Geriatrische Halswirbelsäulenverletzungen: Eine retrospektive monozentrische Studie

Geriatrische Halswirbelsäulenverlet- zungen: Eine retrospektive

monozentrische Studie

Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg zur

Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von

Dr. med. sci. Markus Perl

Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Tag der mündlichen Prüfung: 25.05.2021

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. med. Markus Neurath Gutachter: Prof. Dr. Mario Perl

Prof. Dr. Dr. Marco Rainer Kesting

Inhaltsverzeichnis

Abstract __________________________________________________________________ 1 Zusammenfassung __________________________________________________________ 2 1 Einleitung _____________________________________________________________ 4 1.1 Geriatrische Halswirbelsäulenverletzungen als zunehmende Herausforderung ___________ 4

1.2 Klassifikation geriatrischer Halswirbelsäulenverletzungen ____________________________ 6 1.2.1 Klassifikationssysteme für obere Halswirbelsäulenverletzungen ____________________________ 6 1.2.2 Klassifikationssysteme für subaxiale Halswirbelsäulenverletzungen ________________________ 10

1.3 Therapeutische Grundzüge der Behandlung von Halswirbelsäulenverletzungen _________ 12 1.3.1 Behandlung oberer Halswirbelsäulenverletzungen _____________________________________ 12 1.3.2 Behandlung subaxialer Halswirbelsäulenverletzungen ___________________________________ 14

2 Zielsetzung ___________________________________________________________ 15 3 Material und Methoden ________________________________________________ 16 3.1 Patientenkollektiv und Einschlusskriterien _______________________________________ 16 3.2 Datenerhebung _____________________________________________________________ 16 3.3 Software ___________________________________________________________________ 17 3.4 Statistische Auswertung ______________________________________________________ 17 4 Ergebnisse ____________________________________________________________ 19

4.1 Kollektivbeschreibung und Basisdatenanalyse ____________________________________ 19 4.1.1 Gesamtkollektiv _________________________________________________________________ 19 4.1.2 Spezifische Charakteristika des Kollektivs oberer Halswirbelsäulenverletzungen ______________ 27 4.1.3 Spezifische Charakteristika des Kollektivs subaxialer Halswirbelsäulenverletzungen ___________ 41

4.2 Regressionsanalysen _________________________________________________________ 54 4.2.1 Delir __________________________________________________________________________ 55 4.2.2 Versterben _____________________________________________________________________ 61 4.2.3 Komplikationen _________________________________________________________________ 65 4.2.4 Infektionen _____________________________________________________________________ 71

4.2.5 Konsolidierung und Instabilität _____________________________________________________ 75

4.3 Besondere Patientengruppen __________________________________________________ 79 4.3.1 Polytrauma _____________________________________________________________________ 79 4.3.2 Verstorbene ____________________________________________________________________ 86 4.3.3 Delir __________________________________________________________________________ 87 4.3.4 Therapiekonversion ______________________________________________________________ 88

5 Diskussion ____________________________________________________________ 90 5.1 Allgemeine Eigenschaften des Patientenkollektives und Einordnung in bisherige Studien _ 90

5.2 Obere und subaxiale Halswirbelsäulenverletzungen: klinisch wie epidemiologisch

voneinander abzugrenzen ________________________________________________________ 91

5.3 Behandlungsergebnisse und Komplikationen beeinflussende Faktoren und Modelle sowie besondere Patientengruppen _____________________________________________________ 92

5.3.1 Delirentstehung und postoperatives Delir ____________________________________________ 92 5.3.2 Versterben _____________________________________________________________________ 94 5.3.3 Komplikationen _________________________________________________________________ 95 5.3.4 Infektionskomplikationen _________________________________________________________ 96 5.3.5 Konsolidierung und Instabilität _____________________________________________________ 97 5.3.6 Polytraumatisierte Patienten _______________________________________________________ 98 5.3.7 Therapiekonversion ______________________________________________________________ 99

5.4 Behandlung geriatrischer Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen: weiterhin eine Herausforderung für die Wirbelsäulenchirurgie _____________________________________ 100 6 Literaturverzeichnis ___________________________________________________ 101 7 Abkürzungen ________________________________________________________ 106 8 Abbildungsverzeichnis _________________________________________________ 106 9 Tabellenverzeichnis ___________________________________________________ 107

Abstract

Objectives: Numbers of Geriatric patients admitted to trauma centers are dramatically increas- ing due to demographic change in Germany. These patients are particularly vulnerable for cer- vical spine injuries. Especially numbers of upper cervical spine injuries are growing with higher age. Today, evidence for appropriate treatment, but also risk factors, outcome and complica- tions is clearly lacking. In our current study, this circumstance should be tackled by systematic analysis of patient related factors, treatment methods and outcome.

Design & Methods: In our retrospective analysis all patients admitted to BG Unfallklinik Mur- nau between 2013 and 2015 with cervical spine fractures (S12.x) and a minimum age of 65 were included (n=226 cases). Archived data of patient features, treatment, outcome and follow- up were extracted and details regarding injury patterns were obtained by archived medical im- aging as well as medical records. Subsequently, analysis was carried out by conventional data evaluation and by regression analysis optimized in an semi-automized procedure, both with fully anonymized data sets.

Observations & Results: Upper and subaxial cervical spine injuries are distinct injury entities in the given data set and were therefore analyzed separately. Patient groups treated conserva- tively and operatively were differing substantially regarding their demographic data. Hence besides of conventional data analysis, regression models for delirium, postoperative delirium, death, complications, infections, fracture union and instability were established, each separate by upper and subaxial cervical spine if possible. Additionally, patient groups of special clinical interest were analyzed in order to validate regression models paradigmatically and to gain ad- ditional clinical findings. Besides age pre-existing disease, concomitant injuries, spinal cord injury and therapy were main factors predicting outcome. E.g. operative therapy and long op- eration time were independent risk factors negatively affecting compilation rates and delirium, respectively.

Conclusions: Geriatric patients with cervical spine fractures exhibit exceptional vulnerability exposed to increased risk not only by their physical constitution and injury but also by its treat- ment. Indication of invasive treatment of the cervical spine should be strict and besides injury per-se age, patient request, concomitant injuries, pre-existing disease and therapy alternatives should be taken into account.

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele: Die Anzahl an älteren Patienten mit Traumata nimmt in Deutschland durch den demographischen Wandel immer weiter zu. Geriatrische Patienten sind besonders gefährdet, Halswirbelsäulenverletzungen zu erleiden, wobei insbesondere Verletzungen der oberen Halswirbelsäule (HWS) im Alter deutlich zunehmen. Aktuell gibt es einen deutlichen Mangel an Evidenz für adäquate Behandlung, aber auch generell für Risiken, Behandlungser- gebnisse und -komplikationen dieser Patientengruppe. In der vorliegenden Studie soll diesem Umstand durch eine systematische Aufarbeitung von Patientenfaktoren, Behandlungsarten so- wie Behandlungsergebnissen begegnet werden.

Methoden: Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden alle zwischen 2013 und 2015 an der BG Unfallklinik Murnau behandelten Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen (S12.x), die zum Zeitpunkt der Aufnahme mindestens 65 Jahre alt waren, in die retrospektive Studie eingeschlossen (n=226 Fälle). Archivierte Daten zu Patienteneigenschaften, Behandlung, The- rapieergebnissen und Follow-up wurden extrahiert und anhand von Bildmaterial und Aufzeich- nungen um Angaben zur Verletzung ergänzt sowie nachfolgend vollständig anonymisiert durch konventionelle Datenanalyse sowie durch semiautomatisiert optimierte Regressionsmodelle ausgewertet.

Ergebnisse und Beobachtungen: Obere und subaxiale Halswirbelsäulenverletzungen stellen im vorliegenden Datensatz zu unterscheidende Krankheitsentitäten dar und wurden folglich ge- trennt betrachtet. Auch sind operativ und konservativ behandelte Patienten bereits hinsichtlich anthropomorphischer Daten signifikant unterschiedlich. Zur Identifikationen von potentiellen Risikofaktoren wurden deshalb neben konventioneller Datenanalyse Regressionsmodelle für Delir, postoperatives Delir, Versterben, Komplikationen, Infektionen sowie Konsolidierung und Instabilität jeweils für obere und subaxiale HWS, sofern durch die jeweiligen Fallzahlen ermöglicht, erstellt, die eine Adjustierung auf andere Einflussgrößen erlauben. Zudem erfolgte eine detaillierte Analyse von klinisch relevanten Patientengruppen, um die Ergebnisse der Re- gressionsanalysen beispielhaft zu validieren und zusätzliche klinisch relevante Informationen zu gewinnen. Besonders bedeutsam für das Outcome der Patienten zeigten sich neben dem Al- ter der Patienten auch Nebenerkrankungen, Begleitverletzungen, insbesondere aus einer HWS- Fraktur resultierende Querschnittslähmungen, sowie die gewählte Therapieform. Operative

Schlussfolgerungen: Geriatrische Patienten mit HWS-Frakturen stellen eine besonders vul- nerable Patientengruppe dar, die ihre individuelle Konstitution und Verletzung selbst, jedoch auch durch deren Behandlung einem erhöhten Risiko ausgesetzt ist. Die Indikationsstellung für invasive Maßnahmen an der HWS sollte streng erfolgen und neben Wirbelsäulenverletzung, Alter und Patientenwunsch auch Begleitverletzungen, Vorerkrankungen sowie eventuell vor- liegende Therapiealternativen berücksichtigen.

1 Einleitung

1.1 Geriatrische Halswirbelsäulenverletzungen als zunehmende Herausforderung

Durch den demographischen Wandel sowie die zunehmende Lebenserwartung der Menschen, nimmt der Anteil über 65-jähriger Patienten, die in Deutschland in Krankenhäusern versorgt werden, sowohl in jüngerer Vergangenheit als auch in absehbarer Zukunft immer weiter zu (Augurzky et al., 2017). Während eine allgemein gültige und verbreitete Definition, ab wann ein Patient als geriatrisch bezeichnet wird, aktuell nicht vorhanden ist, hat sich im Bereich der Halswirbelsäulenverletzungen eine Altersgrenze von 65 Jahren in der wissenschaftlichen Lite- ratur etabliert (Bokhari et al., 2019, Evans et al., 2015, Jeanmonod und Varacallo, 2019, Wang et al., 2013).

Halswirbelsäulenverletzungen werden gemäß der Höhe der geschädigten Wirbel in obere und subaxiale Verletzungen unterteilt. Erstere umfassen Atlas, Axis sowie das Gelenk C2/3, letztere alle Halswirbelsäulenverletzungen unterhalb und einschließlich C3. (Vetter, 2019)

Eine veränderte Biomechanik der Halswirbelsäule, die in erster Linie durch degenerative Um- bauprozesse sowie eine osteopene Knochenstruktur begründet ist, führt zu veränderten Verlet- zungsmustern im Alter. So sind die oberen Halswirbelsäulenverletzungen hier relativ zahlrei- cher und häufiger mit Niedrigrasanztraumata verknüpft. (Watanabe et al., 2010, Vetter, 2019, Wang et al., 2013) Neben der gesteigerten Anfälligkeit aufgrund biomechanischer Gegeben- heiten, insbesondere für obere Halswirbelsäulenverletzungen, ergeben sich auch teils höhere Frakturrisiken für die Patienten, beispielsweise durch ein im Vergleich zur Allgemeinbevölke- rung erhöhtes Sturzrisiko (Park, 2018).

Diese Umstände bergen veränderte Anforderungen an die Behandelnden: bisherige Therapie- leitsätze, die zumeist für jüngere Patienten entwickelt wurden, müssen überdacht und an die veränderten biologischen wie biomechanischen Gegebenheiten angepasst werden (Delcourt et al., 2015, Vetter, 2019). Risiken von Hospitalisierung und insbesondere operativer Therapie sind unter anderem durch die zunehmende Zahl und schwere von Nebenerkrankungen, Ge-

Patientenkollektiv erhöht (Zisberg et al., 2015, Joseph et al., 2016). Somit gilt es dringend, die Erfolgsaussichten einer invasiven Behandlung gegen ein höheres therapieassoziiertes Risiko abzuwägen (Lofrese et al., 2019).

Erschwerend für die Therapieentscheidung kommt hinzu, dass die aktive Lebenserwartung äl- terer Menschen im Vergleich zur Vergangenheit deutlich zugenommen hat (Trachte et al., 2015) und sich die subjektiv erlebte Gesundheit jüngerer geriatrischer Patienten bis 69 Jahre in der Vergangenheit signifikant erhöht hat (Böhm et al., 2009). Beide Entwicklungen verdeutli- chen, dass im Alter das funktionelle Ergebnis für den Patienten eine im Vergleich zur Vergan- genheit wachsende Rolle einnimmt, die jedoch durch die unterschiedlichen Lebensverhältnisse einer hohen interindividuellen Variabilität unterliegt. Die Auswahl sowie Durchführung der richtigen Therapie ist damit auch in erster Linie an die individuellen Lebensverhältnisse der Patienten anzupassen. (Delcourt et al., 2015)

1.2 Klassifikation geriatrischer Halswirbelsäulenver- letzungen

1.2.1 Klassifikationssysteme für obere Halswirbelsäulenverletzungen

Insbesondere die Verletzungen der oberen Halswirbelsäule (HWS) besitzen durch die beson- dere Form von Atlas und Axis sowie der Occipitalkondylen eine Vielzahl an klinisch mehr oder weniger gebräuchlichen Klassifikationen, die zum Teil Einfluss auf die Therapieentscheidung besitzen. Im Folgenden sollen die wesentlichen Klassifikationssysteme der oberen HWS nach Höhe der jeweiligen Verletzung beschrieben werden.

Die seltene atlantookzipitale Dissoziation (AOD) wird nach Harris je nach Translationsrichtung in eine ventrale, dorsale sowie axiale Form unterschieden. Hierbei werden anhand von seitli- chen Röntgen- oder Schnittbildern der Abstand zwischen hinterer Axislinie, definiert als Ver- längerung der dorsalen Axiskortikalis nach rostral bzw. kranial, und der Spitze des Clivus, dem sog. Basion, sowie der Abstand zwischen Basion und Densspitze gemessen. Beide Abstände messen typischerweise unter 12mm. Im Falle einer relevanten Abweichung in Zusammenschau mit klinischem Bild sowie passendem Verletzungsmuster kann so die Diagnose einer AOD je nach Richtung der Translation eingeteilt werden. (Harris et al., 1994)

Atlasfrakturen werden nach Gehweiler in 5 Typen unterschieden. Typ 1 bezeichnet eine iso- lierte Fraktur des vorderen, Typ 2 eine beidseitige Fraktur des hinteren Atlasbogens. Typ 3 umfasst kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens und wird auch als Jef- ferson Fraktur bezeichnet, wobei Dickman et al. nach Ruptur des Lig. transversum weiter in Typ 3a- (intaktes Lig. transversum, keine Dislokation) und Typ 3b-Verletzungen (rupturiertes Lig. transversum, Doslokation in der Horizontalebene) unterscheiden. Typ 4 und 5 bezeichnen Frakturen einer Massa lateralis bzw. Frakturen des Proc. transversus atlantis. (Dickman et al., 1996, Gehweiler et al., 1980)

Die Frakturen des Dens Axis werden nach Anderson und D‘Alonzo je nach Lage der Läsion unterschieden: Typ 1 bezeichnet Densspitzenfrakturen, Typ 2 Frakturen in Höhe der Densbasis, Typ 3 Frakturen besitzen Ausläufer in den Corpus Axis. Typ 2 Frakturen stellen die häufigsten Halswirbelsäulenverletzungen beim älteren Patienten überhaupt dar und werden aufgrund der operativen Bedeutsamkeit nach Grauer weiterhin in horizontal (Typ A), von kranial ventral

Weniger gebräuchlich ist aufgrund der geringeren klinischen Wertigkeit die Benzel-Klassifika- tion der Axiskörperfrakturen nach Frakturausläufern in koronarer (Typ 1), saggitaler (Typ 2) und horizontaler (Typ 3) Richtung. (Benzel et al., 1994)

Traumatische Spondylolisthesen von C2/3, auch als Hangman-Frakturen bezeichnet, werden nach Effendi hinsichtlich Stabilität und Dislokationsgrad klassifiziert. Dabei bezeichnet Typ 1 eine nicht dislozierte Fraktur mit unverletzter Bandscheibe, Typ 2 eine nach ventral dislozierte, instabile Fraktur mit Bandscheibenläsion und Typ 3 eine Verletzung analog zu Typ 2 mit min- destens einseitiger verhakter Luxation der Facettengelenke. (Effendi et al., 1981) Neben der Einteilung nach Effendi, existieren noch zahlreiche weitere Klassifikationssysteme, wovon das System nach Josten im deutschsprachigen Raum am gebräuchlichsten ist. Hierbei wird noch weiter hinsichtlich verletzter Bandstrukturen und Verletzungsmechanismus unterschieden.

Während Josten Typ 1 und Typ 4 weitestgehend Effendi Typ 1 und 3 Verletzungen entsprechen, liegt bei Josten Typ 2 eine Zerreißung des hinteren Längsbandes durch Hyperflexion und bei Josten Typ 3 eine Ruptur des vorderen Längsbandes durch Hyperextension vor. (Josten, 1999) Die Vielzahl an verschiedenen Klassifikationssystemen und deren teils eingeschränkte Rele- vanz für die klinische Praxis wurde durch die spinalchirurgische Arbeitsgemeinschaft AOSpine in jüngster Zeit aufgegriffen, die konsensuelle Klassifikationssysteme für die verschiedenen topographischen Regionen der Wirbelsäule entwickelte. Diese berücksichtigen neben morpho- logischen Kriterien auch patientenbezogene und prognostische Faktoren sowie Begleitverlet- zungen von Spinalnerven und Rückenmark. Die Verletzungen werden einerseits nach betroffe- nem Segment, andererseits nach verletzter Struktur eingeteilt. Im Klassifikationssystem für die obere HWS werden neben Atlas, Axis und C2/3-Verletzungen auch die seltenen Occipitalcon- dylenfrakturen miterfasst. Hierbei erhalten rein knöcherne Verletzungen den Zusatz A, liga- mentäre B und Translationsverletzungen C analog zur Klassifikation für die subaxiale HWS.

(AOSpine Foundation, 2018) Eine Übersicht über die AOSpine Klassifikation für die obere Halswirbelsäule gibt Abbildung 1, zugehörige Subklassifikationen für Modifier und Neurolo- gie finden sich in Tabelle 1 und Tabelle 2.

Tabelle 1: Modifikatoren der AOSpine Upper Cervical Klassifikation. (AOSpine Foundation, 2018)

Modifikator Definition

M1 Hohes Risiko für Nichtverheilen ohne operative Therapie M2 Hohes Instabilitätspotential

M3 Therapiebeeinflussende patientenspezifische Faktoren

M4 Therapiebeeinflussende vaskuläre Verletzung oder Anomalie

Tabelle 2: Neurologieklassifikation gemäß AOSpine. (AOSpine Foundation, 2018) Neurologie Definition

N0 Keine neurologische Begleitverletzung N1 Transientes neurologisches Defizit

N2 Nervenwurzelschädigung

N3 Inkomplette Querschnittsverletzung N4 Komplette Querschnittsverletzung NX Patient nicht beurteilbar

+ Weiter bestehende Rückenmarkskompression

Abbildung 1: AOSpine Upper Cervical Klassifikationssystem. Abbildung gemäß CC-Lizenz zur unveränderten nichtkommerziellen Nutzung ©AOSpine International, 2018.

1.2.2 Klassifikationssysteme für subaxiale Halswirbelsäulenverletzungen

Subaxiale HWS-Verletzungen werden und wurden analog zur Magerl-Klassifikation für thora- kale und lumbale Wirbelsäulenfrakturen eingeteilt. Diese Klassifikation wurde durch die AOSpine systematisch aufgearbeitet und nach Expertenkonsens angepasst, sodass die Klassifi- kation nach Magerl und das AOSpine Subaxial Classification System (Abbildung 2) in Details voneinander abweichen, da die AOSpine Klassifikation nun nach Morphologie der Verletzung einteilt und nicht mehr nach Verletzungsmechanismus: Magerl unterschied in der Gruppe rein knöcherner Verletzungen nur die drei Klassen Impaktierung (A1), Spaltbruch (A2) und Bers- tung (A3), die AOSpine ergänzt minderschwere, nicht strukturbildende Brüche (A0) und teilt die Berstungsbrüche in inkomplette (A3) und komplette Berstung (A4) ein. Die ligamentären Verletzungen vom Typ B werden bei beiden Klassifikationen weitestgehend analog eingeteilt, dafür gab es bei den Rotations- (Magerl) bzw. Translationsverletzungen (AOSpine) vom Typ C eine Vereinfachung, sodass in der AOSpine-Klassifikation nicht mehr nach Verletzungsme- chanismus eingeteilt werden muss. Dagegen können nun die Facettengelenksfrakturen mit er- fasst werden. (Magerl et al., 1994, Vaccaro et al., 2016) Während die Einteilung hinsichtlich Neurologie (Tabelle 2) analog zur oberen HWS erfolgt, gibt es im subaxialen Klassifikations- system andere Modifikatoren (Tabelle 3) aufgrund der jeweilig für den klinischen Alltag unter- schiedlichen Relevanz.

Tabelle 3: Modifikatoren des AOSpine Subaxial Klassifikationssystems.(Vaccaro et al., 2016) Modifikator Definition

M1 Verletzungen des dorsalen kapsuloligamentären Komplexes ohne kom- plette Zerreißung

M2 Kritische Bandscheibenherniation M3 Einsteifende Wirbelsäulenerkrankung M4 Abnormale Vertebralarterie

Abbildung 2: AOSpine Subaxial Klassifikationssystem. Abbildung gemäß CC-Lizenz zur un- veränderten nichtkommerziellen Nutzung ©AOSpine International, 2018.

1.3 Therapeutische Grundzüge der Behandlung von Halswirbelsäulenverletzungen

1.3.1 Behandlung oberer Halswirbelsäulenverletzungen

Die Frakturen der oberen Halswirbelsäule können durch verschiedenste Techniken operativ versorgt werden. Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über mögliche Operationsindikatio- nen sowie -verfahren bei den wesentlichen Verletzungen der oberen Halswirbelsäule gegeben werden.

Instabile und stark dislozierte Frakturen des Atlas, insbesondere vom Typ Gehweiler 3b, wer- den in der Regel operativ versorgt. Hierbei kann der Atlas entweder direkt oder indirekt osteo- synthetisch versorgt werden, vorwiegend wird ein dorsaler Zugang gewählt, wobei auch trans- orale sowie ventrodorsale Versorgungsmöglichkeiten beschrieben sind. Direkte Verfahren ba- sieren auf einer Einbringung von Massa-lateralis-Schrauben, die über einen Querverbinder mit- einander verbunden werden. Indirekte Verfahren sind beim geriatrischen Patienten aufgrund der verminderten Durchbauungstendenz favorisiert und basieren auf einer Fusion (beispiels- weise nach Goel-Harms) oder Verschraubung (nach Magerl) von Atlas und Axis mit dem Nach- teil, dass die Rotationsfähigkeit im Atlantodentalgelenk verloren geht. (Dickman et al., 1996, Ruf et al., 2004, Hoffmann und Kandziora, 2015) Beim geriatrischen Patienten wird in der Regel im Gegensatz zum jüngeren Patienten bei moderat dislozierten Atlasfrakturen vom Typ Gehweiler 3 und 4 aufgrund der langsamen sekundären Arthroseentwicklung im Gelenk C0/C1 sowie im Atlantodentalgelenk auf eine Reposition im Halo-Fixateur zugunsten einer Ruhigstel- lung in einer Zervikalorthese analog zu den stabilen, undislozierten Frakturen verzichtet.

(Kandziora et al., 2010b)

Dens Axis Frakturen vom Typ Anderson II und III werden im Falle starker Dislokation oder Instabilität schraubenosteosynthetisch direkt oder analog zum Vorgehen bei der instabilen At- lasfraktur indirekt versorgt. Dabei können lediglich Frakturen vom Typ Grauer IIA und IIB direkt von ventral verschraubt werden, beim Typ IIC kann durch den zum Osteosynthesemate- rial parallel verlaufenden Frakturspalt von ventrokaudal nach dorsokranial kein Zug auf das Fragment ausgeübt werden. In letzterem Falle sowie beim älteren Patienten ist die dorsale C1/C2-Instrumentierung Mittel der Wahl. Instabile Typ III Frakturen können analog abhängig

Typ I und stabile Typ III-Verletzungen werden dagegen meist konservativ therapiert.

(Kandziora et al., 2010b, Hoffmann und Kandziora, 2015, Vetter, 2019)

Traumatische Spondylolisthesen vom Typ Effendi 3 (Josten Typ 4) und Effendi 2 mit ruptu- riertem vorderen Längsband (Josten Typ 3) werden osteosynthetisch versorgt. Mittel der Wahl ist hierbei eine ventrale monosegmentale Spondylodese. Sofern eine Reposition bei einer Effendi 3 Fraktur geschlossen nicht möglich ist, erfolgt eine dorsale Instrumentierung z.B. C1 bis C3. Effendi Typ 1 und 2 Frakturen ohne rupturiertes vorderes Längsband werden in der Regel konservativ mittels Ruhigstellung durch eine harte Zervikalorthese behandelt, wobei eine Extensionsstellung durch ligamentären Zug des vorderen Längsbandes zu einer Verheilung bei- trägt. Insbesondere bei jüngeren Patienten kann anstatt der konservativen Therapie auch eine Isthmusverschraubung nach Judet erfolgen. (Kandziora et al., 2010b, Vetter, 2019)

Bei Axiskorpusfrakturen unterliegen die Verletzungsmorphologien einer hohen interindividu- ellen Varianz, sodass aus der Benzel-Klassifikation keine direkte Therapieindikation abgeleitet werden kann. Generell gilt, dass bei Instabilität eine entsprechende Retention und gegebenen- falls Reposition beispielsweise im Halo-Fixateur (bei Benzel Typ 1 und 2-Frakturen), bei per- sistierender Instabilität auch durch atlantoaxiale Instrumentierung oder mittels ventraler mono- segmentaler Spondylodese (nur bei Typ 3 Frakturen mit begleitender C2/3 Instabilität) erfolgen sollte. (Kandziora et al., 2010b) Anzumerken ist dabei jedoch, dass die Behandlung geriatri- scher Patienten mittels Halo-Fixateur hinsichtlich Lebensqualität und Behandlungsergebnis problembehaftet ist (Lögters et al., 2006). Stabile Korpusfrakturen hingegen können konserva- tiv behandelt werden (Vetter, 2019).

Atlantookzipitale Dissoziationen sowie axiale atlantoaxiale Instabilitäten werden, sofern über- lebt, im Halo-Fixateur reponiert und nachfolgend durch Spondylodese stabilisiert. Rotatorische atlantoaxiale Instabilitäten werden im Falle einer ligamentären Verletzung durch dorsale Spon- dylodese z.B. C0-C2 versorgt, während knöcherne Ausrisse der Ligg. alaria in der Regel kon- servativ behandelt werden können. Translatorische atlantoaxiale Instabilitäten sind meist nicht traumatisch sondern rheumatologisch bedingt und können im Falle eines knöchernen Bandaus- risses beim geriatrischen Patienten in der Regel konservativ unter Inkaufnahme einer Elonga- tion des Lig. transversum atlantis behandelt werden. Ansonsten gelten hier die Empfehlungen analog zu den Gehweiler Typ 3-Frakturen des Atlas (siehe oben). (Kandziora et al., 2010a)

1.3.2 Behandlung subaxialer Halswirbelsäulenverletzungen

Die Verletzungen der Halswirbelsäule unterhalb von C2 unterscheiden sich grundlegend von der der oberen HWS, auch differieren die typischen Verletzungsbilder signifikant von denen der obere HWS. Diesem Umstand wird mit einem separaten Klassifikationssystem und abwei- chenden Therapieempfehlungen Rechnung getragen. Im Folgenden werden anhand der AOSpine Klassifikation grundsätzliche Therapierichtlinien in Anlehnung an die Empfehlungen der Arbeitsgruppe „subaxiale HWS-Verletzungen“ der Sektion Wirbelsäule der DGOU darge- stellt, um dem Leser eine mögliche, in sich kohärente Übersicht für die Therapie aller subaxia- len HWS-Verletzungen zu ermöglichen. (Schleicher et al., 2017)

A0- und A1-Frakturen sind stabile Verletzungen und werden in der Regel ebenso wie die stabi- len Läsionen vom Typ A2 und A3 konservativ behandelt. A3-Verletzungen mit ausgeprägter Kyphosierung und nicht ausreichend weitem Spinalkanal sowie A4-Verletzungen werden meist operativ und durch in der Regel ventrale Spondylodesen versorgt, je nach betroffenen Band- scheibenfächern und Instabilität monosegmental (meist bei A3) oder bisegmental (meist bei A4). (Schleicher et al., 2017)

Typ B Verletzungen gelten gemeinhin als instabil. Typ B1 und B2 werden durch dorsale In- strumentierungen behandelt, wobei B1-Frakturen durch die vorwiegend knöcherne Kompo- nente der Verletzung eine gute Heilungstendenz besitzen und somit auch einer konservativen Therapie mittels hyperextendierender Zervikalorthese zugänglich sind. Verletzungen vom Typ B3 werden meist - außer bei Patienten mit ankylosierenden Wirbelsäulenerkrankungen (Modi- fier M3) - durch ventrale monosegmentale Spondylodesen operativ behandelt. (Schleicher et al., 2017)

Durch die veränderte Biomechanik bei den die Wirbelsäule einsteifenden Erkrankungen wie den Spondylarthritiden und damit verbundenen starken Hebelkräften bei operativer Versorgung sowie regelhaft begleitender Osteoporose neigen betroffene Patienten zur Entwicklung einer Pseudarthrose, Implantatauslockerung sowie zum Materialausbruch. Neben frühzeitiger MR- tomographischer Diagnostik zum Ausschluss von Mehretagen- sowie Nervenverletzungen gilt es ein individuell angepasstes operatives Konzept anzuwenden. (Schleicher et al., 2017) Frakturen vom Typ C weisen eine ausgeprägte Instabilität auf und werden je nach Verletzungs- morphologie sowie Begleitverletzungen, insbesondere einer Rückenmarksschädigung, von ventral, von dorsal oder von beiden Seiten operativ durch ein- oder mehrsegmentale Spondylo-

2 Zielsetzung

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, durch retrospektive Analyse patientenbezogene Faktoren, Behandlung sowie Behandlungsergebnisse von geriatrischen Patienten mit Halswirbelsäulen- verletzungen näher zu untersuchen. Insbesondere für die obere HWS besteht in der aktuellen Literatur noch ein deutlicher Mangel an evidenzbasierten Empfehlungen für die untersuchte Patientengruppe, was die Entscheidungsfindung zur richtigen Therapie bei älteren Menschen deutlich erschwert und regional sehr heterogen werden lässt. Ausdrückliches Ziel der Arbeit ist es, durch die Analyse der vorliegenden Daten zur Hypothesen- und Schlussfolgerungsbildung für Ergebnisprädiktoren sowie Behandlungsansätze beizutragen und dabei die evidenzbasierten Grundlage zu stärken, um letztlich Qualität und Sicherheit bei der Behandlung geriatrischer Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen zu verbessern.

3 Material und Methoden

3.1 Patientenkollektiv und Einschlusskriterien

Eingeschlossen wurden alle zwischen 01.01.2013 und 31.12.2015 in der Berufsgenossenschaft- lichen Unfallklinik Murnau aufgenommenen Patienten, die eine Verletzung der Halswirbel- säule aufwiesen (ICD-10-GM S12.-) sowie zum Zeitpunkt ihrer Aufnahme das 65. Lebensjahr bereits vollendet hatten. Insgesamt wurden 226 Behandlungsanlässe von 216 Patienten unter- sucht. Die jeweiligen anthropomorphischen Daten des gesamten Kollektivs sowie einzelner Gruppen werden im Ergebnisabschnitt diskutiert.

Ein positiv beschiedener Ethikantrag nach §15 der Berufsordnung für Ärzte durch die Ethik- kommission der Friedrich-Alexander Universität Erlangen-Nürnberg (314_20 Bc) zur Durch- führung der Studie liegt vor.

3.2 Datenerhebung

Ausgehend von den durch die Datenabteilung der BG Unfallklinik Murnau bereitgestellten Ba- sisdaten erfolgte eine manuelle Extraktion weiterer Daten aus archivierten Dokumenten. Die Auswertung und Klassifikation anhand vorhandenem Bildmaterials erfolgte durch mich unter Supervision und Überprüfung durch LOA Dr. Stefan Hauck. Gewonnene Daten wurden in ein Microsoft Access basiertes Datenbanksystem eingepflegt. Zur endgültigen Auswertung er- folgte der Export der erforderlichen Daten via Datenbankabfrage in ein Microsoft Excel Tabel- lendokument, das nachfolgend in das Statistikprogramm R eingelesen werden konnte.

Patientenbezogene sowie -referenzierbare Daten verließen zu keinem Zeitpunkt das System der BG Unfallklinik Murnau und wurden nicht Dritten zur Verfügung gestellt. Dieser Umstand wurde stets im Vieraugenprinzip unter enger Abstimmung mit der Klinikleitung überwacht.

3.3 Software

Software Hersteller Version

Access Microsoft, Redmond, USA 16.0

Affinity Designer Serif, Nottingham, UK 1.7.3

Affinity Photo (iOS) Serif, Nottingham, UK 1.6.5

Endnote Clarivate Analytics (Thomson Reu-

ters), Philadelphia, USA 9.3.2

Excel für Mac Microsoft, Redmond, USA 16.33

Powerpoint für Mac Microsoft, Redmond, USA 16.33

R R Foundation, Wien, Österreich 3.5.3

RStudio R Studio Inc., Boston, Massachu-

setts, USA

1.1.463

Word für Mac Microsoft, Redmond, USA 16.33

3.4 Statistische Auswertung

Die Auswertung der Datensätze erfolgte mittels der Programmiersprache R und dessen Benut- zeroberfläche RStudio. Alle Programmpakete wurden regelmäßig aktualisiert. Zur statistischen Analyse wurden die im jeweiligen Abschnitt angegebenen Tests verwendet. Es wurde ein Sig- nifikanzniveau von p≤0,05 festgelegt.

Offensichtliche Eingabefehler wurden vor der Analyse durch Erstellung von Tabellen mit mi- nimalem und maximalem Ergebnisraum sowie manueller Überprüfung der Datensätze elimi- niert.

Bei logistischen, binomialen Regressionsanalysen wurden zunächst alle möglichen Einfluss- faktoren ausgewählt und daraus ein entsprechendes Modell erstellt. Dieses wurden hinsichtlich des Akaike-Informationskriteriums (AIC) mittels der stepAIC()-Funktion optimiert und hin- sichtlich seiner Chancenvorhersage gegenüber der Nullhypothese überprüft. Als Grundlage für die jeweiligen Analysen dienten prinzipbedingt jeweils diejenigen Datensätze, die hinsichtlich der zuvor ausgewählten möglichen Einflussfaktoren vollständig waren. Nur sehr selten erfasste Variablen konnten somit bei dieser Art von Auswertung als Einflusskriterium keine Berück- sichtigung finden. Um mögliche Effekte selten erfasster Parameter zu untersuchen wurden je- doch gruppierte Tabellen mittels der tableby()-Funktion erstellt und mit den jeweils angegebe- nen Tests auf signifikante Unterschiede zwischen den jeweiligen Gruppen untersucht. Die mit- tels R ausgegebenen Tabellen sowie Regressionsmodelle weisen die amerikanische

Dezimalschreibweise auf, die Punkte statt Kommata einsetzt. Weiterhin wurde darauf geachtet, dass keine sich gegenseitig erklärenden bzw. bedingenden Variablen in den endgültigen Mo- dellen enthalten waren, um Multikollinearität zu verhindern.

4 Ergebnisse

4.1 Kollektivbeschreibung und Basisdatenanalyse

4.1.1 Gesamtkollektiv

Insgesamt wurden np=216 Patienten in nf=226 Fällen untersucht. Die Behandlungsfälle enthal- ten 10 Patienten, die eine Therapiekonversion erforderten. 47,8% der Patienten waren weiblich, das mediane Alter betrug 77 Jahre (IQR: 72-85 Jahre). Lediglich 15,5% der Patienten wiesen keine, 66% mindestens zwei Nebenerkrankungen auf. Die häufigsten Vorerkrankungsgruppen waren kardiovaskuläre (75,7%), metabolische (31,0%) sowie neurologische (14,2%) Erkran- kungen. Die meisten Patienten (65,2% aller Patienten mit erhobenem ASA-Score) wiesen schwere oder sogar bei Operation lebensbedrohliche Begleiterkrankungen, definiert als ASA- Score III oder höher, auf und wurden von peripheren Krankenhäusern zugewiesen (68%). Bei 11,1 % der Patienten erfolgte auch zunächst eine Therapie an anderen Krankenhäusern. Die mediane Liegedauer der Patienten betrug 11 Tage (IQR: 6,0-29,8 Tage). In 108 Fällen (47,8%) erfolgte eine operative Therapie. Ein Hochrasanztrauma lag bei 39,9% der Patienten vor. 21,2%

der Patienten waren polytraumatisiert. Am häufigsten ereigneten sich die Verletzungen im häuslichen Umfeld (48,2 %) sowie bei Verkehrsteilnehmern (21,9%). Bei 47,6% der Stürze handelte es sich um einen Stolpersturz aus dem Stand oder weniger, 11,6% der Patienten erlitten ihre Verletzung durch einen Sturz auf der Treppe über mehrere Stufen.

Tabelle 4 zeigt eine Übersicht der Basisdaten aller erfassten Patienten gruppiert nach Therapie- art.

Tabelle 4: Basisdaten aller Patienten gruppiert nach Therapieart.

Verwendete statistische Tests: ¹Chi-Square-Test nach Pearson, ²ANOVA für lineare Modelle,

3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.

konservativ

(N=118) operativ

(N=108) Total

(N=226) p-

Wert

männlich 0.010¹

FALSE 66 (55.9%) 42 (38.9%) 108 (47.8%)

TRUE 52 (44.1%) 66 (61.1%) 118 (52.2%)

konservativ (N=118)

operativ (N=108)

Total (N=226)

p- Wert

fehlend 0 0 0

Alter <

0.001²

Mean (SD) 80.9 (8.1) 75.5 (7.1) 78.3 (8.1)

Median (IQR) 82.0 (75.0, 87.8) 75.5 (70.0, 80.0)

77.0 (72.0, 85.0) Min - Max 65.0 - 101.0 65.0 - 95.0 65.0 - 101.0

fehlend 0 0 0

Größe in cm 0.063²

Mean (SD) 167.7 (8.0) 170.6 (8.6) 169.6 (8.5) Median (IQR) 168.0 (160.0,

172.5)

170.0 (165.0, 178.0)

170.0 (162.8, 176.0) Min - Max 155.0 - 184.0 154.0 - 193.0 154.0 - 193.0

fehlend 74 28 102

Gewicht in kg 0.044²

Mean (SD) 69.1 (17.5) 74.5 (12.7) 72.7 (14.6) Median (IQR) 70.0 (59.0, 80.0) 73.0 (65.0,

80.0)

70.0 (61.5, 80.0) Min - Max 45.0 - 150.0 45.0 - 105.0 45.0 - 150.0

fehlend 73 17 90

BMI 0.197²

Mean (SD) 24.3 (5.3) 25.4 (3.9) 25.0 (4.5)

Median (IQR) 24.2 (21.9, 26.2) 24.7 (23.0, 27.3)

24.5 (22.7, 26.9) Min - Max 17.0 - 51.9 17.0 - 38.6 17.0 - 51.9

fehlend 74 28 102

ASA-Score 0.546³

fehlend 75 16 91

I 3 (7.0%) 5 (5.4%) 8 (5.9%)

II 10 (23.3%) 29 (31.5%) 39 (28.9%)

III 25 (58.1%) 50 (54.3%) 75 (55.6%)

IV 5 (11.6%) 8 (8.7%) 13 (9.6%)

Zuverlegt 0.261¹

FALSE 41 (35.3%) 30 (28.3%) 71 (32.0%)

TRUE 75 (64.7%) 76 (71.7%) 151 (68.0%)

fehlend 2 2 4

berufsgenossenschaftlich versichert

0.656¹

konservativ (N=118)

operativ (N=108)

Total (N=226)

p- Wert

Art der Entlassung 0.078¹

AHB 25 (23.1%) 36 (35.3%) 61 (29.0%)

AHB geplant 2 (1.9%) 4 (3.9%) 6 (2.9%)

nach Hause 56 (51.9%) 39 (38.2%) 95 (45.2%)

Pflegeeinrichtung 1 (0.9%) 3 (2.9%) 4 (1.9%)

Tod 10 (9.3%) 5 (4.9%) 15 (7.1%)

Verlegung 14 (13.0%) 12 (11.8%) 26 (12.4%)

WRV 0 (0.0%) 3 (2.9%) 3 (1.4%)

fehlend 10 6 16

Liegedauer <

0.001² Mean (SD) 12.5 (18.8) 51.3 (56.5) 31.0 (45.6)

Median (IQR) 6.5 (4.0, 14.8) 17.0 (10.0,

84.5) 11.0 (6.0, 29.8) Min - Max 0.0 - 160.0 3.0 - 284.0 0.0 - 284.0

fehlend 0 0 0

Init. Therapie alio loco <

0.001¹

FALSE 117 (99.2%) 84 (77.8%) 201 (88.9%)

TRUE 1 (0.8%) 24 (22.2%) 25 (11.1%)

fehlend 0 0 0

Therapiekonversion 0.836¹

FALSE 108 (91.5%) 98 (90.7%) 206 (91.2%)

TRUE 10 (8.5%) 10 (9.3%) 20 (8.8%)

fehlend 0 0 0

Anzahl Nebenerkran-

kungen 0.008¹

0 13 (11.0%) 22 (20.4%) 35 (15.5%)

1 15 (12.7%) 27 (25.0%) 42 (18.6%)

2 51 (43.2%) 33 (30.6%) 84 (37.2%)

≥3 39 (33.1%) 26 (24.1%) 65 (28.8%)

fehlend 0 0 0

kardiovaskuläre Erkran- kung

0.143¹

FALSE 24 (20.3%) 31 (28.7%) 55 (24.3%)

TRUE 94 (79.7%) 77 (71.3%) 171 (75.7%)

fehlend 0 0 0

metabolische Erkran- kung

0.015¹

FALSE 73 (61.9%) 83 (76.9%) 156 (69.0%)

TRUE 45 (38.1%) 25 (23.1%) 70 (31.0%)

konservativ (N=118)

operativ (N=108)

Total (N=226)

p- Wert

fehlend 0 0 0

pulmologische Erkran- kung

0.286¹

FALSE 103 (87.3%) 99 (91.7%) 202 (89.4%)

TRUE 15 (12.7%) 9 (8.3%) 24 (10.6%)

fehlend 0 0 0

nephrologische Erkran- kung

0.359¹

FALSE 100 (84.7%) 96 (88.9%) 196 (86.7%)

TRUE 18 (15.3%) 12 (11.1%) 30 (13.3%)

fehlend 0 0 0

dementielle Erkrankung 0.062¹

FALSE 97 (82.2%) 98 (90.7%) 195 (86.3%)

TRUE 21 (17.8%) 10 (9.3%) 31 (13.7%)

fehlend 0 0 0

neurologische Erkran-

kung 0.622¹

FALSE 100 (84.7%) 94 (87.0%) 194 (85.8%)

TRUE 18 (15.3%) 14 (13.0%) 32 (14.2%)

fehlend 0 0 0

psychiatrische Erkran-

kung 0.437¹

FALSE 111 (94.1%) 104 (96.3%) 215 (95.1%)

TRUE 7 (5.9%) 4 (3.7%) 11 (4.9%)

fehlend 0 0 0

rheumatologische Er- krankung

0.202¹

FALSE 113 (95.8%) 99 (91.7%) 212 (93.8%)

TRUE 5 (4.2%) 9 (8.3%) 14 (6.2%)

fehlend 0 0 0

M. Bechterew 0.396¹

FALSE 115 (97.5%) 103 (95.4%) 218 (96.5%)

TRUE 3 (2.5%) 5 (4.6%) 8 (3.5%)

fehlend 0 0 0

Osteoporose 0.970¹

FALSE 108 (91.5%) 99 (91.7%) 207 (91.6%)

TRUE 10 (8.5%) 9 (8.3%) 19 (8.4%)

konservativ (N=118)

operativ (N=108)

Total (N=226)

p- Wert

TRUE 1 (0.8%) 2 (1.9%) 3 (1.3%)

fehlend 0 0 0

Unfallmechanismus

fehlend 2 1 3

niedrig 77 (66.4%) 57 (53.3%) 134 (60.1%)

hoch 39 (33.6%) 50 (46.7%) 89 (39.9%)

Unfallart

Fahrradsturz 5 (4.3%) 9 (8.3%) 14 (6.2%)

Gleitschirmabsturz 0 (0.0%) 1 (0.9%) 1 (0.4%) Kollision Motorrad 1 (0.9%) 1 (0.9%) 2 (0.9%)

Kuhtritt 1 (0.9%) 0 (0.0%) 1 (0.4%)

Leitersturz 0 (0.0%) 3 (2.8%) 3 (1.3%)

Motorradunfall 3 (2.6%) 1 (0.9%) 4 (1.8%)

Pferdesturz 0 (0.0%) 2 (1.9%) 2 (0.9%)

PKW 6 (5.1%) 10 (9.3%) 16 (7.1%)

PKW-Kollision 5 (4.3%) 2 (1.9%) 7 (3.1%)

Stolpersturz 57 (48.7%) 50 (46.3%) 107 (47.6%) Sturz aus großer Höhe 5 (4.3%) 8 (7.4%) 13 (5.8%) Treppensturz 12 (10.3%) 14 (13.0%) 26 (11.6%)

unbekannt 22 (18.8%) 7 (6.5%) 29 (12.9%)

fehlend 1 0 1

Unfallort

Arbeit 3 (2.6%) 6 (5.6%) 9 (4.0%)

Einrichtung 17 (14.5%) 7 (6.5%) 24 (10.7%)

Freizeit 6 (5.1%) 15 (14.0%) 21 (9.4%)

häuslich 60 (51.3%) 48 (44.9%) 108 (48.2%)

Sport 6 (5.1%) 7 (6.5%) 13 (5.8%)

Verkehr 25 (21.4%) 24 (22.4%) 49 (21.9%)

fehlend 1 1 2

Polytrauma 0.528¹

FALSE 91 (77.1%) 87 (80.6%) 178 (78.8%)

TRUE 27 (22.9%) 21 (19.4%) 48 (21.2%)

fehlend 0 0 0

Abbildung 3 zeigt die in drei Altersgruppen (65 bis 74, 75 bis 84 und über 84) eingeteilten Fälle abhängig von Frakturhöhe und Therapieart. Während bei den konservativ behandelten Patien- ten der relativ größte Anteil zur Gruppe der 75 bis 84 sowie über 84-jährigen gehört, ist die Gruppe der 65 bis 74-jährigen bei den operativ therapierten am größten, somit sind beide

Gruppen hochsignifikant unterschiedlich (p<0,001). Zudem gehören auch die Patienten mit subaxialen Halswirbelsäulenverletzungen hochsignifikant jüngeren Altersgruppen an als dieje- nigen mit oberen HWS-Frakturen (p<0,001).

Abbildung 3: Fälle nach Frakturhöhe und Therapieart.

Im Alter zeigten sich auch signifikant veränderte Unfallmechanismen. Lediglich 35,1% der Pa- tienten zwischen 65 und 74 erlitten ihre Verletzung im Rahmen eines Niedrigrasanztraumas (definiert als Sturz aus dem Stand auf den Boden oder weniger), während bei den 75 bis 84 sowie den über 84-jährige 60,2% bzw. 85,7% dadurch verursacht wurden (p<0,001, Abbildung 4).

Abbildung 4: Unfallmechanismen unterscheiden sich bei steigendem Alter.

p<0,001 basierend auf dem Trend-Test für ordinalskalierte Variablen.

Die Verletzungslokalisationen wurden entsprechend der eingangs erwähnten Klassifikationen der AOSpine für obere und subaxiale HWS eingeteilt (Vaccaro et al., 2016, Maeda et al., 2019).

Auch hier zeigt sich eine deutliche Verschiebung mit zunehmendem Alter (Abbildung 5). Ins- besondere die Verletzungen von Axis und C2/3 (III nach AOSpine Upper Cervival) nehmen bei steigendem Alter deutlich zu. Bei den Verletzungen von Atlas und C1/2 (II nach AOSpine Upper Cervical) zeigt sich eine ähnliche, jedoch geringer ausgeprägte Zunahme. Der Anteil subaxialer HWS-Frakturen dagegen verringerte sich dagegen. Insgesamt waren in der höchsten Altersgruppe 79% aller Frakturen in der oberen HWS lokalisiert gegenüber 47% bzw. 59% in den beiden jüngeren, was einem signifikanten Unterschied entsprach (p=0,0186). Es wurde le- diglich eine Typ I-Frakturen der Halswirbelsäule (entsprechend einer C0/C1-Verletzungen im untersuchten Kollektiv) beobachtet.

Abbildung 5: Die Verletzungslokalisation unterscheidet sich mit steigendem Alter.

p=0,0186 basierend auf dem Chi-Square-Test nach Pearson.

Die Eingruppierung der oberen und subaxialen Halswirbelsäule nach AOSpine erlaubt zudem eine kombinierte Auswertung dieser beiden verschiedenen Frakturentitäten hinsichtlich ihrer Stabilität, da beide Klassifikationen nun die Einteilung nach rein knöchernen (Typ A), ligamen- tären (Typ B) und Translationsverletzungen vornehmen. Interessanterweise blieb der Anteil an Typ B-Verletzungen bei leicht abnehmender Tendenz nahezu konstant, während Typ A-Ver- letzungen mit steigendem Alter deutlich zu- und Typ C-Verletzungen stark abnahmen, was insgesamt einer signifikant abnehmenden Verletzungsinstabilität mit zunehmendem Alter ent- sprach (Abbildung 6, p=0,004).

Abbildung 6: Die Frakturstabilität unterscheidet sich mit zunehmendem Alter.

p=0,004 basierend auf dem Trend-Test für ordinalskalierte Variablen.

4.1.2 Spezifische Charakteristika des Kollektivs oberer Halswirbelsäulenverletzungen

Bei den untersuchten Verletzungs- und Therapieformen liegen wie im vorangegangenen Ab- schnitt verdeutlicht unterschiedliche Kollektive sowohl aus klinischer Sicht wie aus statisti- scher Sicht zu Grunde. Diesem Umstand soll durch eine getrennte Auswertung für die obere und subaxiale Halswirbelsäule begegnet werden, um eine Übertragbarkeit für klinische Frage- stellungen zu erleichtern.

Im Folgenden werden Besonderheiten für obere Halswirbelsäulenverletzungen verdeutlicht.

Insgesamt wurden im untersuchten Zeitraum 141 Fälle mit oberen Halswirbelsäulenverletzun- gen erfasst. 41,1% davon wurden operativ versorgt. Bei 10 Patienten (12,0% aller konservativ Behandelten) erfolgte eine Therapiekonversion. Operativ Versorgte waren zu 50% männlich, konservativ Versorgte zu 39,8% (p=0,228). Das mediane Alter der konservativ behandelten Patienten betrug 83 (IQR: 76,0-88,5), das operativ Behandelter 76 (IQR: 70,2-81,8) Jahre und unterschied sich hochsignifikant (p<0,001). Bei den meisten konservativ behandelten Patienten (71,1 %) wurde kein ASA-Score bestimmt. Bei den verbliebenen hatten 79,2% eine schwere oder sogar lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung, gegenüber 70,2% in der operativ behan- delten Gruppe, was keinen signifikanten Unterschied darstellte (p=0,351). Die mediane

Liegedauer betrug 6 (IQR: 4,0-11,5) bzw. 12 (IQR: 9,0-46,8) Tage und unterschied sich hoch- signifikant (p<0,001). Die meisten Nebenerkrankungen zeigten eine vergleichbare Verteilung, beispielsweise bei kardiovaskulären (81,9% bzw. 79,3%, p=0,698), metabolischen (32,5% bzw.

20,7%, p=0,122) sowie nephrologischen (18,1% bzw. 15,5%, p=0,597) Erkrankungen. Dage- gen waren operativ behandelte Patienten signifikant seltener dementiell (6,9% gegenüber 22,9%, p=0,011), jedoch vergleichbar häufig neurologisch (13,8% bzw. 10,8%, p=0,597) vor- erkrankt. Operativ versorgte Patienten erlitten auch tendenziell häufiger ein Hochrasanztrauma, was jedoch zwischen den Gruppen keine Signifikanz erreichte (36,2% bzw. 25,3%, p=0,165), waren jedoch vergleichbar häufig polytraumatisiert (19,0% bzw. 16,9%, p=0,748). Häufigste Verletzungsursache war bei beiden Gruppen ein Stolpersturz aus dem Stand oder weniger (55,2% bzw. 54,2%) im häuslichen oder betreuten Umfeld (55,2% bzw. 73,5%). Bei den kon- servativ behandelten Patienten wurde in 20%, bei den operativ behandelten in 36,3% eine sta- tionäre Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet bzw. geplant, wobei der Unterschied keine statis- tische Signifikanz erreichte (p=0,127). Basisdaten des untersuchten Patientenkollektivs für obere HWS-Verletzungen sind in Tabelle 5 dargestellt.

Tabelle 5: Basisdaten bei oberen HWS-verletzungen gruppiert nach Therapieart.

Verwendete statistische Tests: ¹Chi-Square-Test nach Pearson, ²ANOVA für lineare Modelle,

3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p- Wert

männlich 0.228¹

FALSE 50 (60.2%) 29 (50.0%) 79 (56.0%)

TRUE 33 (39.8%) 29 (50.0%) 62 (44.0%)

fehlend 0 0 0

Alter <

0.001²

Mean (SD) 81.8 (8.3) 76.0 (7.5) 79.4 (8.5)

Median (IQR) 83.0 (76.0, 88.5)

76.0 (70.2, 81.8)

79.0 (73.0, 86.0) Min - Max 65.0 - 101.0 65.0 - 95.0 65.0 - 101.0

fehlend 0 0 0

Größe in cm 0.092²

Mean (SD) 167.5 (8.7) 171.2 (8.8) 169.9 (8.9) Median (IQR) 166.0 (160.0,

175.0)

170.0 (165.0, 178.0)

168.5 (163.0, 176.2)

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p- Wert

Gewicht in kg 0.019²

Mean (SD) 67.3 (13.7) 75.2 (13.9) 72.7 (14.2) Median (IQR) 66.0 (58.2,

79.5)

76.0 (65.0, 83.5)

73.0 (60.0, 80.0) Min - Max 45.0 - 95.0 45.0 - 105.0 45.0 - 105.0

fehlend 57 3 60

BMI 0.079²

Mean (SD) 23.6 (3.4) 25.4 (4.4) 24.8 (4.2)

Median (IQR) 24.0 (22.2, 25.7)

24.6 (22.8, 26.9)

24.5 (22.6, 26.2) Min - Max 17.0 - 29.7 17.0 - 38.6 17.0 - 38.6

fehlend 58 11 69

ASA-Score 0.351³

fehlend 59 1 60

I 0 (0.0%) 4 (7.0%) 4 (4.9%)

II 5 (20.8%) 13 (22.8%) 18 (22.2%)

III 16 (66.7%) 33 (57.9%) 49 (60.5%)

IV 3 (12.5%) 7 (12.3%) 10 (12.3%)

Zuverlegt 0.259¹

FALSE 24 (29.6%) 12 (21.1%) 36 (26.1%)

TRUE 57 (70.4%) 45 (78.9%) 102 (73.9%)

fehlend 2 1 3

Art der Entlassung 0.405¹

AHB 14 (18.9%) 18 (32.7%) 32 (24.8%)

AHB geplant 1 (1.4%) 1 (1.8%) 2 (1.6%)

nach Hause 41 (55.4%) 23 (41.8%) 64 (49.6%)

Pflegeeinrichtung 1 (1.4%) 2 (3.6%) 3 (2.3%)

Tod 8 (10.8%) 4 (7.3%) 12 (9.3%)

Verlegung 9 (12.2%) 6 (10.9%) 15 (11.6%)

WRV 0 (0.0%) 1 (1.8%) 1 (0.8%)

fehlend 9 3 12

Abteilung 0.001¹

NCH 2 (2.6%) 10 (18.9%) 12 (9.3%)

UCH 72 (94.7%) 38 (71.7%) 110 (85.3%)

WRV 2 (2.6%) 5 (9.4%) 7 (5.4%)

fehlend 7 5 12

Liegedauer <

0.001² Mean (SD) 10.4 (12.0) 35.9 (52.4) 20.9 (36.9)

Median (IQR) 6.0 (4.0, 11.5) 12.0 (9.0, 46.8) 9.0 (5.0, 16.0)

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p- Wert Min - Max 0.0 - 66.0 3.0 - 284.0 0.0 - 284.0

fehlend 0 0 0

Init. Therapie alio loco 0.001¹

FALSE 82 (98.8%) 49 (84.5%) 131 (92.9%)

TRUE 1 (1.2%) 9 (15.5%) 10 (7.1%)

fehlend 0 0 0

Therapiekonversion 0.384¹

FALSE 73 (88.0%) 48 (82.8%) 121 (85.8%)

TRUE 10 (12.0%) 10 (17.2%) 20 (14.2%)

fehlend 0 0 0

Anzahl Ne-

benerkrankungen

0.140¹

0 8 (9.6%) 9 (15.5%) 17 (12.1%)

1 10 (12.0%) 14 (24.1%) 24 (17.0%)

2 36 (43.4%) 19 (32.8%) 55 (39.0%)

3 29 (34.9%) 16 (27.6%) 45 (31.9%)

fehlend 0 0 0

kardiovaskuläre Erkrankung

0.698¹

FALSE 15 (18.1%) 12 (20.7%) 27 (19.1%)

TRUE 68 (81.9%) 46 (79.3%) 114 (80.9%)

fehlend 0 0 0

metabolische Erkrankung

0.122¹

FALSE 56 (67.5%) 46 (79.3%) 102 (72.3%)

TRUE 27 (32.5%) 12 (20.7%) 39 (27.7%)

fehlend 0 0 0

pulmologische Erkrankung

0.621¹

FALSE 69 (83.1%) 50 (86.2%) 119 (84.4%)

TRUE 14 (16.9%) 8 (13.8%) 22 (15.6%)

fehlend 0 0 0

nephrologische Erkrankung

0.691¹

FALSE 68 (81.9%) 49 (84.5%) 117 (83.0%)

TRUE 15 (18.1%) 9 (15.5%) 24 (17.0%)

fehlend 0 0 0

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p- Wert

fehlend 0 0 0

neurologische Erkrankung

0.597¹

FALSE 74 (89.2%) 50 (86.2%) 124 (87.9%)

TRUE 9 (10.8%) 8 (13.8%) 17 (12.1%)

fehlend 0 0 0

psychiatrische Erkrankung

0.940¹

FALSE 77 (92.8%) 54 (93.1%) 131 (92.9%)

TRUE 6 (7.2%) 4 (6.9%) 10 (7.1%)

fehlend 0 0 0

rheumatologische Erkrankung

0.958¹

FALSE 80 (96.4%) 56 (96.6%) 136 (96.5%)

TRUE 3 (3.6%) 2 (3.4%) 5 (3.5%)

fehlend 0 0 0

M. Bechterew 0.234¹

FALSE 81 (97.6%) 58 (100.0%) 139 (98.6%)

TRUE 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)

fehlend 0 0 0

Osteoporose 0.700¹

FALSE 76 (91.6%) 52 (89.7%) 128 (90.8%)

TRUE 7 (8.4%) 6 (10.3%) 13 (9.2%)

fehlend 0 0 0

Infektionserkrankung 0.797¹

FALSE 82 (98.8%) 57 (98.3%) 139 (98.6%)

TRUE 1 (1.2%) 1 (1.7%) 2 (1.4%)

fehlend 0 0 0

Unfallmechanismus 0.165³

niedrig 62 (74.7%) 37 (63.8%) 99 (70.2%)

hoch 21 (25.3%) 21 (36.2%) 42 (29.8%)

Unfallart

Fahrradsturz 2 (2.4%) 5 (8.6%) 7 (5.0%)

Kollision Motorrad 1 (1.2%) 1 (1.7%) 2 (1.4%)

Leitersturz 0 (0.0%) 2 (3.4%) 2 (1.4%)

Motorradunfall 3 (3.6%) 0 (0.0%) 3 (2.1%)

Pferdesturz 0 (0.0%) 2 (3.4%) 2 (1.4%)

PKW 2 (2.4%) 7 (12.1%) 9 (6.4%)

PKW-Kollision 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p- Wert Stolpersturz 45 (54.2%) 32 (55.2%) 77 (54.6%)

Sturz aus großer Höhe 2 (2.4%) 1 (1.7%) 3 (2.1%)

Treppensturz 9 (10.8%) 4 (6.9%) 13 (9.2%)

unbekannt 17 (20.5%) 4 (6.9%) 21 (14.9%)

fehlend 0 0 0

Unfallort

Arbeit 0 (0.0%) 3 (5.2%) 3 (2.1%)

Einrichtung 15 (18.1%) 5 (8.6%) 20 (14.2%)

Freizeit 4 (4.8%) 7 (12.1%) 11 (7.8%)

häuslich 46 (55.4%) 27 (46.6%) 73 (51.8%)

Sport 5 (6.0%) 2 (3.4%) 7 (5.0%)

Verkehr 13 (15.7%) 14 (24.1%) 27 (19.1%)

fehlend 0 0 0

Polytrauma 0.748¹

FALSE 69 (83.1%) 47 (81.0%) 116 (82.3%)

TRUE 14 (16.9%) 11 (19.0%) 25 (17.7%)

fehlend 0 0 0

Intrakranielle Blutungen lagen in beiden Gruppen vergleichbar häufig vor (13,3% bzw. 12,1%

p=0,836). In den meisten Fällen wurde zur Diagnostik eine CT-Untersuchung durchgeführt (100% bzw. 98,1% bei konservativ bzw. operativ behandelten Patienten), eine MR-gestützte Bildgebung erfolgte bei 36,1% bzw. 39,7% der Patienten. Am häufigsten traten in beiden Grup- pen Anderson Typ II-Verletzungen auf (50,6% für konservativ behandelte Patienten, 67,3% für operativ behandelte), wobei bei konservativ behandelten Patienten häufiger eine begleitende Atlas-Fraktur im Sinne eines „unhappy triad“ der oberen HWS, entsprechend einer Anderson II-Fraktur mit Atlasfraktur sowie atlantondentaler Arthrose, vorlag (57,1% bzw. 41,0%, p=0,147). Operativ behandelte Patienten wiesen gemäß AOSpine Upper Cervical Klassifika- tion schwach signifikant instabilere Frakturen auf als konservativ behandelte (mit 19% bzw.

14,5% Typ B- und 13,8% bzw. 5% Typ C-Verletzungen, p=0,069). Eine begleitende neurolo- gische Verletzung wiesen operativ Behandelte mit 21,8% gegenüber 6,2% bei konservativ Be- handelten ebenso signifikant häufiger auf (p=0,007) wie eine Rückenmarksverletzung mit 17,5% gegenüber 3,6% (p=0,005).

Das mediane Follow-up war bei konservativ therapierten Patienten mit 65,5 Tagen (IQR:6,0-

(p<0,001, basierend auf dem Kruskal-Wallis-Rangsummentest für nichtparametrische Vertei- lung aufgrund starker Abweichung von der Normalverteilung).

Komplikationen waren nach operativer Behandlung signifikant häufiger als nach konservativer (67,2% gegenüber 49,4%, p=0,035). Schwerwiegendere Komplikationen, definiert als Verster- ben, Delir, Pneumonie, entlastungsbedürftigem Hämatom, Wundinfekt, tiefer Venenthrombose bzw. Lungenembolie, Krampfanfall, Materialfehllage, Recurrensparese mit ausgeprägter Schluckstörung sowie sekundärer ausgeprägter Instabilität bzw. Dislokation, waren dagegen in beiden Gruppen vergleichbar häufig (operativ: 44,8%, konservativ: 42,2%, p=0,873).

Operativ behandelte Patienten wiesen eine signifikant höhere Durchbauungsrate (nicht durch- baute Frakturen bei 52,5% bei operativ Behandelten gegenüber 79,4% bei konservativ Behan- delten, p=0,016) sowie eine sehr signifikant niedrigere Rate an sekundär relevant dislozierten bzw. nach Therapie instabilen Frakturen auf (22,5% gegenüber 58,8%, p=0,001). Daten bezüg- lich detailliertem Verletzungsmuster sowie Behandlungsergebnis sind in Tabelle 6 dargestellt.

Tabelle 6: Detaillierte Analyse von Verletzungen und Behandlungsergebnis der oberen Hals- wirbelsäule.

Verwendete statistische Tests: ¹Chi-Square-Test nach Pearson, ²ANOVA für lineare Modelle,

3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen, ⁴Kruskal-Wallis-Rangsummentest für nichtpara- metrische Verteilung

Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p-Wert

intrakranielle Blutung (jede) 0.836¹

FALSE 72 (86.7%) 51 (87.9%) 123 (87.2%)

TRUE 11 (13.3%) 7 (12.1%) 18 (12.8%)

fehlend 0 0 0

intracerebrale Blutung 0.652¹

FALSE 80 (96.4%) 55 (94.8%) 135 (95.7%)

TRUE 3 (3.6%) 3 (5.2%) 6 (4.3%)

fehlend 0 0 0

Subarachnoidalblutung 0.835¹

FALSE 78 (94.0%) 54 (93.1%) 132 (93.6%)

TRUE 5 (6.0%) 4 (6.9%) 9 (6.4%)

fehlend 0 0 0

Subduralhämatom 0.924¹

FALSE 79 (95.2%) 55 (94.8%) 134 (95.0%)

TRUE 4 (4.8%) 3 (5.2%) 7 (5.0%)

fehlend 0 0 0

Epiduralhämatom 0.234¹

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p-Wert

FALSE 81 (97.6%) 58 (100.0%) 139 (98.6%)

TRUE 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)

fehlend 0 0 0

CT 0.210¹

FALSE 0 (0.0%) 1 (1.9%) 1 (0.8%)

TRUE 81 (100.0%) 51 (98.1%) 132 (99.2%)

fehlend 2 6 8

MR 0.672¹

FALSE 53 (63.9%) 35 (60.3%) 88 (62.4%)

TRUE 30 (36.1%) 23 (39.7%) 53 (37.6%)

fehlend 0 0 0

Operationsdauer

Mean (SD) NA 88.6 (84.9) 88.6 (84.9)

Median (IQR) NA 60.0 (43.2,

86.5)

60.0 (43.2, 86.5)

Min - Max NA 28.0 - 529.0 28.0 - 529.0

fehlend 83 12 95

Operationstechnik

Dorsale Instrumentierung 0 17 (29.3%) 17 (29.3%) Dorsale Schraubenosteosyn-

these

0 32 (55.2%) 32 (55.2%) dorsoventrale Stabilisierung 0 1 (1.7%) 1 (1.7%) Ventrale monosegmentale

Spondylodese

0 3 (5.2%) 3 (5.2%)

Ventrale Schraubenosteosyn- these

0 5 (8.6%) 5 (8.6%)

fehlend 83 0 83

Intensivstation (Tage) 0.353²

Mean (SD) 6.0 (8.8) 8.2 (12.8) 7.2 (11.2)

Median (IQR) 2.0 (1.0, 6.8) 3.0 (1.0, 8.0) 2.0 (1.0, 8.0)

Min - Max 0.0 - 29.0 0.0 - 56.0 0.0 - 56.0

fehlend 41 7 48

IMC (Tage) 0.894²

Mean (SD) 6.8 (10.8) 7.8 (11.6) 7.3 (10.6)

Median (IQR) 1.5 (1.0, 7.2) 5.0 (0.0, 6.0) 2.0 (1.0, 6.0)

Min - Max 1.0 - 23.0 0.0 - 28.0 0.0 - 28.0

fehlend 79 53 132

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p-Wert

obere 82 (98.8%) 54 (93.1%) 136 (96.5%)

fehlend 0 0 0

Verletzungshöhe obere HWS 0.426¹

AAI 3 (3.6%) 1 (1.7%) 4 (2.8%)

Atlas 13 (15.7%) 4 (6.9%) 17 (12.1%)

Axis 39 (47.0%) 32 (55.2%) 71 (50.4%)

C2/3 4 (4.8%) 5 (8.6%) 9 (6.4%)

UNTriad 24 (28.9%) 16 (27.6%) 40 (28.4%)

fehlend 0 0 0

Klassifikation: obere HWS 0.109¹

AAD-Gehweiler II 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)

AAD-Gehweiler III 1 (1.2%) 0 (0.0%) 1 (0.7%)

Anderson II 18 (21.7%) 23 (39.7%) 41 (29.1%)

Anderson III 18 (21.7%) 10 (17.2%) 28 (19.9%)

AOD Harris 3 0 (0.0%) 1 (1.7%) 1 (0.7%)

Atlas Gehweiler 1 5 (6.0%) 0 (0.0%) 5 (3.5%) Atlas Gehweiler 2 0 (0.0%) 1 (1.7%) 1 (0.7%) Atlas Gehweiler 4 4 (4.8%) 0 (0.0%) 4 (2.8%)

Benzel I 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)

Benzel III 0 (0.0%) 1 (1.7%) 1 (0.7%)

Effendi I 4 (4.8%) 1 (1.7%) 5 (3.5%)

Effendi II 2 (2.4%) 3 (5.2%) 5 (3.5%)

Jefferson 3 (3.6%) 2 (3.4%) 5 (3.5%)

unhappy triad 24 (28.9%) 16 (27.6%) 40 (28.4%)

fehlend 0 0 0

Klassifikation: AOSpine Up- per Cervical

0.101¹

IC 0 (0.0%) 1 (1.8%) 1 (0.7%)

IIA 9 (10.8%) 0 (0.0%) 9 (6.4%)

IIA-IIIA 18 (21.7%) 8 (14.0%) 26 (18.6%)

IIB 3 (3.6%) 1 (1.8%) 4 (2.9%)

IIB-IIIA 6 (7.2%) 5 (8.8%) 11 (7.9%)

IIB-IIIB 0 (0.0%) 1 (1.8%) 1 (0.7%)

IIC 3 (3.6%) 1 (1.8%) 4 (2.9%)

IIC-IIIA 0 (0.0%) 2 (3.5%) 2 (1.4%)

IIIA 40 (48.2%) 32 (56.1%) 72 (51.4%)

IIIB 2 (2.4%) 3 (5.3%) 5 (3.6%)

IIIC 2 (2.4%) 3 (5.3%) 5 (3.6%)

fehlend 0 1 1

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p-Wert

M obere HWS 0.309¹

M0 13 (16.2%) 4 (7.1%) 17 (12.5%)

M1 22 (27.5%) 11 (19.6%) 33 (24.3%)

M2 40 (50.0%) 37 (66.1%) 77 (56.6%)

M3 2 (2.5%) 1 (1.8%) 3 (2.2%)

M4 3 (3.8%) 3 (5.4%) 6 (4.4%)

fehlend 3 2 5

Verletzungshöhe untere HWS 0.082¹

C4/5 0 (0.0%) 1 (25.0%) 1 (20.0%)

C6/7 0 (0.0%) 3 (75.0%) 3 (60.0%)

C7 1 (100.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%)

fehlend 82 54 136

Klassifikation: subaxiale HWS nach Magerl

0.135¹

B2 1 (100.0%) 0 (0.0%) 1 (25.0%)

B3 0 (0.0%) 2 (66.7%) 2 (50.0%)

C2 0 (0.0%) 1 (33.3%) 1 (25.0%)

fehlend 82 55 137

Klassifikation: AOSpine sub- axial

0.082¹

B2 1 (100.0%) 0 (0.0%) 1 (20.0%)

B3 0 (0.0%) 3 (75.0%) 3 (60.0%)

C 0 (0.0%) 1 (25.0%) 1 (20.0%)

fehlend 82 54 136

M subaxiale HWS 0.273¹

M0 3 (100.0%) 2 (66.7%) 5 (83.3%)

M2 0 (0.0%) 1 (33.3%) 1 (16.7%)

fehlend 80 55 135

Mehretagenverletzung der

HWS 0.072¹

FALSE 82 (98.8%) 54 (93.1%) 136 (96.5%)

TRUE 1 (1.2%) 4 (6.9%) 5 (3.5%)

fehlend 0 0 0

Verletzungsstabilitätsklasse (A-C)

0.069³

A 66 (79.5%) 39 (67.2%) 105 (74.5%)

B 12 (14.5%) 11 (19.0%) 23 (16.3%)

konservativ (N=83)

operativ (N=58)

Total (N=141)

p-Wert

fehlend 0 1 1

N0 75 (90.4%) 43 (75.4%) 118 (84.3%)

NX 3 (3.6%) 2 (3.5%) 5 (3.6%)

+ 1 (1.2%) 1 (1.8%) 2 (1.4%)

N1 2 (2.4%) 2 (3.5%) 4 (2.9%)

N2 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

N3 0 (0.0%) 5 (8.8%) 5 (3.6%)

N4 2 (2.4%) 4 (7.0%) 6 (4.3%)

N (jedes) 0.007¹

FALSE 75 (93.8%) 43 (78.2%) 118 (87.4%)

TRUE 5 (6.2%) 12 (21.8%) 17 (12.6%)

fehlend 3 3 6

ASIA Score

fehlend 1 0 1

E 79 (96.3%) 48 (82.8%) 127 (90.7%)

D 1 (1.2%) 3 (5.2%) 4 (2.9%)

C 0 (0.0%) 2 (3.4%) 2 (1.4%)

B 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

A 2 (2.4%) 5 (8.6%) 7 (5.0%)

Art der neurologischen Schädigung

0.005³

fehlend 3 3 6

keine 75 (93.8%) 43 (78.2%) 118 (87.4%)

radikulopathie 2 (2.5%) 2 (3.6%) 4 (3.0%)

SCI 3 (3.8%) 10 (18.2%) 13 (9.6%)

ASIA Score (Klasse) 0.015³

fehlend 1 0 1

none 79 (96.3%) 48 (82.8%) 127 (90.7%)

minor 1 (1.2%) 3 (5.2%) 4 (2.9%)

intermediate 0 (0.0%) 2 (3.4%) 2 (1.4%)

severe 2 (2.4%) 5 (8.6%) 7 (5.0%)

Rückenmarksverletzung 0.005¹

FALSE 80 (96.4%) 47 (82.5%) 127 (90.7%)

TRUE 3 (3.6%) 10 (17.5%) 13 (9.3%)

fehlend 0 1 1

Konsolidierung 0.002³

fehlend 49 18 67

kons 7 (20.6%) 19 (47.5%) 26 (35.1%)

pseudarthr 7 (20.6%) 12 (30.0%) 19 (25.7%)