Patientengruppen
Da die Daten auch zwischen einzelnen Gruppen, z.B. operativ und konservativ behandelten Patienten, eine große Heterogenität aufwiesen, wurden Regressionsmodelle erstellt, die den Ef-fekt der relevanten Variablen untereinander berücksichtigt. So ist beispielsweise eine Demenz tendenziell mit einem höheren Alter verknüpft. Wird diese nun alleine und ohne Korrektur mit einem Ergebnis- oder Komplikationsparameter verglichen, so kann es dazu kommen, dass an-statt des oder zusätzlich zum Effekt der Demenz der Einfluss eines höheren Alters quantifiziert wird. Gleichzeitig werden im Mittel jüngere, gesündere Patienten operiert, die für gewisse Komplikationen potentiell eine geringere Anfälligkeit aufweisen. Dem wird mit der verwende-ten Methodik durch Auswahl der aussagekräftigsverwende-ten Parameter mittels eines semiautomatisier-ten, nicht unbewusst oder bewusst manipulationsanfälligen Verfahrens entgegengewirkt.
Gleichwohl gibt es hierbei Grenzen, wenn gewisse Parameter eine hohe Korrelation unterei-nander aufweisen oder durcheiunterei-nander bedingt sind: Nierenerkrankungen im Alter sind sehr oft durch schwere kardiovaskuläre (z.B. hypertensive Nephropathie oder Low-Output Nierenver-sagen) oder metabolische (z.B. diabetische oder Uratnephropathie) Vorerkrankungen ausgelöst, sodass die Nierenerkrankung zum Surrogatparameter für schwerste andere Erkrankungen wer-den kann und ein Ergebnis besser vorherzusagen vermag als die auslösenwer-den Parameter in nach schwere ungewichteter Form. Eine rein statistische Aussage, welcher der Parameter kausal ein schlechteres Ergebnis bedingt, wird dann unmöglich und kann nur durch Beurteilung des Pati-enten im klinischen Kontext durch den Behandler ausreichend sicher erfolgen.
5.3.1 Delirentstehung und postoperatives Delir
Ein Delir stellt einen für den älteren Patienten sehr gefährlichen Zustand dar, der Morbidität, Mortalität sowie langfristige kognitive Funktion negativ beeinflusst, sodass der Prävention, Di-agnose und Behandlung eines Delirs sowie Identifikation von Risikopatienten eine entschei-dende Rolle zukommt. (Inouye et al., 2014)
zudem bestand ein tendenziell gleichsinniger Zusammenhang mit Rückenmarksverletzungen.
Dass neurologische Erkrankungen (wie z.B. Schlaganfälle oder Seh- und Hörstörungen) eine Delirentstehung fördern, ist in der neuropsychiatrischen Literatur sehr gut belegt. (Inouye et al., 2014, Ushida et al., 2009) Auch schwerwiegende Traumen fördern die Delirentstehung (Bryczkowski et al., 2014, Inouye et al., 2014). Ushida et al. postulierten, dass durch einen frühzeitigen freien Mobilisierungsprozess sowie niedrige Methylprednisolon-Dosen das Ri-siko, nach Halswirbelsäulenoperationen ein Delir zu entwickeln signifikant gesenkt werden kann. (Ushida et al., 2009) Da bei Patienten mit Querschnittslähmungen im Bereich der oberen Halswirbelsäule eine Mobilisierung deutlich erschwert ist, könnte dies ebenso zum beobachte-ten Effekt beigetragen haben wie eine längere Hospitalisierungs-, Beatmungs- und Operations-zeit. (Inouye et al., 2014) Bei den meisten rheumatischen Erkrankungen im Kollektiv handelte es sich um eine Spondylitis ankylosans (M. Bechterew). Interessanterweise gibt es bei der rheu-matologischen Patientengruppe Hinweise in der Literatur, dass durch Hospitalisierung psychi-atrische Erkrankungen wie beispielsweise ein Delir vermehrt auftreten können (Sundquist et al., 2008). Daneben ist es möglich, dass durch relativ häufigere und längere Operationen bei schweren Traumata und M. Bechterew eine Delirentstehung gefördert wird.
Postoperative Delirs bei oberen HWS-Verletzungen waren signifikant mit längerer Operations-dauer assoziiert. Als tendenziell risikoerhöhender Faktor erwies sich eine vorbestehende De-menz. Beide Faktoren sind in der Literatur, teils für andere Eingriffe, als Risikofaktoren für die Entstehung eines postoperativen Delirs beschrieben. (Ravi et al., 2019, Schenning und Deiner, 2015) Patienten mit männlichen Geschlecht waren bei der oberen Halswirbelsäule seltener von einem Delir betroffen, was jedoch keine Signifikanz erreichte. In der Literatur ist männliches Geschlecht dagegen tendenziell als Risikofaktor für die Entstehung eines postoperativen Delirs zu werten (Oh et al., 2016).
Das Modell für Delir bei subaxialen Halswirbelsäulenverletzungen wies aufgrund geringer Fallzahlen keine signifikante Vorhersage zu, zeigte jedoch für Subarachnoidalblutungen, männliches Geschlecht sowie eine vorbestehende Demenz ein tendenziell erhöhtes Delirrisiko, was der aktuellen Studienlage entspricht (Caeiro et al., 2005, Schenning und Deiner, 2015, Oh et al., 2016).
Das Risiko für ein postoperatives Delir war signifikant durch steigende Operationsdauer und nicht signifikant durch metabolische Vorerkrankungen bei subaxialen HWS-Frakturen erhöht.
Neben dem bereits zuvor beschriebenen Zusammenhang mit der Operationszeit gelten auch metabolische Entgleisungen, wie sie beispielsweise im Rahmen eines Diabetes mellitus insbe-sondere bei schwerwiegenden Traumata entstehen können, als Mitverursacher eines Delirs,
womit die festgestellte nichtsignifikante Assoziation schlüssig erklärbar ist (Schenning und Deiner, 2015, Umpierrez und Kitabchi, 2003).
Zusammenfassend kann empfohlen werden, geriatrische Patienten mit HWS-Verletzungen hin-sichtlich ihrer Vulnerabilität für ein Delir und auch noch während des stationären Aufenthalts aufgrund der hohen Inzidenz regelmäßig auf Symptome eines solchen zu überprüfen. Es gilt besonderen Augenmerk auf neurologische und dementielle Erkrankungen zu richten und the-rapieverkomplizierende Faktoren wie Rückenmarksverletzungen sowie rheumatologische Vor-erkrankungen zu berücksichtigen. Die Operationsindikation sollte streng gestellt werden und die Operationszeit nach Möglichkeit kurz gehalten werden. Vor diesem Hintergrund spricht bei Anderson II-Verletzungen die kürzere Operationszeit für die dorsale Schraubenosteosynthese nach Magerl, wie am untersuchten Zentrum vorzugsweise durchgeführt, und gegen eine vent-rale Densverschraubung. Nicht nur beim metabolisch vorerkrankten geriatrischen Patienten sollte zudem eine enge Überwachung der Stoffwechselparameter (wie z.B. der Blutglucose) durchgeführt und therapeutisch gegebenenfalls interveniert werden.
5.3.2 Versterben
Versterben bei oberen HWS-Verletzungen war signifikant abhängig vom Vorliegen von Rü-ckenmarksverletzungen, Polytraumatisierung und Alter. Zudem ergab sich ein Trend zu höhe-ren Versterbensraten bei Subarachnoidalblutung, nephrologischer sowie neurologischer Vorer-krankung. Alter und Rückenmarksverletzungen wurden dabei bereits als Risikofaktoren für das Versterben bei Halswirbelsäulenverletzungen im Allgemeinen, ohne Unterscheidung von obe-ren und subaxialen Verletzungen, beschrieben (Bank et al., 2018). Auch neurologische Erkran-kungen wie zerebrovaskuläre ErkranErkran-kungen und Paraplegien, NierenerkranErkran-kungen und beglei-tende Gehirnverletzungen wurden als mögliche Risikofaktoren (für mittel bis längerfristiges) Versterben bei HWS-Frakturen identifiziert (Poorman et al., 2018, Godat et al., 2018). Das Auftreten von Polytraumata als assoziierter Faktor ist aufgrund der schon für sich genommen sehr hohen Letalität ausreichend erklärbar (El Mestoui et al., 2017).
Wenn lediglich polytraumatisierte Patienten mit oberen HWS-Verletzungen betrachtet werden, zeigt sich dazu passend eine ausgeprägte Abhängigkeit vom ISS-Score für Polytraumata sowie dem Patientenalter.
Bei der subaxialen HWS wurde erneut die neurologische Vorerkrankung als signifikanter
Ein-Hochrasanztraumata. Dies entspricht im Wesentlichen dem Muster für obere HWS-Verletzun-gen.
Insgesamt scheint die peristationäre Versterbenswahrscheinlichkeit einerseits stark von der o-der den jeweiligen Verletzungen ano-dererseits vom individuellen geriatrischen Patienten, insbe-sondere dessen Alter und Begleiterkrankungen abzuhängen. Dabei identifizierten wir und an-dere insbesonan-dere vorbestehende neurologische Erkrankungen als sehr stark prognosebestim-mend. Der gewählten Therapieart im Einzelnen erscheint in Anbetracht der genannten Faktoren im Gegensatz zur Delirentstehung tendenziell eine nachrangige Bedeutung zuzukommen. In der klinischen Praxis als auch in Studien gilt es neben der Verletzungsschwere der Patienten auch dessen Begleiterkrankungen zu berücksichtigen (van Middendorp et al., 2010).
5.3.3 Komplikationen
Die Wahrscheinlichkeit bei oberen HWS-Verletzungen, Komplikationen zu erleiden, stieg sig-nifikant bei Durchführung einer operativen Behandlung sowie tendenziell durch das Vorliegen männlichen Geschlechts sowie eines Polytraumas. Die Assoziationen zu nephrologischen Vor-erkrankungen und Subduralhämatomen waren nicht signifikant, jedoch vergleichsweise stark.
Insbesondere bei Anderson II-Frakturen gibt es in der Literatur Hinweise, dass die operative Therapie, vor allem gebrechlicher Patienten, zu einem höheren Grad an Behinderung und somit Komplikationen sowie schlechterer kognitiver Funktion führt (De Bonis et al., 2019, Rothrock et al., 2019). Die Auswirkungen auf das Delir wurden im vorherigen Abschnitt diskutiert. In der Literatur gibt es zudem Belege, dass Nierenerkrankungen, insbesondere chronische Nie-reninsuffizienz, zu einer erhöhten Rate von postoperativen Komplikationen führen, wie Ning et al. am Beispiel von Prostatektomien beschrieben (Ning et al., 2019). Wie im vorausgegan-genen Kapitel beschrieben, gibt es zumindest Hinweise in der Literatur für einen Zusammen-hang zwischen der Versterbensrate, höherem Alter sowie männlichem Geschlecht, sodass in Anbetracht unserer Ergebnisse angenommen werden kann, dass dies auch für weitere Kompli-kationen gilt (Bank et al., 2018).
Bei schwerwiegenden Komplikationen erwiesen sich Rückenmarksverletzungen und Subara-chnoidalblutungen als signifikante sowie nephrologische Vorerkrankungen als nicht signifi-kante Einflussfaktoren. Eine hohe Rate an moderat bis schwerwiegenden Komplikationen ist für Rückenmarksverletzte auch in der Literatur belegt (Grossman et al., 2012).
Komplikationen bei subaxialer HWS Fraktur waren signifikant häufiger bei kardiovaskulärer Vorerkrankung, operativer Behandlung und Polytraumatisierung. Zumindest für das Versterben von Patienten mit HWS-Verletzungen gibt es Belege, dass kardiovaskuläre Vorerkrankungen sowie schwerwiegende Traumata das Outcome verschlechtern (Bank et al., 2018, Poorman et al., 2018). Ähnlich wie bei oberen Halswirbelsäulenverletzungen wiesen operativ behandelte Patienten eine höhere Komplikationsrate auf. Anzumerken ist, dass die Entscheidung für oder gegen eine Operation deutlich sicherer anhand des jeweiligen Verletzungsmusters zu treffen scheint, zumal es in diesem Kollektiv wie beschrieben zu keiner Therapiekonversion kam. So-mit könnte das Reduktionspotential bei den Operationen liSo-mitiert sein.
Schwerwiegende Komplikationen waren signifikant erhöht bei operativer Behandlung sowie nicht signifikant bei kardiovaskulären Vorerkrankung und Subarachnoidalblutungen.
Zur Komplikationsprävention empfiehlt es sich – ähnlich wie bei der Delirprävention – nicht notwendige Operationen weitestgehend zu vermeiden und die Nebenerkrankungen, insbeson-dere die kardiovaskulären, sowie das Ausmaß der jeweiligen Verletzung und begleitende ver-komplizierende Faktoren wie Rückenmarksschädigungen oder intrakranielle Blutungen in Be-tracht zu ziehen.
5.3.4 Infektionskomplikationen
Infektionskomplikationen bei oberen HWS-Verletzungen waren signifikant wahrscheinlicher bei Rückenmarksverletzungen und Subarachnoidalblutungen, zudem tendenziell häufiger bei rheumatologischen und pulmonalen Vorerkrankungen und nicht signifikant wahrscheinlicher bei männlichem Geschlecht. Infektionskomplikationen wie eine Pneumonie oder Harnwegsin-fekte sind häufige Probleme eines Patienten mit frischer Querschnittsverletzung (Fishburn et al., 1990, Grossman et al., 2012, Stillman et al., 2017). Die Risikoerhöhung von pulmonalen Infektionen, die einen großen Teil aller Infektionen ausmachte, im Rahmen von Traumata bei bereits vorgeschädigter Lunge, beispielsweise durch eine COPD, ist ebenso gut belegt (Ho et al., 2017). Auch für Halswirbelsäulenoperationen ist eine erhöhte Rate an Pneumonien im Rah-men von pulmonalen Vorerkrankungen beschrieben (Malik et al., 2019). Patienten mit rheuma-tischen Erkrankungen wie beispielsweise einem M. Bechterew oder einer rheumatoiden Arth-ritis haben bei verschiedenen Operationen ein erhöhtes Risiko für Infektionen, das sich auch in
al., 2015). Auch für Männer wurde eine erhöhte Rate an postoperativen sowie posttraumati-schen Infektionen in der Literatur berichtet (Gannon et al., 2004, Offner et al., 1999).
Die Faktoren Rückenmarksverletzungen sowie pulmonale Erkrankungen erhielten sich auch, wenn lediglich die Patienten mit Pneumonie betrachtet wurden. Zudem erwiesen sich Hochra-sanztraumata als nicht signifikanter Einflussfaktor. Bei letzterem ist beispielsweise möglich, dass durch die höhere Traumaenergie auch Begleitverletzungen, wie Brusttraumata hervorge-rufen werden, die bekannter weise ein Risiko für Pneumonien insbesondere bei vorerkrankten, älteren Patienten bergen (Ho et al., 2017).
Bei subaxialen HWS-Verletzungen zeigten sich Hochrasanztraumata, Rückenmarksverletzun-gen sowie kardiovaskuläre VorerkrankunRückenmarksverletzun-gen als signifikante, mit erhöhter die Infektionsrate einhergehende Faktoren. Während die beiden erstgenannten bereits bei der oberen HWS be-sprochen wurden, ist auch eine starke Risikoerhöhung für Pneumonien durch kardiovaskuläre Vorerkrankungen mit anderen Verletzungen, aber auch in der Gesamtpopulation, insbesondere für männliche geriatrische Patienten belegt und somit sehr gut passend (Gannon et al., 2004).
Durch die vorliegende Arbeit konnten Risikopopulationen innerhalb der geriatrischen Patienten identifiziert werden, bei denen besonders häufig Infektionen auftreten. So sollten insbesondere bei männlichen, pulmonal, kardiovaskulär oder rheumatologisch vorerkrankten Patienten mit schwerwiegenden Traumata frühzeitig an mögliche posttraumatische Infektionen gedacht wer-den sowie Präventions- und Diagnosemöglichkeiten ausgeschöpft werwer-den, ähnlich wie dies be-reits in der hochspezialisierten Versorgung von Rückenmarksverletzten der Fall ist. Es lässt sich spekulieren, inwiefern solche Patienten auch ausnahmsweise von verzögerten Eingriffen zur optimalen Operationsvorbereitung und klinischen Stabilisierung nach Traumata profitieren würden. Dies wäre ein interessanter Ansatzpunkt für zukünftige Studien.
5.3.5 Konsolidierung und Instabilität
Die Nichtverheilensrate bei oberen HWS-Verletzungen war signifikant höher bei steigendem Alter sowie tendenziell höher bei männlichem Geschlecht. Das Alter ist ein in der Literatur vergleichsweise gut evaluierter Risikofaktor für Nichtverheilen bei Anderson Typ II-Frakturen, die auch in unserem Kollektiv die größte Gruppe ausmachten (Butler et al., 2010). Hinsichtlich des Geschlechtes und Nichtverheilensrate bei geriatrischen Patienten gibt es in der Literatur keine ausreichende Evidenz.
Hinsichtlich Instabilität bei oberen HWS-Verletzungen wurden neurologische sowie dementi-elle Vorerkrankung als signifikante Risikofaktoren identifiziert, während eine operative Thera-pie signifikant eine metabolische Vorerkrankung nicht signifikant protektiv waren. Es ist anzu-nehmen, dass die Compliance bei schwer dementiell und neurologisch erkrankten Patienten niedriger ist im Vergleich zum Gesamtkollektiv. Zudem wurde diese Patientengruppe merklich seltener operiert, auch wenn die Frakturmorphologie ansonsten eher für ein interventionelles Vorgehen sprach. Beide Umstände könnten die höheren Instabilitätsraten bei diesen Patienten-gruppen erklären. Die operative Therapie instabiler Anderson II Frakturen, insbesondere mittels dorsaler C1/2-Verschraubung, stellt gegenüber direkten, ventralen Osteosyntheseverfahren, beim geriatrischen Patienten eine gut evaluierte und favorisierte Therapieoption dar, was durch unsere Daten, insbesondere durch die signifikant geringere Operationszeit bei tendenziell bes-seren Ergebnissen, gestützt wird (Osterhoff et al., 2019).
5.3.6 Polytraumatisierte Patienten
Das Kollektiv der polytraumatisierten Patienten unterschied sich sowohl bei der oberen als auch bei der subaxialen HWS wesentlich vom Grundkollektiv. Sie waren jünger, jedoch ähnlich schwer erkrankt und erlitten die schwereren Halswirbelsäulenverletzungen, die bei der oberen HWS signifikant häufiger zu Querschnittslähmungen und Tod führten. Ihre Hospitalisierungs-, Intensivtherapie- und Operationszeit (letztere nur bei oberen HWS Frakturen signifikant) war länger. Zudem wurde bei der oberen HWS andere Operationsverfahren angewendet, am häu-figsten die dorsale Instrumentierung.
Komplikationen waren sowohl bei der oberen (Delir, Versterben, Infektionen) als auch bei der subaxialen HWS (Infektionen, Tiefe Venenthrombose bzw. Lungenembolien) häufiger.
Während sich Polytraumatisierte mit oberen und subaxialen HWS-Verletzungen nicht hinsicht-lich ihres Alters unterschieden, waren Patienten mit oberen HWS-Verletzungen schwerer vor-erkrankt, schwerer verletzt und verstarben häufiger, wobei sich die Versterbensrate signifikant durch ISS-Score sowie Alter vorhersagen ließ.
Polytraumatisierte Patienten stellen somit innerhalb der geriatrischen Patienten mit oberen Halswirbelsäulenverletzungen eine besondere Patientengruppe dar, deren Outcome maßgeblich von den begleitenden Verletzungen sowie dem Alter der Patienten abzuhängen scheint.
5.3.7 Therapiekonversion
Die Therapiekonversion, sprich ein Umstieg von initial konservativem Vorgehen auf ein ope-ratives, ist überraschender Weise ein bisher wenig beachtetes Thema in der Wirbelsäulenchi-rurgie. Sie fand in unserem Kollektiv lediglich bei Patienten mit oberen HWS-Verletzungen statt und war gleichwohl mit 12% der initial konservativ behandelten vergleichsweise häufig.
Das mediane Alter von Patienten, die eine Therapiekonversion benötigten, entsprach eher dem von operativ als dem von konservativ behandelten Patienten, jedoch wiesen sie häufiger Lun-gen- und Infektionskrankheiten sowie Alkoholabusus und tendenziell häufiger psychiatrische Erkrankungen als andere Patienten auf. Weiterhin waren sie häufiger und stärker antikoaguliert als operativ Behandelte. Die Verletzungen waren nicht so instabil, dass sie eine sofortige Ope-ration erfordert hätten, wiesen zudem keinen auf Instabilität hinweisenden M-Status auf und Hochrasanztraumata waren vergleichsweise selten. Die Entscheidung für ein sekundär operati-ves Vorgehen wurde in allen Fällen aufgrund ausgeprägter sekundärer Dislokation und/oder persistierender Schmerzen durchgeführt.
Therapiekonversion war somit in erster Linie abhängig von den patienteneigenen Faktoren, die eine Operation verkomplizieren bzw. deren Ergebnis (beispielsweise hinsichtlich Komplikati-onen) verschlechtern könnten, und weniger von initial spezifischen Verletzungsmustern. Der Einsatz einer Therapiekonversion in Grenzfällen mit besonderen, verkomplizierenden Risiko-faktoren Vorgehen scheint aus dem Sicherheitsaspekt als gerechtfertigt, zumal wie in den vo-rangegangenen Abschnitten angemerkt bei geriatrischen Patienten mit oberen HWS-Verletzun-gen ein hochgradig auf den Patienten zugeschnittenes Therapiekonzept geboten ist.