1 Epidemiologie ausgewählter Infektionskrankheiten in Sachsen-Anhalt
1.8 Nosokomiale Infektionskrankheiten
Meldungen: 2014: 167 Erkrankungen 2013: 182 Erkrankungen
Inzidenzen: 2014: 7,09 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner 2013: 7,72 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner Steckbrief
Erreger: Bakterium: Staphylococcus aureus, Methicillin-resistent (MRSA) Reservoir: weltweit verbreitet;
Hauptreservoir ist der Mensch, es können aber auch Tiere betroffen sein (v. a. Schweine), Besiedlung im Nasenvorhof, Rachen, Axilla, Perineum, Leistengegend, Atemwegs- und sekrete;
Hospital-acquired MRSA (HA-MRSA), Community-associated MRSA (CA-MRSA) Übertragungsweg: endogen und exogen;
Mensch-zu-Mensch-Übertragung: Kontakt- und Schmierinfektion, seltener Tröpfcheninfektion Inkubationszeit: bei Intoxikationen mit oral aufgenommenen Staphylokokkentoxinen ca. 2 – 6 h;
bei Infektionen 4 – 10 Tage;
bei endogenen Infektion auch Monate nach initialer Kolonisation
Ansteckungsfähigkeit: insbesondere während der Dauer klinisch manifester Symptome, aber auch klinisch gesunde,
besiedelte Personen
Symptome: Kolonisation (Besiedlung) ist ohne Krankheitswert, bei sehr vielen Menschen ist Staphylococcus aureus natürlicher Bestandteil der normalen Flora von Haut und Schleimhäuten;
nach Hautverletzung und medizinischem Eingriff kann S. aureus schwere Wundinfektionen verur-sachen: eitrige Entzündungen (Furunkel, Abszesse), tiefgehende Infektionen (z. B. Entzündung der Ohrspeicheldrüse (Parotitis), bakterielle Knochenhautentzündung (Osteomyelitis), Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis), lebensbedrohliche Sepsis, Toxisches Schocksyndrom (lebens-bedrohliche Infektion mit Multiorganversagen)
Diagnostik: nur in Blut oder Liquor: Erregerisolierung UND Nachweis der Methicillin-Resistenz mittels Empfindlichkeitsprüfung ODER Nukleinsäurenachweis des MecA-Gens.
Therapie: Sanierung der Nasenvorhöfe mit Mupirocin-Nasensalbe, des Rachens mit Chlorhexidinlösung, besiedelter Haut durch tägliche Ganzkörperwaschung einschließlich Haarwäsche mit
scher Waschlotion;
Therapie bei Infektion: Kombination von Glykopeptiden mit Rifampicin, mit Clindamycin oder
Gentamicin (je nach Antibiogramm);
beim Vorliegen sanierungshemmender Faktoren (z. B. Ulcus, Katheter, Antibiotikagabe) bleibt die Sanierung häufig erfolglos
Prävention: Information und Schulung des medizinischen Personals;
Screening, Isolierung MRSA-kolonisierter bzw. -infizierter Patienten;
strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene;
Sanierung; kontrollierter Umgang mit Antibiotika
Zeitlicher Verlauf
Mit dem 01.07.2009 trat in Deutschland die Labormelde-pflicht nach § 7 IfSG für den direkten Nachweis Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) im Blut oder Li-quor in Kraft.
Im Jahr 2014 wurden in Sachsen-Anhalt 167 MRSA-Nachweise in Blut oder Liquor gemeldet. Die Inzidenz betrug 7,09 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner und lag damit et-was unter den 7,72 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner in 2013. Bundesweit wurden 4,76 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner registriert.
Eine ausgeprägte Saisonalität der invasiven MRSA-In-fektion besteht nicht.
Demografische Merkmale
MRSA-Infektionen betreffen vor allem Patienten im Seni-orenalter. Auch 2014 traten die höchsten altersspezifischen Inzidenzen bei den 60- bis 69-Jährigen und bei über 70-Jäh-rigen auf (14,96 bzw. 22,32 Erkrankungen pro 100.000 Ein-wohner).
Abb. 109 MRSA-Infektionen, altersspezifische Inzidenzen, Sachsen-Anhalt, 2014
Abb. 110 MRSA-Infektionen, altersspezifische Inzidenzen nach Geschlecht, Sachsen-Anhalt, 2014
Abb. 111 Regionale Verteilung der übermittelten MRSA-Infektionen pro 100.000 Einwohner je Landkreis bzw. kreisfreie Stadt, Sachsen-Anhalt, 2014
Im Jahr 2014 waren 108 (65 %) der 167 Fälle männli-chen Geschlechts. Die höchste alters- und geschlechts-spezifische Inzidenz fand sich bei Männern über 70 Jahren (32,02 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner). In dieser Al-tersgruppe war auch der Inzidenzunterschied zwischen den beiden Geschlechtern am stärksten ausgeprägt. Da invasive MRSA-Infektionen (Nachweis in Blut oder Liquor) bei Perso-nen unter 50 Jahren lediglich sporadisch auftreten, lassen die geringen Fallzahlen keine sichere Beurteilung der Inzi-denzdaten innerhalb dieses Altersspektrums zu.
Regionale Verteilung
MRSA-Infektionen wurden 2013 am häufigsten aus dem LK Salzlandkreis gemeldet (10,35 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner). Die wenigsten Meldungen kamen aus dem LK Börde (3,32 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner).
Epidemiologische Besonderheiten (Mikrobiologischer Nachweis, Symptome, Infektionsrisiken, Sterbefälle)
Auch 2014 wurden alle MRSA-Nachweise in der Blutkul-tur durchgeführt.
Folgende Symptome wurden benannt (Mehrfachanga-ben waren möglich):
• 134 x Sepsis,
• 125 x Fieber,
• 35 x Lungenentzündung,
• 25 x MRSA-Infektion des Respirationstraktes,
• 23 x MRSA-Infektion der Haut- und Weichteile,
• 13 x MRSA der Harnwege/Nieren,
• 7 x meningeale Zeichen,
• 5 x MRSA-Infektion der Knochen und Gelenke,
• 5 x Endokarditis und
• 2 x MRSA-Infektion des Abdomens.
Zusätzlich wurden folgende Angaben über weitere mög-liche Eintrittswege/infektionsbegünstigende Faktoren von den Gesundheitsämtern ermittelt (Mehrfachangaben waren möglich):
• 45 x ZVK (oder anderer invasiver Zugang),
• 14 x Fremdkörper-assoziierte Infektion und
• 7 x Wunde,
• 4 x hämatogene Streuung,
• 1 x neurochirurgischer Eingriff.
Im Jahr 2014 verstarben 5 Patienten ursächlich an ihrer MRSA-Infektion.
Inzidenz (nach Altersgruppen) Inzidenz Sachsen.Anhalt
0
90
1.8.2 Clostridium-difficile-Infektionen (CDI)
Meldungen: 2014: 96 Erkrankungen 2013: 89 Erkrankungen
Inzidenzen: 2014: 4,07 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner 2013: 3,78 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner Steckbrief
Erreger: sporenbildendes Bakterium: Clostridium difficile Reservoir: Darmflora von Mensch und Tier;
weltweites Vorkommen auch im Meer- und Seewasser sowie im Erdboden
Ausscheidung: 2 – 7 Tage nach Aufnahme des Erregers, 5 – 10 Tage bis zu 3 Wochen nach Antibiotikatherapie oder erst nach Abschluss der Antibiotikatherapie
Übertragungsweg: Fäkal-oral;
Mensch-zu-Mensch-Übertragung; kontaminierte Flächen;
Autoinfektion möglich
Inkubationszeit: wenige Tage bis mehrere Wochen und in seltenen Fällen auch Monate;
wegen der Kolonisationsfähigkeit schwierig zu bestimmen
Ansteckungsfähigkeit: v. a. während akuter Erkrankung, aber auch nach Therpie und bei symptomlosen Trägern;
Isolationsmaßnahmen mind. 48 h nach Sistieren der Durchfälle aufrechterhalten
Symptome: endogen aus dem Darm bei Störung der Darmflora infolge Antibiotikatherapie; physiologische Darmflora wirkt protektiv („Kolonisationsresistenz“), durch Gabe von Breitband-Antibiotika oder Chemotherapeutika wird natürliche Darmflora zerstört, Clostridium difficile vermehrt sich und bildet schädigende Exotoxine;
abrupt einsetzende breiig bis wässrige und faulig riechende Diarrhöen mit Bauchkrämpfen, Fieber, Leukozytose, Exsikkose, Elektrolytentgleisungen;
selbstlimitierend bis hin zur schweren pseudomembranösen Kolitis (mit den typischen gelblichen Belägen der Schleimhaut), toxisches Megakolon, Darmperforationen, Sepsis
Diagnostik: Erregerisolierung, Nukleinsäurenachweis von Toxingenen, Nachweis von Toxin A/B (ELISA/EIA)
aus dem Stuhl
Therapie: sofortiges Absetzen der Antibiotikatherapie; bei schweren Fällen Metronidazol, alternativ
Vancomycin einsetzen;
Stuhltransplantation; Ausgleich von Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust, Fiebersenkung, Kreislauf-überwachung, Mobilitätshemmer (z. B. Loperamid) sind kontraindiziert
Präventrion: keine Immunprophylaxe möglich; kontrollierter Einsatz von Antibiotika und inhibitoren;
strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen, insbesondere der Händehygiene;
wenn Fälle auftreten: sofortige Umsetzung verstärkter Hygienemaßnahmen und Isolierung/
Kohortierung
Besonderheit bei der Erfassung
Schwer verlaufende C.-difficile-Infektionen (CDI) sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 5a IfSG im Sinne einer bedrohlichen Krankheit mit schwerwiegender Gefahr für die Allgemeinheit seit 2007 namentlich meldepflichtig. Beispiele für einen schweren Verlauf sind:
• Wiederaufnahme bei rekurrenter Infektion,
• Verlegung auf eine Intensivstation zur Behandlung der CDI/ ihrer Komplikationen,
• chirurgischer Eingriff (Kolektomie) aufgrund eines Megacolon, einer Perforation oder einer refraktären Kolitis,
• Tod < 30 Tage nach Diagnosestellung und CDI als Ursache oder zum Tode beitragende Erkrankung und/oder
• Nachweis des Ribotyp 027.
Unabhängig davon besteht die Meldpflicht
• namentlich nach § 6 Abs. 1 Nr. 2b IfSG für den Verdacht bzw. die Erkrankung an einer akuten Gastroenteritis, wenn 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem oder vermutetem epidemischen Zusammenhang auftreten und
• nichtnamentlich nach § 6 Abs. 3 IfSG für das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen mit wahrscheinlichem oder ver-mutetem epidemischen Zusammenhang.
Erfasst und ausgewertet werden in Sachsen-Anhalt sowohl die schwer verlaufenden Einzelfallmeldungen als auch Meldun-gen im Rahmen von HäufunMeldun-gen.
Zeitlicher Verlauf
Seit 2010 steigt die Inzidenz von CDI in Sachsen-Anhalt deutlich an. Im Jahr 2014 wurden mit 96 gemeldeten Fäl-len wenig mehr Erkrankungen als 2013 (n = 89) erfasst. Die Inzidenz lag 2014 bei 4,07 Erkrankungen pro 100.000 Ein-wohner.
Eine ausgeprägte Saisonalität der schwer verlaufenden CDI besteht nicht.
Abb. 112 Inzidenz der schweren Verläufe einer CDI, Sachsen-Anhalt, 2007 – 2014
Demografische Merkmale (schwer verlaufende CDI) Der größte Risikofaktor für eine CDI sind Antibiotika. Da-neben spielen weitere Faktoren, wie z. B. Alter, Kranken-hausaufenthalte, Immunsuppression eine Rolle. Insgesamt sind vor allem ältere Menschen betroffen, abhängig von wei-teren Risikofaktoren können jedoch Menschen jeden Alters eine CDI entwickeln. Im Jahr 2014 waren 84 der 96 Fälle (88 %) 60 Jahre und älter. Insgesamt erkrankten mehr Frau-en (n = 56) als Männer (n = 40). Begründet wird dieser Un-terschied v.a. dadurch, dass Frauen oft ein höheres Alter als Männer erreichen. Die höchsten geschlechtsspezifischen In-zidenzen waren sowohl bei Frauen als auch bei Männern im Alter von 70 Jahren und älter zu beobachten (19,93 bzw.
12,42 CDI pro 100.000 Einwohner).
Tab. 17 Regionale Verteilung der schwer verlaufenden CDI nach Landkreisen und kreisfreien Städten, Sachsen-Anhalt, 2014
Epidemiologische Besonderheiten (Kriterien für einen schweren Verlauf, Erkrankungshäufungen, Sterbefälle)
Folgende Kriterien für den schweren Verlauf einer CDI wurden erfüllt (Mehrfachnennungen waren möglich):
• 38 x Rezidiv
• 21 x CDI als ursächliche oder zum Tode beitragende Er-krankung
• 20 x Behandlung auf der Intensivstation
• 7 x Kolektomie
• 5 x Ribotyp 027
Von den 97 CDI-Patienten verstarben 20 ursächlich an der CDI. Darunter waren 11 Frauen und 9 Männer im Alter von 60 bis 89 Jahren.
Unter den gemeldeten Clostridium-difficile-Infektionen befanden sich 2 Häufungen schwerer Verläufe mit insge-samt 14 Fällen, davon
• 2 Patienten einer Krankenhausstation im LK Börde,
• 12 Patienten, davon 1 Sterbefall einer Krankenhausstati-on im LK Harz,
sowie 2 Häufungen leichterer Verläufe mit insgesamt 11 Fäl-len, davon
• 4 Patienten einer Krankenhausstation im SK Halle (Saa-le),
• 7 Patienten einer Krankenhausstation im LK Wittenberg.
Eine weitere Häufung ereignete sich in einem Kranken-Abb. 113 CDAD, altersspezifische Inzidenzen nach Geschlecht,
Sachsen-Anhalt, 2014
Regionale Verteilung (schwer verlaufende CDI)
Die höchste Dichte schwer verlaufender CDI wies 2014 der LK Jerichower Land auf (13,35 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner). Im Jerichower Land wurde aufgrund einer Häufung schwerer CDI zum Jahreswechsel 2013/14 im Jahr 2014 eine sechsmonatige intensivierte CDI-Surveil-lance durchgeführt (siehe unten).
92
ren auf 2 Stationen des Krankenhauses stationiert und 71 % wurden in den letzten 3 Monaten schon einmal hospitalisiert.
Fast 30 % waren männlich. Sechs der 18 Patienten verstar-ben innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung mit CDI als direkter Todesursache oder zum Tode beitragender Er-krankung. Eine Ribotypisierung am Konsiliarlabor ergab von 14 C.-difficile-Isolaten: 5 x Ribotyp (RT) 027, 2 x RT 001, 2 x RT 005, je 1 x RT 070, RT 078, RT 176, RT 207 und un-bekannter, nicht endemischer Ribotyp. CDI-Häufungen sind wegen der Möglichkeit asymptomatischer Besiedlungen oft heterogen, d. h., es können mehrere Ribotypen nosokomial übertragen werden.
Auf der Jahrestagung des Bundesverbandes der Ärzte und Ärztinnen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes e.V.
in Rostock 2015 wurde eine intensivierte Surveillance vor-gestellt, welche 2014 in diesem Krankenhaus durchgeführt wurde, um das gehäufte Auftreten von schweren CDI zu kon-trollieren. Die sechsmonatige intensivierte Surveillance wur-de in Kooperation mit wur-dem betroffenen Krankenhaus, wur-dem Gesundheitsamt Jerichower Land und den Dezernaten Ge-sundheits- und Hygienemanagement (Dez. 21) und Medizi-nische Mikrobiologie (Dez. 23) des Fachbereichs Hygiene am Landesamt für Verbraucherschutz umgesetzt.
Abstract
Intensivierte Surveillance wegen Häufung von Clos-tridium difficile-Infektionen in einem Krankenhaus in Sachsen-Anhalt, 2014 (http://bvoegd.de/files/2015/05/
Helmeke_CDI_BVÖGD-2015.pdf)
„Im Dezember 2013 kam es in einem Krankenhaus mit Basisversorgung in Sachsen-Anhalt zu einer Häufung von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI). Neben anderen Ribo-typen (RT) wurde erstmalig in Sachsen-Anhalt RT 027 ge-häuft nachgewiesen. Zusätzlich zu in der Klinik verstärkten Hygienemaßnahmen und restriktiverem Umgang mit Antibio-tika und Protonenpumpeninhibitoren führten wir eine intensi-vierte, zeitlich beschränkte CDI-Surveillance durch. Das Ziel bestand in der Sensibilisierung des Personals sowie in der Früherkennung und Prävention von CDI.
Wir stellten dem Krankenhaus Entnahmebesteck und ei-nen standardisierten Surveillance-Begleitschein zur Verfü-gung. In den besonders betroffenen Stationen Innere Me-dizin und Geriatrische Frührehabilitation wurde von März bis August 2014 von allen CDI-Verdachtsfällen eine Surveil-lancestuhlprobe entnommen. Alle Surveillanceproben wur-den am LAV kulturell, mit GLDH-Test, Toxin-EIA und PCR untersucht. Ein CDI-Fall wurde als Verdachtsfall mit Nach-weis von C. difficile-Toxin(gen) definiert. Die Falldefinition schwere CDI entsprach den Meldekriterien des RKI.
Insgesamt wurden 87 Verdachtsfälle untersucht, bei 15 (17 %) wurde die CDI labordiagnostisch bestätigt. Unter die-sen lagen der Anteil CDI-assoziierter Todesfälle und der An-teil von schweren CDI bei jeweils 13 %. 60 % der 15 CDI-Fälle wurden zuerst in die Innere Medizin aufgenommen. 6 von 9 CDI-Fällen wurden als nosokomial klassifiziert. Die In-zidenzdichte, welche im Dezember 2013 bei 3,1 CDI/1000 Patiententagen lag, sank 2014 von 2,3 im März/April auf 1,5 im Juni/Juli. Im August wurde kein Fall bestätigt.
Trotz intensiver Fallsuche und sensitiver PCR-Diagnos-tik sind die CDI-Inzidenzdichte und der Anteil von schweren CDI während der Surveillance gesunken. Eine intensivierte Surveillance kann als zusätzliche Maßnahme dazu beitra-gen, einen Krankenhausausbruch zu kontrollieren. Hawthor-ne-Effekt und Früherkennung helfen nosokomiale Transmis-sionen bzw. schwere Verläufe zu reduzieren.“