Universitätsklinikum Freiburg
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korreliert. Außerdem zeigte sich ein niedrigerer Anteil weiblicher Patienten in den Gruppen mit manifester Erkrankung im Vergleich zu den Ver-dachtsfällen [17]. Ziel ist es, die Datenbank kon-tinuierlich auszubauen und durch die weitere Auswertung der Routinedaten neue Erkenntnisse über den Nutzen und Vorhersagewert von maschi-neller Diagnostik und neuen Klassifikationen zu gewinnen.
p r O g r e s s i O n
Durch die Verfügbarkeit des kornealen Cross-linking ist die frühzeitige Erkennung oder Vorher-sage einer Progression des Keratokonus wichtig für die Therapieentscheidung.
Die Beurteilung der Progression ist mittels compu-tergesteuerter Tomographie der Hornhaut möglich und umfasst sowohl die Hornhautvorder- als auch Rückfläche sowie die Hornhautdicke [18]. Aktuell ist jedoch unklar, ab welchen Messwerten tat-sächlich eine Veränderung der Hornhautform, also eine Progression, vorliegt. Zumindest bei der Scheimpflug-Tomographie scheint bei Patienten mit einem beginnenden Keratokonus ab einer Veränderung von 1 Dioptrie in K1, K2 oder Kmax tatsächlich eine Progression vorzuliegen [19, 20].
Die Progression einzelner Pentacam Parameter ist abhängig von deren Ausgangsbefund [16].
Wie wichtig eine gute Vorhersage der Progression ist, zeigen die Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Studie zur Effektivität des Cross-linking. In der Placebo Gruppe erfüllten nach 3 Jah-ren Nachbeobachtung nur 2 von 14 Patienten die Kriterien für eine Progression [21]. Entsprechend sollte die Indikation für ein Crosslinking genau gestellt werden, um in Anbetracht der möglichen Risiken, wie zum Beispiel einem Endothelzell-verlust oder einer Keratitis mit Hornhautein-schmelzung, bleibende Schäden für die Patienten zu vermeiden [22, 23].
t h e r a p i e
Das korneale Crosslinking soll die Progression eines Keratokonus verhindern. Das ursprünglich entwickelte Dresdner Protokoll wurde in mehreren prospektiven Studien untersucht und seine Wirk-samkeit nachgewiesen [19, 22–24]. Dieser Effekt
ist in den einzelnen Studien mehr oder weniger stark ausgeprägt.
Ein Cochrane Review von über 670 Studien aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass die Evi-denz für das Crosslinking limitiert ist, aufgrund der wenigen prospektiv untersuchten Patienten und der Art, in welcher die Studien durchgeführt wurden [27].
Unsere Ergebnisse zeigen, dass nach 3 Jahren in der Behandlungsgruppe die maximale Brechkraft um 0,35 (+/-0,58) Dioptrien abnahm, während in der Placebogruppe ein Zunahme um 0,11 (+/-0,61) Dioptrien zu verzeichnen war [21].
Inzwischen stehen mehrere Modifikationen dieses Verfahrens zur Verfügung. Das transepitheliale Crosslinking soll eine Abrasio der Kornea über-flüssig machen. Die Ergebnisse der wenigen ver-gleichenden Studien zeigen zum Teil eine gerin-gere Wirksamkeit im Vergleich zum Dresdner Protokoll [28, 29], andere Studien sehen keinen Unterschied [30]. Eine zweite Modifikation ist das
»accelerated« Crosslinking, bei dem durch eine höhere Bestrahlungsintensität eine kürzere Be-strahlungsdauer realisiert werden kann. Auch hier gibt es wenig vergleichende Studien, welche keinen signifikanten Unterschied zwischen dem klassischen und »accelerated« Crosslinking sehen [31, 32].
Wir haben in einer bizentrischen Registerstudie einen relativen Rückgang des Keratokonus als Indikation für eine perforierende Keratoplastik gesehen [33], was auch von anderen Gruppen beobachtet wurde [34, 35]. Ob dies tatsächlich mit der Einführung des Crosslinking zusammenhängt, muss jedoch noch weiter prospektiv untersucht werden.
Die perforierende Keratoplastik (PKP) war viele Jahre die dominierende Transplantationstechnik für Patienten mit Keratokonus. Varianten der Trepanationstechnik umfassen sowohl die Exci-merlaser-Trepanation als auch die Femtosekun-denlaser-Trepanation [36, 37], wobei die Trepa-nation mittels Excimer Laser im Gegensatz zum Femtosekundenlaser Vorteile bezüglich des Astigmatismus zu haben scheint [36]. Die refrak-tiven und visuellen Ergebnisse der Femtosekun-denlaser-Trepanation zeigten gegenüber geführ-ten Trepansystemen keine deutlichen Vorteile
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[38]. Mit Hilfe der DALK (deep anterior lamellar keratoplasty) kann bei der Transplantation die Wirtsdescemetmembran erhalten und somit die Gefahr einer endothelialen Abstoßung vermieden werden [39]. Der Endothelzellverlust ist bei PKP bei Keratokonus im Vergleich zu anderen Indika-tionen jedoch günstig [40], was diesen Vorteil der DALK relativiert. Ebenso hat auch eine erneute Keratoplastik nach einem Transplantatversagen bei Keratokonus weiterhin eine gute Prognose [41]. Die Ergebnisse einer Meta Analyse von Liu et al. zeigen beim Vergleich von DALK und PKP zwar eine geringere Komplikationsrate nach DALK, die visuellen Ergebnisse jedoch scheinen nach PKP besser zu sein [42].
z u s a m m e n fa s s u n g
Die Forschung im Bereich des Keratokonus hat in den letzten Jahren viele spannende Ergebnisse hervorgebracht. Dies beinhaltet neue diagnosti-sche Möglichkeiten wie die Scheimpflug- und optische Kohärenztomographie. Wichtig werden diese zukünftig besonders bei der Beurteilung von subklinischen Fällen und der Vorhersage der Pro-gredienz der Erkrankung sein. Therapiemöglich-keiten wie das korneale Crosslinking sowie Fort-schritte bei der Transplantationstechnik haben einen bedeutenden Einfluss auf den langfristigen Erhalt des Sehvermögens der betroffenen Pa-tienten.
l i t e r at u r
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Dr. Stefan Lang ist Facharzt für Augenheilkun
de an der Klinik für Augenheilkunde der Uni
versitätsklinik Freiburg. Er studierte von 2003 bis 2009 Humanmedizin an der Universität Ulm.
Danach begann er die Facharztausbildung an der Universitätsklinik Freiburg welche im März 2015 abgeschlossen wurde. Er ist Fellow of the European Board of Ophthalmology.
2011 promovierte Herr Lang zum Thema »Die Wirkung von Ranibizumab (Lucenits) auf die durch Vascular Endothelial Growth Factor indu
zierte Proliferation und Migration von mikro
vaskulären, retinalen Endothelzellen«.
Sein aktueller klinischer Forschungsschwer
punkt liegt im Bereich des vorderen Augen
abschnittes, der Register und Versorgungs
forschung. Neben seiner ärztlichen und wissenschaftlichen Tätigkeit beschäftigt sich Herr Lang seit 2011 insbesondere auch mit Qualitätsmanagement.
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