4.1.1 Gesamtkollektiv
Insgesamt wurden np=216 Patienten in nf=226 Fällen untersucht. Die Behandlungsfälle enthal-ten 10 Patienenthal-ten, die eine Therapiekonversion erforderenthal-ten. 47,8% der Patienenthal-ten waren weiblich, das mediane Alter betrug 77 Jahre (IQR: 72-85 Jahre). Lediglich 15,5% der Patienten wiesen keine, 66% mindestens zwei Nebenerkrankungen auf. Die häufigsten Vorerkrankungsgruppen waren kardiovaskuläre (75,7%), metabolische (31,0%) sowie neurologische (14,2%) Erkran-kungen. Die meisten Patienten (65,2% aller Patienten mit erhobenem ASA-Score) wiesen schwere oder sogar bei Operation lebensbedrohliche Begleiterkrankungen, definiert als ASA-Score III oder höher, auf und wurden von peripheren Krankenhäusern zugewiesen (68%). Bei 11,1 % der Patienten erfolgte auch zunächst eine Therapie an anderen Krankenhäusern. Die mediane Liegedauer der Patienten betrug 11 Tage (IQR: 6,0-29,8 Tage). In 108 Fällen (47,8%) erfolgte eine operative Therapie. Ein Hochrasanztrauma lag bei 39,9% der Patienten vor. 21,2%
der Patienten waren polytraumatisiert. Am häufigsten ereigneten sich die Verletzungen im häuslichen Umfeld (48,2 %) sowie bei Verkehrsteilnehmern (21,9%). Bei 47,6% der Stürze handelte es sich um einen Stolpersturz aus dem Stand oder weniger, 11,6% der Patienten erlitten ihre Verletzung durch einen Sturz auf der Treppe über mehrere Stufen.
Tabelle 4 zeigt eine Übersicht der Basisdaten aller erfassten Patienten gruppiert nach Therapie-art.
Tabelle 4: Basisdaten aller Patienten gruppiert nach Therapieart.
Verwendete statistische Tests: 1Chi-Square-Test nach Pearson, 2ANOVA für lineare Modelle,
3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
konservativ
konservativ
konservativ
Art der Entlassung 0.0781
AHB 25 (23.1%) 36 (35.3%) 61 (29.0%)
Init. Therapie alio loco <
0.0011
konservativ
dementielle Erkrankung 0.0621
FALSE 97 (82.2%) 98 (90.7%) 195 (86.3%)
M. Bechterew 0.3961
FALSE 115 (97.5%) 103 (95.4%) 218 (96.5%)
konservativ
Abbildung 3 zeigt die in drei Altersgruppen (65 bis 74, 75 bis 84 und über 84) eingeteilten Fälle abhängig von Frakturhöhe und Therapieart. Während bei den konservativ behandelten Patien-ten der relativ größte Anteil zur Gruppe der 75 bis 84 sowie über 84-jährigen gehört, ist die Gruppe der 65 bis 74-jährigen bei den operativ therapierten am größten, somit sind beide
Gruppen hochsignifikant unterschiedlich (p<0,001). Zudem gehören auch die Patienten mit subaxialen Halswirbelsäulenverletzungen hochsignifikant jüngeren Altersgruppen an als dieje-nigen mit oberen HWS-Frakturen (p<0,001).
Abbildung 3: Fälle nach Frakturhöhe und Therapieart.
Im Alter zeigten sich auch signifikant veränderte Unfallmechanismen. Lediglich 35,1% der Pa-tienten zwischen 65 und 74 erlitten ihre Verletzung im Rahmen eines Niedrigrasanztraumas (definiert als Sturz aus dem Stand auf den Boden oder weniger), während bei den 75 bis 84 sowie den über 84-jährige 60,2% bzw. 85,7% dadurch verursacht wurden (p<0,001, Abbildung 4).
Abbildung 4: Unfallmechanismen unterscheiden sich bei steigendem Alter.
p<0,001 basierend auf dem Trend-Test für ordinalskalierte Variablen.
Die Verletzungslokalisationen wurden entsprechend der eingangs erwähnten Klassifikationen der AOSpine für obere und subaxiale HWS eingeteilt (Vaccaro et al., 2016, Maeda et al., 2019).
Auch hier zeigt sich eine deutliche Verschiebung mit zunehmendem Alter (Abbildung 5). Ins-besondere die Verletzungen von Axis und C2/3 (III nach AOSpine Upper Cervival) nehmen bei steigendem Alter deutlich zu. Bei den Verletzungen von Atlas und C1/2 (II nach AOSpine Upper Cervical) zeigt sich eine ähnliche, jedoch geringer ausgeprägte Zunahme. Der Anteil subaxialer HWS-Frakturen dagegen verringerte sich dagegen. Insgesamt waren in der höchsten Altersgruppe 79% aller Frakturen in der oberen HWS lokalisiert gegenüber 47% bzw. 59% in den beiden jüngeren, was einem signifikanten Unterschied entsprach (p=0,0186). Es wurde le-diglich eine Typ I-Frakturen der Halswirbelsäule (entsprechend einer C0/C1-Verletzungen im untersuchten Kollektiv) beobachtet.
Abbildung 5: Die Verletzungslokalisation unterscheidet sich mit steigendem Alter.
p=0,0186 basierend auf dem Chi-Square-Test nach Pearson.
Die Eingruppierung der oberen und subaxialen Halswirbelsäule nach AOSpine erlaubt zudem eine kombinierte Auswertung dieser beiden verschiedenen Frakturentitäten hinsichtlich ihrer Stabilität, da beide Klassifikationen nun die Einteilung nach rein knöchernen (Typ A), ligamen-tären (Typ B) und Translationsverletzungen vornehmen. Interessanterweise blieb der Anteil an Typ B-Verletzungen bei leicht abnehmender Tendenz nahezu konstant, während Typ A-Ver-letzungen mit steigendem Alter deutlich zu- und Typ C-VerA-Ver-letzungen stark abnahmen, was insgesamt einer signifikant abnehmenden Verletzungsinstabilität mit zunehmendem Alter ent-sprach (Abbildung 6, p=0,004).
Abbildung 6: Die Frakturstabilität unterscheidet sich mit zunehmendem Alter.
p=0,004 basierend auf dem Trend-Test für ordinalskalierte Variablen.
4.1.2 Spezifische Charakteristika des Kollektivs oberer Halswirbelsäulenverletzungen
Bei den untersuchten Verletzungs- und Therapieformen liegen wie im vorangegangenen Ab-schnitt verdeutlicht unterschiedliche Kollektive sowohl aus klinischer Sicht wie aus statisti-scher Sicht zu Grunde. Diesem Umstand soll durch eine getrennte Auswertung für die obere und subaxiale Halswirbelsäule begegnet werden, um eine Übertragbarkeit für klinische Frage-stellungen zu erleichtern.
Im Folgenden werden Besonderheiten für obere Halswirbelsäulenverletzungen verdeutlicht.
Insgesamt wurden im untersuchten Zeitraum 141 Fälle mit oberen Halswirbelsäulenverletzun-gen erfasst. 41,1% davon wurden operativ versorgt. Bei 10 Patienten (12,0% aller konservativ Behandelten) erfolgte eine Therapiekonversion. Operativ Versorgte waren zu 50% männlich, konservativ Versorgte zu 39,8% (p=0,228). Das mediane Alter der konservativ behandelten Patienten betrug 83 (IQR: 76,0-88,5), das operativ Behandelter 76 (IQR: 70,2-81,8) Jahre und unterschied sich hochsignifikant (p<0,001). Bei den meisten konservativ behandelten Patienten (71,1 %) wurde kein ASA-Score bestimmt. Bei den verbliebenen hatten 79,2% eine schwere oder sogar lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung, gegenüber 70,2% in der operativ behan-delten Gruppe, was keinen signifikanten Unterschied darstellte (p=0,351). Die mediane
Liegedauer betrug 6 (IQR: 4,0-11,5) bzw. 12 (IQR: 9,0-46,8) Tage und unterschied sich hoch-signifikant (p<0,001). Die meisten Nebenerkrankungen zeigten eine vergleichbare Verteilung, beispielsweise bei kardiovaskulären (81,9% bzw. 79,3%, p=0,698), metabolischen (32,5% bzw.
20,7%, p=0,122) sowie nephrologischen (18,1% bzw. 15,5%, p=0,597) Erkrankungen. Dage-gen waren operativ behandelte Patienten signifikant seltener dementiell (6,9% geDage-genüber 22,9%, p=0,011), jedoch vergleichbar häufig neurologisch (13,8% bzw. 10,8%, p=0,597) vor-erkrankt. Operativ versorgte Patienten erlitten auch tendenziell häufiger ein Hochrasanztrauma, was jedoch zwischen den Gruppen keine Signifikanz erreichte (36,2% bzw. 25,3%, p=0,165), waren jedoch vergleichbar häufig polytraumatisiert (19,0% bzw. 16,9%, p=0,748). Häufigste Verletzungsursache war bei beiden Gruppen ein Stolpersturz aus dem Stand oder weniger (55,2% bzw. 54,2%) im häuslichen oder betreuten Umfeld (55,2% bzw. 73,5%). Bei den kon-servativ behandelten Patienten wurde in 20%, bei den operativ behandelten in 36,3% eine sta-tionäre Rehabilitationsmaßnahme eingeleitet bzw. geplant, wobei der Unterschied keine statis-tische Signifikanz erreichte (p=0,127). Basisdaten des untersuchten Patientenkollektivs für obere HWS-Verletzungen sind in Tabelle 5 dargestellt.
Tabelle 5: Basisdaten bei oberen HWS-verletzungen gruppiert nach Therapieart.
Verwendete statistische Tests: 1Chi-Square-Test nach Pearson, 2ANOVA für lineare Modelle,
3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
konservativ
konservativ
Art der Entlassung 0.4051
AHB 14 (18.9%) 18 (32.7%) 32 (24.8%)
konservativ
Init. Therapie alio loco 0.0011
FALSE 82 (98.8%) 49 (84.5%) 131 (92.9%)
konservativ
M. Bechterew 0.2341
FALSE 81 (97.6%) 58 (100.0%) 139 (98.6%)
konservativ
Intrakranielle Blutungen lagen in beiden Gruppen vergleichbar häufig vor (13,3% bzw. 12,1%
p=0,836). In den meisten Fällen wurde zur Diagnostik eine CT-Untersuchung durchgeführt (100% bzw. 98,1% bei konservativ bzw. operativ behandelten Patienten), eine MR-gestützte Bildgebung erfolgte bei 36,1% bzw. 39,7% der Patienten. Am häufigsten traten in beiden Grup-pen Anderson Typ II-Verletzungen auf (50,6% für konservativ behandelte Patienten, 67,3% für operativ behandelte), wobei bei konservativ behandelten Patienten häufiger eine begleitende Atlas-Fraktur im Sinne eines „unhappy triad“ der oberen HWS, entsprechend einer Anderson II-Fraktur mit Atlasfraktur sowie atlantondentaler Arthrose, vorlag (57,1% bzw. 41,0%, p=0,147). Operativ behandelte Patienten wiesen gemäß AOSpine Upper Cervical Klassifika-tion schwach signifikant instabilere Frakturen auf als konservativ behandelte (mit 19% bzw.
14,5% Typ B- und 13,8% bzw. 5% Typ C-Verletzungen, p=0,069). Eine begleitende neurolo-gische Verletzung wiesen operativ Behandelte mit 21,8% gegenüber 6,2% bei konservativ Be-handelten ebenso signifikant häufiger auf (p=0,007) wie eine Rückenmarksverletzung mit 17,5% gegenüber 3,6% (p=0,005).
Das mediane Follow-up war bei konservativ therapierten Patienten mit 65,5 Tagen
(IQR:6,0-(p<0,001, basierend auf dem Kruskal-Wallis-Rangsummentest für nichtparametrische Vertei-lung aufgrund starker Abweichung von der NormalverteiVertei-lung).
Komplikationen waren nach operativer Behandlung signifikant häufiger als nach konservativer (67,2% gegenüber 49,4%, p=0,035). Schwerwiegendere Komplikationen, definiert als Verster-ben, Delir, Pneumonie, entlastungsbedürftigem Hämatom, Wundinfekt, tiefer Venenthrombose bzw. Lungenembolie, Krampfanfall, Materialfehllage, Recurrensparese mit ausgeprägter Schluckstörung sowie sekundärer ausgeprägter Instabilität bzw. Dislokation, waren dagegen in beiden Gruppen vergleichbar häufig (operativ: 44,8%, konservativ: 42,2%, p=0,873).
Operativ behandelte Patienten wiesen eine signifikant höhere Durchbauungsrate (nicht durch-baute Frakturen bei 52,5% bei operativ Behandelten gegenüber 79,4% bei konservativ Behan-delten, p=0,016) sowie eine sehr signifikant niedrigere Rate an sekundär relevant dislozierten bzw. nach Therapie instabilen Frakturen auf (22,5% gegenüber 58,8%, p=0,001). Daten bezüg-lich detailliertem Verletzungsmuster sowie Behandlungsergebnis sind in Tabelle 6 dargestellt.
Tabelle 6: Detaillierte Analyse von Verletzungen und Behandlungsergebnis der oberen Hals-wirbelsäule.
Verwendete statistische Tests: 1Chi-Square-Test nach Pearson, 2ANOVA für lineare Modelle,
3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen, 4Kruskal-Wallis-Rangsummentest für nichtpara-metrische Verteilung
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
konservativ
intrakranielle Blutung (jede) 0.8361
FALSE 72 (86.7%) 51 (87.9%) 123 (87.2%)
TRUE 11 (13.3%) 7 (12.1%) 18 (12.8%)
fehlend 0 0 0
intracerebrale Blutung 0.6521
FALSE 80 (96.4%) 55 (94.8%) 135 (95.7%)
konservativ Dorsale
Schraubenosteosyn-these
0 32 (55.2%) 32 (55.2%) dorsoventrale Stabilisierung 0 1 (1.7%) 1 (1.7%) Ventrale monosegmentale
Spondylodese
0 3 (5.2%) 3 (5.2%)
Ventrale Schraubenosteosyn-these
0 5 (8.6%) 5 (8.6%)
fehlend 83 0 83
Intensivstation (Tage) 0.3532
Mean (SD) 6.0 (8.8) 8.2 (12.8) 7.2 (11.2)
konservativ
Verletzungshöhe obere HWS 0.4261
AAI 3 (3.6%) 1 (1.7%) 4 (2.8%)
Klassifikation: obere HWS 0.1091
AAD-Gehweiler II 2 (2.4%) 0 (0.0%) 2 (1.4%)
konservativ
Verletzungshöhe untere HWS 0.0821
C4/5 0 (0.0%) 1 (25.0%) 1 (20.0%)
M subaxiale HWS 0.2731
M0 3 (100.0%) 2 (66.7%) 5 (83.3%)
konservativ
ASIA Score (Klasse) 0.0153
fehlend 1 0 1
konservativ
nicht durchbaut 0.0161
FALSE 7 (20.6%) 19 (47.5%) 26 (35.1%)
Follow up (Tage) <0.0014
Mean (SD) 394.1
Komplikation (jede) 0.0351
FALSE 42 (50.6%) 19 (32.8%) 61 (43.3%)
TRUE 41 (49.4%) 39 (67.2%) 80 (56.7%)
fehlend 0 0 0
major Komplikation 0.7541
FALSE 48 (57.8%) 32 (55.2%) 80 (56.7%)
TRUE 35 (42.2%) 26 (44.8%) 61 (43.3%)
fehlend 0 0 0
Tage bis zur Komplikation (jede)
konservativ
Exitus letalis 0.8371
FALSE 75 (90.4%) 53 (91.4%) 128 (90.8%)
anderer Infekt 0.2331
FALSE 76 (91.6%) 56 (96.6%) 132 (93.6%)
konservativ
peristierende Schmerzen 0.2351
FALSE 74 (89.2%) 55 (94.8%) 129 (91.5%)
störendes Metall 0.0031
FALSE 83 (100.0%) 52 (89.7%) 135 (95.7%)
TRUE 0 (0.0%) 6 (10.3%) 6 (4.3%)
fehlend 0 0 0
Die am häufigsten angewendeten Operationsverfahren waren die dorsale Schraubenosteosyn-these C1/C2 nach Magerl (59,3%) sowie die dorsale mehrsegmentale Instrumentierung
Verletzungen angewendet werden, sind ihre Ergebnisse nur eingeschränkt vergleichbar. Inte-ressant jedoch ist die Betrachtung der dorsalen Schraubenosteosynthese nach Magerl mit der ventralen direkten Schraubenosteosynthese, da erstere an der untersuchten Klinik bei geriatri-schen Patienten favorisiert wird. So waren auch die von ventral versorgten Patienten signifikant jünger (medianes Alter 70,0 gegenüber 79,8 Jahren, p=0,014) und signifikant weniger erkrankt (bezüglich des ASA-Score, p=0,008) sowie hochsignifikant häufiger im Rahmen eines Hoch-rasanztraumas verletzt (p<0,001). Gleichzeitig war die mediane Operationsdauer mit 58,5min (IQR: 49,8-97,8) bei der ventralen Versorgung signifikant länger (p=0,014) als bei der dorsalen mit 46,5min (IQR: 36,0-66,0). Zudem zeigte sich eine tendenziell höhere Rate an postoperativ weiter dislozierten Frakturen (60% gegenüber 21,7%, p=0,086) sowie eine tendenziell gerin-gere Durchbauungsrate (100% gegenüber 56,5% nicht durchbauten Frakturen, p=0,066) bei der ventralen Versorgung. Komplikationen sowie schwerwiegende Komplikationen unterschieden sich dagegen nicht signifikant (p=0,523 bzw. p=0,272).
4.1.3 Spezifische Charakteristika des Kollektivs subaxialer Halswirbelsäulenverletzun-gen
Das untersuchte Kollektiv beinhaltet 89 Patienten mit subaxialen HWS-Verletzungen. 60,7%
der Patienten wurden operativ behandelt, signifikant häufiger als bei oberen HWS-Verletzun-gen (p=0,023, ausHWS-Verletzun-genommen der MehretaHWS-Verletzun-genverletzunHWS-Verletzun-gen). Der Anteil an Männern war in der operativen gegenüber der konservativen Gruppe signifikant erhöht (72,2% bzw. 51,4%, p=0,046), im Gegensatz zur oberen HWS. Konservativ Behandelte waren im Median 77 (IQR:
73,5-84,5) Jahre alt und damit signifikant älter als operativ Behandelte mit 74 (IQR: 69,2-77,8) Jahren (p=0.006). Anders als die Patienten aus dem Kollektiv der oberen HWS wiesen die Pa-tienten mit subaxialen HWS-Frakturen weitestgehend ähnlich schwerwiegende Begleiterkran-kungen in beiden Gruppen auf (p=0,869 gemessen am ASA-Score). Dementielle ErkranBegleiterkran-kungen waren im untersuchten Kollektiv bei den operativ behandelten Patienten tendenziell häufiger (11,1% gegenüber 5,7%, p=0,385), wohingegen metabolische Erkrankungen bei den operativ behandelten Patienten signifikant (24,1% bzw. 51,4%, p=0,008) und neurologische Vorerkran-kungen nicht signifikant (11,1% bzw. 22,9%, p=0,137) seltener waren. Häufiger litten operativ behandelte Patienten an Morbus Bechterew mit 9,3% gegenüber 2,9%, was jedoch die Signifi-kanz verfehlte (p=0,239). Traumamechanismus und -art wiesen ähnliche Muster auf (p=0,422 bzw. 0,525). Dagegen lag ein Polytrauma tendenziell, jedoch nicht signifikant häufiger bei den
konservativ behandelten Patienten vor (34,3% gegenüber 22,2%, p=0,210). Die mediane Lie-gedauer operativ behandelter Patienten war mit 54,5 (13,5-120,5) Tagen hochsignifikant länger als die von konservativ behandelten Patienten mit 7 (IQR: 3,5-21,0) Tagen (p<0,001). Tabelle 7 zeigt die Basisdaten der Patienten mit Verletzungen der subaxialen HWS gruppiert nach Be-handlungsart.
Tabelle 7: Basisdaten bei subaxialen Halswirbelsäulenverletzungen gruppiert nach Therapieart.
Verwendete statistische Tests: 1Chi-Square-Test nach Pearson, 2ANOVA für lineare Modelle,
3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
konservativ
konservativ
Art der Entlassung 0.5741
AHB 11 (31.4%) 21 (41.2%) 32 (37.2%)
konservativ
dementielle Erkrankung 0.3851
FALSE 33 (94.3%) 48 (88.9%) 81 (91.0%)
M. Bechterew 0.2391
FALSE 34 (97.1%) 49 (90.7%) 83 (93.3%)
konservativ
Intrakranielle Blutungen waren bei operativ und konservativ behandelten Patienten ähnlich häufig (14,8% bzw. 17,1%, p=0,713). Ein CT wurde in beinahe allen Fällen durchgeführt (100% bei konservativ behandelten Patienten, 98,1% bei operativ therapierten), ein MRT in rund 70% der Fälle (65,7% bzw. 74,1%) und damit hochsignifikant häufiger als bei oberen HWS-Verletzungen (p<0,001). Die Operationsdauer betrug im Median 112,5 (IQR: 87,8-142,2) min und war hochsignifikant länger als die im vorangegangen Abschnitt für obere HWS-Verletzungen berichtete (p<0,001, ohne Mehretagenverletzungen). Häufigste angewendete Operationsverfahren waren die ventrale monosegmentale Spondylodese mit 52,8% gefolgt von ventral bisegementalen Spondylodesen und dorsalen Instrumentierungen über mehrere Seg-mente mit je 18,9%. Die insgesamt am häufigsten verzeichneten Verletzungen bei operativ be-handelten betrafen C6/7 (33,3%), C5/6 (16,9%), C4/5 und C3/4 (je 13,0%), bei konservativ behandelten C6/7 (28,6%), C6 (22,9%) sowie C7 (14,3%). Die Frakturen unterschieden sich deutlich hinsichtlich Morphologie und Stabilität zwischen den beiden Gruppen, wobei die ope-rative Gruppe die hochsignifikant instabileren Verletzungen aufwies (p<0,001). Bei konserva-tiv behandelten waren A0- (54,3%) gefolgt von B3-Verletzungen (28,6%) nach dem AOSpine Subaxial Klassifikationssystem am häufigsten, Typ C-Verletzungen kamen nicht vor. Dahin-gegen waren bei operativ behandelten Patienten hauptsächlich Typ B3- (51,9%) gefolgt von Typ C-Verletzungen (29,6%) zu verzeichnen. Auch der M-Status beider Gruppen unterschied sich signifikant (p=0,049), wobei insbesondere die kritische Bandscheibenherniation (27,5%
gegenüber 11,1%) sowie die Vertebralarterienverletzungen bzw. -gefährdungen (15,7% gegen-über 3,7%) bei operativ Behandelten häufiger waren. Zudem wiesen operativ behandelte Pati-enten auch hochsignifikant häufiger eine Rückenmarksverletzung auf (p<0,001) und ihr ASIA-Score war höher (p<0,001). Konsolidierungs- und Stabilitätsrate waren hochsignifikant höher als bei oberen HWS-Verletzungen (14,6% gegenüber 61,5% nicht durchbaute Frakturen, p<0,001 sowie 5,9% gegenüber 16,7% posttherapeutische Instabilitäten sowie Dislokationen, p=0,019), jedoch zischen operativ und konservativ behandelten Patienten vergleichbar (p=0,111 bzw. 0,146). Bei 11,1% der operativ behandelten Patienten der subaxialen HWS war eine Revision notwendig, Therapiekonversion erfolgte keine. Zudem wurde bei der subaxialen HWS signifikant seltener eine Entfernung des Osteosynthesematerials durchgeführt als bei der oberen HWS (p=0,006).
Der Follow-up Zeitraum war im Median mit 141,5 (IQR: 56,0-548,8) gegenüber 50,0 (IQR:
7,0-532,0) Tagen bei operativ behandelten signifikant länger (p=0,047, basierend auf dem
Ähnlich wie bei der oberen HWS erlitten die operativ behandelten Patienten signifikant häufi-ger Komplikationen (46,3% gegenüber 17,1%, p=0,005) und schwerwiegende Komplikationen (31,5% gegenüber 11,4%, p=0,030), wobei Komplikationen als auch schwerwiegende Kom-plikationen signifikant seltener waren als bei oberen Halswirbelsäulenverletzungen im voraus-gegangenen Kapitel berichtet (p=0,005 bzw. p=0,006, getestet exklusive Mehretagenverletz-ter). Die häufigsten Komplikationen subaxial Verletzter waren Infekte (insgesamt 15,5%, kon-servative: 8,6%, operative 20,4%, p=0,135), bei 6,7% Pneumonien und 7,9% anderen Infekten, sowie Delir (6,7%, konservative: 5,7%, operative: 7,4%, p=0,756). Bei 13% der operativ ver-sorgten Patienten trat auch eine Implantatlockerung bzw. sekundäre Dislokation auf. Detail-lierte Angaben zu Verletzung, Behandlung sowie Behandlungsergebnis subaxial HWS-Verletz-ter sind in Tabelle 8 aufgeführt.
Tabelle 8: Detaillierte Analyse von Verletzungen und Behandlungsergebnis der subaxialen Halswirbelsäule.
Verwendete statistische Tests: 1Chi-Square-Test nach Pearson, 2ANOVA für lineare Modelle,
3Trend-Test für ordinalskalierte Variablen, 4Kruskal-Wallis-Rangsummentest für nichtpara-metrische Verteilung
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
konservativ
intrakranielle Blutung (jede) 0.7681
FALSE 29 (82.9%) 46 (85.2%) 75 (84.3%)
TRUE 6 (17.1%) 8 (14.8%) 14 (15.7%)
fehlend 0 0 0
intracerebrale Blutung 0.9121
FALSE 32 (91.4%) 49 (90.7%) 81 (91.0%)
konservativ ventrale bisegmentale
Stabil-sierung
0 10 (18.9%) 10 (18.9%) Ventrale monosegmentale
Spondylodese
0 28 (52.8%) 28 (52.8%)
fehlend 35 1 36
Intensivstation (Tage) 0.4312
Mean (SD) 9.2 (11.5) 12.8 (17.7) 11.8 (16.2)
konservativ
M subaxiale HWS 0.0491
M0 17 (63.0%) 15 (29.4%) 32 (41.0%)
Verletzungshöhe obere HWS 0.3611
Atlas 0 (0.0%) 2 (50.0%) 2 (40.0%)
Axis 1 (100.0%) 2 (50.0%) 3 (60.0%)
konservativ
Klassifikation: obere HWS 0.2871
Anderson II 0 (0.0%) 1 (25.0%) 1 (20.0%)
konservativ
nicht durchbaut 0.1111
FALSE 10 (100.0%) 26 (78.8%) 36 (83.7%)
konservativ
Komplikation (jede) 0.0051
FALSE 29 (82.9%) 29 (53.7%) 58 (65.2%)
TRUE 6 (17.1%) 25 (46.3%) 31 (34.8%)
fehlend 0 0 0
major Komplikation 0.0301
FALSE 31 (88.6%) 37 (68.5%) 68 (76.4%)
TRUE 4 (11.4%) 17 (31.5%) 21 (23.6%)
fehlend 0 0 0
Tage bis zur Komplikation (jede)
Tage bis zur Komplikation (major)
Exitus letalis 0.3241
FALSE 33 (94.3%) 53 (98.1%) 86 (96.6%)
TRUE 2 (5.7%) 1 (1.9%) 3 (3.4%)
fehlend 0 0 0
konservativ
Infektion (jede) 0.1351
FALSE 32 (91.4%) 43 (79.6%) 75 (84.3%)
anderer Infekt 0.5441
FALSE 33 (94.3%) 49 (90.7%) 82 (92.1%)
konservativ
peristierende Schmerzen 0.2121
FALSE 34 (97.1%) 54 (100.0%) 88 (98.9%)
Die Analyse der vorliegenden Daten zeigt, dass sich die untersuchten Subgruppen, bereits hin-sichtlich ihrer Basischarakteristika wie Alter, Vorerkrankungen sowie Geschlecht, unterschei-den. Hierbei kann ein untersuchter Faktur in seinem Effekt durch diese möglichen Störfaktoren für sich genommen größer oder kleiner erscheinen als er in der Grundgesamtheit tatsächlich zum Tragen kommt. Diesem Umstand soll im folgenden Kapitel durch den Einsatz von Regres-sionsmodellen begegnet werden, in denen Effekte verschiedener relevanter Einflussfaktoren aneinander adjustiert werden.
Einflussgrößen für eine abhängige Variable ausgewählt. Da nicht alle dieser unabhängigen Va-riablen auch tatsächlich einen Effekt auf die abhängige Variable ausüben und das Risiko eines sog. overfitting bergen, erfolgt ein automatisiertes, schrittweises Verwerfen von Variablen, die das Modell hinsichtlich des Akaike’schen Informationskriteriums (AIC) nicht verbessern. Am Ende dieses Prozesses resultiert ein logistisches Regressionsmodell, das gegenüber der Nullhy-pothese getestet und zur Berechnung von adjustierten Odds Ratios - als Maß für die Stärke des berichteten Zusammenhanges - sowie Signifikanzwerten - als Maß für die Generalisierbarkeit des berichteten Zusammenhanges - herangezogen wird.
Die jeweiligen Modelle werden aufgrund der unterschiedlichen Verletzungsentitäten getrennt für obere und subaxiale HWS erstellt und besprochen.
4.2.1 Delir
Die Entstehung eines Delirs bei oberen Halswirbelsäulenverletzungen war signifikant, bei neu-rologischen (OR 7,27, p=0,01) und rheumatologischen Vorerkrankungen (OR 18,04, p<0,01), hoher Traumaenergie (OR 2,81, p=0,03) sowie tendenziell bei Rückenmarksverletzung (OR 3,90, p=0,10) erhöht. Das Modell erlaubt eine signifikante Vorhersage der Delirentstehung (p=0,002). Tabelle 9 zeigt das ausgewählte Modell für die Delirenstehung bei oberen HWS-Verletzungen, Abbildung 7 illustriert die OR sowie deren 95%-Konfidenzintervall als Forest-Plot. Intervalle, die das Odds Ratio von 1,0 nicht in beide Richtungen überschreien sind dabei per definitionem signifikant. Hohe Konfidenzintervalle kommen durch die im Einzelnen selte-ner werdenden Beobachtungen der unabhängigen Variablen zusammen mit jeweils einem Zu-stand der abhängigen (Delir) zuZu-stande.
Tabelle 9: Logistisches Regressionsmodell für Delir bei oberen HWS-Verletzungen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -2.87 *** 0.06 ***
p=0.00 [0.02, 0.14]
Neurologische Vorerkrankung 1.98 * 7.27 * p=0.01 [1.61, 32.94]
Rheumatologische Vorerkrankung 2.89 ** 18.04 **
p=0.01 [2.14, 152.17]
Hohe Traumaenergie 1.03 * 2.81 *
p=0.03 [1.13, 7.02]
Rückenmarksverletzung 1.36 3.90 p=0.10 [0.75, 20.12]
N 140
AIC 84.41
BIC 99.12
Pseudo R2 0.23
p-Wert des Modells 0.002**
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
1 10 100
Rückenmarksverletzung Traumaenergie rheumatologische Vorerkrankung neurologische Vorerkrankung
Odds Ratio
Zudem wurde ein Modell für postoperatives Delir erstellt, das ebenso eine signifikante Vorher-sage der postoperativen Delirentsehung erlaubte (p=0,02). Hierbei zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen OP-Dauer (OR bei einer Erhöhung der Operationsdauer um 100 min:
2,72, p=0,03) und Delirentstehung. Als weiterer unabhängige, jedoch nicht signifikante Fakto-ren wurden männliches Geschlecht (OR 0,15, p=0,13) als tendenziell protektiver sowie eine vorbestehende Demenz (OR 12,15, p=0,12) als tendenziell risikoerhöhender Faktor identifiziert (Tabelle 10, Abbildung 8).
Tabelle 10: Logistisches Regressionsmodell für postoperatives Delir bei oberen HWS-Verlet-zungen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -2.98 ** 0.05 **
p=0.00 [0.01, 0.32]
Operationsdauer (in Minuten) 0.01 * 1.01 * p=0.03 [1.00, 1.03]
Männliches Geschlecht -1.89 0.15 p=0.13 [0.01, 1.78]
Demenz 2.50 12.15
p=0.12 [0.54, 271.86]
N 46
AIC 33.88
BIC 41.19
Pseudo R2 0.35
p-Wert des Modells 0.02*
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 8: Forest-Plot zur Entstehung eines postoperativen Delirs bei oberen HWS-Verlet-zungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
Das hinsichtlich AIC beste Modell für die Delirentstehung bei subaxialen HWS-Verletzungen beinhaltete die Parameter Subarachnoidalblutung (OR 6,15, p=0,17), männliches Geschlecht (OR 5,83, p=0,16) sowie Demenz (OR 5,55, p=0,20), verfehlte jedoch – mutmaßlich aufgrund der sehr seltener Delirentstehung und geringerer Fallzahlen insgesamt - auf Ebene der Faktoren sowie des Gesamtmodelles (p=0,27) das Signifikanzniveau (Tabelle 11, Abbildung 9).
0.001
0.01 0.1 1 10 100
1000 Demenz
männliches Geschlecht Operationsdauer (+100min)
Odds Ratio
Tabelle 11: Logistisches Regressionsmodell für Delir bei subaxialen HWS-Verletzungen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -4.25 *** 0.01 ***
p=0.00 [0.00, 0.17]
Subarachnoidalblutung 1.82 6.15 p=0.17 [0.45, 83.17]
Männliches Geschlecht 1.76 5.83 p=0.16 [0.51, 66.40]
Demenz 1.71 5.55
p=0.20 [0.41, 74.84]
N 83
AIC 47.21
BIC 56.88
Pseudo R2 0.11
p-Wert des Modelles 0.27
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 9: Forest-Plot zur Entstehung eines Delirs bei subaxialen HWS-Verletzungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
0.1 1 10 100
Demenz männliches Geschlecht Subarachnoidalblutung
Odds Ratio
Wie bei der oberen HWS war die Entstehung eines postoperativen Delirs bei subaxialen Ver-letzungen signifikant mit höherer Operationsdauer assoziiert (OR 7,38 für 100min zusätzliche Operationszeit, p=0,05). Zudem bestand ein nicht signifikanter Zusammenhang mit dem Beste-hen von metaboliscBeste-hen Erkrankungen (OR 3,46, p=0,22). Das gesamte Modell zeigte eine sig-nifikante Vorhersage eines postoperativen Delirs (p=0,02, Tabelle 12, Abbildung 10).
Tabelle 12: Logistisches Regressionsmodell für postoperatives Delir bei oberen HWS-Verlet-zungen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -7.86 * 0.00 *
p=0.03 [0.00, 0.54]
Operationsdauer 0.02* 1.02 *
p=0.05 [1.00, 1.04]
Metabolische Vorerkrankung 3.46 31.97 p=0.22 [0.12, 8512.57]
N 36
AIC 13.52
BIC 18.27
Pseudo R2 0.57
p-Wert des Modells 0.02*
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 10: Forest-Plot zur Entstehung eines postoperativen Delirs bei subaxialen HWS-Verletzungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
4.2.2 Versterben
Versterben von Patienten mit oberen Halswirbelsäulenverletzungen war signifikant assoziiert mit steigendem Alter des Patienten (OR für 10 zusätzliche Jahre 3,0, p=0,02), Vorliegen einer Rückenmarksverletzung (OR 8,29, p=0,03) und eines Polytraumas (OR 5,70, p=0,04). Nephro-logische (OR 3,33, p=0,12) und neuroNephro-logische Vorerkrankungen (OR 3,98, p=0,12) sowie Sub-arachnoidalblutungen (OR 5,06, p=0,1) erreichten im Modell keine Signifikanz. Das Modell erlaubte eine hochsignifikante Vorhersage der Versterbenswahrscheinlichkeit (p<0,001) (Ta-belle 13, Abbildung 11).
0.1 1 10 100
1000
10000 metabolische Vorerkranung
Operationsdauer (+100min)
Odds Ratio
Tabelle 13: Logistisches Regressionsmodell für Versterben bei oberen HWS-Verletzungen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -12.92 ** 0.00 **
p=0.00 [0.00, 0.01]
Rückenmarksverletzung 2.12 * 8.29 *
p=0.03 [1.24, 55.48]
Polytraumatisierung 1.74 * 5.70 *
p=0.04 [1.10, 29.61]
Alter 0.11 * 1.12 *
p=0.02 [1.01, 1.23]
Subarachnoidalblutung 1.62 5.06
p=0.10 [0.74, 34.58]
Nephrologische Vorerkrankung 1.20 3.33 p=0.12 [0.72, 15.38]
Neurologische Vorerkrankung 1.38 3.98 p=0.12 [0.68, 23.26]
N 130
AIC 75.35
BIC 95.42
Pseudo R2 0.34
p-Wert des Modelles <0,001***
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 11: Forest-Plot für Versterben bei oberen HWS-Verletzungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
Das Versterben von Patienten mit subaxialen HWS-Verletzungen war signifikant erhöht bei neurologischer Vorerkrankung (OR 14,18, p=0,05). Alter (OR für 10 zusätzliche Jahre 6,69, p=0,14) und hohe Traumaenergie (OR 1,25, p=0,85) erwiesen sich lediglich als nicht signifi-kant assoziierte Faktoren. Das Modell erlaubte eine signifisignifi-kante Vorhersage des Versterbens (p=0,049) (Tabelle 14, Abbildung 12).
0.1 1 10 100
neurologische Vorerkrankung nephrologische Vorerkrankung Subarachnoidalblutung Alter (+10 Jahre) Polytraumatisierung Rückenmarksverletzung
Odds Ratio
Tabelle 14: Logistisches Regressionsmodell für Versterben bei subaxialen HWS-Verletzungen.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -19.55 0.00
p=0.07 [0.00, 6.38]
Alter 0.19 1.21
p=0.14 [0.94, 1.56]
Neurologische Vorerkrankung 2.65 14.18 p=0.05 [0.98, 204.66]
Hohe Traumaenergie 0.22 1.25
p=0.85 [0.13, 12.26]
N 86
AIC 26.15
BIC 35.97
Pseudo R2 0.34
p-Wert des Modells 0.049*
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 12: Forest-Plot für Versterben bei subaxialen HWS-Verletzungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
0.1 1 10 100
1000 Traumaenergie
neurologische Vorerkrankung Alter (+10 Jahre)
Odds Ratio
4.2.3 Komplikationen
Das Auftreten von Komplikationen bei oberen HWS-Verletzungen war durch eine operative Behandlung (OR 2,16, p=0,04) signifikant sowie durch männliches Geschlecht (OR 1,99, p=0,06) und Polytraumatisierung (OR 2,37, p=0,1) tendenziell wahrscheinlicher. Nicht signifi-kante Faktoren waren nephrologische Vorerkrankungen (OR 2,04, p=0,16) und das Subdural-hämatom (OR 4,67, p=0,18). Das Modell lieferte eine signifikante Vorhersage des Komplika-tionsrisikos (p=0,004) (Tabelle 15, Abbildung 13).
Tabelle 15: Logistisches Regressionsmodell für Komplikationen bei oberen HWS-Verletzun-gen.
Dezimalstellen in amerikanischer Schreibweise.
Koeffizient Adj. OR [95%-CI]
(Intercept) -0.62 * 0.54 *
p=0.03 [0.30, 0.96]
Nephrologische Vorerkrankung 0.71 2.04 p=0.16 [0.75, 5.54]
p-Wert des Modelles 0.004**
*** p < 0.001; ** p < 0.01; * p < 0.05.
Abbildung 13: Forest-Plot für Komplikationen bei oberen HWS-Verletzungen.
Adj. OR-Wert: Raute, Fehlerbalken: 95%-CI.
Schwerwiegende Komplikationen dagegen waren signifikant wahrscheinlicher bei Rücken-marksverletzungen (OR 7,25, p=0,01) und Subarachnoidalblutungen (OR 5,1, p=0,05) sowie
Schwerwiegende Komplikationen dagegen waren signifikant wahrscheinlicher bei Rücken-marksverletzungen (OR 7,25, p=0,01) und Subarachnoidalblutungen (OR 5,1, p=0,05) sowie