Makroebene

Auf Makroebene agieren supra- und internationale Akteure, sowie Bund und Länder. Im Fol-genden werden zuerst die supra- und internationalen Akteure und ihr Tätigkeitsfeld im Bereich Gesundheitspolitik dargestellt. Anschließend werden die Akteure auf Bundes- und Landes-ebene und ihre Zuständigkeiten erst für Deutschland und anschließend für Österreich be-schrieben.

3.2.1.1 Die Rolle der Europäischen Union und internationaler Organisationen in der nationalen Gesundheitspolitik

Der Ökonom und Nobelpreisträger Joseph Stiglitz stellt in seinen Büchern "Die Schatten der Globalisierung" (2004) und "Die Chancen der Globalisierung" (2008) eindrucksvoll dar, dass der internationale Austausch von Ideen und Wissen, die Vermischung der Kulturen, die globa-le Zivilgesellschaft … die globagloba-le Umweltbewegung … (und die) ökonomische(n) Globalisie-rung" (Stiglitz, 2008, S. 22) Teil der modernen Gesellschaft sind. Diese internationalen Ent-wicklungen betreffen alle Staaten und Regierungen. Als Reaktion auf die veränderten

Bedin-gungen werden vermehrt Regierungs-Kompetenzen vor allem an die Europäische Union (EU), aber auch an internationale Organisationen (IOs) abgegeben. Der Einfluss internationaler und supranationaler Organisationen auf Nationalstaaten wächst³⁰ (Barnett/Duvall, 2005; Dingwerth et al., 2011; Keohane, 1989; Rittberger/Zangl, 2003, S. 25).

Innerhalb der nationalstaatlichen Gesundheitspolitiken erhält die EU auf supranationaler Ebe-ne im Zuge der Globalisierung und des europäischen Integrationsprozesses wachsende Be-deutung (Leibfried/Pierson, 1995). Allerdings unterliegen die meisten gesundheitspolitischen Entscheidungen der Souveränität der Nationalstaaten.³¹ Insofern nimmt die EU zumeist nur in belehrender Hinsicht und auf Grundlage von Empfehlungen Einfluss auf die nationale Ge-sundheitspolitik. So fordert die EU z. B. immer wieder die „Harmonisierung“ der Gesundheits-systeme in den Mitgliedstaaten (Duplaga et al., 2004). Des Weiteren werden auf EU-Ebene gesundheitspolitische Forschungsprojekte finanziert und angestoßen, an denen auch natio-nalstaatliche Akteure teilnehmen (zu den Forschungsprojekten im Bereich Gesundheitstele-matik siehe Kapitel 7.5). Es existiert zudem ein Regulierungsmechanismus auf EU-Ebene, die

„Offene Methode der Koordinierung“ (Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S. 13f) oder auch „Koordi-nierung der Sozialversicherungssysteme in der Europäischen Union“. Im Politikfeld Gesund-heit haben sich alle Mitgliedstaaten der EU – und damit auch Deutschland und Österreich – zur „Koordinierung der Sozialversicherungssysteme in der Europäischen Union“ verpflichtet.

Durch diesen Regelungsmechanismus gelten innerhalb der EU 28 – zusammen mit Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz – einheitliche Vorschriften. Diese Vorschriften die-nen dem Schutz der Sozialversicherungsansprüche der europäischen Bevölkerung. Allerdings kann nach wie vor jedes Land frei entscheiden, wer nach seinen nationalen Rechtsvorschrif-ten versichert werden soll, sowie welche Leistungen zu welchen Bedingungen gewährt wer-den (Europäische Kommission, 2014; Europäisches Parlament, 2014). Die Mitgliedstaaten verpflichten sich lediglich folgenden vier Grundprinzipien (Europäische Kommission, 2014;

Europäisches Parlament, 2014):

 Der EU-Bürger unterliegt nur den Rechtsvorschriften eines einzigen Landes. Er zahlt folglich nur in einem Land Beiträge.

 Jeder EU-Bürger hat dieselben Rechte und Pflichten wie die Angehörigen des Landes, in dem er versichert ist. (Grundsatz der Gleichbehandlung bzw. Nichtdiskriminierung)

 Wenn ein EU-Bürger eine Leistung beansprucht, werden seine früheren Versiche-rungs‑, Beschäftigungs- oder Aufenthaltszeiten in anderen Ländern gegebenenfalls angerechnet.

 Wenn ein EU-Bürger in einem Land Anspruch auf Geldleistungen hat, bekommt er diese auch dann, wenn er in einem anderen Land lebt. (Grundsatz der Exportierbar-keit)

Zusätzlich zur „Offenen Methode der Koordinierung“ soll die Krankenbehandlung innerhalb der EU seit dem 1. Juni 2004 durch die Ausgabe einer europäischen Krankenversichertenkar-te³² in allen Mitgliedstaaten der EU gewährleistet werden (EU, 2003).

Neben der EU sprechen auch IOs Empfehlungen im Bereich Gesundheitspolitik aus. Bindend sind diese Empfehlungen für die Nationalstaaten aber nicht. Mit Gesundheitspolitik

30 Wenngleich die Repräsentanten einiger Staaten – vornehmlich der Großmächte wie USA und China – in den inter- oder supranationalen Organisationen in verschiedener Weise auf die Beschlüsse, Empfehlungen und Handlungen der Institutionen Einfluss nehmen (Rittberger et al., 2013; Keohane, 1984; Zürn, 1992). Auch die Politik der Europäischen Union ist von den politischen Vertretern ihrer Mitgliedstaaten – welche nationalstaatli-che Interessen vertreten – maßgeblich geprägt (Schmidt, 2001a; Auel, 2006; Moravcsik/Katzenstein, 1998).

31 Eine Ausnahme bilden Mindeststandards, die international festgelegt werden (Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S.

14).

32 Die europäische Krankenversichertenkarte wird in Kapitel 3.3.1 erklärt.

gen sich die World Health Organization (WHO), die International Labour Organization (ILO), die Food and Agriculture Organization (FAO) und die Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) (Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S. 14). In Form von transnationalen Arbeitsgruppen und Projekten analysieren sie empirisch gesundheitliche und gesundheitspoli-tische Entwicklungen in einzelnen Staaten. Sie erarbeiten normative Vorschläge für nationale Gesundheitspolitiken oder für die Zusammenarbeit zwischen Regierungen. In Modelprojekten werden zudem mögliche gesundheitspolitische Maßnahmen und deren Auswirkungen getes-tet.

3.2.1.2 Deutschland

Im staatlichen Gesundheitssystem in Deutschland regeln auf Makroebene staatliche politische Akteure auf Bundesebene – die Bundesregierung, der Bundestag, der Bundesrat, das Bun-desministerium für Gesundheit (BMG)³³ – die Bundesgesetze und geben somit die Rahmen-bedingungen im Gesundheitswesen vor (Gerlinger/Burkhardt, 2012). Im Bundestag und Bun-desrat werden Gesetzesvorschläge parlamentarisch bearbeitet.³⁴ Die politischen Akteure le-gen staatliche Ziele fest und treffen grundlele-gende Systementscheidunle-gen. Auf nationalstaatli-cher Ebene werden in Deutschland z. B. institutionelle Strukturen der gesundheitlichen Ver-sorgung, die Finanzierung von Gesundheitsleistungen, deren Qualität und der Zugang der Patienten zur medizinischen Versorgung entschieden. Der Staat hat alle Entscheidungskom-petenzen und Koordinationsrechte (Oberender/Fleischmann, 2002, S. 98). Er formuliert die Rahmenvorgaben für nachgeordnete Akteure, wie Körperschaften des öffentlichen Rechts (KVen und Krankenkassen) oder andere Verbände von Leistungserbringern (Rosen-brock/Gerlinger, 2004, S. 14; Alber, 1992, S. 18). Langfristig betrachtet gehören zu den Zielen der staatlichen Akteure, Finanzierbarkeit³⁵, Qualität, Solidarität und Wachstum im Gesund-heitswesen.³⁶

Neben den staatlichen Stellen auf Bundesebene gehören zur Makroebene innerhalb der in Deutschland gegebenen föderalen Struktur staatliche Stellen der Länder und Kommunen (Gerlinger/Burkhardt, 2012). Die Bundesländer sind bei der gesundheitspolitischen Gesetzge-bung durch den Bundesrat beteiligt, was die Fragmentierung der Entscheidungsprozesse im Gesundheitswesen impliziert (Noweski, 2004, S. 30). Ansonsten liegt ein wichtiger Schwer-punkt der Länderaktivitäten auf der Prävention³⁷. Ferner gewährleisten die Bundesländer die Sicherstellung der medizinischen Versorgung im stationären Bereich (Krankenhausplanung und -finanzierung; letztere zumeist über Zuschüsse) (Gerlinger/Burkhardt, 2014).

„Im Zusammenhang mit dieser ersten Ebene lassen sich auch die politischen Willensbil-dungsprozesse in den Parteien darstellen“ (Gerlinger/Burkhardt, 2012). Die ausgeprägte Par-teienlandschaft und deren Konkurrenz führen zu heterogenen gesundheitspolitischen Interes-sen und Zielen im deutschen GesundheitsweInteres-sen. Verstärkt wird dieser Effekt durch konkor-danzdemokratische Entscheidungsregeln, die vor allem Koalitionsregierungen betreffen. Es existiert eine ausgeprägte Zergliederung von Entscheidungsprozessen auf Makroebene.

33 Dem BMG gehören mehrere Bundesbehörden an, die unterschiedliche Aufgaben im Gesundheitswesen über-nehmen. Zu den Behörden gehören das Robert-Koch-Institut (RKI), das Paul-Ehrlich-Institut (PEI), das Bundes-institut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel, das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), das Bundesinstitut für Arz-neimittel und Medizinprodukte (BfArM), das Bundesversicherungsamt (BVA) (heute nicht mehr gelistet).

34 Ausgewählte Interessengruppen wie Verbände haben die Möglichkeit, Stellungnahmen im Gesetzgebungspro-zess einzureichen.

35 Begrenzung des Mitteleinsatzes und gleichzeitig effiziente Verwendung der Mittel.

36 Diese Ziele werden von externen Rahmenbedingungen wie sozioökonomischen Entwicklungen beeinflusst (Bandelow, 2006, S. 2).

37 Unter Prävention werden die Maßnahmen und Initiativen verstanden, die zum Erhalt und zur Förderung der Gesundheit der Bevölkerung beitragen (Gerlinger/Burkhardt, 2014).

se führt dazu, dass staatliche Interventionen auf die Akteure der Leistungserbringer und Kran-kenkassen eingeschränkt sind (dazu grundsätzlich Schmidt, 2000a, S. 327ff). Die staatlichen Akteure beschränken ihr politisches Handeln im Wesentlichen auf die Festlegung von Rah-menbedingungen – sogenannten Generalnormen. Sie entscheiden über die Zusammenset-zung der Akteure, die auf Mesoebene verhandeln. Darüber hinaus legen die staatlichen Ak-teure die Entscheidungsverfahren und –regeln fest, die für die AkAk-teure auf Mesoebene gelten.

Die konkrete Ausgestaltung dieser Bedingungen überlassen sie den nachgeordneten Akteu-ren auf Mesoebene – den Körperschaften und Verbänden (Scharpf, 2000). Die Rahmenbe-dingungen versuchen die staatlichen Akteure dabei so zu legen, dass die Akteure auf Me-soebene ihr Handeln an den vom Staat festgelegten – oder als erstrebenswert beurteilten – Zielen orientieren (Scharpf, 2000). Die staatlichen Akteure auf Makroebene geben so Hand-lungsressourcen und Macht an die Akteure auf Mesoebene ab (siehe Kapitel 3.2.2.1).

3.2.1.3 Österreich

Im staatlichen Gesundheitssystem in Österreich regeln auf Makroebene staatliche politische Akteure auf Bundesebene (Tálos, 2002, S. 16) – die Bundesregierung, der Nationalrat, der Bundesrat³⁸, das Bundesministerium für Gesundheit (BMG)³⁹ – die Bundesgesetze. Dies ist in der Bundesverfassung geregelt. Im Bundes- und im Nationalrat werden Gesetzesvorschläge parlamentarisch bearbeitet.⁴⁰ Viele Bereiche des Gesundheitswesens unterliegen den Kompe-tenzen des Bundes⁴¹ (Hofmarcher, 2013, S. 29). Der Bund überwacht den Öffentlichen Ge-sundheitsdienst (ÖGD). Allerdings gibt er die meisten Aufgaben im Rahmen der mittelbaren Bundesverwaltung an die Länder, Gemeinden und die Sozialversicherung weiter⁴² (Hofmar-cher, 2013, S. 30).

Im österreichischen Gesundheitswesen spielen neben dem Bund, die Bundesländer (15a-Vereinbarung)⁴³, Gemeinden und die österreichische Sozialversicherung⁴⁴ eine bedeutende Rolle. Das österreichische Gesundheitswesen ist geprägt von seiner föderalen Struktur (Ru-dorfer/Dannhäuser, 2001, S. 15, 62, 97f; Heitzmann/Österle, 2008, S. 63). Ein Großteil der Entscheidungsbefugnisse liegt bei den Bundesländern, bzw. bei den Ihnen zugehörigen Sozi-alversicherungsträgern bzw. Landesgesundheitsfonds (LGF)⁴⁵. Die Entscheidungskompeten-zen sind zwischen Bund, Ländern und Gemeinden aufgeteilt. Legislative Befugnisse haben Bund und Länder (Heitzmann/Österle, 2008, S. 63). Für Krankenanstalten sind die

38 Die Bundesländer nehmen über den Bundesrat Einfluss auf nationale Gesetze.

39 Nach wechselhaften Kompetenzkombinationen besteht seit 2008 – erstmals seit 1918 – wieder ein Bundesminis-terium ausschließlich für Gesundheitsangelegenheiten. Zuvor war das BMG z. B. ab 1997 im BundesminisBundesminis-terium für Arbeit, Gesundheit und Soziales vertreten, ab 2000 im Bundesministerium für soziale Sicherheit und Genera-tionen und ab 2003 im Bundesministerium für Gesundheit und Frauen. Dem BMG gehören mehrere Bundesbe-hörden an, die unterschiedliche Aufgaben im Gesundheitswesen übernehmen. Zu den BeBundesbe-hörden gehören u. a.

der Oberste Sanitätsrat, die Gesundheit Österreich GmbH, die Österreichische Agentur für Gesundheit und Er-nährungssicherheit, die AGES Medizinmarktaufsicht und die ElGA GmbH.

40 Ausgewählte Interessengruppen wie Verbände haben die Möglichkeit Stellungnahmen im Gesetzgebungspro-zess einzureichen.

41 Zu den Kompetenzen des Bundes: siehe Bundesverfassung Österreich.

42 Zu den Aufgaben, welche der Bund weitergibt gehören u. a. die Sicherstellung und Verbesserung des Gesund-heitszustandes der Bevölkerung, überregionales Krisenmanagement, Strukturpolitik, Gesundheitsberichterstat-tung, Gesundheitsförderung und -vorsorge, Impfpläne, Bekämpfung von Infektionskrankheiten, sanitäre Aufsicht und Lebensmittelkontrolle (Hofmarcher, 2013, S. 30).

43 Die Vereinbarungen gemäß Art. 15a B-VG zwischen Bund und Ländern beinhalten den Regulierungsrahmen für die Bereitstellung und die Finanzierung von Sozial- und Gesundheitsleistungen.

44 Die österreichische Sozialversicherung bzw. der HV ist zwar eigentlich Akteur auf Mesoebene, muss aber auf Makroebene genannt werden, da er besonders intensiv mit Bund und Ländern zusammenarbeitet bzw. viele Aufgaben im Gesundheitswesen übernimmt, die in anderen Staaten Bund und Länder übernehmen (siehe wei-terführend hierzu Kapitel 3.2.2.2).

45 In jedem Bundesland gibt es einen LGF, in welchem Finanzmittel von Bund, Ländern und Sozialversicherung zusammenfließen. Er ist für die Umsetzung von Vorgaben des Bundes verantwortlich und finanziert mit seinen Mitteln die stationäre Versorgung in Krankenanstalten (Hofmarcher, 2013, S. 30).

länder zuständig (Hofmarcher, 2013, S. VIII; Rudorfer/Dannhäuser, 2001, S. 62), für die am-bulante haus- und fachärztliche Versorgung ist grundsätzlich die Sozialversicherung verant-wortlich (siehe hierzu Kapitel 3.2.2.2). Regelungen des Steuerausgleichs und auch die Vertei-lung der Steuermittel im Gesundheitswesen werden zwischen Bund, den Bundesländern und Gemeinden gemeinsam abgesprochen (Nowotny, 1999).⁴⁶ Die Steuergelder werden haupt-sächlich von den Ländern verteilt. Einen wesentlich kleineren Teil der Gelder vergibt der Bund (Rudorfer/Dannhäuser, 2011, S. 15).⁴⁷ Der Bund gibt Steuergelder an die Länder weiter und das "ohne dabei konkrete Aufgaben und Ziele festzulegen" (Rudorfer/Dannhäuser, 2011, S.

62). Die Entscheidungsbefugnis der Länder über die Verteilung der Gelder ist demnach äu-ßerst groß. Darüber hinaus liegt der Versorgungsauftrag bei den Bundesländern (AOK-Bundesverband, 2012). Gesetzesvorschläge werden meist vom Bundesministerium für Ge-sundheit initiiert. Ausnahme bilden hier der stationäre Bereich und die Bereiche Prävention und Pflege. Hier legt der Bund zwar die Grundsätze fest, die Ausführungsgesetzgebung und Vollziehung übernehmen die Bundesländer bzw. die Sozialversicherung (Rudor-fer/Dannhäuser, 2011, S. 15, S. 62, S. 97f; Heitzmann/Österle, 2008, S. 63). Die Bundeslän-der handeln "im Rahmen Bundeslän-der ihnen vom Bund gemachten Vorgaben und in Kooperation mit den Sozialversicherungen." Die Zusammenarbeit zwischen Bund, Ländern und Sozialversi-cherung ist intensiv (Hofmarcher, 2013, S. 30). Dies zeigt auch die Zusammenarbeit in den Landesgesundheitsplattformen, die es in jedem Bundesland – als Organ des jeweiligen LGF – gibt. Dort sind die Bundesländer und die Sozialversicherung zu gleichen Teilen vertreten. Des Weiteren sind an den Verhandlungen staatliche Akteure der Bundesebene und – in geringerer Anzahl im Vergleich zu den Akteuren der Sozialversicherung und Länder – weitere Akteure wie Städte, Ärztekammer, Träger der Krankenanstalten etc. beteiligt. Auch die Landesge-sundheitsplattformen haben das Ziel, die Zusammenarbeit zwischen Sozialversicherung und Ländern in der Versorgung zu unterstützen und deren gemeinsame und sektorenübergreifen-de Weiterentwicklung sektorenübergreifen-des Gesundheitssystems zu gewährleisten (Hofmarcher, 2013, S. 30).

Die Parteienlandschaft in Österreich ist nicht derart ausgeprägt wie die in Deutschland. Es existieren wenige große Parteien und oft regieren große Koalitionen. Die gesundheitspoliti-sche Willensbildung der Parteien erfolgt auf Basis der Verzahnung mit der Wirtschaft bzw. den

"Sozialpartnern" (siehe hierzu Kapitel 3.2.2.2), den Ländern und der Sozialversicherung. Oft finden sich namhafte Personen aus den – in der Gesundheitspolitik engagierten – Verbänden (siehe Kapitel 3.2.2.2 zur Mesoebene) in den Parteien wieder. Daneben wechseln Politiker auf Landesebene auf die Bundesebene und wieder zurück. Dementsprechend werden auch die Interessen der starken Verbände und der Länder in den Parteien auf Bundesebene vertreten (Kern/Leitner, 2014; Hager/Kern, 2014).