifestation des symptômes de rhinite et de dermatite, les premiers 9 mois suivants le début de l’activité étaient décisifs. Les symptômes asthmatiques, par contre, semblent se manifester après une durée d’exposition plus longue, seulement.

Les associations entre exposition professionnelle et la manifestation des maladies atopiques mises en évidence dans cette enquête indiquent que déjà des temps brefs d’exposition contribuent considérablement au développement et à la persistance des maladies étudiées. Cependant il faut tenir compte du fait que les nombres de cas dans les divers groupes professionnels étaient encore fortement limités, parce que un tiers seulement des adolescents exerçait déjà une activité professionnelle au temps de cette deuxième enquête.

Le prochain pas projeté prévoit une objectivation des associations trouvées à l’aide des examens médicaux ainsi que des estimations d’exposition objectives au lieu du travail.

Mots clés:

asthme professionnel, allergie professionnelle, étude de cohorte, épidémiologie, choix de profession, adolescents

(13)

1 Zusammenfassung

1.1 Hintergrund

Beruflich bedingte Allergien stehen seit Jahren an der Spitze der angezeigten Be- rufskrankheiten. Aufgrund des gleichzeitig wachsenden Anteils der Atopiker in der Bevölkerung und der schlechten Prognose von Berufsasthma besteht dringender Handlungsbedarf im Bereich der Primärprävention. Voraussetzung für wirksame Prä- ventionsmaßnahmen sind jedoch fundierte Kenntnisse über individuelle und berufliche Risikofaktoren. Ziel der durchgeführten Untersuchung war daher, in einem be- völkerungsbezogenen Ansatz Jugendliche über den Verlauf der Pubertät bis zum Eintritt ins Berufsleben zu beobachten. Hierbei sollte der Einfluss atopischer Erkran- kungen auf die Berufswahl untersucht werden. Darüber hinaus sollten erste Hinweise über den attributablen Anteil des Berufs an den Erkrankungen und die Latenzzeit bis zum Auftreten von Berufsallergien gewonnen werden.

1.2 Methodik

Hierfür wurden die Teilnehmer¹ der International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) aus München und Dresden, die 1995/96 im Alter von 9-11 Jahren erstmals mittels Fragebogen und klinischer Parameter untersucht wurden, im Alter von 16-18 Jahren erneut mittels Fragebogen kontaktiert. Schwerpunkte des Frage- bogens waren neben den atopischen Erkrankungen Berufswünsche, berufliche Tä- tigkeiten, Aktivrauchen, Passivrauchexposition, Stress sowie Umweltfaktoren. Be- rufswünsche und berufliche Tätigkeiten wurden mittels asthmaspezifischer Job- Exposure-Matrix beruflichen Expositionen zugeordnet.

1.3 Ergebnisse

1.3.1 Teilnahmerate und deskriptive Daten

Insgesamt konnten 4893 Teilnehmer der ISAAC-Studie erneut angeschrieben werden (88 %). Von diesen nahmen 2100 Probanden aus München und 1829 Teilneh- mer aus Dresden an dem Follow-up teil. Der Anteil der inzidenten Fälle giemender Atemgeräusche über den Untersuchungszeitraum lag bei 13 %, 27 % der Probanden berichteten erstmals über Rhinitiden, bei 6 % waren erstmals Symptome der atopischen Dermatitis aufgetreten. Die Erkrankungsraten unterschieden sich nicht zwischen München und Dresden. Für alle betrachteten Symptome und Erkrankungen lag die Neuerkrankungsrate bei Teilnehmerinnen signifikant höher als bei Teilneh- mern.

1 Zugunsten einer besseren Lesbarkeit des Textes umfassen die Begriffe „Teilnehmer“ sowie „Pro- banden“ jeweils männliche und weibliche Jugendliche.

(14)

1.3.2 Berufswahl

58 % der Jugendlichen konnten einen konkreten Berufswunsch nennen. Atopische Erkrankungen beeinflussten die Berufswahl nicht. Es kann somit nicht von einer wirksamen Berufsberatung im Hinblick auf atopische Erkrankungen ausgegangen werden. Eine Ursache hierfür ist vermutlich das Fehlen evidenzbasierter Empfehlun- gen für die Berufswahl atopischer Jugendlicher.

1.3.3 Berufliche Exposition

Insgesamt 59 % der Teilnehmer waren bereits einer beruflichen Tätigkeit nachge- gangen. Ein Viertel dieser Jugendlichen war dabei in Tätigkeiten mit bekannt hohem Asthmarisiko beschäftigt. Im multiplen logistischen Regressionsmodell zeigte sich für diese Probanden eine statistisch signifikante Assoziation zwischen Tätigkeiten mit hohem Asthmarisiko und der Inzidenz von Rhinitiden (Odds Ratio 1,5; 95% CI 1,0- 2,1). Dieser Zusammenhang war primär auf Expositionen gegenüber niedermolekularen Antigenen zurückzuführen. Enger war die Assoziation für Symptome der atopischen Dermatitis (1,9; 1,2-3,0) sowie ärztlich diagnostizierter atopischer Dermatitis (2,7; 1,1-7,0). Hierbei spielten hochmolekulare Antigene, insbesondere tierische All- ergene und Latex, die größte Rolle, aber auch irritative Stoffe waren mit atopischer Dermatitis assoziiert. Das populationsattributable Risiko des Berufs am Neuauftreten einer atopischen Dermatitis lag bei 11 %. Dieser Befund bedarf einer Bestätigung mittels klinischer Untersuchungen, da eine Fehlklassifikation einer Kontaktdermatitis als atopische Dermatitis nicht auszuschließen ist.

1.3.4 Latenzzeit

Bezogen auf die Latenzzeit bis zum Auftreten rhinitischer und dermaler Beschwerden zeigte sich, dass insbesondere die 9 Monate nach Tätigkeitsbeginn entscheidend sind. Asthmatische Beschwerden scheinen hingegen erst nach einer längeren Expo- sitionsdauer aufzutreten. Dieser Befund gibt Hinweise darauf, dass eine Nachunter- suchung von Berufsanfängern möglicherweise erstmals bereits nach 6 Monaten er- folgen sollte, um frühe Anzeichen berufsbezogener atopischer Erkrankungen (Rhini- tis, Dermatitis) rechtzeitig zu erkennen.

1.3.5 Außerberufliche Faktoren

An außerberuflichen Risikofaktoren zeigte sich Aktivrauchen als stark prädiktiver Faktor für das Neuauftreten asthmatischer Beschwerden. Passivrauchexposition war eng mit der Persistenz und Inzidenz von Asthmasymptomen assoziiert. Bezogen auf die Inzidenz spielte insbesondere die Passivrauchexposition am Arbeitsplatz eine signifikante, dosisabhängige Rolle.

1.4 Schlussbemerkungen und Ausblick

Die in diesem Teil der Untersuchung gefundenen Zusammenhänge zwischen beruflicher Exposition und dem Auftreten atopischer Erkrankungen geben Hinweise darauf, dass bereits kurze Expositionszeiten maßgeblich zum Entstehen und zur Persistenz der untersuchten Erkrankungen beitragen. Einschränkend ist darauf hinzuweisen,

(15)

dass die Fallzahlen in den einzelnen Berufsgruppen noch stark limitiert waren, da zum Zeitpunkt dieser ersten Follow-up-Untersuchung erst ein Drittel der Probanden beruflich tätig war. Im nächsten Schritt steht nun eine Objektivierung der gefundenen Zusammenhänge mittels klinischer Untersuchungen sowie objektiver Expositionsab- schätzungen am Arbeitsplatz an.

(16)

Summary

Background

Airway diseases and allergies are frequently caused by occupational exposures. In addition, the prevalence of atopy in the general population is increasing, and the prognosis of occupational asthma is poor. Therefore, primary prevention of respiratory diseases is exceedingly important. To prevent occupational asthma, individual and occupational risk factors need to be known. The aim of our study was to pro- spectively study occupational asthma and allergies from early childhood throughout working life. In addition, the population attributable risk of workplace exposures in the development of asthma and allergies and the latency period until onset of the disease should be determined.

Methods

The study population consisted of the participants of Phase II of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC II) in Munich and Dresden en- rolled in 1995 and 1996. In short, parents of 3354 children aged 9 to 11 years in Mu- nich (response rate 87.5 %) and 3045 children in Dresden (response rate 83.0 %) responded to the questionnaire providing detailed information on respiratory health, socio-economic factors, and potentially harmful environmental exposures. Clinical measurements (skin prick test, specific and total IgE, skin examination, lung function, bronchial hyperresponsiveness) were done in part of the population.

For the follow-up, all subjects were traced using population registries in each com- munity. In 2002, a questionnaire with an informed consent form and up to two re- minders were mailed to these participants (aged 16 to 18 years). The questionnaire included items on atopic diseases, preferred job choices, smoking, environmental tobacco smoke exposure, jobs including holiday jobs and vocational training, environmental factors and chronic stress. Each of the preferred job choice and of the actual jobs was coded independently by two trained coders according to the ISCO-88 system. Potential exposure to specific airborne pollutants was assessed by use of an asthma-specific job-exposure matrix (JEM).

Results

Response rate and descriptive data

Overall, 4,893 respondents (88 %) could be located. Of these, 2100 adolescents from Munich and 1829 adolescents from Dresden took part in the follow-up-study.

The incidence of wheezing was 13 % over the study period. 27 % reported new onset rhinitis, the incidence of symptoms of atopic dermatitis was 6 %. These distributions did not differ between Munich and Dresden. Young women were significantly more likely to develop symptoms than young men.

(17)

Preferred job choice

Fifty-eight percent of the 3,782 adolescents specified a preferred job choice. Of these, 28 % of these subjects chose jobs with high asthma risk, 16 % chose low asthma risk jobs, and the remaining adolescents indicated jobs without known asthma risk (reference). There was no association between current asthma, allergic rhinitis or atopic dermatitis and selecting jobs with asthma risk. Participants with current atopic dermatitis were more likely to have selected jobs with latex exposure (Odds Ratio 2.0; 95% Confidence Interval: 1.2; 3.2).

Occupational exposures

Overall, 59 % of the participants reported an employment history of whom one quarter had been working in jobs with high asthma risk. In the multiple logistic regression model these jobs were associated with the incidence of rhinitis (Odds Ratio 1,5; 95%

CI 1.0-2.1). This association was primarily due to exposure to low molecular weight antigens. The association between job and symptoms of atopic dermatitis was stronger (1.9; 1.2-3.0), and the result was confirmed for doctors’ diagnosed atopic dermatitis (2.7; 1.1-7.0). The main occupational exposures associated with atopic dermatitis were high molecular weight antigens (animal dervied allergens, latex), but irritative exposures were also associated with dermal symptoms. The population attributable risk of the job in the development of new onset dermatitis was 11 %. This result needs to be confirmed by clinical measurements to prevent misclassification of contact dermatitis as atopic dermatitis.

Latency period

In our study, the first 9 months of exposure in high risk jobs were particularly relevant for the development of rhinitis and atopic dermatitis. Asthmatic symptoms, however, mainly occured after at least 16 months of exposure. This result might indicate that regular physical examinations of newly employed workers should be done 6 months after beginning of exposure in order to detect early signs of atopic disease.

Non-occupational risk factors

Compared to other environmental exposures, active smoking was the major predictor of incident wheezing. Environmental tobacco smoke (ETS) was strongly associated with incidence and persistence of asthmatic symptoms. Workplace exposure to ETS was associated with incident wheezing in a dose-dependent manner.

Conclusion

This study suggests that early occupational exposure is associated with an increased risk of new onset and persistence of atopic diseases even after short exposure periods. However, due to the fact that only a limited number of subjects were already working at the time of the follow-up survey the number of subjects in each occupational category was small. Therefore, another follow-up is currently planned. This will include clinical measurements and exposure assessment at specific high risk workplaces.

(18)

2 Einleitung

Berufsasthma wird definiert als Asthma verursacht durch Ursachen und Konditionen am Arbeitsplatz (MALO et al., 2004). Berufsasthma ist die häufigste berufsbedingte Atemwegserkrankung in Industrieländern (CURRAN et al., 2003). Es handelt sich um eine chronische Krankheit, von der junge erwerbstätige Personen betroffen sind und die großen sozioökonomischen Einfluss hat. Definitionsgemäß handelt es sich um eine Krankheit, die verhindert werden kann, indem in Beziehung stehende Expositio- nen und Tätigkeiten identifiziert werden und entsprechende Präventivmaßnahmen ergriffen werden.

2.1 Epidemiologie des Berufsasthmas

5 bis 10 % der Allgemeinbevölkerung sind von Asthma betroffen. Der Anteil der Asthmafälle, die beruflicher Exposition zuzuschreiben sind, ist unbekannt, er variiert je nach Angabe von 2 bis 37 % (ARIF et al., 2002; BLANC, 1987; FRIEDMAN- JIMENEZ et al., 2000; JOHNSON et al., 2000; KARJALAINEN et al., 2001; KOGE- VINAS et al., 1999; MILTON et al., 1998; NORDMAN, 1994; REIJULA et al., 1996;

ROSS et al., 1997; VENABLES et al., 1997). In den letzten Jahren konnte ein An- stieg von Prävalenz und Inzidenz des Berufsasthmas beobachtet werden (GAUTRIN et al., 2003; REIJULA, 1996). Die Entstehung von Berufsasthma in einer Bevölke- rung wird durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst, u.a. durch Arbeitsbedingun- gen, Umweltbedingungen, gesellschaftliche Faktoren (einschließlich Tabakkonsum), genetische und andere medizinische Faktoren (virale Infektionen, bronchiale Hyper- reaktivität und Medikamente wie Betablocker ...).

Die meisten epidemiologischen Studien, die sich bislang mit dem Thema Beruf- sasthma beschäftigten, sind Querschnittsstudien (GAUTRIN, 2003). Bevölkerungs- bezogene Studien (ARIF, 2002; FISHWICK et al., 1997; JOHNSON, 2000; KOGE- VINAS, 1999) schätzen die Prävalenz dieser Krankheit in verschiedenen Ländern ein. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Querschnittsstudien, die in bestimmten Berufsgruppen mit hohem Asthmarisiko durchgeführt wurden (CULLINAN et al., 1994; LISS et al., 2003; NG et al., 1995; SMEDLEY et al., 1996). Mit Hilfe dieser Studien wurde gezeigt, welche Tätigkeiten und Expositionen mit einem erhöhten Ri- siko für Asthma einhergehen. Sie lieferten zudem erste Hinweise zu möglichen prä- ventiven Ansätzen. Die Gefahr der Exposition wurde jedoch in der Regel unter- schätzt, da von einem Selektionsbias im Sinne des Healthy-Worker-Effektes auszu- gehen ist. Wie groß dieser in Bezug auf einen Healthy-Hire-Effekt und den Healthy- Worker-Survivor-Effekt ist, lässt sich aus diesen Studien nicht abschätzen, da Be- schäftigte, die durch ihre Arbeit gesundheitlich beeinträchtigt werden, mit hoher Wahrscheinlichkeit schon vor Durchführung dieser Studien ihren Arbeitsplatz wech- selten bzw. eine solche Tätigkeit erst gar nicht aufnahmen (ARNAIZ et al., 2002).

(19)

2.2 Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma

Insbesondere bevölkerungsbezogene Kohortenstudien liefern einen besseren Auf- schluss über die Häufigkeit von Berufsasthma, da die Verzerrung durch Selektion aus dem Beruf auf ein Minimum reduziert wird, außerdem ermöglichen sie ein besse- res und genaueres Verständnis der Krankheit und ihrer Diagnostik, wobei diese Stu- dien wesentlich teurer und zeitaufwändiger sind.

In der Literatur findet man seit einigen Jahren Ergebnisse aus Melderegistern für berufsbedingte Atemwegserkrankungen für einzelne Länder (AMEILLE et al., 2003;

MCDONALD et al., 2000) sowie aus nationalen Krankheitsregistern (KARJALAINEN et al., 2000; TOREN, 1996) für Berufsasthma. Der eigentliche Zweck der erstgenannten ist versicherungsmedizinischer Natur. Sie dienen dazu, risikoreiche Tätig- keiten zu identifizieren, um ein Präventions- und Kompensationssystem zu etablie- ren. Darüber hinaus liefern sie gute Datensätze für Forschungszwecke und geben Hinweise auf die Inzidenz einer Krankheit.

Neben diesen populationsbezogenen Kohortenstudien wurden auch Längsschnitt- studien an Personen in Berufen mit bekannt erhöhtem Asthmarisiko durchgeführt. In jüngerer Zeit gab es einige Veröffentlichungen zu Studien bei Auszubildenden mit dem Vorteil, dass sie bessere Abschätzungen der Inzidenz und des natürlichen Ver- laufs von Berufsasthma erlaubten (ARCHAMBAULT et al., 2001; EAGAN et al., 2002; EL-ZEIN et al., 2003; GAUTRIN et al., 2001).

Im Nachfolgenden werden die seit 1990 auf dem Gebiet des berufsbedingten Asth- mas publizierten Kohortenstudien systematisch zusammengefasst. Für diesen sy- stematischen Review wurden insgesamt 352 Zeitschriftenartikel gesichtet (Tab. 2.1).

Hierbei wurden folgende Selektionskriterien zu Grunde gelegt:

− Kohortenstudien (prospektiv oder retrospektiv)

− Publikationsdatum ab 1990

− erschienen in deutscher, englischer oder spanischer Sprache

− Angabe von Inzidenzen oder Inzidenzratenverhältnissen (IRR) für Berufsdaten bzw. die Rohdaten, um diese zu berechnen

− Angabe einer klaren und vergleichbaren Definition von Berufsasthma

− mindestens 50 Teilnehmer

− für mehrfache Publikationen aus einer Kohorte wurde jeweils die aktuellste Ver- öffentlichung gewählt.

(20)

Tab. 2.1 Ausgewählte Publikationen

Ausgeschlossene Publikationen 324

Übersichtsartikel Querschnittsstudien Kasuistiken

Interventionsstudien Mortalitätsstudien

Publiziert in anderer Sprache Andere Erkrankungen

Umweltexposition Methodik

Population mehrfach publiziert

51 59 1 9 10 7 110 9 49 19

Eingeschlossene Publikationen 28

GESAMT 352

Insgesamt erfüllten 28 Artikel die vorab festgelegten Kriterien. Diese Studien unter- gliederten sich in drei Hauptgruppen:

1. Kohortenstudien in der Allgemeinbevölkerung, die sich auf Melderegister für berufsbedingtes Asthma verschiedener Länder stützen. Aus diesen wurde die Inzi- denz von Berufsasthma in der Allgemeinbevölkerung abgeschätzt und versucht, Risikogruppen sowie alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede abzugren- zen (n=8 Studien).

2. Prospektive oder retrospektive Kohortenstudien, die in Risikoberufen durchge- führt wurden. Diese lieferten Aufschluss über

− die Inzidenz von Berufsasthma in verschiedenen Berufsgruppen (n=12)

− das Verhältnis der Inzidenzraten (Incidence Rate Ratio = IRR) in risikoreichen Tätigkeiten verglichen mit Referenzpopulationen ohne berufliche Exposition mit erhöhtem Asthmarisiko (n=8).

Zunächst war geplant, die Risikoabschätzungen der ausgewählten Artikel in einer Meta-Analyse zu kombinieren. Diese Vorgehensweise war jedoch aufgrund der gro- ßen Heterogenität der Artikel nicht möglich.

2.2.1 Ergebnisse der populationsbezogenen Kohortenstudien zum Thema berufsbedingtes Asthma

Die 8 ausgewählten Artikel sind in Tabelle 2.2 zusammengefasst. Vier Artikel berichteten, dass die Daten mit Hilfe eines nationalen Krankheitsregisters gesammelt wurden, die anderen vier beziehen sich auf Melderegister aus Regionen eines Lan- des. Größtenteils basierte die Definition von Asthma, und ob es sich dabei nach je- weiliger nationaler Auffassung um eine Berufskrankheit handelt, auf der Diagnose eines Arztes, der den Fall meldete. In den meisten der Länder ist der Arzt jedoch nicht zur Meldung einer Berufskrankheit verpflichtet. Nur in Finnland erfordert die Diagnose von Berufsasthma eine objektive Bestätigung. Im Gegensatz dazu ist in

(21)

Schweden die Selbstmeldung des Patienten ausreichend. Diese muss jedoch vom Arbeitgeber bestätigt werden, um in das nationale Register einzugehen. Berufs- krankheitenfälle aus Deutschland konnten nicht mit eingeschlossen werden, da hier Rhinitis und Berufsasthma gemeinsam über die Berufskrankheitennummer 4301 ent- schädigt werden und die Berufskankheitennummer 4302 ihrerseits nur einen Teil des Asthmageschehens abbildet, zudem auch berufsbedingte COPD-Erkrankungen beinhaltet.

Tab. 2.2 Populationsbezogene Studien

Quelle Land Zeitraum Meldeprinzip n Fälle IR* 95% CI

(KARJALAINEN, 2000)

Finnland 1989-95 Meldepflicht 2602 174 168-182

(TOREN, 1996) Schweden 1990-92 Selbstmeldung 1010 80 70-90

(AMEILLE, 2003) Frankreich 1996-99 Freiwillig 2178 24 22-25

(MCDONALD, 2000) UK 1986-91 Freiwillig 1528 19 18-20

(MCDONALD, 2000) UK 1992-97 Freiwillig 5859 38 34-41

(PROVENCHER et al., 1997)

Kanada:

Quebec

1992-93 Freiwillig 287 68 58-75

(CONTRERAS et al., 1994)

Kanada:

British Columbia

1991 Freiwillig 124 92 76-108

(ROSENMAN et al., 1997)

USA:

Michigan

1988-94 Meldepflicht 672 29 27-32

(ESTERHUIZEN et al., 2001)

Südafrika 1997-99 Freiwillig 324 17,5 16-19

* jährliche Rate pro 1 Millionen Beschäftigter

Das Programm aus Finnland fand die höchste jährliche Inzidenz von Berufsasthma mit 174 Fällen/1 Millionen Berufstätiger, Südafrika dagegen berichtete die niedrigste Inzidenz mit 17,5 Fällen/1 Millionen. Die übrigen Studien fanden Inzidenzen zwischen 20 und 80 Fällen pro 1 Millionen Beschäftigter.

Bei geschlechtsstratifizierter Auswertung zeigte sich im Allgemeinen eine leicht höhe- re Inzidenz für Männer (Abb. 2.1).

(22)

10 100 1000

Karjalainen,men Karjalainen, wome

n Toren,

men Toren, women

Ameille,men Ameille, women

McDonald '91,men McDonald '91, women

McDonald '97,men McDonald '97, wome

n

Provencher, men

Provencher, women

Abb. 2.1 Geschlechtsstratifizierte jährliche Inzidenz von Berufsasthma pro 1 Mil- lionen Beschäftigter. Logarithmische Darstellung

Bei der Stratifizierung nach Alter ergaben sich konstant höhere Inzidenzen für neu- diagnostiziertes Berufsasthma in den höheren Altersgruppen (Tab. 2.3).

Tab. 2.3 Inzidenz des Berufsasthmas stratifiziert nach Altersgruppen

/1 Mill. x Jahr < 44 J. > 44 J.

(KARJALAINEN, 2000), m (KARJALAINEN, 2000), w (TOREN, 1996), m

(TOREN, 1996), w

147 142 75 56

217 249 117 93

< 30 J. 30-44 J. > 44 J.

(AMEILLE, 2003)

(MCDONALD, 2000), m (MCDONALD, 2000), w (MCDONALD, 2000), m (MCDONALD, 2000), w (PROVENCHER, 1997)

30 15 11 30 23 55*

20 23 11 43 25 57

25 29 14 53 23 62

* < 24 J = Jahres m = männlich w = weiblich

In drei der populationsbezogenen Studien zeigte sich für Bäcker die höchste Berufs- asthmainzidenz. Die jährlichen Raten schwankten für sie zwischen 683 und 4.400 Fällen pro Million (Tab. 2.4). Mechaniker, industrielle Arbeiter, Spritzlackierer und Beschäftigte in der Holzindustrie waren weitere Berufsgruppen mit erhöhten Inziden- zen. Bezogen auf die berufliche Exposition waren Isozyanate durchgehend am häu-

(23)

figsten mit Berufsasthma assoziiert, sie standen bei fast 20 % der Berufsasthmafälle in 6 verschiedenen Studien in Verdacht, die Ursache der Erkrankung zu sein. Andere Substanzen, die häufig mit Berufsasthma in Verbindung gebracht wurden, waren Mehl, Tierproteine, Latex, Platin, Salze und Holzstäube.

Tab. 2.4 Am häufigsten von Berufsasthma betroffene Berufsgruppen und am häufigsten mit Berufsasthma in Verbindung gebrachte Substanzen in den einzelnen Studien

Land Berufe Inzidenz Substanzen

Finnland Bäcker 4400 Tierische Proteine (38 %), Mehl, Getreide

Schweden Bäcker 774 -

Frankreich Bäcker 683 Mehl (20 %), Isozyanate (14 %)

UK Spritzlackierer 729 Isozyanate (22 %)

UK Spritzlackierer 1474 Isozyanate (15 %)

Kanada (Quebec)

Holzindustrie 691 Isozyanate (17 %), Mehl (11.5 %), Holz Kanada

(British Columbia)

- Rotzedern (42 %), Chemikalien, Isozyanate USA

(Michigan)

Produzierendes Gewerbe

167 Isozyanate (20 %), Kühlmittel

Südafrika Mechaniker 69 Isozyanate (17 %), Latex, Mehl, Getreide Jährliche Inzidenz pro 1 Millionen Beschäftigter

2.2.2 Ergebnisse der berufsbezogenen Kohortenstudien zum Thema be- rufsbedingtes Asthma

Insgesamt wurden zwanzig verschiedene Kohorten, die elf Berufsgruppen umfass- ten, in die Analyse eingeschlossen. Diese wurden – wie oben dargestellt – in Studi- en, die die Inzidenz in den Berufen ohne nichtexponierte Vergleichspopulation dar- stellten (Tab. 2.5), und Untersuchungen, die das relative Risiko mit Hilfe eines Ver- gleichskollektivs abschätzten, unterteilt (Tab. 2.6).

Bei den erstgenannten Studien handelte es sich primär um Studien bei Berufsanfän- gern bestimmter Beschäftigungszweige. Die höchste jährliche Inzidenz mit 41.000 Fällen pro 1 Millionen Beschäftigter fand sich dabei an neuangestellten Bäckern aus Großbritannien. Finnisches zahnärztliches Personal, das gegenüber Latex, Methy- lacrylaten und Chloraminen exponiert war, zeigte die niedrigste jährliche Inzidenz mit 230 Neuerkrankungen pro 1 Millionen Beschäftigter.

(24)

Tab. 2.5 Beschreibung der Hochrisikokohorten, die Inzidenzen in einzelnen Be- rufsgruppen untersuchten

Referenz Arbeit / Exposition

P/R Meldeprinzip BA- Definition

IR BA* 95% CI

(DRAPER et al., 2003)

Labor,

tierische Prot.

R Nationale Register

Arzturteil 1560 1000-2300 (KRUIZE

et al., 1997)

Labor,

tierische Prot.

R Einstellungs- untersuchungen

F 8300 2500-14000

(GAUTRIN, 2001)

Labor,

tierische Prot.

P Lehrlinge F+M+PT 27000 17000-37000

(CULLINAN et al., 2001)

Bäcker P Berufsanfänger F 41000 27600-54400

(SMITH et al., 1999)

Bäcker R Nationales

Register

Arzturteil +PF+PT

500 100-900

(OTT et al., 2000)

Isozyanate (TDI)

R Mitarbeiter- befragungen

Arzturteil 1100 600-1600

(KENNEDY et al., 1999)

Kühlschmier- stoffe

P Lehrlinge F 36000 7000-65000

(WANG et al., 1994)

Schweißer R Mitarbeiter- befragungen

F+M 8300 1000-15600

(EL-ZEIN, 2003) Schweißer P Neue Lehrlinge F+M 24700 5000-44000

(NIEZBORALA et al., 1996)

Platin- Raffinerie

P Neue

Angestellte

Arzturteil 38320 15000-62000 (ARCHAM-

BAULT, 2001)

Latex P Neue Lehrlinge F+M+PT 18000 2200-34000

(PIIRILA et al., 2002)

Latex, Acrylate R Nationale Register

Arzturteil +PT+SIT

230 150-215

P/R Prospektiv/Retrospektiv BA Berufsasthma

F Fragebogen

PT Pricktest PF Peak flow M Methacholintest

SIT Spezifischer Inhalationstest

*IR jährliche Inzidenzrate pro 1 Millionen Beschäftigter

(25)

Tab. 2.6 Beschreibung der Hochrisikokohorten mit nichtexponiertem Referenz- kollektiv

Referenz Arbeit / Exposition

P/R Meldeprinzip Asthmadefinition

(KARJALAINEN et al., 2002a)

Reinigungspersonal R Meldepflicht durch Arzt

Arztdiagnose + S (BRISMAN et al.,

1995)

Bäcker R Aufzeichnungen

Betriebsarzt

Arztdiagnose (ALBIN et al.,

2002)

Friseure R Aufzeichnungen

Betriebsarzt

Arztdiagnose (LEINO et al.,

1997)

Friseure R Statistiken Arztdiagnose

(KATZ et al., 1999)

Soldaten P Einstellungs-

untersuchung

Arztdiagnose + S (TOREN et al.,

1994)

Papierproduktion R Exponierte Arbeiter Fragebogen

(ANDERSSON et al., 2003)

(GLINDMEYER et al., 2003)

P/R Prospektiv/Retrospektiv S Spirometrie

Studien, die relative Risiken für Berufsasthma berechneten, waren meist retrospektiv und stützten sich auf Aufzeichnungen von Lehrlingen in Berufsschulen, Mitarbeiter- befragungen in der Industrie oder nationalen Registern. Die Erfassung der Asthma- fälle erfolgte in erster Linie per Fragebogen. Als nichtexponierte Referenzgruppen diente primär Büropersonal. Es konnten drei Studien in die Analyse eingeschlossen werden, die Inzidenzen bei Arbeitern in der Papier- und Faserstoffindustrie untersuchten. Hierbei ergab sich ein erhöhtes Asthmarisiko für Arbeiter, die häufiger ge- genüber kurzzeitigen Spitzenexpositionen an Chlorgas und Schwefeldioxid exponiert waren, bei geringen Fallzahlen. Für männliche Bäcker ergab sich in einer retrospek- tiven Studie von BRISMAN ein zweifach erhöhtes Asthmarisiko, dieser Zusammen- hang galt nicht für weibliche Bäcker. Insgesamt ergab sich in allen Studien eine er- höhte IRR (Abb. 2.2).

(26)

0 12 34 56 7 89 10

Karjalainen, Cleaners,F Brisman, Bakers, M

Brisman, Bakers, F Albin, Hairdressers,F

Leino, Hairdressers,F Katz, Soldiers,M

Toren, paper mill Andersson,paper (N

G)

Andersson,paper (G )

Glindm

eyer,paper (NG) Glindm

eyer,paper (G )

M/F = Männlich/Weiblich, G/NG = mit/ohne kurzzeitige Gasexposition

Abb. 2.2 IRR für Hochrisikoberufe

Übersichtsarbeiten anderer Autoren schätzten das mediane bevölkerungsbezogene attributable Risiko für Berufsasthma auf 9 % (BLANC et al., 1999). Allerdings wurden in diese Übersichtsarbeit Artikel mit stark abweichendem Design und unterschiedlichen Berufsasthmadefinitionen eingeschlossen. MEREDITH und NORDMAN (1996) verglichen die Häufigkeit von Berufsasthma in 4 Ländern (Finnland, UK, Kanada und USA). Hierbei ergaben sich starke Abweichungen hinsichtlich der Ursachen und der Häufigkeit von Berufsasthma. Diese können teilweise auf die wirtschaftlichen und rechtlichen Unterschiede in diesen Ländern zurückgeführt werden. In der hier darge- stellten Übersicht ergab sich ebenfalls eine weite Spannbreite der Inzidenz von Be- rufsasthma in den einzelnen Ländern. Dieser Unterschied mag teilweise auf wirkliche Unterschiede in der Inzidenz in diesen Ländern aufgrund unterschiedlicher Arbeit- spraktiken und -bedingungen zurückzuführen sein. Der größte Unterschied liegt allerdings vermutlich in der Verschiedenheit der Berufskrankheitenregister. Ein großer Nachteil dieser Surveillance- und Entschädigungssysteme ist die Gefahr der Unter- schätzung der tatsächlichen Berufsasthmainzidenz, da sie nicht alle Fälle enthalten können (KARJALAINEN et al., 2002b).

Insgesamt zeigen diese Studien aber eine hohe Inzidenz des Berufsasthmas in allen Ländern und obwohl ihre Vergleichbarkeit limitiert ist, zeigen sie das hohe Risiko bestimmter Berufsgruppen auf. Sowohl die bevölkerungsbezogenen Studien mit Hilfe von Surveillance-Daten als auch die Studien in Hochrisikoberufen zeigen die Not- wendigkeit eines besseren Verständnisses der Inzidenz, Ätiologie und des natürli- chen Verlaufs von Berufsasthma. Keine der Studien beinhaltet Daten aus der Kind- heit der Probanden, so dass die Unterscheidung zwischen neu entstandenem und durch den Beruf verschlimmertem Asthma in ihnen kaum gemacht werden kann.

(27)

2.3 Primärpräventive Ansätze zur Verhinderung von Beruf- sasthma

Im Rahmen des europäischen Workshops “The high prevalence of airway allergy:

implications for working life” zur Vorbereitung der schwedischen Präsidentschaft in der EU im Jahr 2001 wurden von 13 europäischen Experten² aus dem Bereich der pneumologisch-allergologischen Arbeitsmedizin Ziele für die zukünftige Erforschung der Prävention von Berufsallergien formuliert. Als notwendiger Schwerpunkt der zu- künftigen Forschungsaktivität wurde dabei die Ermittlung von individuellen Risiko- faktoren genannt. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass beim Bekanntsein von relevanten individuellen Risikofaktoren die standardisierte Untersuchung aller Perso- nen vor Beginn einer Ausbildung auf derartige Risikofaktoren eingeführt werden sollte. Dies steht bisher im Gegensatz zur derzeit in Deutschland durchgeführten Untersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz, die nur Jugendliche unter 18 Jahren betrifft, und der Untersuchung nach G23 zur Vermeidung obstruktiver Atemwegserkrankungen, welche nicht rechtsverbindlich vorgeschrieben ist. Weiter- hin sollte nach Ansicht dieser Expertengruppe die Ermittlung von Dosis-Wirkungs- Beziehungen für sensibilisierende Arbeitsstoffe weiterverfolgt werden.

Aufgrund der hohen Zahl allergischer Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung und der hohen Zahl von Berufen mit Sensibilisierungspotential gegenüber beruflichen Allergenen ist es ein wichtiges Gebiet der präventiven Arbeitsmedizin, die Zahl der Neuerkrankungen an berufsbedingten Allergien und Asthma zu senken. Während für Asthma durch Isozyanate, Rotzeder, Enzyme und einige andere Stoffe gezeigt werden konnte, dass Expositionsminderung zu einer Verringerung der Asthmainzidenz geführt hat (BAUR et al., 1998b; HEEDERIK et al., 2001), fehlen solche Daten noch für die meisten anderen Arbeitsstoffe mit Sensibilisierungs- oder chemisch-irritativem Potential.

Im Allgemeinen wird empfohlen, dass Beschäftigte mit einer Berufsasthmadiagnose den Arbeitsplatz wechseln sollten, um eine langfristige Verschlechterung der Lun- genfunktionsparameter zu verhindern (MALO, 2004). Eine Selektion der Beschäftig- ten (preemployment screening) kann – allerdings nur im Einzelfall, wenn eine weitere Minderung der Exposition nicht möglich ist oder keine wissenschaftlich fundierten Grenzwerte gefunden werden können – ebenfalls eine primärpräventive Maßnahme darstellen. Hierbei gilt es, Personengruppen mit besonders hohem Risiko für die Entwicklung eines Berufsasthmas zu erkennen. Dies ist bislang nur in unzureichen- dem Maße möglich. Es ist nach wie vor fraglich, ob Atopie einen guten Marker für die Selektion von ansonsten asymptomatischen Personen im Rahmen von Einstellungs- untersuchungen zur Prävention von Berufsasthma darstellt (CULLINAN et al., 2003;

HENDRICK, 1994). Neben den ethischen Implikationen wurde gezeigt, dass dieser Ansatz sehr ineffizient ist (CHAN-YEUNG, 1995; CULLINAN, 2003; DE ZOTTI et al., 1995; GAUTRIN et al., 2000; HENDRICK, 1994).

Infolge der hohen Prävalenz von Atopien in der Allgemeinbevölkerung könnte es zudem schwierig werden, eine ausreichende Anzahl von Personen für bestimmte Be-

2 Teilnehmer: Josep Anto, Sherwood Burge, Paul Cullinan, Frederic de Blay, Cinzia Di Pede, Dick Heederik, Antti Karjalainen, Francine Kauffmann, Per Malmberg, Christina Mapp, Ben Nemery, Henrik Nordman, Katja Radon, Giovanni Viegi

(28)

rufe zu finden, wenn Atopiker von Tätigkeiten mit erhöhtem berufsbedingtem Sensi- bilisierungspotential generell ausgeschlossen würden.

2.4 Berufsbedingte Rhinitis

Während Personen, deren Asthma nicht im Zusammenhang mit ihrem Arbeitsplatz steht, zu 74 % auch Symptome einer Rhinitis aufweisen, sind es Literaturangaben zufolge bei Personen mit berufsbedingtem Asthma bis zu 92 % (MALO et al., 1997).

Besonders bei beruflichen Expositionen gegenüber hochmolekularen Antigenen ist Rhinitis meist ein Vorbote des Asthmas (HELLGREN et al., 2003; KANERVA et al., 1993; MALO, 1997). Bislang gibt es keine Untersuchungen zu der Fragestellung, ob Selektion von Berufsbewerbern basierend auf verschiedenen Kriterien effizient ist, um berufsbedingte Rhinitiden zu vermeiden (GILMORE et al., 1996; HELLGREN, 2003).

2.5 Arbeitsplatzbezogene Verschlimmerung von vorbestehen- dem Asthma und sekundärpräventive Ansätze

Noch stärker limitiert ist unser Wissen zur Primärprävention von beruflicher Aggrava- tion von vorbestehendem Asthma. Die American Thoracic Society hat hierzu kürzlich empfohlen, dass von einer Einstellung von Asthmatikern in bestimmten Berufen abgeraten werden sollte, wenn der Bewerber gegenüber bestimmten Allergenen am Arbeitsplatz bereits sensibilisiert ist (American Thoracic Society, 2004). Adverse Faktoren im Beruf für die Prognose des vorbestehenden Asthmas können in diesem Kontext berufliche Expositionen gegenüber spezifischen Antigenen, aber auch ge- genüber unspezifischen Irritanzien sein. Darüber hinaus sollten auch extreme klima- tische Bedingungen (Temperatur, Luftfeuchtigkeit), Arbeit in extremen Höhen oder unter extremen atmosphärischem Druck, hohe körperliche Belastung und hohe ven- tilatorische Anforderungen sowie die mögliche Unerreichbarkeit von geeigneten Me- dikamenten (z.B. beim Tauchen) in der Berufsberatung für Asthmatiker berücksichtigt werden (American Thoracic Society, 2004). Ähnlich hat auch das britische Health and Safety Executive darauf hingewiesen, dass berufliche Expositionen das Auftre- ten von Asthmasymptomen in ähnlicher Weise beeinträchtigen können wie Kälte, körperliche Belastung und Luftverschmutzung (CURRAN, 2003). In einer aktuellen Übersicht kommen CULLINAN et al. (2003) zu dem Schluss, dass es unter ethischen Aspekten vertretbar sein kann, Patienten mit mittelgradigem bis schwerem Asthma im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen von Berufen mit hohem Risiko für eine Ex- position gegenüber Asthma-Auslösern abzuraten, während dieses Vorgehen auf Ba- sis der bislang verfügbaren Literatur für Patienten mit einer Asthmaanamnese oder milden Asthmasymptomen nicht gerechtfertigt sein könnte.

2.6 Langzeitprognose von berufsbezogenem Asthma

Im Fall der Entwicklung eines berufsbezogenen Asthmas ist die Prognose häufig schlecht. Bei der Mehrzahl der Personen mit Berufsasthma persistierten in verschiedenen Studien die Symptome 6 Monate bis 11 Jahre nach Beginn der Expositionska-

(29)

renz (BAUR et al., 1998a; MAGHNI et al., 2004; MALO, 2004). Daher müssen neben der Grenzwertfindung für Stoffe mit hohem Sensibilisierungspotential dringend individuelle Risikofaktoren mit einem höheren positiven prädiktiven Wert gefunden werden. Nur so kann in dem Fall, dass eine ausreichende Reduktion der Exposition oder die Verwendung eines Ersatzstoffes nicht möglich ist, Personen mit einem solchen Risiko für die Entwicklung einer obstruktiven Atemwegserkrankung von den entspre- chenden Berufen mit wissenschaftlich fundierter – und daher ethisch akzeptabler – Begründung rechtzeitig, d.h. vor der Stellensuche, abgeraten werden. Diese Mög- lichkeit könnte einerseits die Kosten für Umschulungen und Renten senken, anderer- seits die Anzahl der Personen mit bleibendem gesundheitlichem Schaden so gering wie möglich halten.

Solange noch keine wissenschaftlich fundierten Daten hierzu vorliegen, erscheint es ethisch sinnvoll, Schüler mit atopischen Erkrankungen vor der Berufswahl beratend zu unterstützen (CULLINAN, 2003; DE ZOTTI, 1995; LUTSKY et al., 1983; WALU- SIAK et al., 2002). Verantwortlich für diese Beratung könnte zum einen der Hausarzt sein. Eine eventuell aber schon zu späte Gelegenheit für diese Berufsberatung wäre auch die in einigen Ländern durchgeführte Jugendarbeitsschutzuntersuchung vor Tätigkeitsbeginn (DE ZOTTI, 1995) (Jugendarbeitsschutzgesetz). Zudem gibt es bislang keine Daten, die die Durchführung einer Berufsberatung durch die Hausärzte oder die Befolgung der Ratschläge durch die Jugendlichen untersuchen. Problema- tisch bei dieser Frage ist auch, dass es bislang keine evidenzbasierten Empfehlun- gen zur Berufsberatung gibt.

2.7 Mögliche Forschungsansätze zur besseren Primär- und Sekundärprävention von Berufsasthma und -allergien

Um zuverlässige Angaben sowohl über allergische Erkrankungen, bronchiale Hyper- reaktivität und Atemwegssymptome bereits im Kindesalter, alle Berufstätigkeiten seit Ausbildungsbeginn und die Gründe für evt. Berufswechsel zu erfassen, müsste eine prospektive Kohortenstudie mit Beginn im Kindesalter durchgeführt werden. Bei dem internationalen Expertentreffen der Europäischen Union (vgl. S. 26) wurde es aufgrund unserer eigenen Anregung für hochgradig wünschenswert erachtet, z.B. die International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (WEILAND et al., 1999a; WEILAND et al., 1999b) fortzuführen. Diese Studie leistete bereits einen ent- scheidenden Beitrag zur Beschreibung der weltweiten Prävalenz von Asthma und Allergien im Kindesalter. Sie untersuchte 1994/1995 die Prävalenz von Symptomen asthmatischer und allergischer Erkrankungen bei 6-7 und 13-14 Jahre alten Kindern mittels eines einheitlichen Elternfragebogens in 56 Ländern. Über 460.000 Jugendli- che im Alter von 13-14 Jahren und über 250.000 Kinder im Alter von 6-7 Jahren ha- ben an dieser ersten Phase der Untersuchung teilgenommen (ASHER et al., 1998;

WEILAND, 1999b). Bei der Untersuchung lag Deutschland an dritthöchster Stelle der angegebenen Asthmaprävalenzin Mittel- und Nordeuropa. Im zweiten Teil der Unter- suchung wurden 1995/1996 nochmals Stichproben von Kindern im Alter zwischen 5 und 7 Jahren sowie zwischen 9 und 11 Jahren gezogen, um bei diesen auch objektive Marker für Sensibilisierungen und allergische/asthmatische Erkrankungen (Pricktest, spezifisches IgE, Lungenfunktionsuntersuchung, bronchiale Hyperreakti- vität, zusätzlich α¹-Antitrypsin) sowie die Allergenexposition individuell multizentrisch zu erfassen. In Deutschland nahmen zwei Zentren (München, Dresden) an der Un-

(30)

tersuchung teil (WEILAND, 1999a). Mit Hilfe der Erhebung der Prävalenz anderer Atemwegserkrankungen, der Passivrauchexposition in der häuslichen Umgebung, der Erfassung von Verkehrsdaten am Wohnort sowie des α1-Antitrypsin-Spiegels und der Genotypisierung der α¹-Antitrypsin-Allele konnten darüber hinaus mögliche Ein- flussfaktoren auf die Entstehung von Allergien und Asthma, aber auch auf die Ent- wicklung von chronischer Bronchitis und Emphysem im Kindesalter erfasst und mög- liche Zusammenhänge untersucht werden.

Vorteil des Untersuchungskollektivs der ISAAC-Studie ist die genaue Beschreibung der Studienteilnehmer bereits im Kindesalter einschließlich objektiver Daten wie z.B.

Lungenfunktionsbefunde und Ergebnisse des Pricktests in der zweiten Phase der Untersuchung. Eine longitudinale Beobachtung der Studienteilnehmer eröffnet welt- weit erstmalig die Möglichkeit, Langzeitprognosen zu ermitteln und spezifische Risi- kofaktoren zu erforschen. Ein solcher Untersuchungsansatz würde somit helfen, Maßnahmen zur Primärprävention von Allergien und Asthma am Arbeitsplatz zu ent- wickeln. Wichtig ist zudem, dass durch die Wahl eines Zentrums in den neuen Bun- desländern und eines Zentrums in Westdeutschland neben den schon bekannten Unterschieden in der Allergieprävalenz auch Unterschiede in der Inzidenz untersucht werden können. Zudem können die Auswirkungen von immer noch vorhandenen unterschiedlichen Arbeitsplatzbedingungen auf die Entstehung von Allergien und Asthma in den Studienzentren vergleichend ermittelt werden.

(31)

3 Zielsetzung

Ziel der Untersuchung war es, die 1995/1996 in Dresden und München untersuchten Kollektive über den Start ins Berufsleben hinaus zu untersuchen. Mit Hilfe dieses prospektiven, erstmals auch bevölkerungsbezogenen Ansatzes an einem schon im Kindesalter sehr gut charakterisierten Kollektiv sollte

a) der Einfluss von Atopie, Allergien und Asthma in der Anamnese auf die Berufs- wahl untersucht werden,

b) der attributable Anteil der durch den Beruf neu entstandenen Allergien, bronchialer Hyperreaktivität, der atopischen Dermatitis und des Asthmas zuverlässig fest- gestellt werden,

c) die Latenzzeit bis zur Entwicklung von Berufsallergien, berufsbezogener allergischer und chemisch-irritativ bedingter bronchialer Hyperreaktivität und Beruf- sasthma ermittelt werden,

d) individuelle Risikofaktoren mit hohem prädiktivem Wert für die Entstehung einer Berufsallergie gefunden werden,

e) die Prognose von sensibilisierten Personen, die im Beruf verbleiben, erfasst und individuelle Risikofaktoren für die Prognose ermittelt werden,

f) ermittelt werden, für welche Allergene Schwellenkonzentrationen ermittelbar sind und wenn es solche gibt, ob diese für Atopiker und Nichtatopiker verschieden sind. Mit diesen Schwellenkonzentrationen sollen Empfehlungen für mögliche Grenzwerte für Arbeitsstoffe mit Sensibilisierungspotential abgeleitet werden.

Darüber hinaus soll

g) der Einfluss eines relativen α¹-Antitrypsin-Mangels auf die Entwicklung von chro- nisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen bei Personen mit und ohne berufliche Exposition gegenüber Stäuben und/oder chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden Gasen beobachtet werden.

Der hier vorgestellte Teil der Untersuchung war insbesondere wichtig, um den Ver- lauf von Atemwegsbeschwerden und/oder Allergien über den Zeitraum der Pubertät zu erfassen und Berufswünsche sowie Ausbildungsziele zeitnah zu erfragen. Außer- dem sollten genaue Daten zum wichtigen Risikofaktor Rauchverhalten erhoben werden. Weiterhin war diese nochmalige Befragung unbedingt notwendig, um den Kon- takt zu den Probanden nicht zu verlieren und somit im Verlauf der Untersuchung ein möglichst vollständiges Follow-up zu gewährleisten.

Mit diesen Daten können nun erste Ergebnisse zum Einfluss von Asthma und atopischen Erkrankungen auf die Berufswahl berichtet werden und erste Angaben zum attributablen Anteil des Berufs an in diesem Alter neu entstandenen Symptomen sowie zur Latenzzeit bis zur Entwicklung von Berufsasthma und atopischen Erkrankun- gen gemacht werden.

Die verbleibenden Fragestellungen sollen in der im Anschluss an diese Studienpha- se zweiten Nachfolgeuntersuchung beantwortet werden. Hierbei ist geplant, 2005 (Alter der Probanden 18-20 Jahre) nochmals in einem vollständigen Follow-up Fra- gebogenuntersuchungen, Spirometrien, bronchiale Provokationen und Allergie- testungen (Prick, spezifisches IgE, Gesamt-IgE) sowie ggf. Allergenmessungen an den Arbeitsplätzen der Probanden durchzuführen.

(32)

4 Methoden und Material

Die SOLAR-Studie bezog ihre Daten aus dem ersten Follow-up der ISAAC-II-Studie (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). In dieser Untersuchung wurden 1995/96 Kinder aus München und Dresden im Alter von 9-11 Jahren anhand ausführlicher Elternfragebögen, Hautpricktests, Blutuntersuchungen und Lungen- funktionsmessungen untersucht. Die Studie war ursprünglich als reine Querschnitts- studie geplant. Um jedoch den Verlauf von allergischen Erkrankungen und deren Einfluss auf die Berufswahl und Atemwegserkrankungen im Beruf zu untersuchen, wurde im Jahre 2002/03 eine Follow-up-Studie (SOLAR) durchgeführt. Hierbei wurden die Teilnehmer der ISAAC-II-Studie erneut mit einem Fragebogen kontaktiert.

Für die vorliegende prospektive Kohortenstudie war es nötig, die Ergebnisse der Fragebögen beider Studien zu verknüpfen.

Der zeitliche Untersuchungsablauf der beiden Erhebungen ist in Abbildung 4.1 dargestellt.

SOLAR-I

Vor / zu Beginn des Berufslebens

(16-18 Jahre)

Fragebogen -Arbeitsanamnese -Wunschberuf

-Aktiv-/Passivrauchen -Stress

-Umweltfaktoren

t₁(2002-2003) t₂ t

ISAAC

Vor Beginn der Pubertät

(9-11 Jahre)

Elternfragebogen Lungenfunktion Kochsalzprovokation Allergietests

t₀(1995/96)

SOLAR-I

Vor / zu Beginn des Berufslebens

(16-18 Jahre)

Fragebogen -Arbeitsanamnese -Wunschberuf

-Aktiv-/Passivrauchen -Stress

-Umweltfaktoren

t₁(2002-2003) t₂ t

ISAAC

Vor Beginn der Pubertät

(9-11 Jahre)

Elternfragebogen Lungenfunktion Kochsalzprovokation Allergietests

t₀(1995/96)

Abb. 4.1 Zeitlicher Untersuchungsablauf

4.1 Probandenauswahl

Für die ISAAC-II-Studie wurden Grundschulen in Dresden und München zufällig ausgewählt und jeweils die betreffenden Schüler der Klassenstufe 4 zur Teilnahme eingeladen. So erhielt man eine repräsentative Auswahl von Personen der entspre- chenden Altersgruppe (im Durchschnitt 9-11 Jahre), die in diesen beiden Städten wohnhaft waren. Ausgeschlossen waren Schulen für körperlich oder geistig behin- derte Kinder. Des Weiteren wurden Schulen mit einem Ausländeranteil von über 80 % nicht mit in die Studie aufgenommen, da man primär Kinder mit deutscher Na- tionalität untersuchen wollte, um genetische und Lebensstil-Faktoren als Einfluss- größe zu minimieren.