Automonitoraggio glicemico e monitoraggio in continuo Automonitoraggio della glicemia capillare

Tabella 4.B1. Corrispondenza tra i valori dell’HbA_1c in unità derivate (%) e in unità mmol/mol

HbA_1c valori attuali

Mosca A, Branca MT, Carta M, et al. Raccomandazioni per l’implementazione della standardizzazione internazio-nale dell’emoglobina glicata in Italia. Biochimicaclinica 2009;33:258-261

Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. The A1c-Derived Av-erage Glucose Study Group. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1-6

Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for “HbA1c”. Clin Chem Lab Med 2007;45:1081-1082

L’autocontrollo glicemico domiciliare è indispensabile per i pazienti con diabete tipo 1, nei quali

è parte integrante della terapia. I A

L’autocontrollo glicemico è indispensabile nei pazienti con diabete di tipo 2 qualora il

tratta-mento farmacologico comprenda l’insulina. IB

L’autocontrollo glicemico domiciliare, nel diabete di tipo non insulino-trattato è in grado di de-terminare un miglioramento del controllo glicemico a breve termine. I A Nei pazienti con diabete di tipo 2 non trattato con insulina, l’automonitoraggio glicemico, inserito in un programma di cura e associato a un’azione educativa strutturata, determina un miglioramento

del controllo glicemico a lungo termine. IIB

Per raggiungere gli obiettivi glicemici postprandiali e quindi ottenere un buon controllo glice-mico globale è utile anche la misurazione della glicemia postprandiale. VIB

Nei pazienti con diabete di tipo 1 con insufficiente controllo glicemico persistente nel tempo e/o con ipoglicemie gravi o inavvertite nonostante l’ottimizzazione della terapia insulinica è racco-mandato il monitoraggio in continuo del glucosio (RT-CGM). I A L’uso di RT-CGM è consigliato durante la gravidanza nelle donne con diabete di tipo 1. IIA L’impiego di RT-CGM può essere utile in pazienti in cui, per condizioni lavorative o stili di vita in cui un controllo molto frequente è consigliabile ma non praticabile (ad es., minatori, subacquei,

lavoratori dell’edilizia, ecc.) VI B

L’uso di RT-CGM intermittente o continuativo può essere utile in persone con diabete tipo 2 in compenso non ottimale come strumento di ottimizzazione della gestione II B L’uso retrospettivo o diagnostico del CGM può essere utile nei pazienti con sospette altera-zioni glucidiche non diabetiche (sindromi ipoglicemiche, glicogenosi, fibrosi cistica) o sospetta gastroparesi diabetica. Può essere utilizzato anche in pazienti con diabete tipo 1, per valutare l’andamento del profilo glicemico e adattare opportunamente la terapia insulinica, o in pazienti

con diabete tipo 2 fragili e/o instabili. III A

Nei pazienti con diabete di tipo 1 in buon controllo glicemico senza ipoglicemie inavvertite è

raccomandato l’uso di FGM. II B

L’uso e la periodicità dell’autocontrollo glicemico devono essere stabiliti sulla base della terapia del diabete. In caso di terapia solo dietetica o con farmaci che non causano ipoglicemia, sono sufficienti alcune decine di misurazioni per anno; in caso di terapia con farmaci non insulinici che possono de-terminare ipoglicemia le misurazioni, dovrebbero essere alcune centinaia l’anno; in caso di terapia insulinica le misurazioni dovrebbero essere molto più numerose e commisurate al numero d’iniezioni giornaliere (da un minimo di 400-500 a un massimo di 2000-2500 per anno). II B La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglice-mie notturne, variazioni della terapia ipoglicemizzante. VI B I glucometri non possono essere impiegati per attività di screening di massa, né su popolazioni a rischio, a causa delle prestazioni analitiche insufficienti. VI B Si raccomanda di scegliere unicamente strumenti o metodi plasma-calibrati e di escludere

me-todi sangue-calibrati. VI B

La sostituzione dello strumento in uso necessita di una specifica istruzione del paziente da

par-te di personale qualificato. VI B

Si raccomanda di non utilizzare i sistemi di monitoraggio in continuo del glucosio interstiziale in caso di mancanza di motivazione e di compliance alla terapia e all’utilizzo adeguato del sensore, paura/mancanza di fiducia per sistemi tecnologici, patologie psichiatriche gravi, non compensate, in atto, o inabilità/incapacità ad usare lo strumento. VID Nei 6-12 mesi successivi alla prima prescrizione di un sistema di monitoraggio continuo del glucosio interstiziale (CGM o FGM), è necessario verificare il corretto utilizzo dello strumento e il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Nel caso che tale verifica dia esiti negativi, è necessario valutare l’opportunità di sospendere l’uso del sistema CGM o FGM. VI A

Monitoraggio della glicemia interstiziale (CGM e FGM)

Automonitoraggio della glicemia capillare Diabete di tipo 1

I principali trial clinici sul ruolo del controllo glicemico sullo sviluppo delle complicanze nel diabe-te tipo 1 hanno utilizzato l’automonitoraggio glicemico come elemento della stradiabe-tegia diabe-terapeutica (ADA 2017). L’autocontrollo glicemico inteso come monitoraggio della glicemia capillare, interpre-tazione dei risultati glicemici e conseguenti interventi terapeutici coerenti a migliorarli, che le perso-ne con diabete devono essere educate a eseguire in collaborazioperso-ne con il personale sanitario, è una componente importante nella gestione della malattia diabetica, sia per ottenere un buon controllo metabolico, sia per ridurre il rischio di ipoglicemie nel diabete mellito tipo 1 (DCCT 1993; White 2001; Weissberg-Benchell 2003; DCCT 1994; Lachin JM 1995; Diabetes 1996; Coster S 2000).

L’uso dell’autocontrollo, inteso come strumento per raggiungere un obiettivo glicemico il più possibile vicino alla normalità, consente di ridurre il rischio di complicanze microangiopatiche nel diabete tipo 1 (DCCT 1993; White 2001; Weissberg-Benchell 2003; DCCT 1994). Mentre le eviden-ze fornite dal Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) considerano l’autocontrollo nell’am-bito di una strategia globale di cura (DCCT 1993), la revisione sistematica di Coster e coll non ne ha confermata l’evidenza sull’efficacia clinica in termini di riduzione di HbA1c (Coster S 2000). Bisogna però rilevare come molti lavori inclusi in tale metanalisi avessero una bassa potenza statistica e/o non considerassero i possibili effetti in una popolazione che esegue l’autocontrollo rispetto a chi non lo esegue.

Oggi è pratica clinica radicata raccomandare al paziente con diabete di tipo 1 il controllo della glicemia prima di ogni somministrazione d’insulina in modo da poter aggiustarne il dosaggio, sia in base al valore della glicemia, sia al contenuto di carboidrati del pasto successivo. Nelle sue rac-comandazioni del 2017 l’ADA conferma come nei pazienti in terapia intensiva multi-iniettiva e/o con microinfusore il controllo delle glicemie dovrebbe essere eseguito sistematicamente prima dei pasti e degli spuntini, occasionalmente dopo i pasti principali, prima di andare a letto e prima di un esercizio fisico, sempre nel sospetto d’ipoglicemia, dopo la correzione delle ipoglicemie, prima di guidare (ADA 2017).

L’evidenza che un aumento della frequenza nell’autocontrollo è associata a una migliore qualità del controllo glicemico è sostenuta da osservazioni su registri di patologia con oltre 24.000 pazienti tedeschi e austriaci con diabete di tipo 1 (Schu¨tt M 2006). Tale dato è stato confermato in un recen-te RCT Italiano, in adolescenti e giovani adulti con diaberecen-te di tipo 1 non aderenti all’autocontrollo, avviati all’uso di un sistema, glucometro + telemedicina, innovativo, o all’uso di un glucometro con-venzionale. In entrambi i gruppi, un modesto incremento della frequenza giornaliera dell’autocon-trollo glicemico è risultato associato a un miglioramento significativo dell’emoglobina glicata, senza modifiche terapeutiche (Di Bartolo 2017). Tale osservazione sostiene la necessità, al momento della prescrizione, di poter scegliere tra diversi sistemi per l’SMBG in modo da poter personalizzare la prescrizione del sistema secondo le caratteristiche, non solo cliniche, del paziente.

Diabete di tipo 2 insulino-trattato

Le evidenze disponibili per il diabete di tipo 1 dovrebbero essere trasferibili anche al diabete di tipo 2 insulino trattato (Clar 2011). In tale popolazione, nonostante l’SMBG sia raccomandato da numerose linee-guida nazionali e internazionali (IDF 2011; Pozzilli P 2010; Del Prato S 2010; Smi-th RJ 2010; Ceriello A 2012; Diabetes treatment algoriSmi-thm), ancora non risulta ben chiaro il ruolo dell’autocontrollo glicemico e soprattutto la frequenza dei controlli. Si deve comunque considerare come nel diabete di tipo 2 insulino trattato, l’SMBG rappresenti ancora l’unica modalità per rivelare episodi d’ipoglicemia asintomatici, confermare quelli sintomatici e mettere in evidenza l’iperglice-mia postprandiale e come nel diabete di tipo 2 trattato con combinazioni di ipoglicemizzanti orali e insulina, l’auto-monitoraggio della glicemia a digiuno si sia dimostrato essenziale per il raggiun-gimento di un buon controllo glico-metabolico (White RD 2007).

Diabete di tipo 2 non insulino-trattato

Negli anni più recenti la letteratura medica si è maggiormente concentrata sul ruolo dell’autocontrollo glicemico nel diabete tipo 2 non insulino-trattato. I primi studi, sia osservazionali (Norris SL 2001; Martin S 2006; Davis WA 2007; Franciosi M 2005), sia RCT (Guerci B 2003; Barnett AH 2008; Schwedes U 2002;

Bonomo K 2010; Simon J 2008), hanno dato esiti non sempre concordanti. Questi lavori risultavano co-munque gravati da limiti: molti dei trial non fornivano informazioni sui risultati dell’autocontrollo in base al trattamento farmacologico ricevuto, nessuno studio chiariva quali fossero i pazienti che ottenevano il maggior beneficio dall’autocontrollo e/o se esistevano sottogruppi di pazienti in cui addirittura potesse essere controindicato tale pratica. La maggior parte di tali studi, inoltre, era gravata dal bias di conside-rare l’autocontrollo come un intervento a sé stante, un semplice strumento di monitoraggio, anziché un mezzo per ottenere un beneficio sugli outcomes del paziente.

Progressivamente, negli anni, anche nelle persone con diabete di tipo 2 non trattate con insuli-na, è emersa sempre la convinzione che l’autocontrollo debba essere parte di percorso di educa-zione terapeutica strutturata (Franciosi M 2001). In questo senso, lo studio di Bonomo (Bonomo K 2010) ha dimostrato che il monitoraggio strutturato della glicemia anche in soggetti con diabete tipo 2 non insulino-trattati si associa ad un miglioramento del controllo

glicemico, solo quando il paziente mostra un’adeguata compliance. Tali dati sono stati poi con-fermati dallo studio STeP (Structured Testing Program) (Polonsky WH 2011). L’importanza dell’edu-cazione, svolta principalmente dalla figura dell’infermiere, è stata dimostrata, inoltre, dallo studio ROSES (Franciosi M 2011), che ha evidenziato come la strategia educazionale, per opera del team diabetologico, associata a un incremento della frequenza del monitoraggio, porti a un migliora-mento del compenso metabolico e a modificazioni dello stile di vita.

In un successivo studio Italiano, PRISMA, 1024 soggetti diabetici tipo 2 non in terapia insulini-ca, dopo aver partecipato a un programma educativo, sono stati randomizzati all’intervento con monitoraggio intensivo strutturato con 4 misurazioni/die per 3 gg/settimana (ISM) o al gruppo di controllo attivo (AC) con 24 misurazioni strutturate e ulteriori 26 misurazioni discrezionali in un anno.

Al termine di tale studio si è osservata una riduzione dell’HbA1c significativamente maggiore nel gruppo ISM rispetto al gruppo AC (Bosi E 2013). Nel 2016 è stata pubblicata una sottoanalisi di tale studio che ha dimostrato come un autocontrollo glicemico strutturato non sia associato a una compromissione della qualità della vita e del Locus of Control (Russo GT 2016).

In una Cochrane review di tral randomizzati del 2012, l’automonitoraggio glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2 non insulino-trattato di nuova diagnosi produceva un miglioramento dell’e-moglobina glicata a breve termine, che tendeva a scomparire dopo il primo anno (Malanda ML, 2012). Nel 2016 una metanalisi di 15 RCT su oltre 3300 pazienti ha dimostrato come l’autocontrollo glicemico migliori l’emoglobina glicata, a breve termine, mentre nel lungo periodo il beneficio sul controllo glicemico risulta evidente solo nei soggetti di nuova diagnosi. Inoltre, l’SMBG produce benefici su BMI, trigliceridi e circonferenza della vita (Zhu, 2016). Un’ulteriore revisione sistematica dei trial esistenti ha evidenziato che l’automonitoraggio è in grado di produrre un miglioramento del compenso glicemico nei pazienti con diabete trattati con insulina solo quando viene effettuato in maniera strutturata (Mannucci E 2017).

L’autocontrollo della glicemia è una pratica centrale nella gestione quotidiana del diabete e deve far parte delle competenze teoriche e pratiche che il paziente deve acquisire durante il pro-cesso educativo. L’autocontrollo deve, quindi, essere parte integrante di un programma di educa-zione strutturata con una metodologia che permetta al paziente di imparare a usare lo strumento, la tecnica per misurare e la pratica dell’autocontrollo, ivi compresa la registrazione o l’archiviazione corretta del dato per essere condiviso con il team diabetologico. L’autocontrollo deve, inoltre, es-sere associato a piani di autogestione sviluppati tra personale sanitario qualificato e paziente, per rispondere ai bisogni del paziente stesso. Il team diabetologico che ha in carico il paziente, come auspicato dal Piano sulla Malattia Diabetica del Ministero della Salute (Ministero della Salute), in relazione allo strumento, dell’autocontrollo deve operare la scelta più appropriata rispettando le esigenze, le caratteristiche e le capacita manuali e intellettive del singolo soggetto. A tale proposito preme rilevare come nelle raccomandazioni a cura di un gruppo di lavoro intersocietario AMD-SID-SIEDP-OSDI-SIBioc-SIMel pubblicate nel 2012 (AMD-SID-AMD-SID-SIEDP-OSDI-SIBioc-SIMel 2012) siano stati definiti i requisiti qualitativi minimi e quelli desiderabili relativamente alle prestazioni analiti-che, quale guida a una scelta accurata del dispositivo da adottare. Le raccomandazioni esplicitate nel documento sono allineate a quelle proposte dallo standard ISO 15197 (2013) (International Organization for Standardization 2013) che hanno aggiornato e sostituito le precedenti norme ISO 2003 (International Organization for Standardization 2003). Tali norme ISO introducono requisiti più stringenti per la valutazione della performance dei dispositivi in termini di accuratezza e precisione.

Per un corretto uso dell’automonitoraggio domiciliare della glicemia, è opportuno effettuare le seguenti verifiche periodiche:

• Verificare la tecnica del monitoraggio a intervalli regolari.

• Verificare l’accuratezza dei risultati.

• Verificare le capacita di utilizzo dei risultati da parte del paziente.

• Scaricare possibilmente i dati su software ad hoc per una valutazione più dettagliata, soprattutto quando le misurazioni sono molto numerose.

In Tabella 4.B2 sono riportate le raccomandazioni sull’uso e la periodicità dell’autocontrollo (e sulle verifiche) come suggerito da documenti societari.

Tuttavia, le legislazioni regionali o le circolari applicative locali sui piani terapeutici spesso di-sattendono tali indicazioni, e pertanto ancora oggi esiste un’ampia eterogeneità geografica nella prescrivibilità e nella modalità di erogazione dei presidi. Ciò è quanto segnalato dall’Indagine conoscitiva del Senato italiano sulla patologia diabetica in rapporto al Servizio sanitario nazionale e alle connessioni con le malattie non trasmissibili (4/10/2012) (Indagine Conoscitiva 2012). Gli adempimenti burocratici e le difficoltà per ottenere il materiale per l’autocontrollo presentano disparità sulla base della regione di residenza ingiustificabili e inspiegabili per il cittadino affetto da diabete.

Quale sia l’impatto, nel nostro paese, su outcomes clinici di tali difformità normative è stato valutato nel 2012 da Giaccari et al. Gli autori hanno evidenziato come il numero di ricoveri per complicanze acute correlate al diabete fosse significativamente inferiore nelle regioni ove le racco-mandazioni di AMD e SID in termini di numero di strisce erogate ai pazienti venivano implementate e ove esistesse, quindi, una stretta collaborazione fra i team di diabetologia e i decisori su tale aspetto della cura (Giaccari A 2012).

Sistemi per la misurazione in continuo del glucosio interstiziale /CGM e FGM)

La misurazione della concentrazione di glucosio nel sangue è un elemento essenziale per la ge-stione della malattia diabetica, perché consente di adeguare la dose dei farmaci ipoglicemizzanti, di monitorare l’efficacia della terapia e di verificare le oscillazioni glicemiche.

La disponibilità di strumenti in grado di misurare la concentrazione di glucosio nel liquido interstiziale, attraverso un ago-sensore inserito sottocute, consente di misurare continuativamente la concentrazione di glucosio nel fluido interstiziale, inviando i valori registrati a un monitor esterno. Questi dispositivi ren-dono dunque potenzialmente disponibile una grande quantità di dati relativi alla concentrazione puntua-le e alpuntua-le variazioni della concentrazione di glucosio che si verificano nell’arco delpuntua-le 24 ore, consentendo una gestione più efficace della malattia diabetica e della terapia. Inoltre, l’analisi dei dati del sensore può mettere in luce come la dieta, l’esercizio fisico, i farmaci e lo stile di vita influiscano sui livelli glicemici, met-tendo i pazienti nella condizione di prendere decisioni più consapevoli ed acquisire un maggiore senso di fiducia nell’autogestione della terapia e della propria condizione.

Va sottolineato che il segnale bioelettrico generato a livello dell’ago-sensore sottocutaneo deve essere “trasformato” in valore di concentrazione di glucosio; è necessario, pertanto, che i dispositi-vi di lettura del glucosio interstiziale vengano calibrati con il valore di glucosio plasmatico. Inoltre, è importante tenere sempre presente che il glucosio interstiziale richiede un certo intervallo di tempo per equilibrarsi con il glucosio plasmatico, e questo ritardo (definito “lag time”) è tanto maggiore quanto più rapida è la variazione della glicemia. Per questo motivo, il dato di un lettore di glucosio interstiziale è tradizionalmente considerato come aggiuntivo, e non sostitutivo del SMBG come gui-da alla gestione (ed autogestione) terapeutica. Pertanto, ai pazienti deve essere raccomangui-dato di controllare con misurazione della glicemia capillare (SMBG) tutte le volte che il valore del glucosio letto dal dispositivo interstiziale sia in rapida variazione e quando sia necessario prendere una de-cisione terapeutica (ad es, bolo di insulina rapida). Come si vedrà più avanti, però, con i dispositivi più recenti lo scenario si sta modificando.

I dispositivi per la rilevazione del glucosio interstiziale rappresentano dunque una innovazione tecnologica estremamente utile e dalle notevoli potenzialità. Si tratta, tuttavia, di una tecnologia che ha un costo significativo e che richiede impegno, abilità e costanza da parte del paziente. È necessario, pertanto, nell’ottica dell’appropriatezza e della sostenibilità, identificare i criteri per la corretta prescrizione.

Tabella 4.B2. Raccomandazioni sull’uso e la periodicità dell’autocontrollo

• Pazienti in terapia insulinica basal-bolus (suggerite/raccomandate 150 misu-razioni/mese).

• Pazienti in terapia con microinfusore, pazienti con diabete pregestazionale in gravidanza e soggetti con età inferiore a 18 anni (suggerite/raccomanda-te 250 misurazioni/mese).

• Bambini con età inferiore a 6 anni (suggerite/raccomandate 300 misurazio-ni/mese).

• Pazienti che iniziano il trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 200 misurazioni/mese per il primo trimestre).

• Pazienti con diabete tipo 2 in terapia insulinica basal-bolus, in condizioni di controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 125 misurazioni/mese).

• È consigliato un numero illimitato di misurazioni in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

• Pazienti in trattamento combinato con sola insulina basale (1 iniezione die) (suggerite/raccomandate 40-50 misurazioni/mese).

• Pazienti in terapia insulinica basale o combinata che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze potenzialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopatia proliferante) e soggetti che svolgono professioni che espongono a un rischio di conseguenze gravi in caso di ipoglicemia (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) (suggerite/raccomandate 75-100 misurazioni/mese).

• Pazienti che iniziano la terapia insulinica (suggerite/raccomandate 75-100 misurazioni/mese per il primo trimestre)

• Pazienti in trattamento con insulina 2 volte al giorno (suggerite/raccoman-date 80-100 misurazioni/mese)

• Pazienti in trattamento con insulina 3 volte al giorno (suggerite/raccoman-date 100-150 misurazioni/mese)

• È consigliato un numero illimitato di misurazioni in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

• Pazienti in condizioni di controllo glicemico stabile (suggerite/raccomandate 15-20 misurazioni/mese).

• Pazienti che presentano un rischio elevato di ipoglicemia o conseguenze poten-zialmente gravi dell’ipoglicemia (coronaropatia, vasculopatia cerebrale, retinopa-tia proliferante) e soggetti che svolgono professioni che espongono a un rischio di conseguenze gravi in caso di ipoglicemia (autisti, piloti, gruisti, lavoratori su impalcature, ecc.) (suggerite/raccomandate 30-40 misurazioni/mese).

• Pazienti alla diagnosi e periodicamente, soprattutto quando viene modifi-cata la terapia, in condizioni cliniche particolari (suggerite/raccomandate 75-100 misurazioni/mese per un periodo limitato 3-6 mesi).

• È consigliato un numero illimitato di misurazioni in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

4. Paziente in tratta-mento dietetico e/o con farmaci che non causano ipoglicemia

• Fase iniziale del trattamento e periodi di compenso precario (suggerite/rac-comandate 10-15 misurazioni/mese).

• Fasi di buon compenso (suggerite/raccomandate 3-5 misurazioni/mese)

• È consigliato un numero illimitato di misurazioni in condizioni di squilibrio glicemico o in presenza di malattie intercorrenti, per un periodo limitato alla durata dell’evento.

5. Paziente con

diabe-te gestazionale • Pazienti in trattamento dietetico (suggerite/raccomandate 75 misurazioni/mese)

• Pazienti in trattamento insulinico (suggerite/raccomandate 100-250 misura-zioni/mese in relazione alla situazione clinica)

Im Dokument per la cura del diabete mellito 2018 (Seite 34-39)