TECNICHE INIETTIVE

Corretta tecnica di iniezione a domicilio

Una corretta tecnica di iniezione è essenziale per garantire un’ottimale azione dell’insulina e degli altri farmaci iniettabili per la cura del diabete. La corretta tecnica iniettiva prevede la scelta dell’ago, la rotazione delle/nelle sedi di iniezione, la manipolazione e la conservazione dell’insulina, la procedura con cui si inserisce l’ago nella cute, la durata dell’iniezione utilizzan-do le penne, la manipolazione della cute prima e utilizzan-dopo l’iniezione. III B L’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo integro, evitando il derma, il muscolo, zone cicatriziali e lipoipertrofiche. L’iniezione intramuscolare può comportare un assorbimento più rapido dell’insulina e un potenziale rischio di ipoglicemia, per questo va evitata

scrupolosa-mente soprattutto con gli analoghi lenti dell’insulina II B

L’azione dell’insulina non è influenzata dalla profondità a cui viene iniettata nell’ambito del

tes-suto sottocutaneo. I B

I siti di iniezione raccomandati sono: tutto l’addome, faccia supero-laterale delle cosce, glutei

e faccia latero-posteriore delle braccia. I A

L’iniezione con la penna e l’uso di un ago da 4 mm x 32G, inserito perpendicolarmente alla superficie della pelle, garantisce un assorbimento ottimale dell’insulina in tutti i pazienti in terapia insulinica, compresi quelli obesi, è più facile da praticare e da insegnare, nella maggior parte dei casi non necessita della tecnica del pizzicotto (o del pizzico o della plica), causa mino-re ansia e dolomino-re, comporta migliomino-re accettazione ed ademino-renza alla terapia. I A Al fine di minimizzare iniezioni intramuscolari inavvertite, che possono provocare fenomeni di variabilità glicemica e soprattutto ipoglicemie anche gravi, in bambini nella fascia di età < 6 anni e in pazienti adulti molto magri, l’ago da 4 mm x 32G dovrebbe essere inserito perpen-dicolarmente in una plica cutanea. Pazienti con caratteristiche corporee differenti possono

iniettare senza la plica cutanea. I A

Anche per i pazienti obesi l’ago di prima scelta è il 4 mm x 32G, tuttavia l’ago da 5 mm x 31G

può comunque essere utilizzato. I A

Le pazienti insulino-trattate in gravidanza o con diabete gestazionale dovrebbero usare l’ago 4 mm x 32G come prima scelta, visto l’assottigliarsi dello strato adiposo addominale dovuto

all’espansione dell’utero. II B

Pazienti affetti da tremori o altri disturbi che li rendono incapaci di mantenere in loco l’ago da 4 mm x 32G, potrebbero aver bisogno di aghi più lunghi. III B Nel caso di iniezione di insulina praticata con siringa, al fine di minimizzare iniezioni intramuscolari inavvertite, che possono provocare fenomeni di variabilità glicemica, va scelto il dispositivo con l’ago più corto disponibile (nel mercato italiano 8 mm) applicando la tecnica del pizzico. I A Gli analoghi dell’insulina ad azione rapida e gli analoghi basali possono essere iniettati in corrispondenza di qualunque sito, perché il loro assorbimento non è sito-dipendente. Invece, l’insulina umana regolare va preferenzialmente iniettata sulla superficie addominale, perché in

tale sede l’assorbimento è più rapido e costante. I A

La mancata rotazione delle sedi di iniezione, il riutilizzo più volte dello stesso ago, l’iniezione di insulina fredda sono fattori predisponenti alla formazione di aree di lipoipertrofia. Le vecchie insuline estrattive, le umane e le protaminate, e solo in alcuni casi più rari anche gli analoghi,

possono provocare lipoatrofia. I A

Corretta tecnica di iniezione in ambiente protetto

Il riutilizzo più volte dello stesso ago è spesso associato a dolore e a possibile sanguinamento nel sito di iniezione. Pertanto il team diabetologico dovrebbe educare il paziente ad evitare

questa partica scorretta. II A

L’iniezione di insulina in aree lipoipertrofiche ne modifica la farmacocinetica e la farmacodina-mica, provocando assorbimento variabile ed imprevedibile del farmaco e peggiorando il com-penso glicemico. L’iniezione in aree di atrofia del sottocutaneo (lipoipotrofiche) può provocare ipoglicemie per l’elevata probabilità di iniettare l’insulina direttamente nel tessuto muscolare

sottocutaneo. I A

Al fine di evitare fenomeni di lipoipertrofia, il team diabetologico dovrebbe suggerire al pa-ziente uno schema di rotazione facile da seguire sin dall’inizio della terapia insulinica, e dovreb-be rivedere col paziente tale schema almeno una volta l’anno. II A La corretta rotazione comporta di utilizzare il maggior numero di siti d’iniezione raccomandati (addome, cosce, glutei e braccia), di distanziare ogni iniezione di almeno 1 cm dalla precedente e di non utilizzare lo stesso punto prima di 4 settimane. II A L’ispezione e la palpazione di tutte le sedi d’iniezione dei pazienti in terapia iniettiva vanno effettuate almeno una volta l’anno e ad ogni visita se la lipoipertrofia è già presente. L’uso di un gel lubrificante facilita la palpazione. La ricerca di lipoipertrofie va fatta con metodologia accurata e strutturata da personale specificamente formato ed esperto. II A Il team diabetologico deve monitorare e registrare l’evoluzione delle lipoipertrofie, utilizzando fotografie e/o moduli graduati in tutte le sedi di iniezione descrivendone sede, misura, forma

e consistenza. II A

Nel passaggio dell’iniezione da una zona lipodistrofica ad una zona sana, le dosi di insulina andrebbero monitorate e/o ridotte perché l’assorbimento potrebbe risultare migliorato. La riduzione della dose insulinica varia da individuo ad individuo e deve essere guidata da

un’in-tensificazione dell’automonitoraggio glicemico. II A

Sensibilizzare il paziente e i caregiver sulle punture accidentali. In nessuna circostanza i taglien-ti e i pungentaglien-ti vanno smaltaglien-titaglien-ti nella normale spazzatura e/o tra i normali rifiutaglien-ti pubblici. I A L’uso domiciliare di aghi o siringhe di sicurezza va previsto anche per speciali popolazioni di persone in terapia iniettiva e portatori di infezioni da AIDS, HBV e HCV. II B

In tutti gli ambienti sanitari in cui si utilizzano penne per insulina, devono essere seguite pro-cedure rigorose secondo cui ad ogni paziente deve corrispondere un’unica penna da insulina, per evitare il rischio di trasmissione di infezioni tra diversi pazienti per l’uso della stessa penna

preriempita. I A

La conservazione dell’insulina in ospedale e a domicilio (penne e flaconi) deve rispettare le indicazioni dei produttori fornite dalle schede tecniche approvate dall’AIFA. Tali indicazioni devono essere note al personale sanitario e oggetto di educazione per i pazienti. II B Gli aghi per le penne da insulina devono essere dotati di dispositivo di sicurezza in grado di proteggere contro punture accidentali, sia anteriormente (lato paziente) che posteriormente

Per garantire che l’azione dell’insulina iniettata in persone con diabete rispetti i profili di farma-cocinetica e farmacodinamica attesi, è necessario che la tecnica di iniezione dell’insulina sia corretta (Jørgensen 1988; Thow, 1990; UK-FIT 2011; Frid 2010; Blanco 2013), evitando errori che ne modi-fichino l’azione. Poiché la somministrazione insulinica è un atto quotidiano, esiste il rischio che la persona con diabete, senza un adeguato supporto educativo, tenda a effettuarla in maniera super-ficiale e spesso non corretta, contribuendo così ad aumentare la variabilità glicemica (Korytkowski 2003).

Per un assorbimento ottimale l’insulina deve essere iniettata nel tessuto sottocutaneo e non nel derma o nel muscolo, per cui la scelta della lunghezza dell’ago è cruciale. La cute ha uno spessore medio di 2,23 mm nelle braccia, 1,87 nelle cosce, 2,15 nell’addome e 2,41 nei glutei, nei pazienti adulti con diabete (Gibney 2010). In età pediatrica lo spessore della cute varia da 1,58 mm nel braccio del bambino ai 2,29 mm dei glutei di un adolescente (Lo Presti 2012; Birkebaek 1998;

Tubiana-Rufi 1999; Polak 1996). Il sottocute ha uno spessore che varia sensibilmente in funzione di genere, sede corporea, indice di massa corporea, età, etnia, morfologia del singolo soggetto con diabete e posizione all’interno dell’area prescelta per l’iniezione (Smith 1991; Frid 2016a; Frid 2016b;Klara 2017a; Klara 2017b; Strollo 2017). Il rischio d’iniezione intramuscolare stimato è del 15,3% con aghi da 8 mm, 5,7% con aghi da 6 mm e dello 0,4% con aghi da 4 mm (Polak 1996).

L’iniezione intramuscolare accidentale provoca frequentemente ipoglicemia (Vaag 1990), per-tanto deve essere evitata. L’uso di un ago 4 mm x 32G perpendicolare e senza pizzicotto riduce al minimo il rischio di iniezione intramuscolare, senza aumento del riflusso dell’insulina dal sito di iniezione (Smith 1991; Hansen 2011).

L’iniezione con la penna e l’uso di un ago 4 mm x 32G inserito perpendicolarmente alla superficie della pelle, garantisce un assorbimento ottimale dell’insulina in tutti i pazienti in terapia insulinica, compresi gli obesi, è più facile da praticare e da insegnare, nella maggior parte dei casi non neces-sita della tecnica del pizzicotto (pizzico o plica), causa minore ansia e dolore, comporta migliore ac-cettazione ed aderenza alla terapia (Frid 2016a; Frid 2016b). Per tutti questi motivi è da considerarsi la prima scelta per tutte le popolazioni di pazienti (Frid 2016a; Frid 2016b). Al fine di minimizzare iniezioni intramuscolari inavvertite, bambini nella fascia di età < 6 anni e per pazienti adulti molto

(lato cartuccia). Aghi per penna da insulina dotati di dispositivo di sicurezza solo anteriormente (lato paziente) e privo di analogo dispositivo di sicurezza dal lato posteriore (lato cartuccia) non garantiscono adeguata protezione dal rischio di puntura accidentale. II A Gli aghi dotati di protezione solo dal lato paziente ma non protetti dal lato penna/cartuccia non possono essere definiti aghi di sicurezza perché non assicurano una protezione completa

da punture accidentali. II A

Il personale infermieristico deve essere formato sulle corrette tecniche iniettive sia per l’uso

della penna che della siringa. II B

Il reincappuciamento degli aghi e delle siringhe è una manovra proibita per legge, così come la manovra di portare la mano davanti al tagliente. Quindi anche lo svitamento dell’ago dalla

penna da insulina è proibito in ambiente protetto. I A

Per minimizzare il rischio di punture accidentali attraverso la plica cutanea, utilizzare aghi corti

e non sollevare la plica (4 e 5 mm). I A

L’iniezione d’insulina praticata con siringa va sempre eseguita con la tecnica del pizzicotto in qualunque sede corporea perché al momento non esistono per la siringa aghi più corti di 8 mm e il rischio di iniezione intramuscolare è conseguentemente elevato. II B Non è raccomandabile aspirare insulina dalla cartuccia della penna con una siringa. II A

magri è comunque consigliato di usare la tecnica del pizzico (inserendo l’ago perpendicolarmente in una plica cutanea), diversamente da tutti gli altri pazienti che possono iniettare senza la plica cutanea (Frid 2016a; Frid 2016b).

Nella transizione da un ago più lungo a uno più corto potrebbero verificarsi variazioni dell’as-sorbimento dell’insulina per cui è raccomandato di intensificare il monitoraggio glicemico (ADA Position Statement 2004; NICE GL 2004).

L’addome è un sito sicuro per la somministrazione d’insulina durante la gravidanza (Frid 2016a;

Frid 2016b). Nel corso della gravidanza, per l’assottigliamento dello strato adiposo addominale dovuto alla tensione dell’addome e all’espansione dell’utero, le donne in gravidanza dovrebbero utilizzare un ago da 4 mm. Nel Primo Trimestre (1° - 13° settimana), le donne dovrebbero essere rassicurate sul fatto che non è necessario cambiare sito o tecnica di iniezione. Nel Secondo Trime-stre (14° - 27° settimana), è consigliabile fare l’iniezione sull’addome con la plica cutanea; spostarsi lateralmente se non è possibile effettuare la plica cutanea. Nel Terzo Trimestre (28° - 40° settimana), l’insulina può essere iniettata solo nella parte laterale dell’addome purchésia effettuata la plica cu-tanea. Le pazienti che hanno paura di iniettare nell’addome possono utilizzare tutti gli altri siti di iniezione (Frid 2016a; Frid 2016b).

Attualmente nel nostro paese non sono in commercio siringhe per insulina dotate di aghi di lun-ghezza inferiore a 8 mm e il loro utilizzo aumenta il rischio di iniezioni intramuscolari se le iniezioni non vengono praticate con la corretta tecnica del pizzicotto e/o con angolazione dell’ago posto a 45° rispetto alla cute. L’iniezione d’insulina fatta con la siringa, purchè siano rispettate le giuste modalità, o con la penna, hanno - in teoria - efficacia e sicurezza sovrapponibili; tuttavia, i pazienti preferiscono di gran lunga le penne (Gibney 2010; Lo Presti 2012; Birkebaek 1998; Tubiana-Rufi 1999; Polak 1996). Inoltre, la notevole frequenza di complicanze locali nei siti d’iniezione documen-tano di fatto carenze educative e rischio di cattivo controllo glicemico, decisamente più elevato con l’uso di siringhe (Tubiana-Rufi 1999; Polak 1996). Pertanto, è preferibile passare all’utilizzo di penne con ago 4 mm x 32G per minimizzare il rischio d’iniezione intramuscolare e di complicanze locali.

I siti d’iniezione raccomandati sono l’ADDOME in un’area delimitata come segue: circa 1 cm al di sopra della sinfisi pubica, circa 1 cm sotto l’ultima costola, circa 1 cm di distanza dall’ombelico fino ai fianchi); le COSCE, nel terzo superiore antero-laterale; i GLUTEI, nella parte alta laterale di entrambi, glutei e fianchi; le BRACCIA, nel terzo mediano posteriore delle braccia (Frid 2016a; Frid 2016b).

La rotazione delle/nelle sedi di iniezione su ampie superfici, il non riutilizzo dello stesso ago più volte, la tecnica del pizzicotto e l’angolazione dell’ago a 45° rispetto alla cute – se si utilizzano aghi di lunghezza superiore a 4 mm – sono fattori essenziali per evitare lesioni cutanee e garantire un assorbimento ottimale dell’insulina (Kreugel 2007; Hirsch 2010; Schwartz2004).

La migliore farmacocinetica degli analoghi dell’insulina ha consentito di ridurre la variabilità gli-cemica inter- e intra-persona, rendendola di più facile gestione da parte del paziente. Nonostante tali progressi tecnologici, alcuni fattori in grado di influenzare l’assorbimento e quindi l’azione insuli-nica permangono tutt’ora: esercizio fisico, dose elevata di insulina, mancata attesa dei 10 secondi al termine dell’iniezione e prima di estrarre l’ago dalla cute (una volta che il pistone della penna è ar-rivato a fine corsa), uso di mix che richiedono una corretta miscelazione (ADA Statement 2004; UK-FIT 2011). Altro esempio di come la tecnica iniettiva possa influenzare la farmacocinetica insulinica e di come un’iniezione intramuscolare possa creare inaspettate ipoglicemie, è offerto dall’insulina glargine (Karges 2005), che basa la lunga durata d’azione sulla possibilità di precipitare nel tessuto sottocutaneo a pH neutro. Qualora iniettata nel tessuto muscolare o in circolo perderebbe tale caratteristica acquistando un’attività biologica sovrapponibile a quella dell’insulina rapida (Smiths 1991) e pertanto potenzialmente in grado di condizionare inaspettati episodi ipoglicemici (Karges 2005) dopo la somministrazione. Anche per l’insulina detemir è necessario osservare la medesima cura a evitare la somministrazione nel muscolo o in circolo, in quanto solubile e pertanto in grado di acquisire un’attività biologica rapida, seppure inizialmente rallentata dal legame con l’albumina (Hallschmid 2010).

È stato dimostrato che l’assorbimento dell’insulina non varia in funzione della profondità rag-giunta nel sottocute (Karges 2005), inoltre l’utilizzo di specifici siti d’iniezione per tipologia di prepa-razione insulinica vale solo per le insuline umane (ADA Statement 2004; NICE 2004). In quest’ultimo caso, viene raccomandato di utilizzare la stessa regione anatomica per le iniezioni alla stessa ora del

giorno, iniettando l’insulina con una sequenza di punture regolarmente distanziate tra loro di alme-no 1 cm, all’interalme-no di ciascuna regione, al fine di evitare traumi ripetuti nello stesso punto. L’addo-me è il sito preferibile per iniettare insulina umana pre-prandiale (ADA StateL’addo-ment 2004; NICE 2004).

L’accettazione dell’iniezione da parte dei pazienti migliora non solo con aghi più corti (4mm) ma anche più sottili (G, Gauge espresso da un numero crescente per diametri decrescenti) e affilati (Hir-sch 2012; Aronson 2012). Va precisato che il Gauge dell’ago indica il diametro esterno e non quello interno, che risulta invece importante per determinare la velocità di flusso e conseguentemente la durata dell’atto iniettivo e, verosimilmente, il suo completamento fino all’attesa di 10 o più secondi a fine iniezione, prima di estrarre l’ago. Con l’assottigliarsi del diametro esterno dell’ago è emer-so il problema dell’aumento della resistenza al flusemer-so di insulina al suo interno, da cui dipendono iniezioni più lente e/o maggior forza da applicare al pistone della penna (“Thumb Force”)(Strollo 2016; Rees 2015). Possibili conseguenze di questi problemi sono un minor comfort, il rischio di un’i-niezione incompleta e di una minor aderenza alla terapia, specie in pazienti con problemi di forza muscolare o cheiro-artropatia, piuttosto frequente tra i diabetici (Papanas 2010).

Il progresso tecnologico ha reso disponibili aghi con diametro esterno sottile ma con parete sempre più sottile, così da garantire un adeguato flusso e una minor forza all’atto dell’iniezione.

L’affilatura, ovvero la “geometria della punta” incide sulla forza di penetrazione dell’ago e quindi è responsabile del disagio/dolore dovuto alla sua perforazione, per cui la geometria della punta ottimizzata con una tecnologia di nuova generazione e di cui sia ridotta e misurabile la forza di pe-netrazione, può comportare minore dolore/disagio ai pazienti (Rees 2015).

Tutti questi parametri contribuiscono a migliorare l’accettazione da parte del paziente e l’effica-cia dell’iniezione e vanno attentamente considerati nella scelta dell’ago (Frid 2016a; Frid 2016b)

Anche la recente disponibilità di analoghi rapidi e lenti concentrati (lispro U-200 e glargine U-300) può contribuire alla riduzione del volume da iniettare e della forza necessaria per iniettarla (Fusco 2018; Gentile 2018).

Una delle più comuni complicanze nella terapia iniettiva con insulina è lo sviluppo di lipodistro-fia, possibile anche con sistemi di infusione continua di insulina (Young 1984; Chowdhury 2003;

Wallymahmed 2004; Heinemann 2010). La sua esatta eziologia non è del tutto chiara, anche se vari fattori causali vengono chiamati in causa, come traumi ripetuti da iniezioni fatte in zone molto circoscritte, riutilizzo dell’ago, alti dosaggi di insulina che agirebbero sul tessuto adiposo come fattore di crescita (Blanco 2013; Hallschmid 2010; Wallymahmed 2004). Le lipodistrofie sono molto diffuse, Blanco et all. (Blanco 2013) ha documentato che il 64,4% dei pazienti indagati pre-sentava lipodistrofie, con una forte relazione con l’inadeguata rotazione dei siti. Inoltre il 39,1%

dei pazienti con lipoipertrofia mostrava inspiegabili ipoglicemie e il 49,1% aveva ampia variabilità glicemica. Diversi studi mostrano che l’assorbimento dell’insulina iniettata in aree lipodistrofiche può essere ritardato o diventare imprevedibile (Strollo 2016; Chowdhury 2003; Heinemann 2010;

Vardar 2007; Hauner 1996), rappresentando un potenziale fattore di peggioramento del

com-Tabella 4.M1. Parametri rilevanti degli aghi da penna e loro impatto sulla percezione dei pazienti

Fattori Conseguenze per i pazienti

Lunghezza dell’ago L’ago più corto (4mm) è preferito (Aronson 2012) Diametro esterno (Gauge)

dell’ago

[di numero crescente al ridursi del diametro]

L’ago più sottile è meglio accetto ma può avere il calibro interno meno ampio e ostacolare il flusso e/o richiedere maggiore forza e tempo per l’iniezione (Aronson 2012; Strollo 2016a; Rees 2015; Papanas 2010)

Diametro interno/calibro L’assottigliamento della parete dell’ago, quando presente, potrebbe garantire un maggior calibro, un miglior flusso e richiede minor forza nell’iniezione(Rees 2015)

Affilatura/geometria della

punta Influisce sulla forza di penetrazione nella cute e comporta minore dolo-re/disagio (Rees 2015)

penso glicemico (Strollo 2016; De Meijer 1990; Overland 2009). Una corretta rotazione dei siti è un fattore critico nella prevenzione delle lipodistrofie: riduce la variabilità glicemica, il rischio di ipoglicemia e il consumo di insulina (Blanco 2013). È importante diagnosticare le lipodistrofie in modo corretto attuando una metodologia strutturata (Saez-de Ibarra 1998; Gentile 2016a; Genti-le 2016b), educare il paziente con semplici e pratiche regoGenti-le su come prevenirGenti-le: usare superfici per l’iniezione più grandi, ruotare tra e nei siti, non riutilizzare l’ago per penna o la siringa (Blanco 2013; Frid 2016a; Frid 2016b; NICE GL 2004). Poiché il rischio di iniezioni intramuscolari con un ago 4 mm x 32G è il più basso rispetto ad aghi più lunghi, l’utilizzo di questo ago permette un’i-niezione più sicura in tutti i siti di iun’i-niezione, in zone più ampie, garantendo una migliore rotazione dei siti (Vaag 1990; Hirsch 2014).

Il riutilizzo dell’ago non è una pratica corretta e i pazienti dovrebbero essere educati a non se-guirla. Un ago per penna deve rispettare la normativa di riferimento (D. lgs. 25.01.2010, n.37 di recepimento della Direttiva 2007/47/CE) (Gazz Uff 13.03.2010) per questo riporta sulla confezione il simbolo della sterilità e del monouso. Quando il professionista del team diabetologico suggerisce pratiche contrarie a quanto dichiarato sulla scatola secondo norme di legge, si assume la bilità per gli eventi avversi che cagionino danni a pazienti e che possono configurare una responsa-bilità in ambito, civile, penale e deontologico-professionale.

Gli “argomenti essenziali” rappresentano tutte le informazioni minime che devono essere comu-nicate al paziente sin dall’esordio della terapia iniettiva. Tali informazioni devono essere comucomu-nicate in forma verbale e scritta e il team diabetologico dovrebbe accertarsi che siano state comprese a fondo, secondo la Tabella 4.M2.

Bisogna rassicurare i pazienti che fenomeni localizzati di sanguinamento e/o lividi non provocano conseguenze cliniche avverse nell’assorbimento dell’insulina. Possono dipendere da eccessiva for-za esercitata attraverso la penna sulla pelle all’atto dell’iniezione. Se questi fenomeni sono frequenti o eccessivi, controllare la tecnica di iniezione del paziente, la presenza di coagulopatie e l’uso di anticoagulanti o di antiaggreganti (Frid 2016a; Frid 2016b).

Il corretto utilizzo della penna prevede i seguenti passaggi:

– Miscelare gentilmente le insuline torbide (NPH e miscele) finché la soluzione diventa omogene-amente lattiginosa: un valido metodo consiste nel ruotare orizzontalmente la penna/cartuccia tra

Tabella 4.M2. Argomenti essenziali per una corretta terapia iniettiva, da condividere con i paziente fin dall’i-nizio della terapia insulinica (Frid 2016a; Frid 2016b).

Il regime iniettivo (terapia insulinica)

La scelta e la gestione dei dispositivi in uso o da usare (tipo di ago e penna/e) La scelta dei siti di iniezione,

L’autopalpazione dei siti iniettivi prima dell’iniezione per la ricerca di aree distrofiche, noduli, piastroni,

L’autopalpazione dei siti iniettivi prima dell’iniezione per la ricerca di aree distrofiche, noduli, piastroni,

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