Archiv "Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen" (20.06.2008)

D

ie Anwendung nicht invasiver neuroradio- logischer Verfahren zur Abklärung unspezifi- scher Symptome führt zu einer Zunahme inzidenteller intrakranieller Befunde. Bei einem Kernspintomo- grafie-Screening wurden nicht rupturierte intrakra- nielle Aneurysmen (UIA; „unruptured intracranial aneurysm“) bei 1,8 % der Bevölkerung gefunden (1) und oft als Zufallsbefund diagnostiziert. Die Ent- scheidung über das weitere Vorgehen bis hin zur Primärprophylaxe einer Subarachnoidalblutung ist für alle an der Behandlung beteiligten Disziplinen eine Herausforderung. Die Behandlung von UIA ist aller- dings nur dann eine sinnvolle Option, wenn das zu er- wartende Morbiditätsrisiko der Ruptur das Behand- lungsrisiko relevant übersteigt. Der erste wichtige Schritt ist somit die Identifizierung geeigneter Patien- ten. Als Behandlungsform stehen das mikrochirurgi- sche Clippen und die endovaskuläre Behandlung mit Coils (eTabelle 1, eTabelle 2, eTabelle 3) zur Verfü- gung. Die Daten aus der Literatur lassen allerdings keine Aussage über die generelle Überlegenheit einer Behandlung zu. Oft sind die Ansichten zum optimalen Behandlungsverfahren kontrovers, die Entscheidung sollte aber im Konsens der behandelnden Fachdiszi- plinen getroffen werden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es nicht, einen Vergleich der beiden Behandlungs- formen vorzunehmen, sondern die Ergebnisse der in- terdisziplinären Behandlung einer konsekutiven Pati- entenserie mit nicht rupturierten Aneurysmen in ei- nem neurovaskulären Zentrum zu evaluieren.

Methode

Seit Juni 1999 wurden alle Patienten, bei denen ein in- trakranielles Aneurysma im Neurozentrum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt/ Main (Klinik für Neurochirurgie, Klinik für Neurologie und Institut für Neuroradiologie) diagnostiziert wurde, in der neu- rovaskulären Datenbank der Klinik für Neurochirur- gie erfasst. Die Datenbank umfasst sowohl Patienten mit Subarachnoidalblutungen (SAB) aus einem ruptu- rierten Aneurysma als auch UIA. Bis Februar 2007 wurden insgesamt 1 078 Patienten in die Datenbank aufgenommen, von denen 790 eine SAB aus einem rupturierten Aneurysma erlitten und in der vorliegen- den Arbeit nicht weiter analysiert werden. 288 Patien- ten (26,7 %) waren Träger von insgesamt 362 UIA.

Bei 200 (69,4 %) dieser Patienten erfolgte eine Be- ORIGINALARBEIT

Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen

Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Ziel dieser Arbeit ist es, die klinischen und an- giografischen Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (UIA) im interdisziplinären Kontext aus einem neurovaskulären Zen- trum darzustellen und die Komplikationen durch die Be- handlung aufzuzeigen.

Methoden: Daten von Patienten mit UIA wurden in der neu- rovaskulären Datenbank der Neurochirurgischen Klinik der Universität Frankfurt erfasst. Die Einschätzung des Be- handlungserfolges erfolgte durch die modifizierte Rankin Scale.

Ergebnisse: 126 Patienten wurden mikrochirurgisch und 74 Patienten endovaskulär behandelt. Die Rate an über- wiegend passager aufgetretenen neuen neurologischen Defiziten betrug insgesamt 5 %. Kein Patient verstarb im Rahmen der Behandlung. Bei 124 mikrochirurgisch (98,4 %) und 73 endovaskulär (98,6 %) behandelten Pati- enten wurde ein sehr gutes, beziehungsweise gutes Be- handlungsergebnis erreicht. Nur 3 (1,5 %) Patienten hatten ein unbefriedigendes Ergebnis. Eine vollständige oder sub- totale Aneurysmaausschaltung wurde in 98 % der Fälle erreicht. Bei 7 endovaskulär behandelten Patienten war aufgrund einer Rekanalisation des Aneurysmas eine Zweit- behandlung erforderlich.

Diskussion: Bei einer sorgfältigen Analyse der Morphologie des Aneurysmas, der zerebralen Gefäßarchitektur sowie patientenspezifischer Faktoren können nicht rupturierte Aneurysmen in einem spezialisierten neurovaskulären Zentrum mit einer sehr niedrigen behandlungsassoziierten Morbidität und einem sehr guten klinischen und angiogra- fischen Ergebnis behandelt werden.

Dtsch Arztebl 2008; 105(25): 449–56 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0449 Schlüsselwörter: nicht rupturiertes intrakranielles Aneurysma, Clipping, Coiling, Komplikation, Morbidität

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Klinik für Neurochirurgie: Prof. Dr. med. Seifert, PD Dr. med. Gerlach, Prof. Dr. med.

Raabe, Dr. med. Güresir, PD Dr. med. Beck, Dr. med Szelényi, Dr. med. Setzer, PD Dr. med. Vatter

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Institut für Neuroradiologie: PD Dr. med. Du Mesnil de Rochemont, Prof. Dr. med. Za- nella, Prof. Dr. med. Berkefeld

Klinikum Herford, Anstalt des öffentlichen Rechts, Klinik für Neurologie, Her- ford: Prof. Dr. med. Sitzer

*Volker Seifert und Rüdiger Gerlach teilen sich die Erstautorenschaft

handlung. Gründe für ein konservatives Management bei 88 Patienten (117 UIA) waren entweder ein sehr schlechter klinischer Zustand nach vorheriger SAB aus einem anderen, rupturierten Aneurysma, eine ge- ringe Aneurysmagröße, die eher eine Verlaufsbeob- achtung nahe legte, oder der Wunsch der Patienten, keine Behandlung durchzuführen.

Während der Beobachtungszeit nahm die Zahl der behandelten UIA in unserem Zentrum mit beiden Be- handlungsoptionen stetig zu (Grafik 1). Vor der Fest- legung einer Behandlungsstrategie wurde bei jedem Patienten eine digitale 4-Gefäß-Subtraktionsangio- grafie (DSA), einschließlich einer 3-D-Rekonstrukti- on, durchgeführt. Zur Festlegung der Behandlungs- modalität wurden keine Standardselektionskriterien angewandt, vielmehr wurde jedes Aneurysma ge- meinsam in einem interdisziplinären Team aus erfah- renen neurovaskulären Neurochirurgen und Neurora- diologen diskutiert. Die Aneurysmakriterien (Größe, Morphologie, Konfiguration, Lokalisation, Bezug zum Trägergefäß) und die Patientenkriterien (Alter, Lebenserwartung, Komorbidität) sowie die Präferenz des Patienten entschieden über die Art der Behand- lung (Tabelle 1). Hinsichtlich der Schwere von vorlie- genden Nebenerkrankungen gab es keine relevanten Unterschiede zwischen beiden Therapieformen.

Nachdem die optimale Behandlung im Rahmen der interdisziplinären Beratung abgestimmt worden war, wurde mit dem Patienten das Ergebnis besprochen und als definitive Empfehlung die Behandlung mit dem antizipierten niedrigsten periprozeduralen Risiko und dem stabilsten Verschluss im Langzeitverlauf ge- geben. Der Behandlungsalgorithmus basiert auf den Empfehlungen zum Management nicht rupturierter Aneurysmen der Deutschen Gesellschaft für Neuro-

chirurgie (2), die sich an den Daten der International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA- Studien) (3, 4) und den Leitlinien der Fachgesell- schaften orientieren. In beiden Disziplinen führten Kollegen mit langjähriger Erfahrung die Behandlung durch. Die Auswertung der Daten erfolgte bewusst rein deskriptiv, da gezeigt werden soll, dass es sich um komplementäre Therapieverfahren handelt, die nur bei spezifischer Selektion von Patienten für jedes Ver- fahren beste Behandlungsergebnisse ermöglichen.

Periprozedurales Management

Die Kraniotomie zur Clippung des Aneurysmas wurde entsprechend der Lokalisation im Rahmen einer stan- dardisierten mikrochirurgischen Prozedur durchge- führt. Die endovaskuläre Behandlung erfolgte eben- falls in Allgemeinnarkose. Um behandlungsassoziier- te Komplikationen wie zum Beispiel Blutungen oder Infarkte zu dokumentieren, wurde jeweils nach 24 bis 48 h routinemäßig eine craniale Computertomografie durchgeführt. Bei aufgetretenen thromboembolischen Komplikationen erfolgte zusätzlich eine Magnetreso- nanztomografie.

Der Erfolg der Aneurysmaobliteration wurde bei den endovaskulär behandelten Patienten am Ende der neuroradiologischen Intervention erfasst. Bei allen operierten Patienten erfolgte zwischen dem 7. und dem 10. Tag eine Kontrollangiografie. Die Obliterati- on wurde folgendermaßen beurteilt: kompletter Ver- schluss (keine residuelle Füllung des Aneurysmas und des Aneurysmahalses), kleines Residuum (Verschluss mit kleinem Aneurysmaresiduum im Halsbereich) oder residuelles Aneurysma (residuelle Füllung des Aneurysmas) (5). In den ersten Jahren wurden alle Patienten mit endovaskulär behandelten UIA im Ver- lauf von 6 Monaten mit einer DSA nachuntersucht. In den letzen Jahren erfolgte eine MRA-Verlaufskontrol- le nach 6 Monaten. Zusätzlich wurde nach 2 und 5 Jahren eine Magnetresonanz-Angiografie empfoh- len.

Die klinische Nachuntersuchung erfolgte zwischen 3 und 6 Monaten nach der Behandlung und das Out- come der Patienten wurde nach der modifizierten Rankin Scale (mRS) erfasst (6, 7). Diese beschreibt mithilfe spezifischer Kriterien den klinischen Zustand des Patienten.

Ergebnisse

Die klinische Symptomatik, beziehungsweise der Grund zur Durchführung einer DSA sind in der Tabel- le 2 aufgeführt. Beachtenswert ist, dass unspezifische klinische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel oder andere Beschwerden, die Anlass zur Durch- führung einer MRT- oder CT-Diagnostik gaben, die ein nicht rupturiertes Aneurysma nachwies, deutlich häufiger als spezifische fokal-neurologische Auffäl- ligkeiten waren. In der Tabelle 3 sind die patienten- spezifischen Daten (Alter, Geschlecht und Patienten mit multiplen Aneurysmen) sowie aneurysmaspezifi- sche Charakteristika dargestellt. Hinsichtlich der Anzahl der im Neurozentrum des Klinikums der Johann-Wolfgang-

Goethe-Universität behandelten nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen unterteilt nach mikrochirurgischem Clipping und endo- vaskulärem Coiling bezogen auf das Behandlungsjahr (Juni 1999 bis Februar 2007). Die niedrigen Zahlen der endovaskulären Behandlung in den Jahren 2000 und 2001 sind auf die Installation einer neuen Angiografieeinheit zurückzuführen.

GRAFIK 1

TABELLE 1

Patienten- und aneurysmaspezifische Kriterien, die im Rahmen der interdisziplinären Beratung zur Entscheidung für eine Behandlung („clipping“ oder „coiling“) oder konservative Therapie zugrunde gelegt wurden

Kriterien Prophylaktische Behandlung Primär konservative Behandlung

Clipping Coiling

Risikofaktoren familiäre Aneurysmahäufung keine Risikofaktoren

polyzystische Nierenerkrankung symptomatische Aneurysmen

Größe/Lage > 7 mm vordere Zirkulation < 7 mm vordere Zirkulation

ACM-Aneurysmen vertebrobasilärer Kreislauf, transitionale ACI- Aneurysmen Bei allen anderen Lokalisationen erfolgte eine individuelle Entscheidung über das Therapieverfahren.

vorangegangene gute Erholung nach SAB persistierend erhebliche Defizite

SAB und schlechter Allgemeinzustand

Alter < 60 Jahre*¹ < 65 Jahre* > 65 Jahre*¹

Aneurysma- breitbasiger Hals, ungünstiges gut definierter Hals, dichtes „coil morphologie Verhältnis zwischen Dom und Hals packing“ als Voraussetzung für ein

des Aneurysmas gutes Langzeitergebnis möglich Angioarchitektur abgehende Gefäßäste aus der keine abgehenden Gefäßäste aus

Aneurysmabasis der Aneurysmabasis

Behandlungs- zusätzliche Rekonstruktions- erweiterte Schädelbasiszugänge techniken techniken bei endovaskulärer für mikrochirurgische Behandlung

Behandlung (Stentimplantation oder

„balloon remodeling“)

multiple primär chirurgische Behandlung endovaskuläre Behandlung, wenn

Aneurysmen intraoperativ die Präparation von

einem Zugang aus mit zu hohem Risiko verbunden ist

* Empfehlungen zur Behandlung. Die Behandlungsformen beruhen nicht nur auf dem rein nummerischen Alter, sondern dem „biologischen“ Alter (Gesamtzustand) des Patienten und sind daher individuell variabel.

SAB, Subarachnoidalblutung; ACI, Arteria carotis interna; ACM, Arteria cerebri media.

TABELLE 2

Klinische Symptome und bildgebende Verfahren, die zur Diagnose eines UIA führten Behandlung

Mikrochirurgie n = 126 Endovaskulär n = 74

vorangegangene SAB von einem anderen 28 (22,2 %) 14 (18,9 %)

Aneurysma

Kopfschmerzen 20 (15,9 %) 10 (13,5 %)

Hirnnervenstörungen 12 (9,5 %) 10 (13,5 %)

Schwindel 11 (8,7 %) 10 (13,5 %)

Ischämie einschließlich TIA 9 (7,1 %) 4 (5,4 %)

Sehstörungen 5 (4,0 %) 8 (10,8 %)

Krampfanfälle 3 (2,4 %) 1 (1,4 %)

Hirntumoren 3 (2,4 %) 2 (2,7 %)

positive Familienanamnese 3 (2,4 %) 0 (0 %)

degenerative ZNS-Erkrankungen 0 (0 %) 1 (1,4 %)

andere 4 (3,2 %) 4 (5,4 %)

MRT 22 (17,3 %) 5 (6,7 %)

CT 6 (4,8 %) 5 (6,6 %)

UIA, nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen; SAB, Subarachnoidalblutung

Größen der behandelten Aneurysmen gab es keine auffälligen Unterschiede. Patienten mit multiplen Aneurysmen wurden häufiger mikrochirurgisch be- handelt. Tabelle 4 stellt die Behandlungsart in Abhän- gigkeit von der Lokalisation der Aneurysmen dar.

Hierbei wird deutlich, dass alle sogenannten transitio- nalen Aneurysmen, die vom Sinus cavernosus nach intradural reichten, endovaskulär behandelt wurden.

Aneurysmen des hinteren Kreislaufs (vertebrobasilä- res System) und auch paraclinoidale Aneurysmen wurden häufiger endovaskulär behandelt. Im Gegen- satz dazu wurden nahezu alle Aneurysmen der Arteria cerebri media mikrochirurgisch versorgt. Für die übri- gen Lokalisationen gab es keine nennenswerten Un- terschiede.

Ein kompletter Verschluss durch einen Clip wurde in 90,3 % (149 von 165 UIA) erreicht (eAbbildung 1).

Bei 11 (6,7 %) Aneurysmen wurde der Clip bewusst mit geringem Abstand zum Trägergefäß beziehungs- weise den abgehenden Ästen gesetzt, um eine Steno- sierung der Gefäße zu vermeiden. Dies betraf insbe- sondere komplexe Aneurysmen mit partieller Verkal- kung, bei denen die gesamte Aneurysmabasis mit ver- schiedenen Clips rekonstruiert werden musste. Bei 5 Aneurysmen erfolgte eine Umlagerung des Aneurys- mas mit Hirnwatten („wrapping“). Von den mikrochi- rurgisch behandelten Aneurysmen mit kleinem Residu- um beziehungsweise „wrapping“ wurden 8 (50 %) im Verlauf von 6 Monaten erneut angiografiert und zeig- ten keine Änderung.

Indikation zur Behandlung von Patienten mit Aneurysmen < 7 mm waren Zweitaneurysmen nach SAB, multiple Aneurysmen, die im Rahmen der Behandlung eines größeren Aneurysmas mitbehandelt wurden, beziehungsweise irregulär konfigurierte Aneurysmen und ausdrücklicher Behandlungswunsch der Patienten.

SAB, Subarachnoidalblutung; SD, Standardabweichung; UIA, nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen

TABELLE 4

Lokalisation der nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen

Behandlung

Aneurysmalokalisation Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80

intrakavernös (transitional) 0 (0,0 %) 5 (6,25 %)

Arteria carotis interna paraclinoidal 15 (9,09 %) 17 (21,25 %)

Arteria carotis interna am Abgang der Arteria 22 (13,3 %) 8 (10,0 %)

communicans posterior

Arteria carotis interna (Bifurkation) 14 (8,5 %) 9 (18,75 %)

Arteria communicans anterior und Arteria 32 (19,4 %) 16 (20,0 %)

cerebri anterior

Arteria cerebri media 76 (46,1 %) 2 (2,5 %)

Basilarisspitze 2 (1,2 %) 8 (10,0 %)

vertebrobasiläres System 4 (2,4 %) 10 (12,5 %)

TABELLE 3

Patienten- und aneurysmaspezifische Daten behandelter Patienten mit UIA

Behandlung

Mikrochirurgie n = 126 Endovaskulär n = 74

Alter (Jahre, Mittelwert ± SD) 44,4 ± 9,9 49,2 ± 11,8

Frauen 92 (73,1 %) 50 (67,6 %)

Anzahl der Patienten mit multiplen Aneurysmen 40 (31,7 %) 13 (17,6 %)

Gesamtanzahl der UIA 165 80

maximaler Durchmesser des Aneurysmas in mm 7,27 ± 5,7 8,0 ± 7,0

Größe der Aneurysmen in mm

< 7 88 (53,3 %) 39 (48,7 %)

7–12 65 (39,4 %) 33 (41,2 %)

13–24 8 (4,8 %) 3 (3,7 %)

25 4 (2,4 %) 5 (6,2 %)

Die endovaskuläre Behandlung erfolgte bei 58 Aneurysmen durch die Platzierung von Platinspiralen, die im Aneurysma verankert wurden. Bei 9 Patienten war zusätzlich die Implantation eines Gefäßstents, be- ziehungsweise bei 8 Patienten ein Coiling mit Ballon- rekonstruktionstechnik notwendig, um einen adäqua- ten Verschluss des Aneurysmas zu erreichen und eine Dislokation der Coils in das Trägergefäß zu vermei- den. Bei 4 Patienten erfolgte nach durchgeführtem Ok- klusionstest der Verschluss des Trägergefäßes. 47 der 80 endovaskulär behandelten Aneurysmen (58,8 %) konnten vollständig verschlossen werden (eAbbildung 2). Bei 33 (41,2 %) war ein minimales Residuum im Bereich der Basis nachweisbar. Bei allen Aneurysmen gelang ein suffizienter Verschluss, sodass keine Rest- perfusion des Aneurysmasacks mehr nachweisbar war (eTabelle 2). Die Angiografieverlaufskontrolle zeigte bei den endovaskulär behandelten Aneurysmen bei 7 Patienten eine Rekanalisation des Aneurysmas mit partieller Füllung, sodass eine erneute endovaskuläre Behandlung durchgeführt wurde. 3 dieser Patienten hatten initial einen kompletten Verschluss, und bei 4 Patienten war ein kleiner Rest sichtbar. Bei 3 weiteren Patienten mit kleinem Rest nach Coiling kam es im Verlauf zu einer spontanen Obliteration des Rests. Das Behandlungsziel einer Blutungsprophylaxe wurde bei allen Patienten mit der Ausnahme einer Patientin mit komplexem Basilarisaneurysma, welches mit einem den Fluss modifizierenden Stent behandelt wurde, er- reicht. Bei dieser Patientin kam es nach 12 Monaten zu einer SAB aus dem vorbehandelten Aneurysma.

Im Behandlungsverlauf aufgetretene Komplikatio- nen (Tabelle 5) unterschieden sich in den beiden Be- handlungsgruppen nicht wesentlich. Kein Patient ver- starb im Rahmen der Behandlung. Neu aufgetretene neurologische Defizite waren hauptsächlich durch zere-

brale Ischämien oder periprozedurale kleinere Einblu- tungen bedingt. Die Rate von symptomatischen Ischä- mien nach Clipping und Coiling betrug 2,4 beziehungs- weise 3,7 %. Periprozedural aufgetretene thromboem- bolische Komplikationen nach endovaskulärer Therapie konnten durch den intraarteriellen Einsatz von Throm- bozytenaggregationshemmern (Glykoprotein-IIb/IIIa- Rezeptorantagonisten) bei der Hälfte der Thromboem- bolien ohne ischämische Defizite behandelt werden.

Nach chirurgischer Therapie kam es bei 2 Patienten (1,2 %) zu symptomatischen Blutungen. Ein Aneurys- ma rupturierte während der endovaskulären Versor- gung, allerdings ohne rupturbedingte Morbidität im Langzeitverlauf. Der Behandlungsverlauf war bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten sehr gut bis gut. Unabhängig von der Behandlungsform hatten 98,8 % aller versorgten Aneurysmen (n = 245), bezie- hungsweise 98,5 % aller Patienten (n = 200) nach der Behandlung ein mRS 2 (Tabelle 6).

Diskussion

Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen stellen sich prinzipiell zwei Fragen. Ist die Behandlung dieses Aneurysmas bei diesem bestimmten Patienten indi- ziert und welche Behandlung ist in diesem speziellen Fall die am besten geeignete Methode, das Aneurysma dauerhaft und mit dem geringsten periprozeduralen Risiko zu verschließen? Auch nach der Publikation der prospektiven ISUIA-Daten (4) ist die Evidenzlage zur Klärung der Behandlungsindikation und Wahl der Behandlungsform wegen eines vorhandenen Selekti- onsbias eher bescheiden und kann auch durch die hier vorgestellten Ergebnisse nicht verbessert werden. Es war das Ziel der vorliegenden Arbeit, die Behand- lungsergebnisse aus einem spezialisierten neurovas- TABELLE 5

Im Rahmen der Behandlung aufgetretene Komplikationen

Behandlung

Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80

Komplikationen insgesamt 22 (13,3 %) 12 (15,0 %)

thromboembolische Komplikationen 0 (0 %) 6 (7,5 %)

Hirninfarkt 10 (6,2 %) 3 (3,7 %)

mit klinischer Symptomatik 4 (2,4 %) 3 (3,7 %)

intrazerebrale Blutung/periprozedurale SAB 6 (3,6 %) 1 (1,2 %)

mit klinischer Symptomatik 2 (1,2 %) 1 (1,2 %)

andere Komplikationen 5 (3,0 %) 5 (6,2 %)

Herzinfarkt 1 0 (0 %)

Pneumonie 1 0

Liquorfistel 2 0

Wundheilungsstörung 1 0

Sehstörungen 1 0

Leistenhämatom 0 1

Dissektion der Arteria iliaca 0 2

Dissektion intrakranieller Arterien 0 1

Hirnnervenstörung 0 1

SAB, Subarachnoidalblutung

kulären Zentrum, in dem beide Behandlungsformen interdisziplinär abgestimmt werden und komple- mentär zum Einsatz kommen, anhand einer großen Patientenzahl im Überblick darzustellen.

Die Entscheidung für eine Behandlung oder eine Be- obachtung muss sowohl patienten-, als auch aneurys- maspezifische Faktoren berücksichtigen. Prinzipiell gilt es, die Risiken einer Aneurysmaruptur mit potenzi- ell lebensbedrohlicher SAB gegenüber den Risiken ei- ner Behandlung abzuwägen (eTabelle 3). Neben Loka- lisation und Größe des Aneurysmas sind Alter und vor- angegangene SAB wichtige Kriterien zur Festlegung der Indikation zur Behandlung. Entsprechend der Leit- linien der Fachgesellschaften ist bei asymptomatischen Aneurysmen der vorderen Zirkulation ab einer Größe von 7 mm eine Behandlung gerechtfertigt, ebenso bei symptomatischen intraduralen Aneurysmen oder vor- angegangener SAB aus einem anderen Aneurysma.

Asymptomatische Aneurysmen der hinteren Zirkulati- on – einschließlich Aneurysmen der Arteria carotis im Abgangsbereich der Arteria communicans posterior – rechtfertigen ebenfalls eine Behandlung. Prinzipiell muss die Behandlungsindikation immer in Abhängikeit von Alter und Gesundheitszustand des Patienten gese- hen werden (Grafik 2). Auch bei inzidentellen Aneurys- men < 7 mm Durchmesser kann eine relative Indikation zur Behandlung bestehen, wenn eine familiäre Aneurysmaerkrankung vorliegt oder in der Verlaufs- untersuchung sich das Aneurysma vergrößert oder die Konfiguration sich verändert hat.

In unserer Patientenserie verstarb keiner der Patien- ten an der Behandlung und die behandlungsassoziierte Morbidität mit schlechtem Outcome (mRS = 3–5) betrug lediglich 1,2 % (2 von 165 geclippten Aneurys- men und 1 von 80 endovaskulär versorgten Aneurys- men). Damit sind die hier vorgestellten Behandlungs- ergebnisse besser als in den ISUIA Studien (3, 4) und

in guter Übereinstimmung mit den Ergebnissen ande- rer Serien (8–19). Analysiert man die Ergebnisse im zeitlichen Verlauf, so ist im Vergleich zum ersten Ab- schnitt der Serie mit kürzlich publizierten Daten (20) festzustellen, dass innerhalb der letzten 20 Monate keine relevante Morbidität aufgetreten ist. Die An- wendung neuer chirurgischer Techniken (intraoperati- ve Indocyanidgrün-Angiografie [21–23], kontinuier- liches intraoperatives Monitoring [24], vaskuläre Na- vigation [25]) sowie neuer endovaskulärer Techniken (e1–e4) führt zu einer Erhöhung der Sicherheit bei der Behandlung von UIA.

Zur Rate der vollständig ausgeschalteten Aneurys- men finden sich in den ISUIA-Studien keine Angaben.

In der hier dargestellten Serie gelang der vollständige Verschluss ohne kleines Halsresiduum bei 58,8 % der endovaskulär und 90,3 % der operierten Patienten.

Die Ergebnisse der endovaskulären Behandlung sind aufgrund der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit nur präliminar und müssen hinsichtlich der Effizienz der Blutungsprophylaxe im Langzeitverlauf weiter evaluiert werden. Bei den chirurgisch behandelten Aneurysmen, die ein kleines Halsresiduum hatten, handelte es sich um große, zum Teil verkalkte Aneurysmen, bei denen entweder das Trägergefäß oder abgehende Gefäßäste in das Aneurysma invol- viert waren. Bei 5 Patienten (3 % der UIA) wurde ein

„wrapping“ (Umlagerung) durchgeführt, was eine Be- handlungsalternative bei nicht clippbaren Aneurys- men darstellt (e5). Auch wenn bei der Rekonstruktion der Gefäße und dem Verschluss eines komplexen Aneurysmas mit Clips ein kleines Residuum an der Aneurysmabasis belassen wurde, um ischämische De- fizite zu vermeiden, war das in den Verlaufuntersu- chungen stabil.

Auch anhand der Autorendaten zeigt sich, dass be- stimmte Lokalisationen eines Aneurysmas primär

*¹5 Patienten mit chirurgischer Behandlung sowie

*²2 Patienten mit endovaskulärer Behandlung des nicht rupturierten Aneurysmas hatten vor der Behandlung ein mRS von 3 (5 Patienten) beziehungsweise ein mRS von 4 (2 Patienten) bedingt durch eine vorherige SAB (6 Patienten) beziehungsweise einen Hirninfarkt (1 Patient).

Die mikrochirurgische beziehungsweise endovaskuläre Behandlung des nicht rupturierten Aneurysmas war komplikationslos und ohne zusätzliche Beeinträchtigung für die Patienten. Somit wurde ein mRS von 3 nicht in die Outcome-Analyse eingeschlossen.

mRS, modified Rankin Scale; SAB, Subarachnoidalblutung TABELLE 6

Outcome der Patienten nach Behandlung nicht rupturierter intrakranieller Aneurysmen

Behandlung

mRS Mikrochirurgie n = 165*¹ Endovaskulär n = 80 Total n = 245 (%)

0 = überhaupt keine Beeinträchtigung 64 (38,8 %) 28 (35,0 %)

1 = keine signifikante Beeinträchtigung 72 (43,6 %) 36 (45,0 %) 98,8*¹, *²

2 = geringe Beeinträchtigung 22 (13,3 %) 13 (16,2 %)

3 = moderate Beeinträchtigung 0 (0 %)*¹ 1 (1,2 %)*²

4 = deutliche Beeinträchtigung 2 (1,2 %) 0 (0 %) 1,2*¹, *²

5 = schwere Behinderung 0 (0 %) 0 (0 %)

6 = Patient verstorben 0 (0 %) 0 (0 %)

schon die Behandlungsform favorisieren. So sind alle Aneurysmen, die im Sinus cavernosus beginnen und nach intrakraniell reichen (transitionale Aneurys- men), beziehungsweise die überwiegende Anzahl von Aneurysmen im Bereich des vertebrobasilären Strom- gebiets endovaskulär versorgt worden. Auch die para- clinoidalen Aneurysmen wurden häufiger endovas- kulär versorgt. Fast alle Aneurysmen der Arteria cere- bri media wurden chirurgisch behandelt. Die Erfah- rung, dass Aneurysmen der Arteria cerebri media bes- ser chirurgisch behandelt werden, deckt sich mit den Behandlungsergebnissen anderer Zentren (e6, e7).

Abschließend sei bemerkt, dass ohne Randomisie- rung natürlich kein direkter Behandlungsvergleich zwischen neurochirurgischer und endovaskulärer Be- handlung von nicht rupturierten Aneurysmen möglich ist. Ein solcher kompetitiver Vergleich beider Be- handlungsarten ist nicht mehr zeitgemäß, beide Be- handlungsarten müssen als komplementär angesehen werden. Auch sind beide Behandlungsverfahren mit ähnlichen Kosten verbunden und adäquat durch das Diagnosis-Related-Group-Entgeltsystem und Coils durch Zusatzentgelte abgebildet. Auch wenn solche Kostenvergleichsrechnungen nicht direkt für die Be- handlung von UIA durchgeführt wurden, so konnte gezeigt werden, dass sich die Kosten bei Patienten mit rupturierten Aneurysmen und SAB nicht signifikant unterscheiden (e8). Eine Diskussion über Kosten ei- ner Behandlung versus Kosten der konservativen The- rapie ist sehr schwierig zu führen und aufgrund feh- lender Daten schlecht belegbar.

Bei Patienten mit kleinen nicht rupturierten Aneurysmen der vorderen Zirkulation war das Be- handlungsergebnis in der ISUIA-Studie (4) unabhän- gig von der Behandlungsform. Diese Tatsache unter- streicht die Bedeutung der sorgfältigen, interdiszi- plinären Therapieabwägung unter Berücksichtigung von Patientenalter, Aneurysmagröße und Konfigurati- on sowie Komorbidität. Patienten mit großen, kom- plexen Aneurysmen – definiert durch Gefäßabgänge an der Basis – werden weiterhin mikrochirurgisch operiert werden müssen, mit deutlich erhöhtem tech- nischem Schwierigkeitsgrad und entsprechend hoher Anforderung an die mikrochirurgische Expertise des Operateurs. Die hier vorgelegten Daten zeigen, dass auch bei diesen Aneurysmen eine chirurgische Thera- pie mit sehr gutem Ergebnis und niedriger Komplika- tionsrate in einem spezialisierten Zentrum möglich ist. Entscheidend aber ist, dass die nicht kompetitive Diskussion jedes einzelnen Aneurysmas zwischen er- fahrenen Neurochirurgen und Neuroradiologen unab- dingbar ist, um die Frage nach der individuellen Be- handlungsindikation und dem sichersten und erfolg- versprechendsten Verfahren zu beantworten.

Schlussfolgerung

Nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen können chirurgisch oder endovaskulär mit einer geringen Morbidität und sehr gutem klinischem und angio- grafischem Ergebnis behandelt werden. Komplexe

und partiell verkalkte Aneurysmen mit Träger- oder Gefäßasteinbeziehung sind eher chirurgisch zu behan- deln. Generell sollte die Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten Aneurysmen nach interdiszi- plinärer Fallbesprechung und gemeinsamer Entschei- dung über die optimale Behandlungsmodalität unter Abwägung aller Risiken in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, die über eine große Fallzahl und entsprechende endovaskuläre und neurochirurgische Erfahrungen verfügen.

Die Autoren danken Marina Eberhardt bei der Unterstützung zur Gestaltung der Abbildungen und Frau Anne Sicking für ihre Hilfe bei der Pflege der Daten- bank.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Flussdiagramm zur Behandlung von Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen (modifiziert nach Diener et al.: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie [e9]).

GRAFIK 2

Manuskriptdaten

eingereicht: 17. 8. 2007, revidierte Fassung angenommen: 6. 2. 2008

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Volker Seifert PD Dr. med. Rüdiger Gerlach Klinik für Neurochirurgie Johann Wolfgang Goethe-Universität Schleusenweg 2–16

60528 Frankfurt/Main

E-Mail: r.gerlach@em.uni-frankfurt.de

SUMMARY

TThhee IInntteerrddiisscciipplliinnaarryy TTrreeaattmmeenntt ooff UUnnrruuppttuurreedd IInnttrraaccrraanniiaall AAnneeuurryyssmmss Introduction: The purpose of this article is to present the results of microsurgical clipping or endovascular coil obliteration of unruptured intracranial aneurysms (UIA), in a single cerebrovascular center with re- gard to successful obliteration and periprocedural complications. Me- thods: Data concerning patients with UIA were recorded in the neuro- vascular database of the neurosurgical department at the University of Frankfurt. The outcome of treatment was assessed with the modified Rankin Scale. Results: 126 patients were treated by open surgery and 74 patients by endovascular coil obliteration. After treatment, the rate of new, mostly transient neurological deficits was 5%, and there were no deaths related to any treatment in this series. The outcome was good in 124 (98.4%) of the surgically treated patients and 73 (98.6%) of the endovascularly treated patients, and only 3 patients (1.5%) had a treatment-related unfavorable outcome. 98% of the treated aneurysms were satisfactorily obliterated. 7 endovascularly treated patients requi- red retreatment because of coil compaction leading to recanalization of the aneurysm. Conclusions: The majority of patients with unruptured intracranial aneurysms, even complex ones, can be treated by micro- surgery or endovascular aneurysm obliteration with very good clinical results and a very low percentage of unfavorable outcomes. With care- ful patient selection and individualized assignment of the best form of treatment to each patient, we were able to achieve a low overall complication rate and a very high rate of obliteration in our specialized neurovascular center.

Dtsch Arztebl 2008; 105(25): 449–56 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0449 Key words: unruptured intracranial aneurysm, clipping, coiling, com- plication, morbidity

The English version of this article is available online:

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www.aerzteblatt.de/lit2508 eAbbildungen und eTabellen:

www.aerzteblatt.de/artikel08m449

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ORIGINALARBEIT

Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen

Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld

eAbbildung 1:

Darstellung eines Riesenaneurysmas der linken Arteria carotis interna (A1–3, präope- rative Angiografie) und nach mikrochirurgi- schem Clipping (B 1–3, postoperative Angio- grafie). Mitte 3-D-Rekonstruktion und linke Bildseite Gefäßdarstellung nach Substrakti- on des Schädelknochens.

eAbbildung 2:

Darstellung eines Riesenaneurysmas der rechten Arteria carotis interna. A1) 3-D-Re- konstruktion vor endovaskulärer Behand- lung; A2) digitale Substraktionsangiografie der rechten Arteria carotis interna vor und A3) nach vollständiger Obliteration des Aneurysmas mit Coils. B1) 3-D-Rekonstruk- tion des vollständigen verschlossenen Aneurysmas nach 6 Monaten; B2) vor und B3) nach Substraktion des Schädelkno- chens.

eLITERATUR

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ORIGINALARBEIT

Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen

Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck,

Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont,

Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld

ORIGINALARBEIT

Interdisziplinäre Behandlung bei nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen

Volker Seifert*, Rüdiger Gerlach*, Andreas Raabe, Erdem Güresir, Jürgen Beck, Andrea Szelényi, Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Richard Du Mesnil de Rochemont, Friedhelm Zanella, Matthias Sitzer, Joachim Berkefeld

* Die Daten beziehen sich auf die Patienten, die keine SAB aus einem anderen Aneurysma hatten.

ISUIA, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms; SAB, Subarachnoidalblutung

eTABELLE 2

Detaillierte Darstellung zum Erfolg der UIA

Behandlung

Anzahl der Aneurysmen Mikrochirurgie n = 165 Endovaskulär n = 80

vollständiger Verschluss 149 (90,3 %) 47 (58,8 %)

minimaler Aneurysmarest im Bereich der Basis 11 (6,7 %) 33 (41,2 %)

„wrapping“ 5 (3,0 %)

keine Änderung im Verlauf 8 (50 %)* 26 (78,8 %)

spontane Obliteration des Residuums 3 (9,1 %)

Coilkompaktierung 4 (12,1 %)

wiederholte Behandlung 0 7 (8,75 %)

bei initial nicht kompletter Obliteration 4

bei initial kompletter Obliteration 3

* Bei 8 Patienten mit intendiert belassenem kleinen Halsresiduum, bei Aneurysmen mit Zustand nach „wrapping“-Behandlung stehen die Angiografiekontrollen aus.

UIA, „unruptured intracranial aneurysm“

eTABELLE 1

Definition der Behandlungsformen und die behandlungsassoziierte Mortalität und Morbidität

Clipping Coiling

Definition Nach Kraniotomie und mikrochirurgischer Endovaskuläres Therapieverfahren, bei Präparation des Aneurysmas erfolgt die dem nach Punktion einer großen Okklusion des Aneurysmasacks von außen Arterie (meist A. femoralis) ein oder durch einen Clip, der nach Platzierung den mehrere Katheter in den Circulus Einstrom von Blut in das Aneurysma arteriosus Willisii vorgeschoben verhindert. Oft müssen mehrere Clips werden und gezielt Coils (kleine Draht- angewendet werden, um die Ausschaltung spiralen) im Aneurysma platziert des Aneurysmas beziehungsweise werden und dieses von innen ver- eine Rekonstruktion des Gefäßes schließen. Bei bestimmten Aneurysmen ohne Einengung des Trägergefäßes zu ist die Behandlung nur mit einem

erreichen. Stent beziehungsweise einem Ballon

möglich. Dadurch soll eine Dislokation der Coils in das Gefäß verhindert werden.

periprozedurale Mortalität nach 2,7 %* 3,4 %*

ISUIA Daten (1 Jahr)

periprozedurale Morbidität nach 9,9 %* 6,4 %*

ISUIA Daten (1 Jahr)

eTABELLE 3

Angaben zum jährlichen Rupturrisiko in Abhängigkeit von der Lokalisation und der Größe der UIA nach ISUIA-Daten

< 7 mm 7–12 mm 13–24 mm > 25 mm

keine SAB SAB aus anderem Aneurysma

intrakavernöse ACI 0 % 0 % 0 % 0,6 % 6,4 %

vorderer Kreislauf 0 % 0,3 % 0,5 % 2,9 % 8 %

vertebrobasilärer Kreislauf einschließlich 0,5 % 0,7 % 2,9 % 3,7 % 10 %

der Aneurysmen im Abgangsbereich der ACo posterior

UIA, unruptured intracranial aneurysm; ISUIA, International Study of Unruptured Intracranial Aneurysm; SAB, Subarachnoidalblutung;

ACI, Arteria carotis interna; ACo posterior, Arteria communicans posterior