Struktur, Arbeitsweise und Kooperationspartner einer kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis im Rahmen der jugendpsychiatrischen Praxis im Rahmen der

Sozialpsychiatrie-vereinbarung in einer Stadt in Bayern (Dr. Klein, Kreienkamp, Dr.

Oehler)

Zum Aufbau der Praxis

o Entwicklungsgeschichte

Die Praxis wurde am 01.01.1992 vom jetzigen Inhaber übernommen. Sie war zuvor eine der führenden Nervenarztpraxen in Würzburg und wurde von zwei Nervenärzten (Neurologie und Psychiatrie) geführt. Demzufolge war der Praxisstamm zunächst rein nervenärztlich, d. h. erwachsenenneurologisch-psychiatrisch orientiert. Der Praxisinhaber brachte seine kinder- und jugendpsychiatrische Kompetenz in die Praxis ein. Im ersten Quartal wurden 50 Patienten kinder- und jugendpsychiatrisch versorgt. Von der ersten Stunde an arbeitete die Ehefrau des Praxisinhabers als diplomierte Psychologin mit verhaltenstherapeutischer Psychotherapieausbildung im Kinder-, Jugendlichen- sowie im Erwachsenenbereich mit. Die Psychologin war in der KJPP sehr erfahren, da sie fünf Jahre eine psychologische Ausbildung und Beschäftigung in der kinder- und jugend-psychiatrischen Universitätsklinik Marburg durchgeführt hatte. Der Praxisinhaber ist Neurologe, Psychiater und Kinder- und Jugendpsychiater und Epileptologe. Er verfügt über eine abgeschlossene psychoanalytische, tiefenpsychologische und auch verhaltens-therapeutische Therapieausbildung und hat für die genannten Verfahren auch die Zulassung. Die Praxis hatte zunächst einen neurologischen Schwerpunkt. Die üblichen neurologischen Untersuchungsmethoden wie EEG, akustisch evozierte Potentiale, visuell evozierte Potentiale einschließlich der „P300-Diagnostik, somatosensorisch evozierter Potentiale, kortikaler Magnetstimulation, extra- und transkranieller dopplersonographischer Untersuchungen sowie auch Duplexsonographie“ sind möglich und werden, jedoch vorwiegend im Erwachsenenalter (s.u.), regelmäßig durchgeführt.

Ab 01.01.1995 nahm der Praxisinhaber an der Sozialpsychiatrievereinbarung teil.

Im Laufe der Jahre hat sich der Schwerpunkt der Praxis von der Neurologie zur KJPP verlagert. Von den ca. 2.500 Patienten pro Quartal sind zwei Drittel kinder- und jugendpsychiatrisch zu behandeln.

o Zur Mitarbeiterstruktur

Im Laufe der Jahre wurde ein sozialpsychiatrisches Team aufgebaut. Dieses besteht z.

Zt. aus:

- einem promovierten Diplom-Pädagogen und Diplom-Psychologen mit unterschiedlichen Ausbildungen,

- einer Diplom-Psychologin, die seit drei Jahren im Praxisteam arbeitet und sich schwerpunktmäßig mit der Behandlung von Angststörungen beschäftigt,

- einem Diplom-Psychologen, dessen Schwerpunkt in der therapeutischen Begleitung von Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie liegt,

- einer Heilpädagogin, die besonders heilpädagogische Fördermaßnahmen durchführt,

- neu im Team ist eine Diplom-Psychologin.

In den letzten vier Jahren sind noch zwei Ärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur Praxis hinzugekommen:

- eine Kinder- und Jugendpsychiaterin, die gleichberechtigte Praxisinhaberin ist, sowie

- eine promovierte Kinder- und Jugendpsychiaterin und Psychotherapeutin, die als ganztags arbeitende Assistentin dem Praxisinhaber zugeordnet wird.

Darüber hinaus gehört ein Neurologe, der vornehmlich für den Erwachsenenbereich zuständig ist, der Praxisgemeinschaft als Mitinhaber an. Dieser hat in den letzten Jahren als Inhaber der Schmerztherapiezulassung eine Schmerzambulanz aufgebaut, in der fakultativ kinder- und jugendpsychiatrische Patienten mit chronischen Schmerzzuständen wie z. B. Migräne versorgt werden können.

Mit einer Diplom-Psychologin mit langjähriger klinischer kinder- und jugendpsychiatrischer Erfahrung, die als psychologische Psychotherapeutin mit dem

Schwerpunkt Verhaltenstherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene im gleichen Haus tätig ist, besteht eine enge Kooperation „unter einem Dach“.

Schwerpunkte der Arbeit

Die Ärztepraxis arbeitet schwerpunktmäßig kinder- und jugendpsychiatrisch und im Rahmen der Aufgabenstellung der Sozialpsychiatrievereinbarung. Die Praxis fühlt sich im wesentlichen dem Sicherheitsstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtet. Daher werden im ärztlichen Bereich große Zeitkontingente für die Versorgung von Notfällen bereitgestellt. Die Zusammenarbeit mit Allgemeinmedizinern und Kinderärzten wird als sehr gut eingestuft, da sich die Praxis verpflichtet, Notfälle grundsätzlich am gleichen Tag anzusehen, hier eine Anamnese zu erheben und die Akuität zu beurteilen. Entsprechend der Dringlichkeit erfolgt dann die Einspeisung in eine Vielzahl von Diagnostik- und Therapieprogrammen. Diese sind im Rahmen der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung entwickelt worden. Die Therapiebedürftigkeit des Patienten und auch die Möglichkeiten einer positiven Beeinflussung des Krankheitsbildes bestimmen im wesentlichen die Therapieplatzvergabe und die Intensität der Betreuung.

Dieses scheint nach eigener Erfahrung eine Funktion zu sein, die bei einer alleinigen psychotherapeutischen Versorgung nach Beurteilung des Praxisteams des öfteren nicht ausreichend erfüllt wird. Es entsteht bisweilen der Eindruck, dass der Schweregrad eines Krankheitsbildes in diesen Praxen nur ein sekundäres Kriterium darstellt oder nicht ausreichend in die Entscheidungsfindung mit einbezogen wird, wenn über die Vergabe eines Therapieplatz entschieden werden soll.

Durch die beschriebene Struktur der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis ist es möglich, eine Vielzahl von Patienten zu sehen und entsprechend des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gewichtung und Auswahl bezüglich Terminvergabe und der Qualität des Therapieangebotes vorzunehmen. Um dies erfüllen zu können, wurden bei häufigen Krankheitsbildern strukturierte und standardisierte Diagnostik- und Therapieverfahren entwickelt, die individuell dem Schweregrad und der Ausgestaltung der Erkrankung angepasst werden können. Es wird der Kooperation mit weiteren Behandlern und weiteren wichtigen

Bezugspersonen des Kindes ein großer Stellenwert eingeräumt. Im einzelnen ist die Form der Kooperation abhängig von der Art und dem Ausprägungsgrad des Krankheitsbildes. Bei einer Enkopresis z.B. steht die Zusammenarbeit mit den Eltern und dem Kinderarzt, in sehr schweren Fällen mit der Klinik für KJPP im Vordergrund.

Bei Hyperkinetischen Störungen weitet sich die Kooperation zusätzlich auf Schule/Lehrkräfte, Rektoren und Schulpsychologen, Kindergarten/Erzieher, Heilpädagogische Tagesstätte/Sozialpädagogen, Jugendamt/Sozialarbeiter, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden usw. aus.

Entscheidend für die Arbeit und auch für die Kooperation ist, dass im Team überzeugende Therapiekonzepte für spezifische Krankheitsbilder vorhanden sind, in denen die bestehenden Ressourcen auf sinnvolle und meist auch „kostengünstige“ Art und Weise eine Vernetzung erfahren. Erwähnenswert ist noch, dass eine so geartete Patientenbetreuung finanziell mit einem Drittel bis einem Viertel einer Einzelpsycho-therapie zu Buche schlägt. Dies war dadurch zu erreichen, dass vermehrt auf eine Gruppenbehandlung mit intensiver Elternbetreuung, d. h. Durchführung von Elterngruppen zurückgegriffen wurde.

Die Arbeit im Team

Die Arbeit kann insgesamt als Teamarbeit aufgefasst werden. Dabei wird Teamarbeit so verstanden, dass zwar eine ärztliche Supervision zu erfolgen hat, jedoch jedes Teammitglied aufgrund seiner spezifischen Fähigkeiten und Ausbildungen seinen eigenen Aufgabenbereich findet und auch abgestimmt mit dem Team spezifische Projekte entwickeln kann. So konnte auch die Fallzahl pro Arzt deutlich erhöht werden bei wesentlich verbesserter Qualität. In der normalen kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis ohne Sozialpsychiatrievereinbarung gehen nach Ansicht des Praxisinhabers wesentliche Ressourcen des Arztes verloren, der für die testpsychologische Untersuchung wesentlich mehr Zeit braucht und auch diese nicht in der gleichen Qualität und Form wie ein Diplom-Psychologe mit klinischer Erfahrung erbringen kann.

Die entsprechenden Ressourcen auch im heil- und sozialpädagogischen Bereich lassen sich hier gezielter und gewinnbringender einsetzen, so dass insgesamt eine qualitative

Verbesserung in der Versorgung der Patienten erreicht wird und auch eine Erhöhung der versorgten Patientenzahl gelang, was bei der insgesamt bestehenden Unterversorgung im ambulanten Versorgungsbereich der KJPP eine nicht unwesentliche Tatsache ist.

Standardisierte Vorgehensweise in der Diagnostik

Diagnostik und Therapie folgen dem in Abb. 8.48 dargestellten Schema. Dabei handelt es sich um eine Rahmenstruktur, die bei den besonderen Problemen im Einzelfall selbstverständlich spezifiziert werden kann.

Kinder- und Jugendpsychiater/in: Psychologe/in:

4Anamnese

(besonders auch Analyse des Erziehungsverhaltens)

4Neurologische Untersuchung

(Fein-/Grobmotorik, Hören, Sehen,...) 4EEG/EP

4Testpsychologische Abklärung von:

Intelligenz-/Begabungsstruktur Teilleistungsschwächen/-störungen Sprachentwicklung

Feinmotorik

4Analyse des Erziehungsverhaltens Kinderpsychiater + Eltern/Kind + Psychologin/e:

Entscheidung über den vorläufigen Behandlungsplan

Ärztliche Behandlung:

4Einzel- und familientherapeutische Behandlung aller kinderpsychiatrischen Krankheitsbilder

4Behandlung neurologischer Begleiterkrankungen

4Pharmakotherapiemanagement (Erfassung, Beurteilung und Verbesserung von Wirkung/Nebenwirkung einschließlich EEG-Kontrollen,

neurologischer Untersuchung

4Bewertung des Verlaufs und ggf. Einschaltung kooperierender Ärzte (z.B. Radiologe)

Psychologische und heilpädagogische Therapiemaßnahmen:

4Einzel- und familientherapeutische Gespräche im Rahmen der Sozialpsychiatrievereinbarung

4Gespräche im Rahmen der Vernetzung/Kooperation mit kinderpsychiatrischen Kliniken, Tageskliniken, Kinderärzten, Schulen (Lehrkräften, Rektoren und

Schulpsychologen), Kindergarten (Erzieherinnen), Heilpädagogischen Tagesstätten (Sozialpädagogen), Jugendämtern (Sozialarbeitern), Gesundheitsämtern,

Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden usw.

4Aufklärung und Informationsvermittlung auch im Rahmen der Prävention 4Durchführung von Therapie- und Trainingsgruppen

4Heilpädagogische Fördermaßnahmen

Abbildung 8.48: Diagnostik und Behandlung als Prozess

In Abbildung 8.49 sind die einzelnen therapeutischen Gruppenprogramme, die in unserer Praxis durchgeführt werden, dargestellt.

Wir bieten folgende Therapie- und Trainingsgruppen an:

I. Bei einer Hyperkinetischen Störung /Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (HKS, ADD, ADHD)

a. für die Eltern

Trainingsprogramm für Eltern (2-3)

„Problemlösegruppe“ für Eltern Lerntrainingsgruppe für Eltern b. für die Kinder

„Rechtschreib-Trainingsgruppen (3.-4. Klasse)

„Mathematik-Trainingsgruppe (2.-3. Klasse) Tricks für Kids (5.-7. Klasse)

Gruppe für sozial unsichere Kinder (3.-4. Klasse )