Versorgungs- beziehungsweise Abrech-nungsdaten bei den gesetzlichen Kranken-kassen entnommen werden, welche durch vielfältigere Patientengruppen und größere geographische Beobachtungsbereiche den medizinischen Versorgungsalltag realitäts-näher abbilden als RCTs
und deren Limitationen somit durch zusätzliche Informationen ergänzen können. Umgekehrt kann die aus solchen Datenbeständen resultie-rende Evidenz auch wertvolle Erkenntnisse
für die RCT-Forschung liefern, indem darauf basierend Studien zur Neupositionierung von Arzneimitteln initiiert werden können (119). In einer multinationalen Netzwerk-Ko-hortenstudie mit mehr als 300.000 CO-VID-19-Krankenhauspatienten und -pati-entinnen aus den USA, Spanien, China und Südkorea untersuchten Wissenschaftlerin-nen und Wissenschaftler die Anwendung von repositionierten Arzneimitteln im
klini-schen Alltag über einen 12-monatigen Zeitraum. Dabei zeigt sich, dass Hy-droxychloroquin, Azithromycin und Lopina-vir/Ritonavir insbesondere zu Beginn der Pandemie häufig verordnet wurden und an-dere Wirkstoffe (zum Beispiel
Antithrom-botika, Antibiotika, H2-Rezeptorenblocker und Corticosteroide) als Begleittherapie zum Einsatz kamen. Dennoch gab es erhebliche regio-nale Schwankungen und eine große Vielfalt an möglichen adjuvanten Therapieversuchen. Die Studie kommt zu dem Ergebnis, dass insbesondere zu Pan-demiebeginn nicht für die Behandlung von COVID-19 zugelassene Wirkstoffe zum Einsatz kamen, da die Ärztinnen und Ärz-te auf der Suche nach erfolgversprechen-den therapeutischen Ansätzen waren, die jedoch im weiteren Verlauf schnell durch wirksame Medikamente ersetzt wurden (120).
c) Effektiveres Design von randomisierten kontrollierten Studien: Weiterhin können diese Daten zur „Verbesserung der Effizienz von klinischen Studien verwendet werden, zum Beispiel, um Hypothesen für Testungen zu generieren oder geeignete Biomarker als Entwicklungswerkzeuge zu identifizieren.
Außerdem könnten sie dabei helfen, Ein- und Ausschlusskriterien für Studienpopulati-on[en] festzulegen oder die geographi-sche Verteilung möglicher Studien-Kohor-ten zu ermitteln“ (121). Im Rahmen der Studienplanung müssen unter anderem Ein- und Ausschlusskriterien definiert werden. Versorgungsdaten können hierbei wertvolle Hinweise liefern, wie sich die Zu-sammensetzung der Kriterien auf den po-tenziellen RCT-Patientenpool auswirkt be-ziehungsweise ob möglicherweise zu viele Patientinnen und Patienten mit der zu un-tersuchenden Krankheit ausgeschlossen werden. Zusätzlich können die Daten auch Anhaltspunkte dafür liefern, wie groß und/
oder wie lang eine klinische Studie sein muss, damit ein Prüfpräparat eine Wirkung auf die Krankheitsauswirkungen zeigen kann. Sponsoren und Sponsorinnen, also die Gesamtverantwortlichen sowie die Ini-tiatoren und Initiatorinnen von klinischen Studien, könnten auch an virtuellen oder externen Kontrollarmen interessiert sein, die in der Regel für klinische Phase-2-Studi-en mit hohem therapeutischPhase-2-Studi-en Bedarf in einer seltenen Population in Betracht ge-zogen werden.
d) Pharmakovigilanz: Im Rahmen von Da-tenerhebungen nach der Marktzulassung von COVID-19-Impfstoffen oder anderen Therapeutika können Versorgungsdaten auch weitere Aussagen über deren Sicher-heit (zum Beispiel durch die Identifizierung von selten auftretenden Nebenwirkungen (122)) liefern, insbesondere bei Bevölke-rungsgruppen, die aufgrund regulatorischer Vorgaben bislang nicht in klinischen Studi-en eingeschlossStudi-en warStudi-en, wie zum Beispiel
62 COVID-19-Report – Versorgungsdaten unterstützen bei Forschung und Entwicklung
Schwangere (123). Die Bedeutung dieser Ergebnisse wird deutlich, wenn man be-denkt, dass Nebenwirkungen für 70 Pro-zent der deutschen Erwachsenen einen zentralen Aspekt bei der Entscheidung für oder gegen eine freiwillige COVID-19-Imp-fung darstellen (124).
Die Beispiele bei COVID-19-Therapien zeigen, dass Versorgungsdaten bei richtiger Anwendung das Potenzial haben, die Entwicklung neuer Therapien zu verbes-sern, Behandlungsentscheidungen in der klinischen Praxis zu unterstützen (zum Bei-spiel bis Ergebnisse aus klinischen Studien vorliegen) und den Nutzen neuer Therapie-ansätze zu verdeutlichen. Auch wenn diese Real-World-Daten viele Vorteile mit sich bringen, so sollte im Falle von COVID-19 nicht außer Acht gelassen werden, dass deren Erhebung oftmals nicht standardi-siert sowie zu unterschiedlichen Zeitpunk-ten und an verschiedenen OrZeitpunk-ten erfolgt und die Daten in der Regel auch unter-schiedliche Stadien einer COVID-19-Infek-tion widerspiegeln, die möglicherweise auch durch unterschiedliche Virusvarian-ten ausgelöst wurden, sodass diese DaVirusvarian-ten mit Vorsicht interpretiert werden sollten.
Grundsätzlich stellen Versorgungsdaten aber eine sehr sinnvolle Unterstützung bei der Beantwortung von Forschungsfragen und der Entwicklung neuer therapeuti-scher Ansätze dar.
Versorgungsdaten Versorgungsdaten, zum Beispiel von Krankenkas-sen, haben das Potenzial, die Entwicklung neuer therapeutischer Ansätze zu unterstützen und zu beschleunigen.
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Neben gesundheitlichen Auswirkungen führt die weltweite COVID-19-Pandemie auch zu dramatischen gesellschaftlichen und ökonomischen Konsequenzen. Bis zum heutigen Tage sind die exakten Auswir-kungen in ihrem Gesamtausmaß noch nicht hinreichend erforscht, sodass aus ökono-mischer Sicht viele Fragen unbeantwortet bleiben.
Krankheitskosten von COVID-19 in Deutschland Die gegenwärtige CO-VID-19-Pandemie verursacht eine nen-nenswerte Krankheitslast und Sterblichkeit sowie sozioökonomische Wohlfahrtsver-luste. So starben im Jahr 2020 schätzungs-weise knapp 31.700 Menschen in Deutsch-land an einer COVID-19-Infektion, wodurch pro Patient beziehungsweise Patientin 9,6 Lebensjahre und für die Gesellschaft insge-samt etwa 303.600 Lebensjahre verloren gingen (125). Darüber hinaus sind die indi-rekten Gesundheitsschäden, die auf stark begrenzte Zugangsmöglichkeiten zu am-bulanten und stationären medizinischen
Versorgungseinrichtungen (126) sowie die Nichtverfügbarkeit wirksamer Therapien und Impfungen zurückzuführen sind, er-heblich. Vor dem Hintergrund steigender Kosten sowie der Ressourcenknappheit im deutschen Gesundheitswesen stellt der Verlauf der COVID-19-Pandemie für die ge-sundheitspolitischen Entscheidungsträger und -trägerinnen ein komplexes Szenario dar, da die damit assoziierten Kosten nur schwer prognostizierbar sind und starke gesellschaftliche und wirtschaftliche Aus-wirkungen haben.
Auch die durch COVID-19 entstandenen Belastungen für die Krankenversicherungen sind enorm. So betragen die durchschnitt-lichen stationären Behandlungskosten einer COVID-19-Erkrankung circa 7.000 bis 11.000 Euro, bei beatmeten Patientinnen und Patienten durchschnittlich sogar 30.000 bis 40.000 Euro (127, 128). Auffäl-lig ist die heterogene Struktur der Behand-lungsfälle, die zu einer hohen Schwankung der durchschnittlichen Behandlungskosten (900 bis 53.000 Euro pro Patient bezie-hungsweise Patientin) führen kann, abhän-gig davon, ob eine intensivmedizinische Behandlung und eine invasive Beatmung erforderlich sind (129).
64 COVID-19-Report – Ökonomische Aspekte der COVID-19-Pandemie
Kosten der medikamentösen Behandlung von COVID-19 Zur Bekämpfung der Pandemie können neben nicht-pharma-zeutischen Interventionen (zum Beispiel Schließung von Bildungseinrichtungen, Versammlungsverbote und Schließung von Geschäften zur Deckung des nicht lebens-notwendigen Bedarfs) (130) auch pharma-zeutische Interventionen (131) erfolgreich eingesetzt werden (siehe Kapitel 3). Antivi-rale Wirkstoffe wie Remdesivir (zur Ab-milderung eines schweren Verlaufs einer COVID-19-Erkrankung) konnten bislang in klinischen Studien jedoch keine nennens-werten Überlebensvorteile zeigen und sind daher aus einer Kosten-Nutzen-Perspektive eher kritisch zu betrachten (132). Eine retrospektive Studie des Universitätsklini-kums Köln mit 105 COVID-19-Patientinnen und -Patienten im Rahmen der ersten Wel-le (Januar bis September 2020) untersuch-te die stationären Behandlungskosuntersuch-ten aus der Perspektive der Kostenträger (das heißt der Krankenversicherungen). Dabei wurden theoretische potenzielle Kosteneinsparun-gen in Höhe von 2.100 Euro pro
CO-VID-19-Patient beziehungsweise -Patientin auf der Basis einer verkürzten Kranken-hausverweildauer bei der Verabreichung von Remdesivir gemäß der Zulassung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) ermittelt (129). Andere Wirkstoffe (zum Beispiel Hydroxychloroquin oder Lopinavir/
Ritonavir) konnten in klinischen Studien ebenfalls keine überzeugenden Ergebnisse erzielen und werden gegenwärtig für die Behandlung von COVID-19-Patientinnen und -Patienten nicht empfohlen (133).
Kosten der COVID-19-Impfung Grund-sätzlich stellt sich die Frage, wie die Kosten einer Impfung im Verhältnis zu deren Effekten zu bewerten sind. Dazu hat die gesundheitsökonomische Literatur eine Vielzahl an Modellen und Ansätzen ent-wickelt, die jedoch bislang keine standardi-sierte Herangehensweise erkennen lassen (134). Um die Vorteilhaftigkeit einer COVID-19-Impfung bewerten zu können,
ist es erforderlich, die Kosten der Impfung den zu erzielenden Effekten gegenüberzu-stellen. Für Deutschland (wie auch für den überwiegenden Teil der anderen EU/
OECD-Länder) liegen aktuell jedoch keine vollständigen Daten zu den Impfpro-grammen vor, sodass lediglich eine nähe-rungsweise Betrachtung erste Anhalts-punkte geben kann (134). Zunächst sind die Kosten für die Impfstoffe zu nennen, die sich bei den am häufigsten verimpften Präparaten pro Dosis auf näherungsweise 19,50 Euro (BioNTech/Pfizer) sowie 21,50 Euro (Moderna) belaufen (135). Alle Impf-stoffe zeichnen sich durch eine gute bis sehr gute Wirksamkeit aus (131). Hinzu kommt die ärztliche Vergütung für die Er-bringung der Impfung in Höhe von 28 Euro je Impfung, die insbesondere die „Aufklä-rung und Impfberatung, symptombezoge-ne Untersuchung zum Ausschluss akuter Erkrankungen oder Allergien, Verabrei-chung des Impfstoffs, Beobachtung in der sich unmittelbar anschließenden Nachsor-gephase und die medizinische Interventi-on im Fall vInterventi-on ImpfreaktiInterventi-onen“ abdeckt (136). Die Beschaffungskosten sowie die
Bereitstellung der Impfstoffe trägt der Bund, die Kosten der Impfungen überneh-men die Bundesländer gemeinsam mit den privaten und gesetzlichen Kranken-versicherungen.
Grundsätzlich ist zunächst aus der Pers-pektive von politischen Entscheidungsträ-gern und -trägerinnen zu klären, ob der Schwerpunkt bei der Bewertung von Impf-programmen auf den wirtschaftlichen Vor-teilen, die sich aus den Lockerungsmaß-nahmen bei nicht-pharmazeutischen Interventionen ergeben, oder der Verrin-gerung der Anzahl an COVID-19-(Todes-) Fällen liegt (137).
Erste Studienergebnisse aus Taiwan zeigen, dass breit angelegte Impfkampagnen mit drei der aktuell auch in Deutschland zur Verfügung stehenden Impfstoffe (Pfizer/
BioNTech, Moderna, AstraZeneca) eine kosteneffektive Strategie darstellen, die vorteilhaft (dominant) gegenüber einer Strategie des Nichtimpfens ist (138). Zu
66 COVID-19-Report – Ökonomische Aspekte der COVID-19-Pandemie
ähnlichen Ergebnissen kommen auch ge-sundheitsökonomische Analysen aus den USA, die Impfstoffen eine mehr als 50-pro-zentige Reduktion stationärer Kranken-haustage und der Mortalität zu-schreiben und somit zu signifikanten Kosteneinsparungen von 60 Prozent sowie einer Verbesserung der gesundheitsbezo-genen Lebensqualität führen (139).
Drug Repurposing aus ökonomischer Perspektive Das Repurposing von Medi-kamenten kommt häufig bei neuartigen Erkrankungen, für die noch keine Therapi-en zur Verfügung stehTherapi-en, zum Einsatz (140). Die Entwicklung von neuen Medika-menten oder Impfstoffen ist ein kosten- und zeitintensiver Prozess: Die durch-schnittliche Entwicklungsdauer bis zur Marktzulassung beträgt 12 bis 16 Jahre bei Kosten in Höhe von 1 bis 2 Milliarden US-Dollar (141). So verursacht allein die Entwicklung eines Corona-Impfstoffes For-schungs- und Entwicklungskosten zwischen 500 Millionen und einer Milliarde Euro.
Bis Ende 2020 betrugen die staatlichen Ausgaben für die Entwicklung von
CO-VID-19-Impfstoffen und -Therapien welt-weit knapp 93 Milliarden Euro, wovon 95 Prozent auf Impfstoffe und nur 5 Prozent auf mögliche Therapien entfielen. Etwa 22 Milliarden Euro wurden in diesem For-schungsbereich bislang von der Europäi-schen Union und ihren Mitgliedstaaten investiert (142). Auch wenn die Entwick-lungszeiten von COVID-19-Vakzinen im Vergleich zu anderen Impfstoffen durch Kooperationen von pharmazeutischen Unternehmen und Forschungslaboren sowie beschleunigte Zulassungsverfahren auf knapp ein Jahr verkürzt werden konnten (143), ist es vor dem Hintergrund der enormen wirtschaftlichen Risiken ver-ständlich, dass pharmazeutische Unter-nehmen und gesundheitspolitische Ent-scheidungsträger und -trägerinnen nach alternativen Ansätzen suchen, um die Ent-wicklungskosten neuer therapeutischer Interventionen zu senken. Eine Möglich-keit, bereits in der klinischen Anwendung erprobte Wirkstoffe „umzuwidmen“, stellt das sogenannte „Drug Repurposing“ dar.
Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass die Kosten – und nicht zuletzt der Zeitaufwand – für die Entwicklung eines gut erforschten Wirkstoffs für eine neue
Indikation deutlich geringer sind als bei in-novativen Präparaten, da die Sicherheit ei-nes gut erforschten Wirkstoffs nicht mehr in aufwendigen klinischen Studien belegt werden muss. Im Gegensatz zur vollständi-gen Neuentwicklung eines Arzneimittels beträgt die durchschnittliche Dauer bis zur Indikationserweiterung eines bereits beste-henden Medikaments (das heißt bis zum
„Repurposing“) 6,5 Jahre bei Entwicklungs-kosten von 300 Millionen US-Dollar (141).
Damit ist dieser Ansatz um 40 bis 80 Pro-zent günstiger sowie mit deutlich besse-ren Erfolgsaussichten hinsichtlich der Marktzulassung (150 Prozent im Vergleich zur Neuentwicklung) verbunden (102, 144).
Darüber hinaus sinken bei bereits zugelas-senen Arzneimitteln mit dem Wegfall des Patentschutzes (der den Herstellerfirmen ein Monopol auf Zeit und somit exklusiven Absatz zu hohen Preisen sichert) sowie der damit einhergehenden Marktdurchdringung von Generika auch die Erstattungspreise, was zu einer breiten Verfügbarkeit dieser Präparate führt. Dadurch verringern sich jedoch die ökonomischen Anreize für Inves-titionen in Forschung und Weiterentwicklung
seitens der pharmazeutischen Unterneh-men, da die kommerziellen Verwertungs-möglichkeiten stark limitiert sind. Somit müssen alternative Finanzierungsmöglich-keiten (zum Beispiel Public-Private Part-nerships, Non-Profit-Organisationen/Stif-tungen oder öffentliche Mittel) in Betracht gezogen werden, um die Forschungs-aktivitäten zu finanzieren.
Im Kontext der COVID-19-Pandemie wurden mittlerweile mehr als 200 Wirkstoffe in einer Vielzahl an klinischen Studien einer Unter-suchung hinsichtlich ihres „Repurpo-sing“-Potenzials unterzogen. Aus ökono-mischer Sicht sind dabei insbesondere Präparate mit einem guten Sicherheitspro-fil, einer breiten Verfügbarkeit sowie niedri-gen Tagestherapiekosten (wie zum Beispiel Statine) von besonderem Interesse (145).
Aufgrund fehlender koordinierender Mecha-nismen und der häufig komplexen rechtli-chen Situation hinsichtlich des geistigen Eigentums und daraus resultierender Ver-wertungsmöglichkeiten bleibt jedoch un-klar, ob die zur Verfügung stehenden Res-sourcen – insbesondere bei der Priorisierung möglicher erfolgverspre-chender Wirkstoffe – auch effizient
einge-68 COVID-19-Report – Ökonomische Aspekte der COVID-19-Pandemie
setzt werden (146). Letztlich wird jedoch ersichtlich, dass es sich dabei um einen sehr komplexen Prozess handelt, bei dem es ne-ben pharmakologischen Aspekten auch andere Faktoren wie den therapeutischen Bedarf, kommerzielle Verwertungsrechte (inklusive Patente) und die zur Verfügung stehenden Forschungsmittel zu berück-sichtigen gilt. Auch aus gesellschaftlicher Perspektive bietet das Repurposing Vor-teile, da die Maximierung von patientenbe-zogenem Wissen (das heißt der im Rahmen von klinischen Zulassungsstudien gewon-nenen Erkenntnisse) in hohem Maße ethisch ist (147).
Ungeachtet der zahlreichen Vorteile hin-sichtlich der Entwicklungszeiten und -kosten kann Repurposing jedoch auch von pharmazeutischen Unternehmen dazu ge-nutzt werden, neue Patente zu beantragen beziehungsweise bestehende gewerbliche Schutzrechte zu verlängern. Hierzu muss man wissen, dass jedes neu zugelassene Arzneimittel ab dem Zeitpunkt der Markt-zulassung noch für eine Dauer von circa 10
Jahren Patentschutz genießt, das heißt Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff dürfen nicht von anderen als dem entwi-ckelnden pharmazeutischen Unternehmen produziert und vermarktet werden. Diese Regelung dient der Kompensation der ent-wickelnden Unternehmen für die hohen Entwicklungskosten. Jedoch können ergän-zende Regelungen zur Sicherstellung der Marktexklusivität auch Anwendung finden, wenn ein bereits entwickeltes und zugelas-senes Arzneimittel die Zulassung für ein neues Anwendungsgebiet erhält. Dies ist kritisch zu sehen, da es letztendlich auch zu einer Preissteigerung der betreffenden Arzneimittel führen kann (148).
Vorläufiges ökonomisches Fazit Die augenblicklich vorliegenden gesundheits-ökonomischen Evaluationsstudien zu COVID-19 sind sehr heterogen – sowohl hinsichtlich der eingeschlossenen Inter-ventionen und Populationen als auch be-züglich der Untersuchungsmethoden. Des-halb ist eine vergleichende Betrachtung nur schwer möglich, was die Notwendigkeit weiterer Forschungsaktivitäten