Einordnung der eigenen Arbeit in das Forschungsumfeld

Der methodische und theoretische Aufbau sowie die Zielsetzungen der vorliegenden Arbeit erfolgen u. a. auf der Grundlage des Forschungsstandes. Im Folgenden wird gezeigt, auf wel-chen bisherigen Ergebnissen die vorliegende Arbeit aufbaut, welche Forschungslücken sie schließt und somit, weshalb sie einen Beitrag zum Stand der Forschung leistet. Es werden empirische Implikationen aufgezeigt und die Theorieauswahl begründet.

4.3.1 Empirische Implikationen

Die Analyse des empirischen Forschungsstandes hat ergeben, dass die meisten Forschungs-arbeiten über Reformen im deutschen oder österreichischen Gesundheitswesen Reformblo-ckaden im Gesundheitswesen attestieren. Sie versuchen zu begründen, weshalb die Gesund-heitssysteme der beiden Staaten unreformierbar sind. Weitere Forschungsarbeiten, welche den Reformpessimismus überwinden, identifizierten lediglich inkrementellen politischen Wan-del. Die vorliegende Arbeit soll hingegen zeigen, dass die in der politikwissenschaftlichen For-schung definierte Hypothese der existierenden Reformblockaden nicht länger aufrechterhalten werden kann. Es soll gezeigt werden, dass im Gesundheitswesen die zügige Einführung von Gesetzen möglich ist.¹¹⁴

Ferner soll ein Beitrag zum besseren Verständnis von institutionellen Veränderungen geleistet werden. Denn der Forschungsstand hat gezeigt, dass es wenig Arbeiten gibt, welche instituti-onelle Veränderungen im Gesundheitswesen zu begründen versuchen und dabei Beziehun-gen von Akteuren, Entscheidungsprozesse und WechselwirkunBeziehun-gen zwischen Interessengrup-pen und staatlichen Akteuren analysieren. In der vorliegenden Arbeit werden diese Beziehun-gen, Prozesse und Wechselwirkungen untersucht und die institutionelle Veränderung "Einfüh-rung eines elektronischen Kartensystems in Deutschland und Österreich" begründet.

113 Als Ausnahme existieren Arbeiten zum Wandel in Großbritannien, z. B. Odom-Forren/Ellen (2006).

114 In der vorliegenden Fallstudie handelt es sich somit um einen abweichenden Fall bzw. „deviant case“ von den bisher politikwissenschaftlich untersuchten Fällen (Lijphart, 1971, S. 693) – ausführlich dazu Kapitel 6.3.

Der Stand der Forschung hat zudem deutlich gemacht, dass die vorherrschende Forschungs-ausrichtung der Politikwissenschaft innerhalb des Themenfeldes Gesundheitspolitik bzw. ge-sundheitspolitischer Wandel normativ ist. Der Weiterentwicklungsbedarf liegt in empirischen Arbeiten, die politischen Wandel erklären, und wird durch die Tätigkeiten in der vorliegenden empirisch erklärend aufgebauten Arbeit abgedeckt. Es existieren zwar wenige Arbeiten, wel-che das Zustandekommen von gesundheitspolitiswel-chen Veränderungen empirisch begründen.

Fundierte empirische Hinweise zu den Erklärungsfaktoren für gesundheitspolitischen Wandel sind jedoch eine große Ausnahme in der Literatur über gesundheitspolitischen Wandel. Es fehlen empirische Arbeiten, welche die bestehenden Ergebnisse bestätigen. Die vorliegende Arbeit soll weitere empirisch fundierte Gründe für gesundheitspolitische Veränderungen auf-zeigen.

Darüber hinaus sind die meisten bisher vorliegenden Arbeiten zur Erklärung von gesundheits-politischem Wandel vergleichsweise wenig detailliert. Sie behandeln mehrere Reformen über einen Zeitverlauf hinweg und nicht eine Policy ("Mikrofundierung", s. o.). Ihnen fehlt somit die wünschenswerte Tiefenschärfe der Erklärung. Diese Lücke soll mit der vorliegenden Untersu-chung geschlossen werden. Denn die vorliegende Arbeit untersucht die Gründe für die Einfüh-rung einer bestimmten Policy detailiert.

Es wurden zwar zwei Arbeiten identifiziert, welche jeweils die Gründe für eine bestimmte ge-sundheitspolitische Reform mikrofundiert – also anhand der Einführung einer bestimmten Po-licy – erklären (Pressel, 2011; Nagel, 2009). Allerdings nutzt Nagel (2009) nur einen theoreti-schen Ansatz – den MSA – um die politische Veränderung zu erklären. Das bedeutet, dass der Autor weitere potentielle Erklärungsfaktoren von vornherein ausschließt. Die vorliegende Arbeit nutzt die Kombination mehrerer ausgewählter Theorieansätze¹¹⁵, um eine möglichst umfassende Erklärung zu gewährleisten.

Die Arbeit von Pressel (2011), nutzt zwar innerhalb der empirischen Studie verschiedene Theorieansätze zur Erklärung der in der Arbeit untersuchten Reform. Allerdings bedient sich der Autor einer anderen methodischen Vorgehensweise. Das bedeutet, dass er innerhalb der Arbeit die empirische Analyse anhand des Policy-Cycles vornimmt. Das methodische Vorge-hen in der Studie von Pressel (2011) unterscheidet sich somit von dem der vorliegenden Fall-studie, welche die Analyse anhand der in Kapitel 5 vorgestellten theoretischen Ansätze vor-nimmt. Der Policy-Cycle – genauso wie der daraus eigens für das Gesundheitswesen entwi-ckelte Public Health Action Cycle – ist ein "Idealtypus, dem weder die Realität der Gesund-heitspolitik noch irgendeiner anderen Politik kaum jemals entsprechen" (Rosen-brock/Gerlinger, 2004, S. 26). Denn in der Realität "handelt es sich nicht unbedingt um zeitlich aufeinander folgende Phasen des Politikprozess" (Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S. 26; mehr dazu auch in Hértier, 1993). Außerdem wird der Prozess der Formulierung und Implementati-on einer Reform in der Regel nicht vImplementati-on einem einheitlichen Akteur administrativ durchge-setzt¹¹⁶ (Hirsch, 1990; Scharpf, 2000; und speziell für das Gesundheitswesen: Rose-witz/Webber, 1990; Rosenbrock et al., 2002). Des Weiteren spricht gegen die empirische Ana-lyse anhand des Policy-Cyles, dass reale Reformen nicht derart rational sind, wie in dem Mo-dell unterstellt wird (Howlett/Ramesh, 1995, S. 137ff). Hinsichtlich dieser Tatsachen ist es sinnvoll, eine Reform nicht anhand des Policy-Cycles und somit mit einer anderen methodi-schen Herangehensweise empirisch zu untersuchen.

Ferner wurden durch die Recherche keine politikwissenschaftlichen Arbeiten identifiziert, die anhand einer vergleichenden Länderfallstudie und auch nicht innerhalb von Einzelfallstudien

115 Siehe Kapitel 4.3.2 zur Begründung der Theorieauswahl und 5.1 zur Beschreibung der ausgewählten Theorie-ansätze.

116 Top-Down-Ansatz

Gründe für die Einführung eines elektronischen Kartensystems in den Staaten Deutschland und/oder Österreich untersuchen. Auch diese Lücke wird mit der vorliegenden Arbeit ge-schlossen.

Neben den Arbeiten zu gesundheitspolitischem Wandel liegt eine große Anzahl von Fallstu-dien vor, welche politischen Wandel bzw. Staatstätigkeit in anderen Policy-Feldern untersucht.

Die Ergebnisse der Analysen anderer Politikfelder können allerdings nicht auf den in dieser Arbeit untersuchten gesundheitspolitischen Wandel übertragen werden. Denn Politikprozesse sind von den Eigenheiten innerhalb der verschiedenen Politikfelder (in dem Fall Politikfeld Gesundheit) abhängig. Ferner gilt auch hier die für die Policy-Analyse zentrale These von Lowi (1972, S. 299) "Policies determine politics" – oder auf Deutsch: Der Politikinhalt bestimmt den Politikprozess (siehe Kapitel 6.1 und 6.2 zum Politikfeld und Politik-Bereich bzw. Policy-Typ). Deshalb ist es von Bedeutung zu testen, ob die in den anderen Politikfeldern identifizier-ten Einflussfaktoren auf politischen Wandel auch Reformen im Politikfeld Gesundheit erklären können sowie zu untersuchen, ob es evtl. weitere Faktoren gibt, die Einfluss auf politischen Wandel speziell im Politikfeld Gesundheit haben. Diese Untersuchung nimmt die vorliegende Arbeit vor.

Weiterhin kommt diese Arbeit der Aufforderung von Noweski und Engelmann (2006) nach, wonach sie der Komplexität des gesundheitspolitischen Wandels begegnen soll, indem sie eine "Kombination geeigneter Theoreme" zur Erklärung von gesundheitspolitischem Wandel entwickelt, die dann in zukünftigen empirischen Arbeiten den spezifischen Bedingungen des Politikfelds angepasst werden kann.

Die vorliegende Arbeit bedient sich innerhalb der empirischen Analyse (Kapitel 7) ausgewähl-ter theoretischer Ansätze der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung in Kombination mit Theorieansätzen der Policy-Forschung. Durch die Kombination der Theorieansätze aus den beiden Disziplinen schließt die vorliegende Arbeit eine weitere Forschungslücke – was im Fol-genden genauer dargestellt und begründet wird.

4.3.2 Begründung der Theorieauswahl

Die Auswahl der in der vorliegenden Arbeit angewendeten Theorieansätze erfolgt unter Be-achtung des zu untersuchenden Systems (Gesundheitssystem), dessen Besonderheiten (z. B.

die zu untersuchende Policy), der Zielsetzung der Arbeit und des Forschungsstandes. Die Kombination der verwendeten Theorieansätze dient zur Schließung von Forschungslücken.

Im Folgenden wird die Theorieauswahl begründet.

Auf Grund der Komplexität realer politischer Prozesse kann gesundheitspolitischer Wandel nicht durch einen einzigen Theorieansatz erklärt werden. Je nach Gegenstand der Untersu-chung, Erkenntnisinteresse und Abstraktionsgrad müssen verschiedene Theorieansätze kom-biniert werden. Der Gebrauch mehrerer Ansätze ist auch deshalb nötig, weil mögliche Verzer-rungen als Resultat selektiver Wahrnehmung durch die Nutzung von nur einem Theoriean-satz, vermieden werden können. Außerdem kann erst durch die Verwendung verschiedener theoretischer Ansätze wissenschaftlicher Fortschritt erzeugt werden (Mayntz, 2002, S. 38ff;

Schneider, 2003, S. 309ff; Scharpf, 2000, S. 63ff).

Der empirische und theoretische Stand der Forschung haben gezeigt, dass die Theorieansät-ze der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung geeignet sind, um politischen Wandel zu erklären. Sie setzen auf Makroebene an (Schneider/Janning, 2006, S. 79ff). Die

theoreti-schen Ansätze der Policy-Forschung erklären ebenfalls, wie Reformen zustande kommen, setzen dabei aber auf Mikroebene an. Um alle möglichen Erklärungsfaktoren (auf Makro- und Mikroebene) für politischen Wandel zu beachten, sollten Erklärungsansätze der vergleichen-den Staatstätigkeitsforschung und der Policy-Forschung berücksichtigt wervergleichen-den. Vor allem die aktuellen politikwissenschaftlichen Herausforderungen führen dazu, dass die Theorieansätze der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung mit dem Theorieangebot der Policy-Forschung kombiniert angewendet werden müssen. Sie sollen gemeinsam daraufhin geprüft werden, wann sie von Nutzen sind (Busch, 2013, S. 31):

„Denn die detailliertere Einbeziehung von Informationen über den Politikprozess könnte eine gute Ergänzung für das Repertoire der bereits genutzten Theorieschulen (der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung) sein. So kann eine "multiplestreams" -Perspektive wie die von Kingdon (2003) den Blick dafür schärfen, warum Entscheidungen zu bestimmten Zeitpunkten getroffen werden, während "punctuated equilibrium" (Jones/Baumgartner, 2005) den Wechsel zwischen Perioden der Stabilität und des Wandels zu erklären helfen kann. … Eine explizite Erweiterung des etablierten Theorienkatalogs der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung könnte hier neue Perspektiven eröffnen und gleichzeitig diese Theorien (der Policy-Forschung von denen einige v. a. anhand des US-amerikanischen Politikprozesses entwickelt wurden) dem Test des internationalen Vergleichs aussetzen. Die Rezeption wäre mithin keineswegs eine Einbahnstraße. Auch die Policy-Forschung könnte profitieren, ignoriert sie doch bisher weitgehend bewährte Erklärungsvariablen der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung, wie etwa den Einfluss von Parteiendifferenz.“ (Busch, 2013, S. 31)

Die vorliegende Arbeit greift diesen Ansatz auf und leistet durch die Anwendung von Theorie-ansätzen der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung und der Policy-Forschung einen Bei-trag zur interdisziplinären Kooperation zwischen den beiden Teilgebieten der Politik-wissenschaft.¹¹⁷ Zudem werden die theoretischen Ansätze der Policy-Forschung dem Test des europäischen Vergleichs ausgesetzt und somit wird eine empirische Lücke ge-schlossen.

Eine weitere Forschungslücke existiert, da die theoretischen Ansätze der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung bislang kaum in qualitativen Studien getestet wurden. Bisher lag der

"methodische(n) Schwerpunkt auf einer quantitativen Herangehensweise" (Zohlnhöfer, 2008, S. 157). Quantitative Verfahren wie die Panelanalyse können nicht der einzige und richtige Weg zur Beantwortung sozialwissenschaftlicher Fragestellungen sein (Kittel, 2005):

„Kombinierte Zeitreihen-Querschnittmodelle haben in der empirischen Analyse eine ähnliche Funktion wie die Kettensäge im Werkzeugkasten eines Gärtners. Sie leistet gute Dienste, um dem Garten eine Grundform zu geben, indem mit ihr die Bäume auf gleicher Höhe abge-schnitten werden können. Aber wenn es darum geht, den Garten zum Blühen zu bringen, dann ist ihr Nutzen fraglich und wir sollten sie besser im Werkzeugkasten lassen. Es gibt eine Vielzahl anderer Werkzeuge, die für die dazu notwendigen Arbeiten geeigneter sind. Am wich-tigsten ist jedoch ein durchdachter Bepflanzungsplan.“ (Kittel, 2003, S. 409)

Die vorliegende Studie ist qualitativ angelegt (siehe Kapitel 6.5) und schließt somit eine For-schungslücke, indem sie die Theorieansätze der vergleichenden Staatstätigkeit durch eine qualitative Herangehensweise testet.

Bei der Auswahl der in der vorliegenden Arbeit berücksichtigten theoretischen Ansätze müs-sen verschiedene Aspekte beachtet werden. Die Theorieansätze der vergleichenden

117 Die einzelnen in der vorliegenden Arbeiten verwendeten Theorieansätze werden in Kapitel 5.1 – zugespitzt auf ihre Erklärungskraft für politischen Wandel – genauer vorgestellt (vergleichende Staatstätigkeitsforschung in Kapitel 5.1.1 und Policy-Forschung in Kapitel 5.1.2).

Staatstätigkeitsforschung werden alle sechs angewendet, da sie nur gemeinsam ange-wendet empirische Prozesse erklären können (Schmidt, 1993, S. 382; Schmidt et al., 2007, Kapitel I). Die sechs Theoriefamilien sind besonders gut dafür geeignet kombiniert an-gewendet zu werden und sollen nicht in Konkurrenz zueinander betrachtet werden. Denn ge-meinsam angewendet ermöglichen sie nach Schmidt (2001, S. 12) „eine möglichst dichte Be-schreibung und reichhaltige Erklärung“ von empirischen Phänomenen.

Die in der vorliegenden Arbeit angewendeten theoretischen Konzepte der Policy-Forschung sind der PET und der MSA. Dies hat verschiedene Gründe: Beide Theorieansätze erklären politischen Wandel durch kurzfristige Faktoren. Der ACF wird in dieser Studie bewusst nicht behandelt. Der Ansatz erklärt langfristige politische Veränderungen – über mehrere Jahrzehnte (Sabatier/Jenkins-Smith, 1993). Die Einführung der Kartensysteme im deutschen und österreichischen Gesundheitswesen ist ein kurzfristiger Policy-Wandel. Denn erst Mit-te/Ende der 90er waren die technologischen Voraussetzungen für die Einführung eines flä-chendeckenden elektronischen Kartensystems in den Staaten gegeben (Stritzke/Eissing, 2005; Dietzel, 2000) und schon kurze Zeit später wurde die Reform zur Einführung der Kar-tensysteme in Deutschland (2003) und Österreich (1999) verabschiedet (siehe Kapitel 3.3.2 und 3.3.3). Der ACF eignet sich demnach nicht als Erklärungsrahmen für die Einführung der elektronischen Kartensysteme im deutschen und österreichischen Gesundheitswesen. Ferner wird der analytische Rahmen des Akteurzentrierten Institutionalismus nicht als Theorieansatz verwendet, da er einen Beitrag zur Rekonstruktion politischer Reform-Prozesse leistet, aller-dings nicht die Einführung einer Policy begründen kann (Pressel, 2011, S. 211f). Es wird al-lerdings vom Akteurzentrierten Institutionalismus übernommen, dass soziale bzw. politische Phänomene das Ergebnis der Interaktionen zwischen intentional handelnden Akteuren sind (Scharpf, 2000, S. 17).

Weiterhin beruht die Entscheidung für die Verwendung der Theoriefamilien der vergleichen-den Staatstätigkeitsforschung sowie des MSA und des PET als modelltheoretischen Rahmen

 auf den in Kapitel 4.2.2 identifizierten empirischen Hinweisen, die sich konzeptionell in den theoretischen Ansätzen wiederfinden

 sowie auf der gezielten Entscheidung, die modernen Ansätze – die aktuell unter den

„Theories of the policy process“ diskutiert werden – mit den in der bundesdeutschen poli-tikwissenschaftlichen Diskussion etablierten Theoriefamilien der vergleichenden Staatstätigkeitsforschung – deren zentrale Themen und Fragestellungen heute noch ebenso relevant sind wie vor drei Jahrzehnten, als sie von Schmidt (1982) in die politik-wissenschaftliche Diskussion eingeführt wurden – zu verbinden.

 Ferner ist die Theorieauswahl in der Entscheidung für ein Konzept begründet, das die si-tuativ-dynamischen Momente des gesamten Politikprozesses berücksichtigt (MSA und PET) und damit den aktuellen Herausforderungen der vergleichenden Staatstätig-keitsforschung begegnet.

Die einzelnen, in der vorliegenden Arbeit verwendeten Theorieansätze aus der vergleichen-den Staatstätigkeitsforschung und der Policy-Forschung wervergleichen-den folgend in Kapitel 5.1 genau-er vorgestellt. Dabei liegt dgenau-er Fokus auf dgenau-er Erklärungskraft dgenau-er Theorieansätze für politischen Wandel. Im folgenden Kapitel wird ergänzend an entsprechender Stelle begründet, weshalb eine Kombination der gewählten Theorieansätze sinnvoll ist.