Archiv "Mediastinale Sonographie" (26.02.1993)

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11.1 0 U I PALLIM4L7

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Mediastinale Sonographie

In dieser Ubersicht wird die Technik der mediastinalen Sonographie und ihre klinische Anwendung in der Diagnostik von mediastinalen Er- kankungen beschrieben, In der Detektion von mediastinalen Tumoren ist die Sonographie der Thoraxübersichtsaufnahme deutlich überle- gen. Die diagnostischen Vorteile der Sonographie lassen sich im we- sentlichen auf die direkte tomographische Darstellung auch kleinerer, zentral gelegener Mediastinaltumoren zurückführen, die der Röntgen- diagnostik häufig entgehen. In der Beurteilung einzelner Mediastinalre- gionen ist die Sonographie so sensitiv, daß sie hier ohne wesentliche diagnostische Einbuße anstelle der aufwendigeren und kostspieligen

Peter Peters Computertomographie eingesetzt werden kann.

Karl Wernecke und

n der radiologischen Abklä- rung von mediastinalen Er- krankungen werden heute im wesentlichen die Thorax- übersichtsaufnahme in zwei Ebenen und die im weiteren diagnostischen Stufenplan unmittelbar an- stehende Computertomographie eingesetzt. Obwohl das Mediastinum überwiegend aus soliden Organen besteht und sich deshalb prinzipiell gut für Ultraschalluntersuchungen eignet, wurden die diagnostischen Möglichkeiten dieses alternativen Schnittbildverfahrens bisher nicht oder nur unzureichend genutzt. In dieser Übersicht soll die Technik der mediastinalen Sonographie und ihre klinische Anwendung in der Diagno- stik von mediastinalen Erkrankun- gen beschrieben werden.

Gerätetechnische Voraussetzungen

Die sonographische Untersu- chung des Mediastinums ist wegen der relativ engen Schallfenster nur mit Sektor- oder Konvexsonden möglich. Alle neueren Geräte der mittleren Preisklasse verfügen bereits über Konvexsonden (3,5 und 5,0 MHz), so daß die gerätetechnischen Voraussetzungen für sonographische Ir.stitut für Klinische Radiologie

(Direktor: Prof. Dr. med. Peter E. Peters) der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

Untersuchungen des Mediastinums schon jetzt auf breiter Basis (Kran- kenhaus und Praxis) erfüllt sind.

1. Mediastinale Anatomie Sonographische

Untersuchungstechnik

Eine wesentliche Voraussetzung für die sonographische Untersu- chung des Mediastinums ist eine pro- funde Kenntnis der mediastinalen Anatomie. Da Lymphadenopathien der häufigste pathalogische Befund des Mediastinums darstellen, er- scheint es sinnvoll, das Mediastinum entsprechend den einzelnen Lymph- knotenstationen in acht Komparti- mente oder Regionen einzuteilen (Abbildungen 1, Tabelle 1).

Die sonographische Untersu- chung des Mediastinums erfolgt über drei Zugänge, über die jeweils nur ein Teil dieser acht Kompartimente eingesehen werden kann:

A. Suprasternaler Zugang: Pa- tientenlagerung wie bei einer Schild- drüsenuntersuchung (maximale Reklination des Kopfes durch Unter- polsterung des Schultergürtels). Po- sitionierung der Schallsonde in der Fossa jugularis. Mit koronaren und halb-sagittalen Schnittführungen können die zentralen Anteile des oberen Mediastinums bis zur Herz- basis (Supraaortalregion, rechte Pa- ratrachealregion und aortopulmonales Fenster) beurteilt werden (8, 10) (Abbildungen 2).

B. Rechts-parasternaler Zu- gang: Strenge Rechtsseitenlagerung des Patienten. Hierdurch verlagert sich das Mediastinum nach rechts lateral und ventral und findet einen breiten Kontakt zur vorderen Tho- raxwand (Schallfenster). Der Schall- kopf wird entlang der rechten Ster- numkante von kranial (Klavikula) nach kaudal (Zwerchfell) geführt.

Mit axialen und sagittalen Schnitt- führungen werden die rechten An- teile des vorderen Mediastinums, die rechte Perikardialregion und die Subkarinalregion dargestellt (9, 10) (Abbildungen 3).

C. Links-parasternaler Zugang:

Strenge Linksseitenlagerung des Pa- tienten, sonst gleiches Vorgehen wie rechts. Beurteilung der linken Antei- le des vorderen Mediastinums, der linken Perikardialregion und der Subkarinalregion (9, 10).

Alle oberhalb der Herzbasis gelegenen venösen und arteriellen Ge- fäße können sonographisch sicher dargestellt werden. Als anatomische Leitstrukturen dienen sie der sonographischen Orientierung und der si- cheren Identifikation der einzelnen mediastinalen Kompartimente. Das zwischen den Gefäßen gelegene mediastinale Fett- und Bindegewebe ist normalerweise homogen echoreich strukturiert. Normale mediastinale Lymphknoten sind vom umgebenden Fettgewebe sonographisch (aufgrund fehlender Impedanzunter- schiede) nicht abgrenzbar. Demge- genüber hebt sich jeder akut-ent- (34) Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993

Al -506

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Tabelle 1: Einteilung des Mediastinums entsprechend den einzelnen Lymphknotenstationen in acht Kompartimente

Mediastinalregion Definition

Region oberhalb des Aortenbogens mit Ausnahme des zwischen der Trachea und der Wirbelsäule gelegenen Raumes

sos Supraaortalregion

Region ventral und rechts lateral der Tra- chea zwischen Truncus brachiocephalicus (kraniale Begrenzung) und rechtem Haupt- bronchus (kaudale Begrenzung)

Paratrachealregion

Region zwischen Aortenbogen, Truncus pulmonalis, linker Pulmonalarterie und lin- kem Hauptbronchus

• Aortopulmonales Fenster

Region zwischen den großen Gefäßen (Aor- ta ascendens, V. cava superior und Truncus pulmonalis) und dem Sternum

® Prävaskularregion

® Subkarinalregion Region zwischen Karina und dem Dach des linken Vorhofes

Perikardialregion Region ventral und beidseits lateral des Herzens

Region zwischen Trachea und Wirbelsäule (kranialer Anteil), bzw. Region zwischen Herz und Wirbelsäule (kaudaler Anteil)

® Hinteres Mediastinum

® Paravertebralregion Region rechts- und links-lateral der Wirbel- säule

zündlich oder neoplastisch infiltrierte Lymphknoten aufgrund einer ver- änderten (meist echoarmen) Echo- textur mehr oder minder deutlich vom umgebenden Gewebe ab. Das gleiche gilt für die primären Media- stinaltumoren, die ebenfalls über- wiegend eine echoärmere Binnen- struktur aufweisen (8-11, 13).

2. Sonographische Untersuchungs- hindernisse

Wesentliche Untersuchungshin- dernisse der mediastinalen Sonogra- phie sind das Lungenemphysem so- wie Mediastinalverziehungen durch Operation, Bestrahlung, Entzün- dung (TBC) oder Skoliosen. Bei einer Mediastinalverziehung wird besonders der suprasternale Zugang

Abbildungen 1: Darstellung der mediastinalen Lymphknotenstationen: a (links): Ansicht von ventral; b (rechts): Ansicht von rechts lateral. Die Beschreibung der einzelnen Lymphkno- tenregionen ist aus Tabelle 1 zu entnehmen (Abbildungen aus 4)

beeinträchtigt, während die para- sternale Darstellung des Mediasti- nums meist einseitig sogar verbessert ist. Der Anteil diagnostisch nicht verwertbarer sonographischer Un- tersuchungen liegt in Abhängigkeit von der zu beurteilenden Mediasti- nalregion zwischen 4 und 15 Prozent (11) (zum Vergleich: in der etablier- ten abdominellen Sonographie be- trägt der Anteil technisch inadäqua- ter Untersuchungen zirka 11 Pro- zent).

3. Effizienz und Stellenwert der Sono- graphie in der Diagnostik des Mediastinums

3.1 Detektion von mediastinalen Tumoren

Zu dieser Fragestellung wurde in einer vergleichenden prospektiven Studie an 182 Patienten die sonographische und röntgenologische De- tektionsrate von mediastinalen Tu- moren in bezug auf das Referenzver- fahren CT ermittelt (11). Nach den in Tabelle 2 dargestellten Ergebnis- sen dieser Studie ist die Sonographie der Thoraxübersichtsaufnahme in der Detektion von mediastinalen Tu- moren deutlich überlegen. Die Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993 (37) A1-509

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Vorteile der Sonographie bestehen in der direkten tomographischen Darstellung auch kleinerer, zentral gelegener Mediastinaltumoren, die der Röntgendiagnostik wegen fehlender Alteration der äußeren Me- diastinalkontur häufig entgehen (Ab- bildungen 4). Bei einer ungünstigen zentralen Lokalisation können selbst größere Tumoren bis zu 5 cm Durch- messer dem röntgenologischen Nachweis entgehen (11). Die Vortei- le der Sonographie machen sich besonders in den Mediastinalregionen bemerkbar, deren röntgenologische Beurteilung grundsätzlich erschwert ist: der Supraaortalregion (Sensitivi- tät US/Rö: 98 vs. 67 Prozent), Prä- vaskularregion (92 vs. 46 Prozent), Perikardialregion (100 vs. 67 Pro- zent) und Subkarinalregion (69 vs. 31 Prozent).

Im Vergleich zur Computerto- mographie schnitt die Sonographie in Abhängigkeit von der zu beurteilenden Mediastinalregion unter- schiedlich gut ab (11). Tumoren des oberen und vorderen Mediastinums (Supraaortalregion, Perikardialregi- on, Prävaskularregion und Paratra- chealregion) werden sonographisch fast genauso zuverlässig erfaßt wie mit der Computertomographie (Sen- sitivität: 98, 100, 92 und 89 Prozent).

In der Beurteilung von tiefer gelegenen Mediastinalregionen (aortopulmonales Fenster, Subkarinalregion) ist die Sonographie der Computerto- mographie jedoch unterlegen (Sensi- tivität: 81 und 69 Prozent). Tumoren des hinteren Mediastinums und der Paravertebralregion sind sonographisch grundsätzlich nicht darstell- bar.

Somit nimmt die Sonographie eine Mittelstellung zwischen der Thoraxübersichtsaufnahme und der im weiteren diagnostischen Stufen- plan bisher unmittelbar anstehenden Computertomographie ein. Sie ist der Röntgendiagnostik im Nachweis von mediastinalen Tumoren deutlich überlegen, und sie ist in der Beurtei- lung einzelner Mediastinalregionen so sensitiv, daß sie hier ohne wesentlichen Informationsverlust anstelle der aufwendigen und kostspieligen Schnittbildverfahren CT und MR eingesetzt werden kann. Die Compu- tertomographie nimmt weiterhin ei-

Graphik (2a):

Angela Haas, Münster

ne unanfechtbare diagnostische Spit- zenposition ein, da sie alle mediastinalen Kompartimente erfassen und darüber hinaus weitere Informatio- nen über pathologische Verände- rung im Lungenhilus, Lungenparen- chym und in den benachbarten ossä- ren Strukturen liefern kann.

Der praktische Wert der Sono- graphie in der Abklärung mediasti- naler Erkrankungen wird erst ver- ständlich, wenn man das anatomische Verteilungsmuster der klinisch relevanten mediastinalen Tumoren berücksichtigt. Der Sonographie kommt hierbei zugute, daß die häu- figsten Tumoren sich gerade in den

Abbildungen 2: Suprastemale Darstellung des aortopulmonalen Fensters: a (oben):

Ansicht der mediastinalen Gefäße aus der suprastemalen Perspektive mit Darstellung der Schnittebene; b (links): sonographische Darstellung des zwischen dem Aortenbo- gen (AA) und der Pulmonalarterie (P) gelegenen aortopulmonalen Fensters, das bei dieser Patientin ein echoarmes Hodgkin- Lymphom (L) von 2 cm Durchmesser ent- hält. AD = Aorta descendens, TR = Trun- cus brachiocephalicus, C = linke A. carotis, S = linke A. subclavia, V = linke Vena anonyma

Mediastinalregionen manifestieren, die der sonographischen Untersu- chung sehr gut zugänglich sind.

Die häufigsten mediastinalen Erkrankungen, die als Raumforde- rung imponieren, sind neoplastische und entzündliche Lymphknotener- krankungen (Hodgkin- und Non- Hodgkin-Lymphome, Karzinomme- tastasen, Morbus Boeck und so wei- ter). Bei einer intrathorakalen Erst- manifestation eines Morbus Hodgkin sind gerade diejenigen Lymphkno- tengruppen betroffen, die sonographisch besonders gut zu beurteilen sind (in 98 Prozent der Fälle sind die paratrachealen und prävaskulären Lymphknoten isoliert oder in Kom- bination mit weiteren Lymphknoten- stationen betroffen; die Sensitivität der Sonographie beträgt in diesen beiden Regionen 89 und 100 Pro- zent) (2). So wurde in einer vergleichenden sonographischen und computertomographischen Studie bei 31 Patienten mit Morbus Hodg- kin sonographisch keine einzige me- A1^-510 (38) Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993

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Abbildungen 3: Parastemale Untersuchung des Mediastinums: a (links): schematische Dar- stellung der rechts parasternalen Sondenführung; b (rechts): der entsprechende rechts-parastemale Querschnitt zeigt die Aorta ascendens (A), den Truncus pulmonalis (TP) und den Abgang der rechten Pulmonalarterie (RP). Im echoreichen Bindegewebe des vorderen Me- diastinums ist ein echoarmes Lymphom (Pfeile) von 1,5 cm Durchmesser abgrenzbar. ST

= Sternum. Der offene Pfeil markiert den vorderen Perikardrezessus.

Tabelle 2: Sensitivität und Spezifität der Sonographie (US) und der konventionellen Röntgendiagnostik (Rö) in Bezug auf das Referenz- verfahren CT

Sensi- tivität (%)

Spezi- fität (%)

Sensi- tivität (%)

Spezi- fität (%)

Prä- valenz*

(%)

Mediastinalregion US RO

1. Supraaortalregion 2. Paratrachealregion 3. AP-Fenster 4. Prävaskularregion 5. Subkarinalregion 6. Perikardialregion 7. Post.Mediastinum 8. Paravertebralregion

98 100 89 99 81 99 92 100 69 100 100 100 6 100 11 100

67 69 62 46 31 67 6 44

94 89 95 93 100 100 100 100

33 37 13 32 21 14 19 10 Gesamt (Region 1-6) 90

Gesamt (Region 1-8) 81

99,6 99,7

62 57

94 96

74 74

Inzidenz der Tumoren in den verschiedenen Regionen

diastinale Lymphommanifestation (n = 24) übersehen (13).

Das Befallmuster der häufigsten entzündlichen Lymphknotenerkran- kung, dem Morbus Boeck, ist mit dem des Morbus Hodgkin nahezu identisch, so daß auch bei dieser Er- krankung eine mediastinale Beteili- gung sonographisch sehr zuverlässig erfaßt werden kann (13). Auch die beim Bronchialkarzinom frühzeitig einsetzende Metastasierung in die paratrachealen Lymphknoten wird sonographisch mit hoher Sensitivität (92 Prozent) diagnostiziert (13).

Die häufigsten primären Media- stinaltumoren liegen im vorderen Mediastinum (Thymome, Terato- nie, Dermoidzysten, intrathorakale Schilddrüsentumoren etc.) und sind sonographisch genauso zuverlässig diagnostizierbar wie computerto- mographisch (11). Das gleiche gilt für die meist lateral des Herzens gelegenen Perikardzysten. In der Dar- stellung von Tumoren des hinteren Mediastinums ist die Computerto- mographie der Sonographie deutlich überlegen, da diese Region sonographisch nicht eingesehen werden kann. Dieser Vorteil kommt in der Praxis jedoch kaum zum Zuge. Tu- moren des hinteren Mediastinums werden überwiegend von Osopha- guskarzinomen repräsentiert, die durch andere Verfahren (Gastrosko-

verfahren, einschließlich der Com- putertomographie, nur eine unterge- ordnete Rolle.

Zusammenfassend besitzt die Sonographie in der Detektion von mediastinalen Tumoren einen hohen Stellenwert, da sich die klinisch relevanten Tumoren in Regionen manifestieren, die sonographisch gut zu beurteilen sind.

3.2 Beurteilung der Aktivität von entzünd- lichen und neoplastischen mediastinalen Prozessen

Die computertomographische Beurteilung einer mediastinalen Lymphknotenerkrankung stützt sich allein auf die Lymphknotengröße.

Zahlreiche, operativ kontrollierte Studien haben jedoch gezeigt, daß keine eindeutige Korrelation zwischen der Lymphknotengröße und einer neoplastischen Infiltration besteht, was die Möglichkeit eines nichtinvasiven Stagings zum Beispiel des Bronchialkarzinoms erheblich einschränkt (1, 3, 5, 6, 7). Zwei mit den bisher verfügbaren Schnittbild- verfahren (CT und MR) nicht gelö- ste diagnostische Probleme können mit der Sonographie möglicherweise erfolgreich angegangen werden: a) die Identifikation von neoplastisch pie, Breischluck) diagnostiziert wer-

den (in einem eigenen computerto- mographisch untersuchten Kollektiv von 182 konsekutiven Patienten (11) waren 19 von 20 nachgewiesenen Tu- moren des hinteren Mediastinums Ösophaguskarzinome, nur in einem Fall handelte es sich um ein media- stinales Teratom). Für die Detektion von Tumoren des hinteren Mediasti- nums spielen somit alle Schnittbild-

A1^-512 (40) Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993

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Abbildungen 4: 32jährige Patientin mit Morbus Hodgkin: a (links): unauffälliger röntgenologischr Thoraxbefund, insbesondere unauffällige Darstellung der acygoösophagealen Linie (Pfeile) und der Subkarinalregion; b (rechts): das Sonogramm (links-parastemaler Sagittal- schnitt) zeigt jedoch ein großes subkarinales Lymphom (LK, Pfeile) mit einem sagittalen Durchmesser von 3 cm. AA = Aorta ascendens, P

= rechte Pulmonalarterie, LA = linker Vorhof infiltrierten, (noch) nicht vergrößer- ten Lymphknoten und b) die Zuord- nung von nach der Behandlung von größeren Mediastinaltumoren gele- gentlich zurückbleibenden Restbe- funden (inkomplette Tumorremissi- on oder Narbengewebe?).

Normale mediastinale Lymph- knoten sind — wie bereits ausgeführt

— sonographisch vom umgebenden Gewebe nicht abgrenzbar (11). Erst der entzündlich oder neoplastisch infiltrierte Lymphknoten wird durch eine Änderung seiner Echotextur sonographisch sichtbar. Entzündlich oder neoplastisch infiltrierte Lymph- knoten sind fast immer echoärmer als das umgebende Fett- und Binde- gewebe. Für die herabgesetzte Echo- genität sind wahrscheinlich das Odem und zelluläre Infiltrate ver- antwortlich. Alle sonographisch ab- grenzbaren mediastinalen Lymph- knoten sind — unabhängig von ihrer Größe — als pathologisch (entzünd- lich oder neoplastisch) zu werten (12). Mit dem qualitativen Kriterium der Echodichte können sonographisch neoplastische Infiltrate in nicht vergrößerten Lymphknoten nachgewiesen werden (Abbildung 5) (12). Weiterhin gelingt mit diesem Kriterium eine recht zuverlässige Differenzierung zwischen echorei- chem Narbengewebe und echoarmen vitalen Tumorgewebe (Abbildungen

Abbildung 5: 21jährige Patientin mit Morbus Hodgkin. Das Sonogramm (suprastemaler Schnitt in der Ebene des Aortenbogens) zeigt im aortopulmonalen Fenster ein klei- nes, echoarmes Hodgkin-Lymphom (Pfeil) von 0,6 cm Durchmesser. A = Aortenbo- gen, AD = Aorta descendens, P = Pulmo- nalarterie.

6). In einer Verlaufsstudie an 40 Pa- tienten mit mediastinalen Lympho- men unter Therapie war die Sono- graphie der Computertomographie in der Erkennung von vitalem Tu- morrestgewebe und inaktivem Nar- bengewebe deutlich überlegen (12).

Aus Kapazitäts- und Kosten- gründen können die Schnittbildver- fahren CT und MR auch in absehba-

rer Zeit selbst in den hochindustriali- sierten Ländern nicht routinemäßig zur Überprüfung der therapeuti- schen Ansprechrate und zur weiteren Tumornachsorge herangezogen werden. Eigene Untersuchungen haben bereits gezeigt, daß mit dem Einsatz der besser verfügbaren So- nographie in der Tumornachsorge die Früherkennung von Tumorrezi- diven erheblich verbessert werden kann (12).

4. Klinische Anwendung der mediastinalen

Sonographie. Limitatio- nen und Ausblick

Der praktische Wert der Sono- graphie in der klinischen Routine- diagnostik besteht in der breiten und schnellen Verfügbarkeit des Verfah- rens. In unserer Klinik wird die mediastinale Sonographie bisher zu fol- genden Fragestellungen herangezogen (13):

1. Abklärung von unklaren rönt- genologischen Thoraxbefunden;

2. Bestimmung der genauen La- ge, Größe, Konsistenz und Morpho- logie von röntgenologisch nachgewiesenen Tumoren;

3. Staging und Restaging von Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lym- phomen;

Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993 (41) A1^-513

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Abbildungen 6: Computertomographischer und sonographischer Verlauf eines mediastinalen Non-Hodgkin-Lymphoms: a (links oben): das initiale Thorax-CT zeigt multiple Lymphome um die sup- raaortalen Gefäße; b (rechts oben): das Kontroll-CT nach 6 Kursen Chemotherapie zeigt eine weitgehende Rückbildung der supraaor- ta.en Lymphome. Der zwischen dem rechten Schilddrüsenlappen und der A. carotis gelegene minimale Restbefund von 0,8 cm Durch- messer (Pfeilspitze) wurde nach CT-Kriterien bereits als normal eingestuft; c (rechts): auf dem Kontrollsonogramm (suprastemaler halbsagittaler Schnitt) hat dieser Restbefund (L, kleine Pfeile) noch eine unverändert echoarme Binnenstruktur. Außerdem sind unmittelbar oberhalb des Truncus brachiocephalicus (TR) weitere klei- nere echoarme Restlymphome (große Pfeilspitzen) von 5 mm Durchmesser erkennbar. Nach sonographischen Kriterien wurde dieser Befund als inkomplette Remission eingestuft, was durch den weiteren Verlauf bestätigt wurde.

Dt. Arztebl. 90 (1993) A 1 -506-514 [Heft 8]

Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf die bei dem Verfasser erhältliche Lite- ratur.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Karl Wernecke Institut für Klinische Radiologie Universität Münster

Albert-Schweitzer-Straße 33 W-4400 Münster

wird gegenwärtig noch durch einen Engpaß in der praktischen Ausbil- dung erheblich limitiert. Die sonographische Untersuchung des Me- diastinums ist technisch anspruchs- voll, und die mediastinale Anatomie ist so kompliziert, daß man sich ohne intensive Auseinandersetzung mit ihr und ohne fachgerechte Anleitung kaum zurechtfinden kann. Der mo- mentane Ausbildungsstand auf diesem Teilgebiet ist etwa mit dem Aus- bildungsstand der abdominellen So- nographie Ende der 70er Jahre ver- gleichbar. Erst wenn dieses Ausbil- dungsdefizit behoben ist, können die allgemein bekannten Vorteile der Sonographie — ihre breitbasige, ko- stengünstige und schnelle Verfüg- barkeit — auch in der Diagnostik von mediastinalen Erkrankungen zum Zuge kommen.

4. Verlaufskontrolle von Tu- moren unter Therapie;

5. Beurteilung der entzündli- chen oder neoplastischen Aktivität von Lymphknoten oder anderen mediastinalen Tumoren;

6. Abklärung von pathologi- schen Prozessen der großen mediastinalen Gefäße;

7. Weitere Abklärung von unklaren computertomographischen Befunden;

8. Gehobene Screeninguntersu- chung bei unauffälligen röntgenolo- gi schen Thoraxbefunden (Tumor-/

Metastasensuche);

9. Führungshilfe für perkutane Biopsien von mediastinalen Tu- moren.

Der von Seiten der Gerätekapa- zität bereits realisierbare breite Ein- satz der mediastinalen Sonographie

A1^-514 (42) Dt. Ärztebl. 90, Heft 8, 26. Februar 1993