A-544
M E D I Z I N
(52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 10, 6. März 1998 nicht die des Störschalls. Da sich aber
diese Frequenzbereiche überlappen und Hörgeräte nicht „erkennen“ kön- nen, ob es sich um Sprachsignale han- delt, die verstärkt werden sollen, oder um Störschall, der unterdrückt wer- den soll, ist eine solche selektive Ver- stärkung des Nutzschalls derzeit nicht möglich. Heute ist es aber möglich, bestimmte Charakteristika von typi- schen Sprachsignalen anders zu ver- stärken als typische Charakteristika von typischen Störschallereignissen.
Dies ist, insbesondere in der Hörgerä- teindustrie, allerdings seit langem be- kannt und bildete ja die Grundlage für die modernen Verstärkertechnologi- en.
Generelle und seit langem wohl bekannte Grundlage der individuel- len Hörgeräteanpassung ist also, ein Hörgerät oder eine frequenzbezoge-
ne Verstärkung zu finden, die einer- seits den individuellen Hörverlust des Betroffenen ermittelt, andererseits die typischen Charakteristika sowohl von Hintergrundstörgeräuschen wie von typischen Sprachschallsignalen zu berücksichtigen. Dies betrifft aller- dings im wesentlichen nur die soge- nannte Vorauswahl beziehungsweise Grobanpassung. In die endgültige Anpassung der frequenzbezogenen Verstärkungsleistung (sogenannte Feinanpassung) muß dann auch ein- bezogen werden, ab welcher Verstär- kung ein Kind das Hörgerät als unan- genehm empfindet. Hierfür kann man auch schon bei Kindern sogenannte Hörfelder, die nicht nur die Schwelle, sondern auch den Bereich des ange- nehmen Hörens beziehungsweise die Unbehaglichkeitsschwelle zeigen, er- mitteln. Letzlich aber darf die Feinan-
passung nicht nur auf Daten beruhen, sondern muß dann insbesondere die Angaben des Kindes, der Eltern und/oder der Bezugspersonen be- rücksichtigen. Ein striktes Beharren auf Meßdaten und Ignorieren dieser Angaben wäre völlig falsch und ist in diesem Sinne sicherlich auch nicht von Herrn Blaschek gemeint gewe- sen. Zusätzlich muß nochmals betont werden, daß neben einer erfolgrei- chen Versorgung mit einem Hörgerät nicht die Ausstattung mit anderen Hilfsmitteln (zum Beispiel drahtlose Übertragungsanlage) vergessen wer- den darf.
Prof. Dr. med. Martin Ptok Klinik und Poliklinik für Phoniatrie und Pädandiologie Medizinische Hochschule Hannover 30623 Hannover
DISKUSSION
Die Einordnung der Akustikus- neurinome unter der Überschrift:
„Kleine inoperable oder nur teilweise resezierbare benigne Tumoren“ ist mißverständlich. Gerade die kleinen Akustikusneurinome sind gut opera- bel. Sie lassen sich auf geeignetem otochirurgischen, neurochirurgischen oder otochirurgisch-neurochirurgisch kombiniertem Weg funktionserhal- tend für Gehör und Fazialis resezie- ren. Auftretende Verwachsungen nach einer Bestrahlung stellen im Fal- le erneuten Tumorwachstums für ein chirurgisches Vorgehen ein erhöhtes Risiko für Gehör und Fazialisfunkti- on dar. Insofern bin ich nicht der Auf- fassung, daß die Bestrahlung in die- sen Fällen generell eine „schonende und sichere Alternative zur Mikro- chirurgie“ ist. Außerdem ist nach ei- ner Bestrahlungstherapie von Aku-
stikusneurinomen, zum Beispiel bei Neurofibromatose Typ 2, im Falle ei- ner neuralen Ertaubung die Chance vergeben, den Patienten mit einer Hirnstammprothese eine akustische
Ankopplung an die Umwelt bis hin zum limitierten Sprachverstehen zu ermöglichen (1). Auch im Hinblick auf diese relativ neue Behandlungs- methode sehe ich in der Bestrah- lungstherapie keine schonende und sichere Alternative zur Mikrochirur- gie.
Prof. Dr. med. R. Laszig Klinikum der
Albert-Ludwigs-Universität
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde und Poliklinik Killianstraße 5
79106 Freiburg Literatur
1. Laszig R, Sollmann WP, Marangos N: The restoration of hearing in neurofibromato- sis type 2. J Laryngol and Otol 1995; 109:
385–389.
Zunächst möchte ich den Auto- ren zu der ausgezeichneten Übersicht und Darstellung der Möglichkeiten der nicht invasiven Linearbeschleuni- ger beziehungsweise Gamma-Knife- Strahlenchirurgie sowie der interstiti- ellen Bestrahlung gratulieren. Die von ihnen seit Jahren bearbeiteten Methoden bedeuten sicherlich in vie- len Bereichen der Therapie intrakra- nieller Tumoren wesentliche Behand-
lungsfortschritte. !
Die Strahlenchirurgie in
der Behandlung von intrakraniellen Tumoren und Gefäßmißbildungen
Keine schonende Alternative
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.Volker Sturm Prof. Dr. med. Rolf-Peter Müller in Heft 23/1997
Kaum Indikationen
Im Hinblick auf die Therapie der Akustikusneurinome muß ich jedoch als Otochirurg, der die operative Be- handlung dieser gutartigen Tumoren seit vielen Jahren betreibt, einige kri- tische Anmerkungen machen.
¿ Bei Akustikusneurinomen handelt es sich um gutartige Tumo- ren, die sich unter Einsatz moderner mikrochirurgischer Verfahren und des intraoperativen Monitoring in ei- ner für den Patienten schonenden und mit einer geringen Komplikati- onsrate versehenen Weise komplett entfernen lassen. Dies trifft vor allem für kleine und mittlere Tumoren, die von den Autoren als Indikationsge- biet für die Gamma-Knife-Therapie genannt werden, zu.
ÀBei der Gamma-Knife-Thera- pie werden die Tumoren nicht besei- tigt, sondern in der Regel in ihrem Wachstum gehemmt oder in der Größe reduziert. Angaben über die Dauer dieses Effektes kann ich dem Beitrag nicht entnehmen. Ein erneu- tes Tumorwachstum ist in der Litera- tur beschrieben. Somit wird nur ein temporärer Effekt ohne Radikalent- fernung des Tumors erzielt.
ÁDie von den Autoren angege- bene Rate an Hörerhaltung wird bei der Tumorgröße mit chirurgischen Verfahren ebenfalls mindestens er- reicht und nach eigenen Erfahrungen sowie Berichten in der Literatur sogar übertroffen. Dabei ist der Begriff der Hörerhaltung nicht eindeutig defi- niert. Handelt es sich dabei um die Er- haltung des Hörvermögens auf dem präoperativen Stand oder lediglich um die Erhaltung eines Hörvermö- gens ohne Berücksichtigung des Gra- des der Schwerhörigkeit? Die An- wendung der internationalen Klas- sifikation zur Beurteilung der Erhal- tung des Hörvermögens wäre hier si- cherlich hilfreich.
ÂDie von den Autoren angege- benen Komplikationen wie Fazia- lisparese und Trigeminusschädigung sind für die Patienten zum Teil sehr belästigend. Insbesondere die The- rapie des post radiationem auftre- tenden Gesichtsschmerzes kann sich als sehr schwierig erweisen. Solche Schmerzen sind nach konventionel- ler chirurgischer Entfernung, beson- ders bei kleinen Tumoren, nicht vor- handen.
ÃMüssen Tumoren nach voran- gegangener Strahlentherapie den- noch operiert werden, zum Beispiel aufgrund eines erneuten Tumor- wachstums oder mangelnder Tumor- kontrolle, gestaltet sich die operative Entfernung dann sehr viel schwieri- ger. Dies liegt an der strahlenindu- zierten Arachnoiditis sowie der da- durch bedingten Verwachsung mit dem umliegenden Gewebe und den anliegenden Hirnnerven, insbesonde- re des Nervus facialis. Die dabei auf- tretenden motorischen Ausfälle sind wahrscheinlich größer als bei einer primärchirurgischen Therapie.
!Für große Tumoren mit Hirn- stammkompression ist die Gamma- Knife-Therapie nicht einsetzbar. Ge- rade bei diesen Tumoren kommt es je- doch postoperativ häufiger zu Funkti- onsstörungen. Auf diesem Gebiet stellt also die Gamma-Knife-Therapie keine Alternative dar.
Zusammenfassend bestehen für die Gamma-Knife-Therapie zum jetzi- gen Zeitpunkt nur in wenigen Aus- nahmefällen Indikationen. Sie be- schränken sich auf ältere Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko und noch erhaltenem Hörvermögen sowie auf Patienten mit bilateralen Akus- tikusneurinomen im Rahmen einer Neurofibromatose II. Ich kann also der Aussage, daß es sich um eine klare Behandlungsalternative handelt, nicht beipflichten.
Prof. Dr. med. Th. Lenarz
Medizinische Hochschule Hannover Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen- Ohrenheilkunde
Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover
Bevor ich auf die einzelnen Kri- tikpunkte eingehe, möchte ich die we- sentlichen Schwierigkeiten, die einen Vergleich der Wirksamkeit und der Risiken der mikroneurochirurgischen und der strahlenchirurgischen Be- handlungsmethoden erschweren, be- nennen.
Die Nachbeobachtungszeiten strahlenchirurgisch behandelter Pati- enten mit Akustikusneurinomen sind
kürzer als in den mikrochirurgischen Serien. Auch die Fallzahlen sind we- sentlich kleiner. Am Karolinska-In- stitut in Stockholm liegen die läng- sten Nachbeobachtungszeiten vor.
Strahlenchirurgische Behandlungen von Akustikusneurinomen werden dort mit dem Gamma-Knife seit 1969 durchgeführt. Unsere Arbeitsgruppe begann mit der strahlenchirurgischen Behandlung von Akustikusneurino- men im Jahre 1983, amerikanische Arbeitsgruppen 1987 bis 1989.
Die strahlenchirurgischen Be- handlungsmethoden wurden in den letzten Jahren kontinuierlich verbes- sert (Nutzung der Kernspintomo- graphie für Bestrahlungsplanungen, Verbesserungen der Planungspro- gramme, geänderte Planungsstrate- gien mit weltweiter Tendenz zur Er- niedrigung der Tumorranddosen, zu- nehmende Erfahrung). Die Ergeb- nisse der früheren Behandlungspha- sen sind weder in der Strahlenchirur- gie noch in der Mikroneurochirurgie direkt mit den Ergebnissen der späte- ren Behandlungsphasen vergleich- bar.
Kritik von Herrn Prof. Lenarz Zu ¿: Mikrochirurgische Opera- tionsmethoden sind in den letzten Jahren wesentlich schonender und effektiver geworden. Trotzdem sind heute auch kleine und mittlere Tumo- ren nicht immer komplett zu entfer- nen. Die lokalen Kontrollraten kön- nen bei kleinen und mittleren Akusti- kusneurinomen 97 bis 98 Prozent er- reichen (3, 4).
Die mit Strahlenchirurgie erziel- baren lokalen Tumorkontrollraten sind ähnlich (1, 2).
Allerdings muß erwähnt werden, daß bei den relativ kurzen Nachbe- obachtungszeiten die Langzeiteffekti- vität der Strahlenchirurgie in der Be- handlung von Akustikusneurinomen zur Zeit noch nicht definitiv zu beur- teilen ist.
Zu À: Das Ziel der strahlenchir- urgischen Behandlungen mit Linear- beschleuniger und Gamma-Knife ist nicht die totale Entfernung des Tu- mors, sondern die Erzielung loka- ler Tumorkontrolle, das heißt entwe- der Tumorstillstand oder aber eine Verkleinerung des Tumors. Zu der
A-545
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 10, 6. März 1998 (53) DISKUSSION
Schlußwort
Problematik der Beurteilung der bis- lang vorliegenden Ergebnisse siehe Punkt 1.
Zu Á: Zur Klassifizierung von Hörminderungen wird von den be- reits zitierten Arbeitsgruppen die Hörklassifikation nach Gardner- Robertson verwendet. Andere Ar- beitsgruppen (Strahlenchirurgie so- wie Mikrochirurgie) benutzen ledig- lich Begriffe wie „useful hearing“
oder „complete hearing loss“ zur Klassifikation von behandlungsindu- zierten Hörveränderungen.
Das Strahlenchirurgiezentrum der Mayo Clinic berichtet über weit- gehenden Erhalt des Hörvermögens („useful hearing“ Gardner-Robertson I oder II) in 100 Prozent der Fälle nach einem Jahr, nach zwei Jahren in 41,7 Prozent der Fälle. In Pitts- burgh wurde „useful hearing“ bei 35,1 Prozent der Patienten erhalten.
Die Rate der Hörerhaltung ist in ho- hem Maße von der Höhe der Tumor- randdosis abhängig. Die angegebe- nen Zahlen beziehen sich auf das ge- samte Kollektiv der behandelten Pa- tienten (frühe und späte Phase). Wie auch wir erniedrigten beide Arbeits- grupen die Dosen mit zunehmender Erfahrung. Bei gleicher Tumorkon- trollrate konnten damit die Neben- wirkungen einschließlich der Rate des Hörverlustes in den letzten Jah- ren deutlich gesenkt werden. Eine abschließende Beurteilung der Aus- sichten auf definitiven Erhalt der Hörfunktion nach strahlenchirurgi- scher Behandlung ist derzeit noch nicht möglich.
Zu Â: Fazialisparesen und Sensi- bilitätsstörungen im Trigeminusbe- reich sind nach Strahlenchirurgie in den meisten Fällen inkomplett und oft voll reversibel. Die Komplikati- onsrate ist direkt abhängig von der Höhe der applizierten Strahlendosis und dem Durchmesser des Tumors.
Die noch bis vor drei bis vier Jahren angewandten relativ hohen Dosen (16 bis 20 Gy Tumorranddosis) führ- ten zu Komplikationsraten, die mit den Komplikationsraten der Mikro- chirurgie der 80er Jahre vergleichbar sind. Allerdings waren die Trigemi- nus- und Fazialisparesen meist in- komplett und mild. Mir ist kein Fall einer Anaesthesia dolorsa, das heißt eines schweren Schmerzsyndroms
durch strahlenchirurgische Schädi- gung des N. Trigeminus bekannt.
Die seit zirka drei Jahren von uns und anderen Arbeitsgruppen angewendeten niedrigen Dosen und die Verwendung moderner Therapie- planungsverfahren haben sowohl bei der Linearbeschleuniger- als auch bei der Gamma-Knife-Strahlenchirurgie eine dramatische Senkung der Raten an Hirnnervenschädigungen (Trige- minus, Fazialis, Vestibulo-Cholearis) ergeben.
Bei Anwendung der zur Zeit üb- lichen niedrigen Dosen (10 bis 13 Gy) und optimaler Therapieplanung sind bei strahlenchirurgischer Behandlung
von kleineren Tumoren Läsionen des N. Trigeminus und des N. Facialis sehr selten geworden.
Zu Ã: Grundsätzlich sind Rezi- divoperationen nach Strahlen- und auch Mikrochirurgie immer proble- matischer als Ersteingriffe.
Ä: Strahlenchirurgie ist tat- sächlich nur bei kleinen und mittel- großen Akustikusneurinomen ein- setzbar. Die in den verschiedenen Zentren akzeptierten Maximaldurch- messer sind unterschiedlich. In Stock- holm werden Tumoren bis zu einem Durchmesser von 4 cm strahlenchirur- gisch behandelt. Wir behandeln keine Patienten mit Tumoren von mehr als 3 cm Durchmesser. Bei größeren Tumo- ren ist eine mikrochirurgische Teilre- sektion vor einer möglichen strahlen- chirurgischen Behandlung zwingend erforderlich.
Die in der Literatur mitgeteilten Ergebnisse der strahlenchirurgi- schen Behandlung von Akustikus- neurinomen und unsere eigenen Er- fahrungen haben uns ermutigt,
strahlenchirurgische Behandlungen auf ausdrücklichen Patientenwunsch auch bei kleinen und mittelgroßen Akustikusneurinomen anzuwenden, bei denen natürlich auch eine mikro- chirurgische Operation mit ausrei- chender Sicherheit möglich wäre. Ei- ne definitive Klärung der Effekti- vität und der Risiken strahlenchirur- gischer Behandlungen im Vergleich zur Mikrochirurgie ist nur durch eine multizentrische prospektive, rando- misierte Vergleichsstudie möglich, deren Durchführung wegen der ge- ringen Fallzahlen und der erforderli- chen langen Nachbeobachtungszei- ten jedoch sehr problematisch wäre.
Nach meiner Meinung können mit beiden Methoden ausgezeichnete Ergebnisse erzielt werden. Aus- schlaggebend ist weniger die ange- wandte Technik (Linearbeschleuni- ger beziehungsweise Gamma-Knife- Strahlenchirurgie versus Mikrochir- urgie) als die Erfahrung der Opera- teure.
Kritik von Herrn Prof. Laszig Bei Akustikusneurinomen im Rahmen einer Neurofibromatose Typ II ist sowohl die mikrochirurgische Resektion als auch die strahlenchirur- gische Behandlung mit einem erhöh- ten Ertaubungsrisiko belastet.
Literatur
1. Flickinger J C, Dade Lunsford L, Linskey M E, Duma M C, Kondziolka D: Gamma knife radiosurgery for acoustic tumors:
multivariante analysis of four year results.
Radiother and Oncol 1993; 27: 91–98.
2. Foote R L, Coffey R J, Swanson J W, Har- ner S G, Beatty C W, Kline R W, Stevens L N, Hu T C: Stereotactic radiosurgery using the gamma-knife for acoustic neuromas.
Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:
1153–1160.
3. Mendenhall, W M, Friedman W A, Guatti J M, Bova F J: Preliminary results of linear accelerator radiosurgery for acoustic schwannomas. J Neurosurg 1996; 85:
1013–1019.
4. Flickinger J C, Kondziolka D, Dade Luns- ford L: Dose and diameter relationships for facial, trigeminal, and acoustic neuro- pathies following acoustic neuroma radio- surgery. Radiother and Oncol 1996; 41:
215–219.
Prof. Dr. med. Volker Sturm
Klinik für Neurochirurgie, Stereotaxie und Funktionelle Neurochirurgie Universität zu Köln
Josef-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln
A-546
M E D I Z I N
(54) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 10, 6. März 1998
DISKUSSION
Normierende Texte
Normierende Texte (Empfehlun- gen, Richtlinien, Leitlinien usw.) können im Deutschen Ärzteblatt nur dann publiziert werden, wenn sie im Auftrage der Herausgeber oder gemeinsam mit diesen erar- beitet und von den Herausgebern als Bekanntgabe klassifiziert und der Redaktion zugeleitet wurden.
