Archiv "Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine interdisziplinäre Aufgabe: Interdisziplinäre Notaufnahmen einrichten" (05.12.2003)

Unerwähnt: Neurologische Differenzialdiagnose

Ein in revidierter Fassung angenom- menes Manuskript zum Thema des

„akut verwirrten alten Menschen“ mit Danksagung „für wertvolle Hinweise“

an den neuropsychiatrischen Lehrer des Autors enthält keine Silbe zur we- sentlichen, und leider immer noch we- nig beachteten neurologischen Diffe- renzialdiagnose des nonkonvulsiven epileptischen Status! Auch die Durch- sicht der angegebenen Literatur, um einen dort versteckten Hinweis auf die zunehmende neurologische Alltagser- fahrung mit akut verwirrten alten Menschen zu erhalten, war leider er- gebnislos.

In unserer Klinik – in einer ländli- chen Region mit im Vergleich zu Bal- lungsräumen niedriger stationärer Fall- zahl – haben wir in den letzten 12 Mo- naten vier ältere Patienten mit akuter beziehungsweise rezidivierender Ver- wirrtheit aufgenommen, bei denen wir diese durch EEG-Diagnostik auf einen zugrunde liegenden nonkonvulsiven Status epilepticus zurückführen und auch entsprechend behandeln konn- ten. Die Häufigkeit solcher komplex partialen, früher so genannten psycho- motorischen epileptischen Zustände bei älteren Patienten ist nicht bekannt und sicherlich unterdiagnostiziert. Da- zu trägt die Vernachlässigung neurolo- gischer Aspekte bei, die nicht nur aus den Strukturen vieler geriatrischer und internistischer Kliniken und Einrich-

tungen resultiert, sondern leider auch Folge der neurologische Aspekte igno- rierenden Literatur ist.

Wenn es im Artikel heißt: „Entspre- chend der Vielfalt möglicher Grunder- krankungen ist das Spektrum invol- vierter Fachgebiete sehr breit. Es reicht von der Intensivmedizin über die ope- rativen Fächer, die Innere Medizin und Geriatrie sowie die Neuropsychiatrie bis hin zur Palliativmedizin“, dann kommt das für das gestörte Organ zu- ständige Fachgebiet gar nicht vor, die Analyse der Symptome des Patien- ten bleibt also unvollständig und die

„interdisziplinäre Aufgabe“ ungelöst.

Akute Verwirrtheitszustände seien le- diglich „ein ätiologisch unspezifisches Zustandsbild, das als gemeinsame End- strecke für eine Vielzahl von Noxen aufgefasst werden kann, die unmittel- bar oder mittelbar eine – in der Regel diffuse – Hirnfunktionsstörung bewir- ken.“ Damit sind Fragen, die nur der Neurologe klären kann und die für den Patienten geklärt werden müssen, nicht berücksichtigt:

>Handelt es sich um eine „Desorga- nisation“ des zentralen Systems auf- grund einer bestimmten oder mehrerer auslösender Faktoren?

>Führen diese Faktoren stattdessen zu einer epileptischen „Hypersynchro- nisation“ in bestimmten Hirnregionen?

>Ist eine spezifisch antiepileptische Therapie einzuleiten oder sind potenzi- ell epileptogene Medikamente zu mei- den?

>Liegt ein epileptischer Zustand unabhängig von homöostatischen, ex- trazerebralen Faktoren vor?

Leider wird gerade in Lehrbüchern der Geriatrie die wichtige Differenzial- diagnose der akuten Verwirrtheit be- ziehungsweise des Delirs zu einem nonkonvulsiven Status wenig beachtet.

Daher hoffe ich auf informative Stellung- nahmen epileptologischer Schwerpunkt- kliniken und geriatrisch tätiger Neu- rologen.

Literatur beim Verfasser

Dr. med. Jochen Faig Neurologische Abteilung der Asklepios Weserbergland-Klinik Grüne Mühle 90

37671 Höxter

E-Mail: j.faig@asklepios.com

Interdisziplinäre

Notaufnahmen einrichten

Der Autor schreibt zu Recht, dass es

„sich bei der Abklärung des Syndroms wesentlich um eine internistisch neu- rologische Abklärung“ handelt. Lei- der weisen viele niedergelassene Kol- legen Patienten mit einer akuten Ver- wirrtheit primär in eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie ein, ohne dass zuvor eine somatische Dia- gnostik erfolgte. Die Diagnose und Therapie von Herzrhythmusstörun- gen, Pneumonien und Schlaganfällen kann aber von einem Psychotherapeu- ten nur unzureichend geleistet wer- den. Die entsprechende apparative Ausstattung ist in einer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie auch gar nicht vorhanden.

Sinnvoll wäre die Einrichtung inter- disziplinärer Notaufnahmen (interni- stisch, chirurgisch, psychiatrisch), in de- nen dann die bestmögliche diagnosti- sche Strategie gefunden werden kann.

Sind solche Notaufnahmen nicht vor- handen, sollte die Einweisung immer primär in die somatische Klinik erfol- gen. Dort kann dann ein psychiatri- sches Notfallkonsil durchgeführt wer- den.

Nach Ausschluss somatischer Stö- rungen kann sekundär die Verlegung in die Klinik für Psychiatrie und Psy- chotherapie erfolgen. Eine solche ei- ner psychiatrisch psychotherapeuti- schen Versorgung vorgeschaltete so- matische Diagnostik ist auch unter DRG-Bedingungen wirtschaftlich.

Liegt jedoch eine behandlungsbe- dürftige somatische Erkrankung vor, so sollte verwirrten alten Menschen die Behandlung derselben nicht vor- enthalten werden. Psychische Auffäl- ligkeiten dürfen kein Vorwand für ei- ne Verlegung „unangenehmer Patien- ten“ in eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie sein. Die Gabe von Psychopharmaka oder die Fixierung eines sturz- oder weglaufgefährdeten Patienten kann auch in jeder somati- schen Klinik erfolgen.

Dr. med. Holger Schmidt-Endres Bezirkskrankenhaus Landshut Prof.-Buchner-Straße 22 84034 Landshut

E-Mail: h.schmidt-endres@bkh-landshut.de M E D I Z I N

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zu dem Beitrag

Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine

interdisziplinäre Aufgabe

von

Priv.-Doz. Dr. med.

Walter Hewer in Heft 30/2003

DISKUSSION

Bessere Versorgung in

gerontopsychiatrischen Zentren

Ich bin sicher, dass wir durch die Ein- führung der DRG und die damit ver- kürzte Verweildauer in den somatischen Disziplinen die Versorgung dieser Men- schen heute nicht mehr gewährleisten können.

Ich schließe mich der Meinung von Herrn Hewer an, dass es darum geht, Strukturen zu entwickeln, die einer bes- seren interdisziplinären oder kooperati- ven Arbeit den Weg bahnen.

Noch immer ist die Kooperation von Geriatrie und Gerontopsychiatrie eher wenig entwickelt, Modelle wie Ham- burg-Nord sind immer noch Einzelphä- nomene. Hier möchte ich unsere Gesell- schaften wie Gesellschaft für Geriatrie und Gerontopsychiatrie/-psychotherapie noch einmal erinnern, dass auch bei Emanzipation beider Fächer der Geria- trie gegenüber der Inneren Medizin, der Gerontopsychiatrie gegenüber der Psy- chiatrie und damit der Selbstfindung wir nicht vernachlässigen dürfen, dass für die Versorgung alter Menschen eine Koope- ration oder interdisziplinäre Arbeit bei- der Fächer unabdingbar ist.

Vielerorts gibt es bei der Entlassung älterer Menschen aus Krankenhausbe- handlungen Pflegeüberleitungen, die für ambulante Pflegedienste Informationen, die in ärztlichen Dokumentationen nicht auftauchen, vermitteln, ebenso wie Men- schen, die von ambulanten Pflegedien- sten behandelt werden, über Pflegeüber- leitung die Krankenhäuser informieren.

Auch dieses System scheint mir nur in einigen Regionen gut ausgebaut zu sein.

Wenn wir den gesundheitspolitischen Aspekt ambulant vor teilstationär, vor stationär, betrachten und auch die Grup- pe von alten Menschen verstanden wis- sen, dann ist die Koordination und Ko- operation von Pflege im Krankenhaus, ambulante Pflege, die Strukturen der sta- tionären Altenhilfe, die Tagespflegeein- richtungen, die Kurzzeitpflege, die ambu- lante Pflege, das System von Hausärzten, Fachärzten und Krankenhäusern und de- ren Ambulanzen eine notwendige Struk- turbedingung.

Die Gerontopsychiatrie hat als ein we- sentliches Versorgungsmerkmal das ge- rontopsychiatrische Zentrum als Modell entwickelt und dort, wo diese Modelle

greifen, ist auch die Versorgungssituation älterer Menschen mit psychischen Er- krankungen deutlich verbessert worden.

Die Weiterentwicklung von gerontopsy- chiatrischen Zentren müsste heutzutage heißen, eine interdisziplinäre Altersme- dizin zu entwickeln, getragen vom Sy- stem der Gerontopsychiatrie und Geria- trie.

Karl-Hubert Remlein Klinische Geriatrie Abteilung Gerontopsychiatrie Westfälische Klinik für Psychiatrie Postfach 33 52, 33325 Gütersloh

Hohe Mortalitätsrate

Der Übersichtsartikel zur akuten Ver- wirrtheit im Alter sei um einige konsi- liarpsychiatrische Aspekte ergänzt. Ver- wirrtheitszustände im Krankenhaus sind nicht nur häufig, sie sind auch komplika- tionsträchtig, weisen eine hohe Morta- litätsrate auf und sind in vielen Fällen ur- sächlich behandelbar. Daher kommt der raschen Diagnose, Ursachenbeseitigung und psychiatrischen Behandlung eine große Bedeutung zu.

Oft wird zuerst das Krankenpflege- personal auf Symptome wie Desorien- tiertheit und optische Halluzinationen aufmerksam.Aus der Vorgeschichte kön- nen ein vegetatives Entzugssyndrom in Verbindung mit einer entsprechenden Suchtanamnese, die genaue Medikamen- tenanamnese, Stürze oder eine demenzi- elle Entwicklung richtungsweisend sein.

Bei dem Versuch, ein Alkoholentzugs- syndrom mit verordneter Bierration zu bekämpfen, kommt es leider immer wie- der zur Entwicklung von Delirien.

Leicht zu übersehen, aber auch leicht zu behandeln, sind die Exsikkose, zum Beispiel nach Erhöhung von Diuretika, und bei fieberhaften Zuständen. Die In- dikation für CCT- und EEG-Untersu- chungen sollte großzügig gestellt werden, um ein subdurales Hämatom und po- stiktale und komplexfokale Anfallsge- schehen nicht zu übersehen. Auf jeden Fall sollte bei Patienten mit akutem Ver- wirrtheitszustand auf das Auftreten neu- rologischer Symptome geachtet werden.

Auch die Differenzialdiagnose der aku- ten Belastungsreaktion kann im Alter, beispielsweise nach Verlusterlebnissen, eine Rolle spielen.

Unter den delirogenen Medikamen- ten sind neben anticholinerg wirksamen Substanzen wie den älteren Antidepres- siva vor allem Opiate, häufig zum Bei- spiel bei Dosissteigerung eines Fentanyl- pflasters, Antibiotika und Parkinsonmit- tel zu nennen. Bei vorbestehender Lithi- umbehandlung muss unbedingt und rasch mittels Serumspiegel die gefährli- che Intoxikation ausgeschlossen werden.

Neben der ursächlichen muss in den meisten Fällen auch eine symptomati- sche Behandlung des akuten Verwirrt- heitszustandes eingeleitet werden – Ent- zugsdelir, Weglaufen, Sturz und Fremd- aggressivität müssen wenn möglich rechtzeitig verhindert werden.Auf klassi- sche hochpotente Antipsychotika wird besser verzichtet, um die Symptomatik nicht zusätzlich durch Nebenwirkungen zu verschleiern; atypische Antipsychoti- ka wie Risperidon, niederpotente Buty- rophenone wie Melperon und Benzodia- zepin-Anxiolytika wie Lorazepam sind zu bevorzugen. Verwirrtheitszustände durch Parkinsonmedikamente können, falls keine weitere Dosisreduktion mög- lich ist, mit Clozapin oder Quetiapin (kei- ne Zulassung) behandelt werden. Wenn trotzdem unterbringungsähnliche Maß- nahmen wie Bettgitter oder Fixierung zum Schutz des Patienten erforderlich werden, sollte umgehend eine vorüber- gehende Betreuung beim Vormund- schaftsgericht beantragt werden.

Dr. med. Peter Lange Pettenkoferstraße 10 83022 Rosenheim

Akutbehandlung?

Das Thema soll „grundsätzliche Überle- gungen zur Versorgung von Patienten mit akuten Verwirrtheitszuständen“ ab- handeln, wobei der Begriff des „akuten Verwirrtheitszustandes“ Synonym zum Terminus „Delir“ verwendet wird. Wäh- rend die Klinik sowie zu beachtende ätio- pathogenetische Faktoren ausführlich dargestellt werden, bleiben die Ausfüh- rungen zur Behandlung dieser nicht sel- ten dramatischen Krankheitsbilder dürf- tig und ergänzungsbedürftig. In den im Textkasten wiedergegebenen Prinzi- pien des therapeutischen Umgangs mit akut verwirrten Patienten werden „vor- beugende Maßnahmen“ und allgemeine, M E D I Z I N

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akut nicht hilfreiche Maßnahmen („mög- lichst hohe Konstanz der Bezugsper- sonen“, „enger Kontakt zu Angehöri- gen“) wiedergegeben, andererseits kei- ne Handlungsanweisungen zur „Regulie- rung des Schlaf-Wach-Rhythmus“. Viel- mehr wird betont, dass möglichst keine Psychopharmaka eingesetzt werden soll- ten, wenn dann nur unter „rein sympto- matischen Aspekten“. Dies ist praxisfern und inadäquat, vielmehr ist neben einer allgemeinen Therapie eine gezielte, diffe- renzielle, ätiopathogenetisch orientierte Psychopharmakotherapie essenziell, erst recht wenn die akute Verwirrtheit syno- nym mit einem Delir abgehandelt wird.

Kausal wirksame Medikamente liegen insgesamt nur wenige vor, Psychophar- maka sollten nicht wegen ihrer „rein symptomatischen Wirkung“ desavouiert werden. Wie an anderer Stelle ausführ- lich oder auch kompakt dargestellt, gehört der gezielte differenzialtherapeu- tische Einsatz eines Antipsychotikums, eines Benzodiazepins, von Carbama- zepin und Clomethiazol zum Standard nicht durch Alkohol bedingter und erst recht durch Alkohol bedingter deli- ranter Syndrome/Verwirrtheitszustände (1, 2, 3).

Literatur

1. Kurz A: Delir In: Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP eds.:

Psychiatrie und Psychotherapie. Heidelberg: Springer, 2003; 941–964

2. Laux G: Notfallpsychiatrie. Fortschr Neurol Psychiat 2003; 71: 483–501.

3. Müller-Spahn F, Hoffmann-Richter U: Psychiatrische Not- fälle. Kohlhammer: Stuttgart 2000

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux Bezirksklinikum Gabersee

Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie 83512 Wasserburg am Inn

Schlusswort

Der Schwerpunkt meines Beitrags lag auf der Darstellung fachübergreifender Aspekte akuter Verwirrtheitssyndrome und einigen daraus abgeleiteten Überle- gungen zur klinischen und außerklini- schen Versorgungspraxis.Wegen des vor- gegebenen Umfangs des Beitrags war es hingegen nicht möglich, eine umfassende Übersicht zu publizieren. Deshalb bitte ich um Nachsicht (Zuschriften Dr. Faig, Prof. Laux), wenn ich auf wichtige dia-

gnostische und therapeutische Fragen nicht näher eingegangen bin. In einem zi- tierten Lehrbuchbeitrag habe ich mich im Übrigen dazu geäußert (2), auch zu dem von Herrn Dr. Faig mit Recht her- vorgehobenen nonkonvulsiven Status epilepticus, der wegen der erforderlichen spezifischen Therapie natürlich immer differenzialdiagnostisch bedacht werden muss. Als Kliniker, der in seinem Alltag auf die Behandlungsoptionen einer mo- dernen psychiatrischen Pharmakothera- pie angewiesen ist und diese sehr wohl zu schätzen weiß, kann ich Herrn Prof. Laux versichern, dass es mir fern lag, den Ein- satz von Psychopharmaka zu „desavou- ieren“. Selbstverständlich ist der gezielte Einsatz psychotrop wirkender Medika- mente in vielen Fällen akuter Verwirrt- heit unverzichtbar.

Wenn ich betont habe, dass bei Ver- wirrtheitszuständen in Folge von zere- bralen und Allgemeinerkrankungen Psy- chopharmaka unter rein symptomati- schen Gesichtspunkten eingesetzt wer- den, so geschah dies aus zwei Gründen.

Erstens wollte ich hervorheben, dass zunächst einmal kausaltherapeutische Maßnahmen auszuschöpfen sind (6), was nach meiner Erfahrung nicht immer genügend beachtet wird. Zweitens darf meines Erachtens das beachtliche Risiko unerwünschter Wirkungen der infrage kommenden Medikamente gerade bei multimorbiden alten Patienten nicht außer Acht gelassen werden (1). Meine Ausführungen bezogen sich explizit nicht auf das Alkoholentzugsdelir, bei dem der Stellenwert einer möglichst frühzeitigen und richtig dosierten medikamentösen Behandlung unbestritten ist (6). Die er- örterten nichtpharmakologischen Maß- nahmen mögen im Einzelfall wenig hilf- reich sein, dürfen dennoch nicht uner- wähnt bleiben, da sie Prinzipien des the- rapeutischen Umgangs mit kognitiv be- einträchtigten Menschen beschreiben, die überall bekannt sein sollten (5).

Den Ergänzungen aus konsiliarpsych- iatrischer Sicht von Herrn Dr. Lange stimme ich weitgehend zu. Zur Pharma- kotherapie sei allerdings angemerkt, dass hochpotente Antipsychotika vom Buty- rophenontyp evidenzbasiert nach wie vor als Mittel erster Wahl anzusehen sind (4, 5). Im Einzelfall kann es dennoch sinnvoll sein, sich primär für ein atypi- sches Antipsychotikum zu entscheiden.

Speziell bei Clozapin sollte man eine an- ticholinerg vermittelte potenziell deliro- gene Wirkung nicht außer Acht lassen.

Natürlich ist das Nebenwirkungspotenzi- al hochpotenter Butyrophenone sorgfäl- tig zu berücksichtigen, und es muss ver- sucht werden, besonders bei Risikopati- enten mit möglichst niedrigen Dosierun- gen auszukommen (5).

Herr Dr. Schmidt-Endres weist zu Recht auf die Grenzen hin, die psychia- trischen Einrichtungen auf somatischem Gebiet gesetzt sind. Dem sind die Vortei- le gegenüberzustellen, die das beschüt- zende Milieu einer (geronto)psychiatri- schen Station dem akut verwirrten Al- terspatienten bieten kann, wenn bei- spielsweise eine Weglaufgefährdung be- steht. Es ist auch zu beachten, dass die Abklärung körperlicher Erkrankungen in somatischen Kliniken häufiger nicht möglich ist wegen mangelnder Koopera- tionsfähigkeit der Patienten. Schließlich verfügen psychiatrische Kliniken – wenn auch in unterschiedlichem Maße – durch- aus über Ressourcen auf dem Gebiet der somatischen Medizin (3).

Den Ausführungen von Herrn Kolle- gen Remlein, die Kooperation von Ge- riatrie und Gerontopsychiatrie betref- fend, stimme ich ohne Einschränkung zu, ebenso denjenigen, die sich auf die not- wendige Vernetzung von stationären und außerstationären Angeboten beziehen.

Ich danke allen genannten Kollegen für ihr Interesse an der Thematik und die Anregungen und Kritik, die sie mir durch ihre Zuschriften vermittelt haben.

Literatur

1. Brown TM, Boyle MF: Delirium. BMJ 2002; 325: 644–647.

2. Hewer W: Notfälle in der Gerontopsychiatrie. In: Förstl H ed: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und -psychothera- pie. 2.Auflage Stuttgart:Thieme 2003; 526–541.

3. Hewer W, Salize H-J,Wolfersdorf M: Umfrage zur Qualität der internistischen Versorgung in psychiatrischen Fach- krankenhäusern (zur Publikation eingereicht).

4. Kurz A: Delir. In: Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP;

eds.: Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Auflage Heidel- berg: Springer 2003; 941–947.

5. Meagher DJ: Delirium: optimizing management. BMJ 2001; 322: 144–149.

6.Tiecks FP: Delir. In: Brandt T, Dichgans J, Diener H Ch eds.:

Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 3.

Auflage Stuttgart: Kohlhammer 1998; 595– 605.

Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer Vinzenz von Paul Hospital

Schwenningerstraße 55 78628 Rottweil E-Mail: w.hewer@VvPH.de M E D I Z I N

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