7. Diskussion
7.2 Diskussion der Ergebnisse der klinischen Untersuchung
7.2.1 Diskussion der allgemein klinischen Ergebnisse
Das Alter der Probanden mit im Schnitt 20 Jahren ist sinnvoll für die vorliegende Studie, da in diesem Alter die bleibenden Zähne dem Mundraum schon etwa 7-13 Jahre ausgesetzt waren. Das Vorhandensein von Karies ist somit aussagekräftiger als das Ergebnis von 12-Jährigen. In diesem Alter zeigen sich auch bereits erste Anzeichen einer bestehenden Gingivitis im Hinblick auf eine daraus entstehende Parodontitis.
Etwa die Hälfte der Probanden zeigen vollständig kariesfreie Gebisse (DMF-T/DMF-S = 0), die anderen 50 Prozent zeigen behandlungsbedürftige, kariöse Läsionen in unterschiedlicher Ausdehnung. Die Tatsache, dass bei 37 behandlungsbedürftigen Probanden nur zwei Personen Sanierungen aufweisen, spricht für einen schlechten Sanierungsgrad innerhalb der Gruppe der Probanden. Da mehr als 20 Prozent kariesfreie Gebisse aufwiesen, deutet dies laut WHO auf eine niedrige
Kariesprävalenz hin, wobei dies aufgrund der geringen Anzahl der Probanden nicht als aussagekräftig für die gesamte indische Bevölkerung gelten kann.
Der in Padhar gefundene durchschnittliche DMF-T Wert bei den klinischen
Probanden mit dem durchschnittlichen Alter von 19-20 Jahren lag bei 1,0 und liegt im Verhältnis zu dem von der WHO gemessenen globalen Wert von durchschnittlich 0.86 bei den 12-Jährigen (WHO 1993) geringfügig höher. Deutschland zeigt mit einem durchschnittlichen DMF-T von 1,2 einen ähnlichen Wert (WHO 2000). Es ist
zu beachten, dass sich die Werte nicht direkt miteinander vergleichen lassen, da die WHO Messungen eine andere Altersgruppe bezeichnen und keine Daten
korrelierend zu der Altersgruppe der Probanden vorliegen. Zudem liegen die gemessenen Werte zeitlich zu weit auseinander.
Im Vergleich mit anderen Bevölkerungsgruppen in Asien wiesen die Probanden dieser Studie einen etwa gleichen DMF-T Wert auf. Tabelle 7.4 der WHO zeigt eine Gegenüberstellung:
ASIEN
Land Jahr DMFT 12-Jährige
Bangladesh 2000 1
Bhutan 1985 1,4
Indien 1993 0,86
Indonesien 1995 2,2
Korea 1991 3
Malediven 1984 2,1
Mongolei 1997 1,9
Myanmar 1993 1,1
Nepal 1999-2000 1,1
Sri Lanka 1994-1995 1,4
Thailand 2000-2001 1,6
Tab. 7.4: DMF-T Werte in Asien (WHO (2000))
Im Vergleich mit den globalen DMF-T Daten der WHO erkennt man, dass der bei den Probanden gemessene DMF-T etwa den Daten in Europa gleicht. Dabei führten völlig unterschiedliche Grundvorrausetzungen zu den jeweils ähnlichen Werten (Tabelle 7.5). In Europa können die Werte Mundgesundheitsprogrammen zugeordnet werden. Das durch die WHO und FDI 1981 gesetzte Ziel bis zum Jahr 2000 einen globalen DMF-T nicht größer als 3 zu erreichen, konnte verwirklicht werden. Die Mundgesundheitsziele der Bundeszahnärztekammer in Deutschland setzt als weiteres Ziel zum Jahr 2020 die Reduzierung des DMF-T Index bei den 12-Jährigen auf einen Wert von unter 1,0.
AMERIKA
Land Jahr DMF-T 12-Jährige
Brasilien 1998 3,9
Bolivien 1995 4,7
Costa Rica 1988 8,5
Jamaica 1995 1
Honduras 1997 4
Mexico 1997 2,5
Nicaragua 1997 2,8
USA 1988-1991 1,4
AFRIKA
Nigeria 2002 0,65
Senegal 1994 1,2
Südafrika 1988-1989 1,7
ASIEN
Indien 1993 0,86
Nepal 2000 0,8
Sri Lanka 1994-1995 1,4
Thailand 2001 2,4
China 1996 1
EUROPA
Deutschland 2000 1,2
Großbritannien 1996-1997 1,4
Griechenland 2001 1,8
Italien 2001-2002 1,5
Polen 1997 3,9
Rumänien 2001 2,7
Schweden 2001 0,9
Schweiz 2000 0,9
AUSTRALIEN
Australien 2000 0,8
Tab. 7.5: globale DMF-T Werte (WHO (2000))
Eine Untersuchung in Indien 1999 bestätigt den hier gemessenen Wert, da sie einen mittleren DMF-T zwischen 1,10 bis 1,21 bei 9 bis 12-jährigen Schülern in dem semiurbanen Bereichen von Tamilnadu zeigte (Gopinath et al. (1999)). Eine Studie von Sogi und Bhaskar 2001 zeigt einen mittleren DMF-T zwischen 2,85 bis 3,40 und einen mittleren DMF-S zwischen 3,76 bis 4,56 bei 13- bis 14-jährigen Schülern im indischen Davangere, einer Stadt mit nahezu einer Millionen Einwohnern. Somit bestätigt der hier gemessene durchschnittliche DMF-T die Aussage von Mandal et al.
(2001) des höheren Kariesbefalls für städtische beziehungsweise teilstädtische Bezirke gegenüber ländlichen Regionen in Indien. Pilz machte 1985 die Aussage, dass alle Völker, so lange sie unter „landes- beziehungsweise
stammeseigentümlichen primitiven Ernährungsverhältnissen“ leben, entweder
kariesfrei waren oder eine niedrige Kariesprävalenz aufwiesen. In Verbindung mit der einsetzenden Urbanisierung, Industrialisierung oder Verwestlichung und der damit verbundenen Ernährungsumstellung respektive des Anstieg des Zuckerkonsums liegt ein rapider Karieszuwachs vor. Roos beschrieb 1937 nach einer Untersuchung in den Hochtälern des Schweizer Kantons Wallis: je ursprünglicher der Charakter des Dorfes und damit die traditionellen Ernährungsgewohnheiten war und je weiter es von den Verkehrswegen entfernt lag, umso niedriger lag die Kariesfrequenz. Der gute Gebisszustand in Padhar hängt nicht nur mit der verwendeten Methode der Zahnreinigung zusammen, sondern auch mit der Ernährung. Die überwiegend faserreiche Nahrung, bestehend aus lokal angebautem Gemüse und
Getreideprodukten, muss gut gekaut werden und befreit somit die Glattflächen weitestgehend von Belägen. Süßspeisen und Softdrinks werden in dieser Region sehr selten verzehrt. Einerseits ist dies saisonal bedingt, im Sommer werden insbesondere von der jüngeren Bevölkerung gerne gekühlte Softdrinks mit einem hohen Zuckeranteil getrunken. Andererseits sind Softdrinks und kommerziell vertriebene Süßspeisen sehr teuer und für die überwiegend landwirtschaftlich erwerbstätige Bevölkerung dieser Region kaum erschwinglich.
Bei der vorliegenden Studie fällt der zu Anfang der Studie aufgenommene Mundhygienezustand auf, der als schlecht beurteilt werden kann. Obwohl alle Probanden in der vorherigen, eingehenden Befragung eine Methode zur Zahnreini-gung angaben, sind die gemessenen Werte in der Voruntersuchung mit einem PCR von etwa 80 Prozent und einem API von 79 Prozent als unzureichend einzustufen.
Ein Grund für die mangelnde Mundhygiene ist die ungenügende
Prophylaxeversorgung dieser Region. Die Minimal- und Maximalwerte des PCR und
des API lagen in der ersten Untersuchung sehr weit auseinander und verdeutlichen die unregelmäßige Verteilung der Plaqueansammlung bei den Probanden. Diese Tatsache war zu erwarten, da die Mundhygieneverhältnisse der Probanden aufgrund der unterschiedlichen Zahnpflegegewohnheiten differierende Niveaus aufwiesen. Die schlechte Mundhygiene bei den meisten Probanden korreliert allerdings nicht mit dem durchschnittlich gemessenen DMFT von 1,0 und DMF- S von 1,0 und dem durchschnittlich gemessenen PBI von 0,66 Grad und dem SBI von 0,54 Grad.
Die Ergebnisse der Entzündungswerte sprechen für einen relativ guten Zustand der Gingiva bei den Probanden mit nur gering ausgeprägter Gingivitis, die sich durch Blutung auf Sondierung darstellt, jedoch kaum entzündlich bedingte
Farbveränderungen der Gingiva aufweist. Es wurden sowohl Probanden mit höherer als auch mit niedrigerer Blutungsneigung untersucht. Dies wird bestätigt durch die Minimal- und Maximalwerte des PBI und des SBI, auch die Medianwerte des PBI und SBI fallen besser aus als die Mittelwerte.
Der beim CPITN gemessene Zentralwert von 2 ergab bei allen Probanden vor der Studie Anzeichen einer Gingivitis mit supra- und subgingivalem Zahnstein mit Taschentiefen zwischen 4-5 Millimetern. Ähnliche Ergebnisse fanden sich in der deutschen Mundgesundheitsstudie von 1993, wo Jugendliche und junge Erwachsene eine hohe Gingivitisfrequenz mit teilweise subgingivalem Zahnstein aufwiesen
(=CPITN Grad 2) und bei 36,1 Prozent der 12-Jährigen ernsthafte gingivale Entzündungen (PBI 3 und 4) vorlagen.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Mundgesundheit bei allen Probanden nach der Putzphase von fünf Wochen verbessert war. Dies äußerte sich in der statistisch signifikanten Verbesserung der Indices PCR, API, SBI, PBI und CPITN.
Die durchschnittliche Plaqueansammlung nach fünf Wochen ist bei allen Probanden mit einem PCR von etwa 62 Prozent und einem API von etwa 60 Prozent als mäßig einzustufen, zeigte aber eine signifikante Verbesserung gegenüber den zuerst gemessenen Werten. Da die Ergebnisse weit über 40 Prozent liegen, wären für eine gute Mundhygiene noch einige Remotivationssitzungen notwendig. Die Extremwerte haben sich bei beiden Indices im Vergleich zu der ersten Untersuchung zwar
vermindert, liegen aber dennoch weit auseinander. Die erhobenen Minimal- und Maximalwerte verdeutlichen, dass die individuelle Mundhygiene sehr unterschiedlich blieb. Diese Ergebnisse stützen die Aussage von Spengler et al. (1975), dass trotz intensiver Aufklärung und Unterweisung immer noch ein beträchtlicher Teil der Mundhygiene betreibenden Bevölkerung die Zähne gewohnheitsmäßig „falsch“
reinigt. Dafür sprechen auch die Untersuchungen von Pieper (1978), bei denen durch
einmalige Unterweisung keine feststellbare Verbesserung der Putztechnik erzielt wurde. Zwar wurde in dieser Studie eine regelmäßige Kontrolle der
Mundhygienemaßnahmen durchgeführt und so konnte in fünf Wochen eine Verbesserung der Plaquewerte erreicht werden. Jedoch fehlte aus zeitlichen Gründen und nicht ausreichend vorhandenem Personal eine individuelle Betreuung jedes einzelnen Probanden. Eine weitere Verbesserung kann nur in Form weiterer Anleitung, Kontrolle und regelmäßiger, fachgerechter Anwendung der jeweiligen Reinigungsmethode geschehen. Plaqueansammlung ist neben lokalen und systematisch einwirkenden Faktoren ein ätiologischer Schlüsselfaktor für die
Entstehung von Gingivitis und letztendlich sogar Parodontitis bei Jungendlichen und jungen Erwachsenen (Clerehugh, Tugnait (2001)).
Die Medianwerte des PBI und SBI zeigen eine signifikante Verbesserung des Zustandes der Gingiva. Die Medianwerte fallen nicht mehr deutlich besser aus als die Mittelwerte, was zeigt, dass sich die Blutungsneigung der Probanden
untereinander nicht mehr so stark unterscheidet. Auch die Minimal- und Maximalwerte des PBI und des SBI zeigen, dass die Blutungsneigung der
Probanden in einen annähernd konformen Zustand gebracht werden konnte und sich nicht mehr so stark unterschied, wie in der zu Anfang der Studie durchgeführten Untersuchung. Die Angabe der Reduktion der Entzündungswerte SBI und PBI erfolgte nicht in prozentualen Angaben, da sich die Entzündungssituation der Probanden zum Teil erheblich unterschied und keine gleiche Ausgangssituation gegeben war. Somit ist die Differenz der Entzündungswerte aussagekräftiger für die Beurteilung der Effektivität der jeweils zugeordneten Methode. Die Unterweisung und Kontrolle der Reinigungsmaßnahmen zeigten jedoch Wirkung, denn mit einer
unzureichenden Putztechnik ist es nicht möglich, die Zähne und das Zahnfleisch so gründlich zu reinigen, dass ein niedriger PBI und SBI Wert erzielt wird. Dies wird unterstützt durch die Beobachtung von Klimek (1995), in dessen Untersuchungen eine Verbesserung der Plaque Indices in der Nachuntersuchung festgestellt wurde, jedoch die Gingiva Indices unverändert blieben. Er schloss daraus, dass die Patienten infolge der Erwartung des Anfärbens beim Zahnarztbesuch besonders gründlich ihre Zähne geputzt hatten. Ein selbiges Verhalten der Probanden konnte in der vorliegenden Untersuchung nicht festgestellt werden.
Der CPITN verbesserte sich bei allen Probanden signifikant, aber ergab nach fünf Wochen noch immer Anzeichen einer Gingivitis mit supra- und subgingivalem Zahnstein, jedoch keine Taschentiefen, die größer als vier Millimeter (= CPITN 3) waren. Clerehugh, Tugnait bestätigten 2001 das Ergebnis mit ihrer Aussage, dass
die meisten parodontalen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen erfolgreich durch allgemeine zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen reguliert werden können.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass bei allen gemessenen Indizes die jeweils zugeordnete Zahnreinigungsmethode keinen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis der zweiten Messung der Indices beziehungsweise die jeweilige Veränderung der gemessenen Indizes hatte.
Die durchschnittliche Plaqueansammlung nach fünf Wochen war bei beiden Gruppen fast gleich mit einem mittleren PCR von etwa 62 Prozent und einem mittleren API von etwa 60 Prozent. In dieser Studie führte die kontrollierte Mundhygiene innerhalb der fünf Wochen zu statistisch besseren Werten gegenüber dem ersten Befund vor Studienbeginn in beiden Gruppen. Es spielt also keine Rolle, welches Hilfsmittel hierzu eingesetzt wird. In der Untersuchung von Terheyden (1990) zeigten sich in beiden Gruppen bereits nach zwei Wochen signifikante Verbesserungen, sowohl des Entzündungszustands wie auch der Plaquebedeckung der Zahnflächen. Das
Neemholz lieferte gleiche Werte in der Entzündungsreduktion, unterlag aber der Zahnbürste in der Plaquereduktion. Hier ergaben sich annähernd gleiche Ergebnisse nach fünf Wochen, wobei sich keine signifikanten Unterschiede in der
Plaquereduktion und bei der Entzündungsreaktion fanden. Interessant sind die Ergebnisse im Hinblick auf die gewählte Zahnreinigungsmethode. Während bei der Zahnbürstengruppe in der Technik nach Bass in einem 45 Grad Winkel zur
Zahnachse gereinigt wurde, um so den Approximalraum und den Sulcus zu erreichen und auszuwischen, wird bei der Methode von Hollist für das Zahnholz in einem 90 Grad Winkel zur Zahnachse gereinigt, um Verletzungsgefahren durch die scharfen Holzfasern vorzubeugen. Man sollte erwarten, dass die Methode nach Bass den besseren Reinigungserfolg mit niedrigeren Werten liefert. Es zeigt sich jedoch kein Unterschied in der Reinigungsleistung.
Eine Studie in Tansania zwischen einer Zahnbürstengruppe und einer Zahnholzgruppe stellte fest, dass zu Anfang der Studie die Probanden, die gewohnheitsmäßig das Zahnholz zur Zahnreinigung verwendeten, statistisch signifikant mehr Plaque aufwiesen. Die gingivale Entzündung der Zahnholzgruppe war mit den Probanden, die die Zahnbürsten verwendeten, vergleichbar. Nach einer Putzphase von drei Monaten mit einer wöchentlichen Reinigung unter Kontrolle reduzierten sich der Entzündungsgrad und die Plaquesituation signifikant in beiden Gruppen. Wie in dieser Studie konnte durch Motivation und Instruktion die orale Hygiene verbessert werden, unabhängig davon, ob das Zahnholz oder die
Zahnbürste zur Reinigung verwendet wurde (van-Palenstein-Helderman et al.
(1992)).
In der Studie von Aderinokun et al. 1999 wurde zwischen den Probanden, die die Zahnbürste verwendeten und denen, die die dort verwendeten nigerianischen Zahnhölzer verwendeten, kein signifikanter Unterschied in der Plaqueentfernung festgestellt. Die Ergebnisse stehen somit im Einklang mit den Ergebnissen dieser Studie. Es zeigten sich leicht bessere Werte bei der Entzündungsreduktion, welche jedoch nicht statistisch signifikant waren. In der vorliegenden Studie bestätigt sich die äquivalente Effektivität der traditionellen Zahnreinigungsmethode in Form eines Zahnholzes gegenüber der Zahnbürste. Das Datun ist einer konventionellen Handzahnbürste im Hinblick auf Plaqueentfernung und Reduktion einer Gingivitis innerhalb einer Versuchszeit von fünf Wochen klinisch relevant nicht überlegen und statistisch nicht signifikant. Dies gilt für Personen ohne schwere
Parodontalerkrankungen, die im Umgang mit den untersuchten Methoden zwar instruiert, jedoch nicht trainiert wurden.
In Saudi Arabien führte al-Otaibi 2004 eine Studie, in der die Effektivität der Plaqueentfernung und der Zustand der gingivalen Gesundheit zwischen einer Zahnbürsten Gruppe und einer Miswak Gruppe untersucht und verglichen wurden.
Zusätzlich wurde der Effekt der Zahnbürste und des Miswaks auf die subgingivale Mikroflora verglichen. In der Reinigungsphase stellte sich wie in der vorliegenden Studie heraus, dass das Miswak signifikante Reduktionen der Plaque- und
Entzündungswerte hervorrief und somit gleichwertig gegenüber der Zahnbürste ist.
Zudem führte die Verwendung des Miswak zu einer signifikanten Reduktion des A.actinomycetemcomitans, bei Verwendung der Zahnbürste konnte dies nicht festgestellt werden.
Man sollte wegen der im Neembaum enthaltenen entzündungshemmenden
Wirkstoffe annehmen, dass die Entzündungsreduktion in der Datungruppe deutlicher ausfällt als bei der Zahnbürstengruppe. Dies kann aber in der vorliegenden Studie nicht bestätigt werden. Zwischen Datun und Zahnbürste trat kein Unterschied in der Entzündungsreduktion auf, dies zeigte sich auch bei den Ergebnissen von
Terheyden (1990). Wie Rathje 1971 bereits untersuchte, kann durch die Verwendung von Neemextrakt ein wesentlicher Rückgang von entzündlichen Veränderungen der Gingiva beobachtet werden. Jedoch sollte beachtet bleiben, dass die Verbesserung der Werte durch die Motivation und Instruktion in der jeweiligen Methode zustande kam. Unabhängig von der jeweils empfohlenen Zahnputzmethode ist es demnach entscheidend, dem Patienten zu vermitteln, dass er bei der Reinigung seiner
Zahnoberflächen eine Systematik einhalten soll. Wie diese Systematik im individuellen Fall gestaltet wird, ist irrelevant. Es sollte an den für den Patienten schwierig zu erreichenden Gebissabschnitten begonnen werden.
Nach Sote (1991) wiesen Zahnbürstenbenutzer gegenüber Zahnholzbenutzern signifikant mehr Gingivitis auf. Dieses Ergebnis liegt in der Einführung der
Zahnbürste in seiner Studie als noch nicht bekannte und somit auch nicht vertraute Methode zur Zahnreinigung. Diese Tatsache bestätigt, dass es sinnvoller ist, die Bevölkerung eher in traditionellen Methoden zu unterweisen, als in neuen, nicht gewohnten Methoden.
Der zweite gemessene CPITN ergab bei beiden Gruppen im Mittel eine
Verbesserung gegenüber dem ersten Wert. Eine Studie von Darout et al. (2000) stellt niedrigere CPITN Werte bei Miswak Verwendern gegenüber Zahnbürsten
Verwendern im Sudan fest, wobei hier kein Vergleich gezogen werden kann, da das Miswak aus der Salvadora persica gewonnen wird und nicht wie in dieser Studie aus Azadirachta indica. Der Zentralwert von 1, unabhängig von der Gruppe, zeigt das Vorhandensein von Reizblutung, somit bedürfen beide Gruppen weiterer Motivation und Instruktion. Eine große Bedeutung hat in diesem Zusammenhang sicherlich auch die professionelle Zahnreinigung vor Beginn der Reinigungsphase, in der der
Zahnstein bei allen Probanden entfernt wurde. Somit war also eine Verbesserung vorhersehbar, die jedoch in der Reinigungsphase aufrechterhalten werden musste.
Aus diesen Ergebnissen mit den aufgezeigten Verbesserungen der Indices kann gefolgert werden, dass intensive Prophylaxeprogramme in Bezug auf Zahn- und Mundhygiene erfolgreich sein können. Eine effiziente Mundhygiene führt zu besseren Ergebnissen. Mundgesundheitsprogramme können durch geeignete Motivation und Instruktion auch dauerhaft zu besseren Ergebnissen führen. So wurde in der indischen Stadt Chandigarh 2000 von Chawla et al. festgestellt, dass sich so der durchschnittliche DMF-T innerhalb einer Periode von 16 Jahren von durchschnittlich 3,88 bis 4,74 im Jahre 1977 auf 1,38 im Jahre 1985 und 1,12 bis 1,35 im Jahre 1993 verbesserte.
7.2.2 Diskussion der klinischen Ergebnisse in Betracht